616.853

Ind

P

PELAYANAN KEFARMASIAN

UNTUK ORANG DENGAN

GANGGUAN EPILEPSI

Pemyataan {Disclaimet)

Kami telah berusaha sebaik mungkin untuk menerbitkan

Buku Saku Pelayanan Kefarmasian untuk Orang Dengan

Gangguan Epiiepsi. Dengan pesatnya perkembangan

ilmu pengetahuan dan adanya perbedaan pedoman di

maslng-masing daerah, adalah tanggung jawab pembaca

sebagai seorang profesional untuk menginterpretasikan

dan menerapkan pengetahuan dari buku saku in! dalam

prakteknya sehari-hari.

KATAPENGANTAR

Puji syukur Kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha

Esa karena berkat rahmat dan karunia-Nya Buku

Pelayanan Kefarmasian untuk Orang Dengan

Gangguan Epilepsi telah dapat diselesaikan.

Epilepsi merupakan salah satu penyakit susunan syaraf

pusat yang sering dihubungkan dengan disabiiitas fisik,

disabilitas mental, dan konsekuensi psikososial yang

berat bagi penyandangnya. Di Indonesia, angka kejadian

epilepsi masih cukup tinggi. Penanganan epilepsi

membutuhkan usaha jangka panjang pemberian

peiayanan kesehatan yang bersifat terpadu, komprehensif

dan profesional dari para profesi kesehatan termasuk

apoteker.

Apoteker mempunyai peran yang penting sesuai

kompetensinya dalam memberikan bantuan, nasehat,

petunjuk dan informasi obat baik kepada tim kesehatan

lain maupun kepada pasien dan keluarganya.

Pendampingan informasi obat oleh apoteker kepada tim

medis diperlukan karena obat-obat antiepiiepsi (OAE)

mempunyai kompleksitas rejimen termasuk pilihan OAE

tunggal maupun kombinasi, sifat farmakokinetik serta

efek samping obat yang sangat bervariasi. Selain itu,

konseling Apoteker kepada pasien dan keluarga sangat

mendukung tercapainya kepatuhan pasien.

Ill

Buku ini disusun sebagai acuan Apoteker daiammelaksanakan perannya dalam pelayanan kefarmasianmengenai obat-obat anti epilepsi. Kami menyampaikanterima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginyakepada semua pihak yang telah memberikan kontribusidaiam penyusunan buku ini. Saran dan kritik membanguntentunya sangat kami harapkan untuk penyempurnaandan perbaikan di masa mendatang.

Akhir kata semoga buku ini dapat bermanfaat bagiApoteker dalam memberikan pelayanan kefarmasian.

Jakarta, 2009

Direktur Bina Farmasi

Komunitas dan Klinik

Drs. Abdul Muchid, Apt

NIP. 19490827 197803 1 001

IV

TIM PENYUSUN

1. Departemen Kesehatan RiDrs. Abdul Muchid, Apt

Dra. Rida Wurjati, Apt, MKMDra. Sit! Nurul Istiqomah, AptDina Sintia Pamela, S.Si, AptDr. Hj. Yosephine Ayu SFitra Budi Astuti, S.Si, Apt

Ron! Syah Putra, S.Farm, AptDwI Retno Hidayanti, AMFVitri Sariati, AMF

Wahyu Eka Arini, AMFDesko Irianto, SH

Chaeruddin

Farida Yunani

2. Praktlsl Rumah Sakit

Dr. Ratna Mardiati

Dra. L. Endang Budiarti, Apt, M.CIinPharmDrs. A.A. Raka Karsana, Apt

Rust! W., S.SI, Apt

Rina Mutiara, S.Si, Apt, MParm

Dra. Dewi Mardiah, Apt

Dra. Nun Zairina, Apt, SpFRS

3. Perguruan TinggiDR. Retnosari Andrajati, Apt

Fauna Herawati, S.Si, Apt

Prof. Dra. Elin Yulinah

V

DAFTARISI

Halaman

PERNYATAAN (D/SCM/A/fER) I

KATAPENGANTAR iii

TIMPENYUSUN v

DAFTAR ISI vll

DAFTAR TABEL ix

DAFTAR GAMBAR xl

DAFTAR LAMPIRAN xiil

BAB I PENDAHULUAN 1

1.1 Latar Belakang 1

1.2Tujuan 2

BAB II PENGENALAN EPILEPSI 3

2.1 Pengertian 3

2.2 Klasifikasi Epilepsi 4

2.3 Etiologi dan Patofisiologi 7

2.4 Diagnosis dan Diagnosis Banding 8

2.5 Gambaran Klinik 11

BAB III PENATALAKSANAAN UNTUK ORANG DENGAN

GANGGUAN EPILEPSI 14

3.1 Tujuan Terapi 14

3.2 Terapi 14

3.3 Monografi Obat 27

3.4 Hal yang Perlu Diperhatikan tentang Obat

Antiepilepsi 53

3.5 AspekToksikologi Obat Antiepilepsi 56

3.6 Monitoring dan Evaluasi Hasil Terapi 58

3.7 Terapi Status Epileptikus 60

vii

BAB IVEPILEPSI PADAKONDISI KHUSUS 64

4.1 Epilepsi pada Perempuan 64

4.2 Epilepsi pada Anak 72

4.3 Epilepsi pada Lanjut Usia 73

BAB V PERAN APOTEKER DALAM PELAYANAN

KEFARMASIAN UNTUK ORANG DENGAN

GANGGUAN EPILEPSI 80

GLOSSARY 91

DAFTAR PUSTAKA 96

Vlil

DAFTARTABEL

Halaman

1. Karakteristik ObatAnti Epilepsi 16

2. Pemilihan Obat AntI Epilepsi menurut Farmakologi

Terapi 26

3. InteraksiAntar Obat Epilepsi 51

4. Interaksi CAE dengan Obat Lain 52

5. Algoritma Status Epileptikus pada Pasien Dewasa.. 61

6. Penggunaan Obat pada Status Epileptikus Pediatri. 63

7. Interaksi OAE dan Pil KB 71

8. Perbedaan Karakteristik Antara Epilepsi Pada Lansia

dan Epilepsi pada Usia Muda 74

9. OAE yang direkomendasikan untuk Lansia 78

10. Sifat Kelarutan Fenitoin 81

IX

DAFTARGAMBAR

1. Klasifikasi ILAE untuk bangkitan epilepsi 4

2. Mekanlsme kega obat anti epilepsi 23

3. Algoritma pemiiihan obat anti epilepsi 24

4. Algoritma terapi gangguan epilepsi 25

XI

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG

Epilepsi adalah nama umum untuk sekelompokgangguan atau penyakit susunan saraf pusat yangtimbul spontan dengan episode singkat (disebutbangkitan atau seizure);dengan gejala utamakesadaran menurun sampai hiiang. Epilepsi seringdihubungkan dengan disabilitas fisik, disabilitasmental, dan konsekuensi psikososial yang beratbagi penyandangnya (pendidikan yang rendah,pengangguran yang tinggi, stigma sosial, rasa rendahdiri, kecenderungan tidak menikah bagipenyandangnya). Sebagian besar kasus epilepsidimulai pada masa anak-anak.

World Health Organization (WHO) (2001)memperkirakan bahwa rata-rata terdapat 8,2 orangdengan gangguan epilepsi aktif per 1000 orangpenduduk, dengan angka insidensi 50 per 100.000penduduk. Sekitar 50 juta penduduk di seluruh duniamengidap epilepsi dimana diperkirakan angkaprevalensi dan insiden di negara berkembang lebihtinggi dibandingkan prevalensi dan insiden di negaramaju. Dari banyak studi menunjukkan bahwa angkakejadian epilepsi cukup tinggi, diperkirakanprevalensinya berkisar antara 0,5-4 %. Sedangkanangka insidensi epilepsi di negara berkembangmencapai 50-70 kasus per 100.000 penduduk.Berkaitan dengan umur, grafik prevalensi epilepsimenunjukkan pola bimodal. Prevalensi epilepsi padabayi dan anak-anak cukup tinggi, menurun pada

1

dewasa muda dan pertengahan, kemudianmenlngkat lagi pada kelompok usia lanjutJ

Dl Amerika Serikat, satu dl antara 100 populasi (1%)penduduk terserang epilepsi, dan kurang lebih 2,5juta di antaranya telah menjalani pengobatan padalima tahun terakhir. Dl Inggris, satu orang diantara131 orang mengidap epilepsi. Jadi setidaknyaterdapat 456.000 pengidap epilepsi di Inggris. DiIndonesia belum ada penelitian epidemologi tentangberapa tepatnya prevalensi epilepsi. Namundiperkirakan berkisar antara 0,5-1,2 %, yaitu sekitar1,1-1,3 juta orang. Jumlah penduduk Indonesiayang menderita epilepsi tersebut adaiah 2 % dari

seluruh pasien epilepsi di dunia. Jadi, dengan jumlahpenduduk 210 juta jiwa, populasi penderita epilepsimencapai 2.100.000 orang.

Epilepsi memeriukan penanganan jangka panjangdan multi disipiin, oleh karena itu DepartemenKesehatan Rl khususnya Direktorat Bina FarmasiKomunitas dan Klinik menerbitkan buku saku

pelayanan kefarmasian untuk orang dengangangguan epilepsi.

1.2. TUJUAN

Buku saku ini diharapkan dapat meningkatkanpemahaman apoteker tentang penatalaksanaanepilepsi dan dapat digunakan sebagai acuan bagiapoteker dalam rangka menjalankan praktekpelayanan kefarmasian (pharmaceutical care) kepadaorang dengan gangguan epilepsi.

BAB il

PENGENALAN EPILEPSI

2.1. PENGERTIAN

Epilepsi didefinisikan sebagai suatu keadaan yangditandai oleh bangkitan (seizure) berulang sebagaiakibat dari gangguan fungsi otak secara intermiten,yang disebabkan oleh lepas muatan listrik abnormalyang berlebihan di neuron-neuron paroksimal.Epilepsi terjadi karena berbagai etiologi. Sebagianbesar kasus epilepsi disebut epilepsi idiopati yangtidak diketahui asal usuinya; sedangkan kasusepilepsi yang lain disebut epilepsi sekunder atauepilepsi simptomatik. Epiepsi sekunder disebabkanoleh adalah kerusakan otak akibat kekurangan

oksigen, cedera, infeksi (misalnya meningitis), tumorotak.^

Epilepsi dapat disertai kejang (konvuisi) atau tanpakejang (misalnya pada epilepsi absence/\ena).Sindrom epilepsi adalah sekumpulan gejala dantanda klinik epilepsi yang terjadi secara bersama-sama, yang berhubungan dengan etiologi, umur,awitan (onset) jenis bangkitan, faktor pencetus, dankronisitas. ̂

Bangkitan epilepsi {epileptic seizure) adalahmanifestasi klinik dari bangkitan serupa (stereotipik),

berlangsung secara mendadak dan sementara

dengan atau tanpa perubahan kesasaran,disebabkan oleh hiperaktivitas listrik sekelompok

sel saraf di otak, bukan disebabkan oleh suatu

penyakit otak akut (unprovoked).^

Status Epileptikus (SE) adalah bangkitan yangberlangsung lebih dari 30 menit, atau adanya duabangkitan atau lebih dimana diantara bangkitan-bangkitan tadi tidak terdapat pemulihan kesadaran.Namun demikian penanganan bangkitan konvuisihams dimulai bila bangkitan konvuisi sudahberlangsung lebih dari 5-10 menit. Status epileptikusdikatakan pasti {established) bila pemberianbenzodiazepin awal tidak efektif dalam menghentikanbangkitan. Ada dua bentuk status epileptikus yaitu:• Konvulsif (kejang umum tonik-klonik)• Non-konvulsif (kejang bukan umum tonik-klonik) ̂

2.2 KLASIFIKASI EPILEPSI

Diagnosis dan identifikasi tentang tipe epilepsi sangatpenting untuk pemberian terapi yang tepat. Adabanyak pengelompokan epilepsi, namun LigaIntemasional untuk Melawan Epilepsi (InternationalLeague Against Epilepsy, ILAE) telah menetapkanstandar untuk mengklasifikasi bangkitan epilepsiserta Epilepsi dan Sindrom epilepsi.

Myoclonic Secondaifty GorwaBzod

Sinvio

Primay Genoralzad

Gambar 1. Klasifikasi ILAE untuk bangkitan epilepsi

Klasifikasi ILAE1989 untuk epilepsi dan sindromepilepsi ̂

1. Epilepsi umum dan berbagai sindrom epilepsiberurutan sesuai dengan peningkatan usia

a. Idiopatik (primer)

• Kejang neonatus familial benigna

• Kejang neonatus benigna

• Kejang epilepsi mioklonik pada bayi

• Epilepsi lena pada anak

o Epilepsi lena pada remaja

• Epilepsi mioklonik pada remaja

• Epilepsi dengan bangkitan tonik-klonik padasaat terjaga

• Epilepsi umum idiopatik lain yang tidaktermasuk salah satu diatas

• Epilepsi tonik-klonik yang dipresipitasidengan aktivasi tertentu

b. Kriptogenik atau simtomatik berurutan sesuaidengan peningkatan usia

• Sindrom west (spasme infatil dan spasmesalam)

• Sindrom Lennox-Gastaut

• Epilepsi mioklonik astatik

• Epilepsi lena mioklonik

c. Simtomatik

• Etiologi non spesifik

- Ensefalopati mioklonik dini

- Ensefalopati pada infatil dini denganburst suppession

- Epilepsi simtomatik umum lainnyayangtidak termasuk di atas

• Sindrom spesifik

Bangkitan epilepsi sebagai komplikasipenyakit lain

2. Epilepsi dan sindrom yang tak dapat ditentukanfokal atau umum

a. Bangkitan umum dan fokal

• Bangkitan neonatal

• Epilepsi mioklonik berat pada bayi

• Epilepsi dengan gelombang paku (spikewave) kontinue selama tidur dalam

• Epilepsi afasia yang didapat (SindromLandau-Kleffner)

• Epilepsi yang tidak terklasifikasikanselain yang diatas

b. Tanpa gambaran tegas fokal atau umum

3. Sindrom khusus: bangkitan yang berkaitandengan situasi tertentu

a. Kejangdemam

b. Bangkitan kejang / status epileptikus yangtimbul hanya sekali (isolated)

c. Bangkitan yang hanya tegadi bila terdapatkejadian metabolik akut, atau toksis, alkohol,obat-obatan, ekiamsia, hiperglikemi non

ketonik

d. Bangkitan berkaitan dengan pencetusspesifik (epilepsi reflektorik)

2.3. ETiOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

1. Etiologi

• Idiopatik; penyebabnya tidak diketahui, umumnyamempunyai presdiposisi genetik

• Kriptogenik; dianggap simtomatik penyebabnyabelum diketahui

• Simtomatik: disebabkan oleh kelainan/ lesi pada

susunan saraf pusat, misalnya cedera kepala,infeksi SSP, kelainan kongenital, lesi desak ruang,gangguan peredaran darah otak, toksik (alkohol,obat), metaboiik, kelainan neuro-degeneratif

2. PatofisiologP

Penghantaran rangsang di saraf otak berlangsungmelalui dua cara yaitu perubahan konsentrasi ion(Na, K, Ca) dan pelepasan neurotransmiter (GABA,dsb).

Perubahan konsentrasi ion menyebabkanpenghantaran impuls sepanjang sel saraf yangakhirnya akan menyebabkan pelepasanneurotransmiter di ujung saraf. Neurotransmiter dapatmenghambat (GABA) atau merangsang (asetilkolin)sel saraf berikutnya. Ketidakseimbangan dari ion-iondalam sel (berlebihan atau berkurang) dapatmengganggu transmisi antar sel-sel saraf tadi.Beberapa area di otak (korteks motoiik, lobus temporaltermasuk hipokampus yang berperan dalam memori)peka terhadap perubahan biokimia, cenderungberperan pada aktivitas terjadinya serangan tadi.Misalnya pada kejang parsial pada daerah tertentudi salah satu hemisfer otak, pada kejang

parsiai simple terkait aktivltas abnormal di area

motorik, sensorik, pusat otonom di otak.

Suatu serangan dapat dilacak pada membran selotak atau sel disekitarnya yang tidak stabil.Rangsangan yang berlebih dapat menyebar secaralokal pada serangan fokal, maupun lebih luas padaserangan umum.

Terjadinya konduktansi kalium yang tidak normal,gangguan pada kanal kalsium sensitif voltase, atau

defisiensi pada membran ATPase yang berkaitandengan transport ion dapat menghasilkanketidakstabilan membran neuronal dan serangankejang.

Aktivitas neuronal normal tergantung pada fungsinormal pemicu rangsang (yaitu, glutamat, aspartat,asetilkholine norepineprin, histamin, faktor pelepaskortikotropin, purin, peptida, sitokin, dan hormonsteroid) dan penghambat neurotransmiter (yaitu,dopamin, asam-aminobutirat [GABA]); pasokanglukosa, oksigen, natrium, kalium, klorida, kalsium,dan asam amino yang cukup; pH normal; dan fungsinormal reseptor.

Kejang yang lama, terpapar glutamat secara terus-menerus, sejumlah besar kejang tonik-klonik umum(GTC) (lebih besar dari 100), dan episode gandastatus epileptikus dapat dikaitkan dengan kerusakanneuronal.

2.4. DIAGNOSIS'

1. Diagnosis Epilepsi

Ada tiga langkah untuk menuju dignosis epilepsi,yaitu:

8

a. Langkah pertama; memastikan apakah kejadianyang bersifat paroksismal menunjukkkanbangkitan epilepsi atau bukan epilepsi.

b. Langkah kedua: apabila benarterdapat bangkitanepilepsi, maka tentukaniah jenis bangkitan epilepsiyang terjadi

c. Langkah ketiga: tentukan etiologi, sindrom epilepsiyang ditunjukkan oleh bangkitan tadi, atau epilepsiyang diderita oieh pasien

Diagnosis epilepsi ditegakkan atas dasar adanyagejala dan tanda kiinik dalam bentuk bangkitanepilepsi berulang (minimum 2 kaii) yang ditunjangoieh gambaran epileptiform pada EEG. Secaralengkap urutan pemeriksaan untuk menegakkandiagnosis adalah sebagai berikut:

1). Anamnesis (auto dan alo-anamnesis)

• Pola / bentuk bangkitan

Lama bangkitan

Gejala sebelum, selama dan paskakebangkitan

Frekuensi bangkitan

Faktor pencetus

Ada/ tidak adanya penyakit lain yang dideritasekarang

Usia pada saat terjadinya bangkitan pertama

Riwayat pada saat dalam kandungan, kelahirandan perkembangan bayi/anak

Riwayat terapi epilepsi sebelumnya

Riwayat penyakit epilepsi dalam keluarga.

2). Pemeriksaan umum dan neurologik

Melihat adanya tanda-tanda dari gangguan yangberhubungan dengan epilepsi, seperti traumakepaia, infeksi telinga atau sinus, gangguankongenltal, gangguan neurologik fokal atau difus,kecanduan alkohol atau obatteriarang dan kanker

3). Pemeriksaan penunjang dllakukan sesualdengan IndikasI dan blla memungklnkan

a. Pemeriksaan elektro-ensefalografi (EEG)

b. Pemeriksaan pencitraan otak {brain imaging),Magnetic Resonance Imaging (MRI)

c. Pemeriksaan iaboratarium

• Darah: hemoglobin, lekosit, hematokrit,

trombosit, apus darah tepi, eiektrolit(natrium, kalium, kalsium, magnesium),kadar gula, fungsi hati (SGOT, SGPT,Gamma GT, aikali fosfatase), ureum,kreatinin, dan lainnya atas indikasi

• Cairan cerebrospinal: Bila dicurigai adainfeksi SSP

• Pemeriksaan-pemeriksaan lain diiakukan

atas indikasi misainya ada keiainanmetaboiik bawaan

2. Diagnosis Banding

a. Sinkop, dapat bersifat vasovagal, kardiogenik,hipovolumik, hipotens dan sinkope saat miksi(micturition syncope)

b. Serangan iskemik sepintas (Transient IschemicAttack)

c. Vertigo

10

d. Transient global amnesia

e. Narkolepsi

f. Bangkitan panik, psikogenik

g. Sindrom Menier

h. Tics

2.5. Gambaran Klinik

1. Bentuk bangkitan

Contoh beberapa bentuk bangkitan epilepsi

a. Bangkitan umum lena (absence)

• Gangguan kesadaran mendadakberlangsung beberapa detik

• Selama bangkitan kegiatan motorikterhenti dan pasien diam tanpa reaksi

• Mata memandang jauh ke depan

• Mungkin terdapat automatisme

• Pemulihan kesadaran segera terjaditanpa perasaan bingung

• Sesudah itu pasien melanjutkan aktivitassemula

b. Bangkitan umum tonik-klonik

• Dapat didahului prodromal seperti jeritan,sentakan, mioklonik

• Pasien kehilangan kesadaran , kaku

(fase tonik) selama 10-30 detik, diikutigerakan kejang kelojotan pada kedualengan dan tungkai (fase klonik selama30-60 detik, dapat disertai mulut berbusa)

• Selesai bangkitan pasien menjadi lemas

11

(fase flaksid) dan tampak bingung

• Pasien sering tidur setelah bangkitanselesai

c. Bangkitan parslal sederhana

• Tidak terjadi peaibahan kesadaran

• Bangkitan dimuiai dari lengan, tungkaiatau muka (unilateral/ fokal) kemudianmenyebar pada sisi yang sama(Jacksonian march)

• Kepala mungkin berpaling ke arahbagian tubuh yang mengalami kejang(adversif)

d. Bangkitan parsial kompleks

• Bangkitan fokal disertai terganggunyakesadaran

• Sering diikuti oleh automatisme yangstereotipik seperli mengunyah, menelan,tertawa dan kegiatan motorik lainnyatanpa tujuan yang jelas

• Kepaia mungkin berpaling ke arahbagian tubuh yang mengalami kejang(adversif)

e. Bangkitan umum sekunder

• Berkembang dari bangkitan parsialsederhana atau kompleks yang dalamwaktu singkat menjadi bangkitan umum

• Bangkitan parsial dapat berupa aura

12

Bangkitan umum yang teijadi biasanyabersifat kejang tonik-klonik

2. Sindrom epilepsi

Gambaran klinik sindrom epilepsi, khususnyapada anak, dapat dilihat dalam pedomantatalaksana epilepsi yang diterbitkan olehkelompok Studi Neuro-pediatri.

13

BAB III

PENATALAKSANAAN UNTUK ORANG DENGAN

GANGGUAN EPILEPSI

3.1 TUJUAN TERAPI

1. Tujuan Umum

Tujuan utama terapi epilepsi adaiah tercapainyakualitas hidup pasien yang optimal.

2. Tujuan Khusus

• tidak terjadi bangkitan

• penurunan frekuensi bangkitan

• tidak terjadi efek samping atau kejadian efeksamping yang minimal

• penurunan angka kesakitan dan

• penurunan angka kematian. ̂

3.2 TERAPI

Prinsip terapi umum adaiah:

• menetapkan tujuan terapi, menilai tipe danfrekuensi bangkitan

• menetapkan tipe bangkitan dan sindroma

epilepsi

• menetapkan faktor risiko dari bangkitan yangberikutnya

• menetapkan penggunaan Obat Anti Epilepsi

14

(OAE), harus dimulai dengan monoterapi

• bila tidak berhasil dengan monoterapipikirkan terapi kombinasi

• merencanakan waktu penghentian obat

Tim medis menetapkan desain terapi berdasarkantipe bangkitan, risiko Reaksi Obat yang TidakDiinginkan (ROTD), faktor ekonomi, jenis kelamin,penggunaan obat iain atau riwayat pengobatan yangdigunakan, umur, dan gaya hidup. Pasien dan tim

medis bekerjasama dalam membuat rencanapengobatan untuk tercapainya hasil terapi yang

optimal. Tim medis memotivasi pasien sehinggapasien mampu memonitor frekuensi bangkitan danROTD.

Pertimbangan khusus farmakoterapi adaiahmemperhatikan sifat farmakokinetik dan ROTD (lihatTabel1)2

15

Tabel 1. Karakteristik Obat EpilepsI '

NO OBATMEKANISME

AKSIOOSIS

PARAMETER

FARMAKOKINETIKKONSENTRASI

SERUM

PENGARUH OOSIS

TERHADAP EFEK YANG

TIDAK DIINGINKAN

lOIOSINKRATIK

EFEK YANG TIDAK

DIINGINKAN1 Carfoamazepin Melalui saturan

Na yangseimbang/terkontrol

(ModulateSodium

channels)

DoslsAwal iTIdak

dlrekomendaslkan, oleh karonadosis yang bertebihan dapatmenyebabkan tokslsitas.

DosIs Pemeliharaan: Gunakan

dosIs ka target selama 3-4mlnggu

Dewasa ; 10 - 20mg/kg per hartsebagal dosIs yang disarankan

Anak - anak: 20 - 30mg/kg per hartsebagal dosIs yang disarankan

Waktu paruh : 10 • 25lam dengan dosis kronikVol. distribusi: 0,8 - 1,9L/kgIkatan Protein: 67 -

81%

Ruts eliminasi utama:

Hepatic/ Hepar

4-12 mcg/mL(17 - S1nmoin.)

DIplopla (penglihatankembar)

Drowsiness (berkunang-kunang)

Nausea (mual/ muntah)SedasI (mulut kering)

Anemia Aplastik,Hyponatremia(kekurangan natrium),Leukopenia,Osteoporosis, Rash(gatal-gatal/kulltkemerahan)

2 Clonazepam MenlngkatkanAktlvltas GABA

DoslsAwal iTIdak

dlrekomendaslkan oleh karena

dapat menlngkatkan efek yangUdak dllnglnkan

DosIs Pemeliharaan: DImulal padaO.Smg, 1-3 kali/ hart. TeruskandosIs pemakalan hingga mencapaiefektif, blasanya 3 - Smg/ hartdalam 2-3 dosis terfoagi

Waktu pamh : 30 - 40|am Vol.dlstrtbusI: 3,2UkgIkatan Protein: 47 -

80%

Rute eliminasi utama;

Hepatic/ Hepar

Tldak diketahul Ataksia (kehllangankeselmbiangan) Gangguanmemort/ IngatanSedasI (mulut kering)Berplkir lambat

3 Ethosuksimid Melalui saluran

Kalslum yangseimbangterkontrol

[Modulate Ca.channels)

DoslsAwal :Tldak

dlrekomendaslkan oleh karenadapat menlngkatkan efek yangtidak dllnglnkan,3osls Pemeliharaan: DImulal pada2S0mg, 2 kall/harl. Teruskan dosIspemakalan hingga 600 - lOOOmg, 2kail/ hari

Waktu paruh: eojamVol.Distrlbusi: 0,6 • 0,7L/kg

katan Protein: —

'^ute eliminasi utama:

Hepatic/ Hepar

400 - lOOmcg/mL(263 • 708 pmol/L)

Ataksia (kehllangankeselmbiangan)SedasI (mulut kering)

HepatotokslkNeutropenia(penurunan Jumlahsel darah putihneutrofll)Rash (gatel-gatal/ruam/ kemerahan)

O)

NO OBATMEKANISME

AKSIDOSiS

PARAMETER

FARMAKOKINETIK

KONSENTRASI

SERUM

PENGARUH DOSIS

TERH/U3AP EFEK YANG

TIDAK DIINGINKAN

IDIOSINKRATIK

EFEK YANG TIDAK

DIINGINKAN

4 Felbamats MenghambatakUvitas

glutamat

Oosis Awal: Tldak

direkomendaslkan oleh karena

dapat menlngkatkan efek yangBdak dilnginkan

OosJs pemellharean : 1200 - 3000mg/hari dalam 3-4 dosis terbagi

Waktu paruh: Terapltunggal: 20 JamDengan enzimpenglnduksi: 11 -16|am

Vbl.DlstilbusI: 0,7 - 0,8

UkgIkatan Protein : 25 -

35%

Rute ellmlnasl utama:

Hepatic/ Hepar

Tldak diketahul Ansletas (perasaan cemas)Insomnia (sulit tidur)Nausea (mual/ muntah)

Anorexia (gangguanmakan)/\nemla

aplastlk. sakit kepala,hepatotoksik,l>enurunan beratbadan

5 Gabapentln Melalul saluran

Kalslum yangseimbang/tarkontrol

(ModulateBodlum

channels) danmenlngkatkanaktivltas OABA

Dosls Awal: Tldak

direkomendaslkan oleh karena

pendek/ singkatnya waktu paruhDosls Pemellharaan: 900 -

3600mg/ harl dibagi dalam 3-4dosls terbagi (dosls maslh dapatditoleransl sampal denganlO.OOOmg/harl)

Waktu paruh: 5 - 7 Jam(proporslonal untukkllrens kreatlnin)Vol.dlstribusl: 0,6 - 0,8UkgIkatan Protein: kurang

darl 10%

Rute ellmlnasl utama;

Renal (OInJal)

Tldak diketahul Drowsiness (pandanganberkunang-kunang) SedasI(mulut kering)

Peripheral edema,kenalkan Iwrat badan

e Lamotrlglne Saluran Na.

yang

seltnbang/tsrkontrol

(ModulateSodium

channels)

Dosls awal; tldak direkomendasi

kan karena menlngkatkan resikokemerahan lojlit/ gatal - gatal (rash)Dosls Pemellharaan : ISO - 600

mg/ harl dalam 2-3 dosls tertragl.Dosls harus dl InlsiasI dan dllanjutkan berdasarkan rekmnendasl darl

pabrtk/ perusahaan (armasi untukmonurunkan resiko dari kemerahan

kullt/ gatal • gatal (rash)

Waktu paruh: Terapltunggal: 24 JamDengan enzimpenglnduksi: 12 -15jam. Dengan enzimpenghambat: 65 - 60jam Vol.dl8trlbu8l; 1,1Ukg.Ikatan protein: 55%Rute ellmlnasl utama:Hepatic/ Hepar

Tldak diketahul Ataksia (kehllangankeselmbangan)

Drowsiness (pandanganberkunang-kunang)

sakK kepala.

Insomnia (sullt tidur)

sedasI (mulut kering)

gatal - gatal/kemerahan pads kulit

00

NO OBATMEKANI8ME

AKSIDOSIS

PARAMETER

FARMAKOKINETIKKONSENTRASI

SERUM

PENGARUH DOSIS

TERHADAPEFEKYANQTIDAK DIINOINKAN

IDIOSINKRATtK

EFEK YANG TIDAK

DIINGINKAN

7 LeveUracotam Tidakdlketahul Dosis awal: TUak

diretomendaslkan oleh karena efek

tidak dSnglnkan yang beriMrihanDoals PemtilhaFBan; 1000-3000mg/day Dimulaipada

lOOOmgAwi dan dilanjutkanmaningkat sesuai dengan responyang dBndikaslkan

Wbktu paruh: 6 • 6 Jam^uime distribusi: 0,5 -0,7L/kgIkatan protein: kuiangdart 10%

Ruts etiminasi utama:

70% renal (ginjai) 30%hepatlc(hati)

TMak dlketahui Somnotence (mengantuk),dizzines (pusing)

Depresi

8 Okskarbazepin Saluran Na

yang

s^bang/tertontrol

(Modulate

Sodiinn

channda)

DoSIs awtf: TIdak

dlrekomandasikan ciieh kareha efWc

iidak dilnginkah yai^ bailebihanDosis Petneiataraan: 600 -1200mgAiail. Dimulai dari 300mg duakali sehail dan dBanJutkanmefdngkat sesuai denagn re^Mnyang diindlkasikan

Waktu paruh: Parentdnjg2iBm:lO-tnohohydrexymetabolfte 6 JamVolume distribusi: 0,5-0,7 UkgIkatan protein: 40%Rute oiindnasi utama:

H^)s)ic(itati)

ndakdiketahul Diplopia (penglihatankembar)Dizziness (pusing)Sonmolence (mengantuk)

Hyponatremia(deflsiansi natrhmi

dalam darah), 25-30% sensitif padapasienyanghipersensitif tsrhadapcarbamazepine

B PhenobaibKal Saluran Na

yang

teimbang/teifcontrel

(ModulateSodium

channels)

Dosis awal: 10*20 mgAtg dalamInfiis Iv dosis tunggal/tertiagi, ataudalam oral dosis tortiagi seialna 24-46 Jam

Opsis pem^iharaan: Dewasa: 1-4mgftg per hari, dalam doslatunggal atau teibagl,Anak-anak: 3-6 mg/kg per hari,dalam dosis tartyagiNaonatus/bayl: 1-3 mg/kg per hari,sebagai dosis tertwgi

ifVaktu pdruh;Dewasa: 49-l20 Jam,Anak-anak: 37-76 Jam,Neonatus/Bayi: -115lain.Volume distribusi: 0,7-1bkg.Ikatan proton: -50%,Rute eliminasi utama:

Hepatic/Had

15-4Dmcg/mL(65-172pmoVL)

Ataksia (kehSangantoselmbangan)

Drowsiness (pandangonberkunaing-kunang)sedasi (muiut kering)

Kesadaran

berkurang, gangguankognitif, hteeraktif,osteoporosis,kelakuan passive-aggresslve

NO OBATMEKANISME

AKSIDOSIS

PARAMETER

FARMAKOKINETIK

KONSENTRASI

SERUM

PEN6ARUH DOSIS

TERHADAP EFEK YANG

TIDAK DIINGINKAN

IDIOSINKRATIK

EFEK YANG TIDAK

DIINGINKAN

10 Phenytoin

CO

Saluran Na

yang

seiinbang/teitontrol

(ModulateSodium

channels)

Dosis awal; 10-20 mg/kg sebagaidosis tunggal atau taibagi dalamsadlaan Infus Intravena atau

sediaan oraldalam dosis terbagisampal 24-48 Jam,

Dosis pemeliharaan:Dewasa: 1-4 mg/kg per harl,sebagai dosis tunggal atau terbagi,/^nak-anak: 3-6 mg/kg per harl,sebagai dosis tert>agi,

Neonatus/ Bay!: 1-3 mg/kg perharl, sabagai dosis tarbagi

Waktu panjh: mengikutibatas kapasitas atau

modal farmakokinetik

Michaeiis-Manten,

Waktu paruh maningkatseiring meningkatnyadosis dan konsentrasi

serum, Volume

distribusi:

Dewasa: 0,7 L/kg,

Anak-anak: 0,8 L/kg,

Naohatus/Bayi: 1,2

L/kg, Ikatan protein:Dewasa, anak-anak:

88-92%,

Neonatus/ Bayl: 65%,Rule ellminasl utema:

Hepatic/ Hati

10-20 mcg/mL(40-79 pmol/L),Konsentrasi total

1-2 mcg/mL (4-8pmol/L), ddakterlkat

konsentrasi

/Vtaksia (kehBangankesalmbangan)DIplopia (pengiihatankembar)Drowsiness (pandanganberkunang-kunang)

sedasi (mulut kering)

Anemia, GIgivalhyperpiasia,hirsutism (tierambut

abnormai),Imphadenopathy,osteoporosis,

rash (gatai-gatal/kemarahan)

Pregabaiin Saluran Ca

yang

seimbang/

terkontrol

(ModulateCalcium

channels)

Dosis awai: TMak

direkomendasikan oleh karana

maningkatkan efek yang tidakdiinglnkan,Dosis pemeliharaan: Inislasl (awalpemakalan) pada I50mg/haridalam 2-3 dosis terbagi dandilanjutkan sampal dosismakslmum yaitu 600 mg/hari

Waktu paruh: 6,3 Jam,proporsional sampalklirens kreatlnin

(bersihan kreatinin),Volume distribusi: 0,5

L/kg,Ikatan protein:Negligible (dapatdiabalken),Rute ellminasl utama:

Renal/ ginjai

Tidak diketahui Ataksla (kehBangankesalmbangan), Blunedvision (pengiihatan kabur).Dizziness (pusing),sedasi (mulut kering),somnolence (mengantuk)

Edema, peningkatanberat badan

NO OBATMEKANISME

AKSIDOSIS

PARAMETER

FARMAK0K1NET1K

KONSENTRASI

SERUM

PENGARUH DOSIS

TERHADAP EFEK YANG

TIDAK DIINGINKAN

IDIOSINKRATIK

EFEK YANG TIDAK

DIINGINKAN

12 Tiagabine

roo

MeningkatkanAktivitas GABA

DosIs awal: TIdak

dlrekomendasikan oleh karena

menlngkatkan efek yang tidakdiinglnkan,

Dosis pemeliharean: 32-58mg/hari

dalam empat dosIs tsrfoagi,Dosis hams dltemskan menlngkat

sampal 6 minggu, dimulal dari 4mg/hari

Waktu pamh:MonotarepI: 7-9 Jam,Dengan enzimpenglnduksi: 2,5-4,5jam, Volume distrtbusi:0,6-0,8 L/kg,

Ikatan protein: 88%Rute etimlnasi utama:

Hepatik/ HatI

TIdak diketahul Dizzines (puslng),Somnolence (mengantuk),Irritability (IritasI), Slowedttilnking (berplklr lambat)

13 Topiramate Saiuran Na

yang

seimbang/terkontroi

(Modulate

Sodium

channels),

menghambataktivitas

glutamat,

menlngkatkan

aktivitas GABA

Dosis awal; Tldak

direkomendaslkan oleh karena

menlngkatkan efek yang tidakdiinglnkan,

Dosis pemeliharaan: 100-400

mg/hari dalam 2-3 dosis terbagi,Dosis dimulai pada 25-50 mg/ haridan secara bertahap dilanjutkan

menlngkat sampal 3-6 minggu

untuk mencegah efek yang tldakdiinglnkan

Waktu pamh:Monoterapl: 21 jam,Dengan enzimpenglnduksi: 11-16jam. Volume distribusi:0,55-0,8 t^g,Ikatan protein: 13-17%,Rute ellminasi utama:

60 % Renal (ginjal),40% Hepatik (Hati)

Tldak diketahul Ataksia (kehllangankeselmbangan). Dizziness(puslng).Slowed thinking (lambatberplklr)

Glaukoma akut,

Asidosis metabolik,Oligohldrosis,

Parestheslas, Renalcalculi, penumnanberat badan

N)

NO OBATMEKANISME

AKSI , .OOSIS

■j ■ A) ;

PARAMETERFARMAKOKINETIlIt

KONSENTRASISERUM

PENGARUH DOSiSTERHADAPEFEKYANQ

TIDAKDIINGINKAN

IDIGSINKRATIKEFEKYANGTIDAK

DIINGINKAN

14 V^ljprolc^d(AsamValproat)/'::(^proex8|^ium ; ' •

- Q . •

-L.)

Sakiran Na. ;yangselmbar^tstlcontrol '(l^ulpte -Sodiurii;'chjmnels) .

Dosia awal 20:40 mg/kg, . ,Opsls c^miellharaan:Dewadh: 1 pdr harir;dalam 2-4 l^lateftKigi, .Anak-anakl5-6iiymg/)cg per had ,dalan)2-44mie'tBrbagi ^ '

■ .-r''! ■ ' 'V

( . .

WaKtu pahih: Dewasa:8-1Siam,Anak-anak: 4-15 Jam,(nfaffitsA>ayi kurang dad2 bulan: 65 Jam,Volume distdbusi: 0,1-O.SOkg, ;Ika&'n pnitein: 90% ,ImdAun/n-seidngperdnglqdankorisant^l serum),Rutealimbiasi utama.:Hepatic (Hati)

50-100 mcg/mL(346-693pnwI/L);Jntultanak-anakmungkintergaittungkonsenliaslsampai'dengan150 mcg/mL(liMO pmol/L)

Drowsiness (pandanganberfcunang-kunang)Nausea (muntah), sodas!(mulut kering), tremor

Hepatotokslsitas,osteopwosis,pankreadtis,peningkatan beratbadan

■ j

If

<X'

^nlsamide!, . :«•

•Al ;V; !■;?-- O - i /-

fO ... 'O

l';, '• - O0; i'.'j

Salurah Nar,dan Casel^bang/ f;tei^ontrel(M^ulates^ium and;,caidumchannels) :

[}08iaewat:T1dak , . . ' ,direkomendasH^ olah karena'

diJnginkan,. . - . . r oi^slspemdlharean'HoO^OOr 'nig/hari, dimult^-dad jOO lng/hari 'dan dflanjutkan meningkat; \terdaskric^ res^yAng' cr. 'dlindikesil^

yVal^ pkruh : -63 Jam,Volume d»tribusi: 1,45L/kg,Ikatan protein: 40%,Rute elimlnasi utama:Hepatic/ Hati

Tidakdlketahui Dizziness (puslng).Somnolence (nrangantuk)

Asidosis metabolik,oligohldrosis,parestheslas, renalcalculi

y A) .;j ,t- • ■ ■ V. CO

Mekanisme Kerja Antiepilepsi^

Bangkitan tonik-klonik dan parsiat sebagian besardiobati secara oral dengan OAE: karbamazepin,vaiproat,atau fenitoln. Obat Ini memiliki efektivitasyang sama dan penggunaan secara tunggal akanmengontrol serangan hingga 70-80% terhadappasien dengan bangkitan tontk-klonik, tetapi hanya30-40% pada pasien dengan bangkitan fokal,. Padapasien yang serangan epilepsinya tidak terkontroldengan monoterapl OAE, penambahan lamotngin,toptramat, vigabatrin atau gabapentin dapatmengurangi terjadinya bangkitan tneskipun hanya7% pasien dapat bebas totat dad bangkitan. OAEalternatif lain seperti fenobarbital, pirimidon danktonazepam juga digunakan tetaplmempunyai efeklebih sedatif.

Bangkitan absen/lena diobati dengan etosuksimid(tidak ada di Indonesia) atau valproat Epilepsi lenabiasanya terjadi pada orang dewasa tetapisekurangnya 10% epilepsi lena yang terjadi padaanak-anak akan berkembang menjadi bangkitantonik-klonik. Status epileptikus adalah kondisibangkitan berulang terus menerus lebih dari 30menit atau diikuti dengan serangan berikutnya, tanpakembalinya kesadaran. Pengobatan statusepileptikus hams dilakukan segera secara iv untukmenghentikan serangan dan menghindari terjadinyakerusakan otak. Lorazepam atau diazepamdigunakan dilanjutkan dengan fenitoin jika dipertukan.Jika serangan tidak dikontrol maka pasien dapatdianestesi dengan propofoi atau tiopental.

Obat anti epilepsi mengatur bangkitan denganmekanisme yang tidak diketahui dengan beberapa

22

teori mekanisme kerja dengan menggunakanpenghambat media GABA (benzodiazepin, vigabatrin,phenobarbital, valproat) atau reduksi Na^ fluks(fenitoin, karbamazepin, valproat, lamotigrin).

Etosuksimid dan valproat dapat menghambatloncatan Ca^^ yang terdapat di neuron thalamus.

Gambar 2. Mekanisme Kerja AntI Epilepsi

to

Pemlllhan obat anti epilepa! (OAE) berdasarfcan tlpe bangkitan dapat dlllhat pada algoritma pemillhan antiepilapsi

Bangkltan

Tidak

Ada risiko bangkitan berulang?

I

-ndak

Bangkitan umum

1Bangkitan lenayang tidak khas

Tonik klonik Bangkitan lena

Karbamazepin

Lamotrlgin

Okskarbazepin

Fenobarbltal

Fenltoln

Topiramat

Valproat

Lamotrlgin

Valproat

Bangkitan parsial

Sederhana 2-Kompleks

valproat

Klonazepam

Parsial yang menjadi umum

Karbamazepin

Gabapentin

Lamotrlgin

Okskarbazepin

Fenobarbltal

Fenltoln

Topiramat

Valproat

GAMBAR 3. ALGORITMA PEMILIHAN ANTIEPILEPtSI

rvDcn

Tidak

Tidak Tidak

Tidak

QOL optimal?

Teruskan obat

Diagnosis Epilepsi

Box 3: tidak bangkitan ?

Box 4: tidak bangkitan

Tidak tahan efek samping ?Tidak tahan efek samping ?

Kurangi dosis OAE,

kembaii ke box 3

Kurangi dosis OAE,

kembaii ke box 3

Teliti QOL; rujuk jika perlu; kembaii ke box 3

Kurangi dosis OAE pertama,

tambah OAE kedua

Mulai dengan satu jenis OAE. Pemilihan berdasarkan tipe bangkitan dan efek samping obat

GAM3AR 4. ALGORITMA TERAPI GANGGUAN EPILEPfll

Tabel 2. Pemilihan obat antiepilepsi menurut farmakologiterapi ̂

Jenis Bangkitan Obat Pllihan Utama Ot>atAltematif

I.BangkHan Parsial

Fenobarbltal, lanratrigin.

1. Parsiai sadertianaKart>amazepln,

fenltoln, valprrat

primldon, gabapentin,

levedrasetam, dagabln,

toplramat, zonisamld.

Lamotrigin, primldon.

2. Parsial kompleksKart>amazep!n,

fenltoln, valproat

gabapentin, levetirasetam,

tiagabin, toplramat,

zonisamld.

3. Parsial yang menjadi umum

Kartiamazepin,

fenltoln. valproat,

fenobarbltal,

pdmidon

6at>apentln, lamotrigin,

levetirasetam, tiagabin,

toplramat, zonisamld

II.Bangkitan Umum

Karbamazepin,

1. Bangkitan tonlk-klonik fenltoln, valproat. Lamotrigin, toplramat

(grand mall) fenobarbltal,

primldon.

zonisamld, felbamat

2. Bangkitan lena (petit

mal/absence)

Lamotrigin,

ValproatLamotrigin, klonazepam

3. Bangkitan lena yang tidak Valproat, Lamotrigin, Felbamat

khas klonazepam toplramat

Ill.Obat-obat untuk keadaan

konvulsl kliusus

1. Kejang demam pada anak Fenot>arb!tal Primldon

2. Status epileptikus tipe

grand mal

DIazepam,

Fenltoln, fosfenltolnFenobarbltal, lldokaln

3. Status eplleplkus Upe

absenceBenzodlazepam Valproat IV

Semua obat epilepsi hams diminum sesuai denganaturan pakai yang diberikan oleh dokter; janganmelebihkan dosis atau menghentikan pengobatantanpa memberitahu dokter; dan hendaknya minurnobat pada waktu yang telah disarankan oleh dokter.

26

3.3 MONOGRAFIOBAT''^

1. FENITOIN

Indikasi: terapi pada semua jenis epilepsi, kecualipetit mal; status epileptikus

Peringatan: hati-hati pada gangguan fungsi hati(dosis diturunkan), hindari pemutusan obatdengan tiba-tlba, hindari pada porifiria.

Kategori risiko ibu hamil dan menyusui: D

Kategori risiko ibu menyusui: terdapat dalamair susu ibu (ASI). Sebaiknya dihindari.

Efeksamping: gangguan saluran cema, pusing,

nyeri kepala, tremor, insomnia, neuropati perifer,

hipertrofi gingival, ataksia, bicara tak jelas,

nistagmus, penglihatan kabur, ruam, akne,hirsutisme, demam, hepatitis, lupus eritematosus,eritema multiform, efek hematologik (leucopenia,trombositopenia, agranulositosis).

Dosis: oral: dosis awal 3-4 mg/kg/hari atau 150-300 mg/hari, dosis tunggal atau terbagi 2 kalisehari. Dapat dinaikkan bertahap. Dosis lazim:

300-400 mg/hari, maksimal 600 mg/hari. Status

epileptikus: i.v. lambat atau infus, 15 mg/kg,kecepatan maksimal 50 mg/menit (loading dose).

Dosis pemeliharaan sekitar 100 mg diberikansesudahnya, interval 6-8 jam. Monitor kadarplasma. Pengurangan dosis berdasar berat

badan.

ANAK: 5-8 mg/kg/hari, dosis tunggal/terbagi 2kali sehari.

27

2. KARBAMAZEPIN

Indikasi: epilepsi semua jenis, kecuali petit mal,neuralgia trigeminus; propilaksis pada manikdepresif.

Peringatan: gangguan hati atau ginjal, hamil,menyusui, hindari pemutusan obat mendadak,riwayat penyakit jantung, glaukoma, riwayat reaksihematologik terhadap obat lain.

Kategori risiko ibu hamil dan menyusui: D

Kategori risiko ibu menyusui: terdistribusidalam air susu ibu (ASI), tidak direkomendasikan.

Efek samping: biasanya dihubungkan denganhipermagnesemia, mual, muntah, haus, flushingkulit, hipotensi, aritmia, koma, depresi nafas,ngantuk, bingung, hilang refleks tendon, lemahotot, kolik, dan diare pada pemberian oral.

Dosis:

Penanganan bangkitan: dosis untuk dewasa dananak diatas 12 tahun adalah 200 mg 2 kali sehariatau 100 mg, 4 kali sehari. Dosis dinaikkan sampai200 mg, 3-4 kali sehari.

Penanganan neuralgia trigeminus: dosis awal100 mg, 2 kali sehari. Dosis dapat ditingkatkanmenjadi 200 mg setiap hari dengan peningkatan100 mg setiap 12 jam untuk tablet ataupeningkatan 50 mg, 4 kali sehari sampai rasasakit hilang.

ANAK: penanganan bangkitan: 6-12 tahun adalah100 mg, 2 kali sehari atau 50 mg, 4 kali sehari.

28

dosis untuk anak di bawah 6 tahun adalah 10-20

mg/kg berat badan dalam 2-3 dosis terbagi.

3. ASAM VALPROAT

Indikasi: epilepsi

Peringatan: riwayat penyakit hati, gangguanginjal berat, hamil, menyusui, hindari pemutusanobat mendadak, pemberian bersama antikoagulanmempengaruhi fungsi platelet, SLE.

Kategori risiko ibu hamil: keamanan

penggunaan asam valproat pada masa kehamilan

belum diketahui dengan past!, namun, obat

antikonvulsan tidak boleh dihentikan jika obat in!digunakan untuk mengatasi "major seizure" yangmengarah ke status epileptikus yang mengancamjiwa

Kategori risiko ibu menyusui: terdistribusidalam air susu ibu (ASI), sehingga penggunaanobat pada wanita menyusui harus diperhatikan.Pengaruh terhadap bayi yang disusui belumdiketahui.

Efek samping: iritasi lambung, anoreksia, mual,muntah; sedasi, ataksia, tremor; nafsu makan

meningkat; dapat terjadi hepatitis, edema,trombositopeni, hambatan agregrasi platelet,ruam. Jarang: pangkreatitis, leukopeni, hipoplasiasel darah merah.

Dosis: dosis awal: 300-600 mg/hari terbagi dalam2 dosis, setelah makan, dapat dinaikkan 200

29

mg/hari tiap selang waktu 3 hari, dosis maksimum:2,5 g/hari, daiam dosis terbagi. Dosispemeiiharaan biasanya; 12 g/hari (20-30mg/kg/hari)

ANAK: sampai 20 kg (sekitar 4 th): dosis awai 20mg/kg/hari, daiam dosis terbagi. Dapat bertahapdinaikkan sampai 40 mg/kg/hari. Lebih dari 20kg; dosis: awai 400 mg/hari biasanya 20-30 mghari, maksimai 35 mg/kg/hari.

4. FENOBARBITAL

tndikasi: sebagai antikonvuisi, fenobarbitaidigunakan daiam penanganan bangkitan tonik-kionik (grand mal) dan bangkitan parsial.Fenobarbitai dapat digunakan daiam pengobatanawai, baik untuk bayi maupun anak-anak.

Peringatan: efek samping serius jarang terjadidengan fenobarbitai. Bila diberikan secara oraluntuk mengatasi epilepsi, efek samping utamaberupa kantuk atau sedasi; sehingga pada anakmenimbuikan paradoxical excitement danhiperaktif atau perburukan hyperkinetic behavioryang sudah ada sehingga kadang diperlukanpenggantian dengan obat barbiturate lain atauantikonvuisan lain. Pasien usia lanjut seringkalimengalami excitement, bingung atau depresi.Fenobarbitai menyebabkan beberapa reaksi kulitpada sekitar 1-3% dari seluruh pasien; tetapireaksi ini biasanya berupa makulopapular ringan,morbiliform atau scarianitiform yang segera hilangbiia obat dihentikan. Sangat jarang, dermatitis

30

Icic

eksfollatif, ehtema multiform atau sindromastevens-johnson telah terjadi. Fenobarbital harusdiberikan dengan sangat hati-hati pada paslendengan nefritis.

Kategori risiko ibu hamil dan menyusui: •

Pengaruh terhadap kehamilan: ada bukti positifrisiko kematian janin, tetapi jika manfaatpemberian melebihi risiko yang dapat ditimbulkanterhadap ibu hamil, maka dapat digunakan (misal:jika obat dibutuhkan pada keadaan yangmengancam jiwa atau untuk penyakit yang seriusdan tidak ada obat lain yang lebih aman untukdigunakan).

Kategori risiko ibu menyusui: tidakdirekomendasikan untuk ibu menyusui karena

fenobarbital didistribusikan dalam air susu.

Efek samping: mengantuk, kelelahan, depresimental, ataksia, dan alergi kulit, paradoxicalexcitement restlessness, bingung pada orangdewasa dan hiperkinesia pada anak; anemiamegalobalstik (dapat diterapi dengan asam folat)

Dosis: oral: 60-18- mg (malam). Injeksi i.m./i.v.50-200 mg, ulang setelah 6 Jam bila perlu,maksimal 600 mg/hari. Encerkan dalam air 1:10untuk i.v. status epileptikus (tersedia di ICU): i.v.kecepatan tak lebih dari 100 mg/menit, sampaibangkitan teratasi atau sampai maksimal 15mg/kg/hari tercapai.

Anak: 5-8 mg/kg/hari.

31

5. GABAPENTIN

Indikasi: terapi tambahan untuk epiiepsi parsialdengan atau tanpa kejang umum, yang tidakdapat dikendalikan dengan anti epiiepsi lain.

Peringatan: hindari pemutusan obat mendadak(bertahap sekurang-kurangnya 1 minggu); epiiepsicampuran dengan petit mal (yang mungkinkambuh). usia lanjut (kurangi dosis), gangguanginjal (kurangi dosis), hamil dan menyusui.

Kategori risiko ibu hamil dan menyusui: C

Kategori risiko ibu menyusui: terdistribusi dalamair susu ibu (ASI), gunakan dengan hati-hati.

Efeksamping: somnolens, pusing, ataksia, lesu,nistagmus, nyeri kepala, tremor, diplopia, mualdan muntah, rinitis, ambliopia, kejang, faringitis,disartri, dispepsi, amnesia, gugup, batuk.

Dosis: Hari ke1: 300 mg, kemudian 300 mg 2kali sehari pada hari ke2, kemudian 300 mg 3kali sehari pada hari ke3. Selanjutnya dinaikkansesuai respons, sampai mencapai 1,2 g/hariEterbagi dalam 3 dosis. Bila perlu dinaikkan lagibertahap 300 mg/hari (dalam 3 dosis terbagi),sampai maksimal 2,4 g/hari. Dosis lazim: 0,9-1,2

g/hari; periode diantara dosis tak boleh melebihi

12 jam.

Anak: tidak dianjurkan.

6. DIAZEPAM

indikasi: pemakaian jangka pendek pada ansietasinsomnia, tambahan pada putus alkohol akut,

32

status epileptikus, kejang demam, spasme otot.

Peringatan: dapat mengganggu kemampuanmengemudi atau mengoperasikan mesin, hamil,menyusui, bayi, usia lanjut, penyakit hati danginjal, penyakit pernafasan, kelemahan otot/miastenia, gravis, riwayat penyalahgunaan obat

atau alkohol, kelainan kepn'badlan yang nyata,kurangi dosis pada usia lanjut dan yang sudahtidak mampu meiakukan aktifitas, hindaripemakaian jangka panjang, peringatan khususuntuk injeksi i.v., porfiria.

Kategori risiko ibu hamil dan menyusui: -

Kategori risiko ibu menyusui: terdistribusidalam air susu ibu (ASi), hindari jika mungkin.

Efeksamping: efek samping pada susunan sarafpusat: rasa lelah, ataksia, rasa malas, vertigo,sakit kepala, mimpi buruk dan efek amnesia. Efeklain; gangguan pada saluran pencernaan,konstipasi, nafsu makan berubah, anoreksia,penurunan atau kenaikan berat badan, mulut

kering, salivasi, sekresi bronkial atau rasa pahitpada mulut.

Dosis: oral: ansietas, 2 mg 3 kali sehari jika periu

dapat dinaikkan menjadi 15-30 mg sehari dalam

dosis terbagi; lansia (atau yang sudah tidakmampu meiakukan aktivitas) setengah dosis

dewasa. Insomnia yang disertai ansietas, 5-15

mg sebelum tidur. Untuk ansietas akut berat,pengendalian serangan panik akut, penghentian

alkohol akut, dosis awal 5 -10 mg i.v. (ke dalam

vena besar dengan kecepatan tidak lebih dari 5

33

mg/menit), jika perlu uiangi setelah 4 jam. Dosismaksimal : 30 mg. Catatan: rute i.m hanyadigunakan jika rute oral dan i.v tidak mungkindiberikan.

ANAK: night teror dan somnambulisms, 1-5 mgsebelum tidur.

7. TOPIRAMAT

Indikasi: sindroma Lennox-Gastaut, migrain,epilepsi.

Peringatan: dapat mengganggu kemampuanmengemudi atau mengoperasikan mesin, hamil,menyusui, bayi, penyakit hati dan ginjal, Minumair dalam jumiah yang banyak untuk mengurangirisiko terjadinya batu ginjal, monitor serumbikarbonat dalam darah pada awal terapi dansecara teratur selama penggunaan topiramat.Hindari penghentian obat mendadak; turunkandosis secara perlahan, lOOmg dalam selangwaktu 1 minggu. Segera konsultasi ke dokterapabila mengalami pandangan mata kabur atausakit mata (eye pain).

Kategori risiko ibu hamii dan menyusui: C

Kategori risiko ibu menyusui: terdistribusidalam air susu ibu (ASI), tidak direkomendasikan.

Dosis:

Monoterapi:

Dewasa: Bangkitan parsial dan tonik-klonik: dosis

34

awal monoterapi: pada minggu pertama, 25mgsehari dua kali (pagi dan sore); pada minggukedua, 50mg sehari dua kali; pada minggu ketiga,75mg sehari dua kali; pada minggu keempat,100mg sehari dua kali; pada minggu kelima,150mg sehari dua kali; pada minggu keenam(dosis maksimum) 200mg sehari dua kali.

Anak = 17 tahun: Bangkitan tonik^klonik: dosis

awal monoterapi: pada minggu pertama, 25mgsehari dua kali (pagi dan sore); ̂ada minggukedua, 50mg sehari dua kali; pada minggu ketiga,75mg sehari dua kali; pada minggu keempat,lOOmg sehari dua kali; pada minggu kelima,150mg sehari dua kali; pada minggu keenam(dosis maksimum) 200mg sehari dua kali.

Kombinasi teraoi:

Dewasa dan anak = 17 tahun: Bangkitan parsialdan tonik-klonik: dosis awal kombinasi terapi:

mulai dengan 25mg-50mg per hari; dosis dapatditingkatkan 25mg-50mg per hari dalam selangwaktu 1 minggu hingga mencapai dosis 200-400mg per hari dalam dosis terbagi 2.

ANAK 2-16 tahun:

Bangkitan parsial dan tonik klonik: dosis awal

kombinasi terapi: pada minggu pertama, 1-3mg/kgberat badan/hari (= 25mg) diminum malam harisebelum tidur; dosis dapat ditingkatkan 1-3mg/kgberat badan/hari dalam selang waktu 1-2 mingguhingga mencapai dosis 5-9mg/kg berat badan/hari.

35

8. KLONAZEPAM

Indikasi: epilepsi, semua jenis, termasuk petitmal, mioklonus, status epileptlkus.

Peringatan: gangguan hat! dan ginjal, penyakitpernapasan, usia lanjut, debil, pemutusan obatmendadak, hamil, menyusui.

Kategori risiko ibu hamit dan menyusui: D

Kategori risiko ibu menyusui: terdistribusl daiamair susu ibu (ASI), tidak direkomendasikan.

Kontraindikasi: depresi pernapasan, insufisiensipulmoner akut, porfiria.

Efek samping: letih, mengantuk, pusing, hipotoniotot, gangguan koordinasi gerak; hipersaiivasipada bayi; agresi, iritabel dan perubahan mental;jarang gangguan darah, abnormalitas fungsi hati.

Dosis:

Epilepsi:

Dewasa: dosis awal 1 mg (USIA LANJUT: 500mikrogram) malam hari, selama 4 hah. Dosis

dapat dinaikkan secara bertahap daiam waktu 2-4 minggu hingga mencapai dosis pemeliharaan4-8 mg/hari, daiam dosis terbagi. Dosis maksimum20mg/hari. ANAK 1-5 tahun: 250 mikrogram/hari,dapat dinaikkan bertahap daiam 2-4 mingguhingga mencapai dosis 1-3 mg/hari. Anak 5-12tahun: 500 mikrogram maiam hari seiama 4 hari,

dapat ditingkatkan secara bertahap daiam waktu2-4 minggu hingga mencapai dosis 3-6 mg/hari.Dosis maksimum: 200mikrogram/kg beratbadan/hari.

36

Status epileptikus:

Dewasa; infus atau injeksi 1mg diberikan dalamwaktu sedikitnya 2 menit, jika periu dosis dapatdiuiang.

Anak: infus atau injeksi 500 mikrogram diberikandalam waktu sedikitnya 2 menit, jika periu dosisdapat diuiang.

9. LAMOTRIGIN

Indikasi: monoterapi dan terapi tambahan untukepiiepsi parsiai dan epiiepsi umum, tonik-klonik.

Peringatan: pemantauan ketat (faai hati, ginjai

dan pembekuan darah); dan perb'mbangkan untuk

menghentikan obat biia terjadi ruam, demam,

gejaia-gejaia seperti influensa, mengantuk, ataumemburuknya pengendaiian kejang, terutama

pada bulan pertama pengobatan; kombinasidengan obat anti epiiepsi lain mungkin terkait

dengan perburukan penyakit secara progresifdengan status epiieptikus, disfungsi muiti organ,disseminated intravascular coagulation dan

kematian; hindari pemutusan obat mendadak

(bertahap dalam 2 minggu atau lebih); gangguan

ginjal; hamii dan menyusui.

Kategori risiko ibu hamil dan menyusui: C

Kategori risiko ibu menyusui: terdistribusi dalam

air susu ibu (ASI), tidak direkomendasikan (AAP).

Kontraindikasi: gangguan hati

37

Efek samping: mam, demam, malaise, gejalamirip influenza, mengantuk, jarang: disfungsi hati,limfadenopati, leukopenia, dan trombositopenia,dilaporkan dalam hubungan dengan mam;angioedema, sindrom Stevens Johnson, nekroli-

sis epidermal toksik, dan fotosensitivitas. Diplopia,pandangan kabur, pusing, mengantuk, insomnia,nyeri kepala, ataksia, kelelahan, gangguan salurancema, iritabilitas, agresi, tremor, agitasi, bingung.

Dos/s;

Monoterapi:

Dewasa: dosis awal 25 mg/hari selama 14 hari,kemudian 50 mg/hari untuk 14 hari berikutnya;peningkatan dosis maksimum 50-1 OOmg denganinterval waktu 1-2 minggu hingga mencapai dosispemeliharaan 100-200 mg/hari sebagai dosistunggal atau dosis terbagi dua. USIA LANJUTtidak dianjurkan.

Anak > 12 tahun: dosis awal, dosis tunggal 25mgselama 2 minggu kemudian dilanjutkan dengandosis tunggal 50mg selama 2 minggu, dan dapatditingkatkan maksimum 50-1 OOmg setiap 1-2minggu hingga mencapai dosis 100-200mgsebagai dosis tunggal atau dosis terbagi. Anak= 12 tahun: tidak direkomendasikan.

Kombinasi terapi dengan valoroat:

Dewasa: dosis awal 25 mg, selang sehari selama14 hari, kemudian 25 mg/hari setiap hari untuk14 hari berikutnya, dosis dapat ditingkatkanmaksimum 25-50mg setiap 1-2 minggu hingga

38

mencapai dosis 100-200mg sebagai dosis tunggaiatau dosis terbagi 2.

Anak >12 tahun: dosis awal 150 mikrogram/kgberat badan/hari untuk 14 hari, kemudian 300

mikrogram/kg berat badan /hari untuk 14 hariberikutnya, dosis dapat ditingkatkan maksimum300 mikrogram/kg berat badan setiap 1-2 mingguhingga mencapai dosis 1-5 mg/kg berat badansebagai dosis tunggai atau dosis terbagi 2.

ANAK yang beratnya kurang dari 25 kg; dosisawal 5 mg, selang sehari, untuk 14 hari pertama.Dosis pemeliharaan: 1-5 mg/kg berat badan/harisebagai dosis tunggai atau dosis terbagi 2.

Kombinasi teraoi denaan okskarbazepin:

Dewasa: dosis awal 25 mg, sekali sehari selama14 hari, kemudian 50 mg sekali hari untuk 14 hariberikutnya, kemudian dosis ditingkatkanmaksimum 50-1 OOmg setiap 1-2 minggu hinggamencapai dosis 100-200mg sebagai dosis tunggaiatau dosis terbagi 2, USIA LANJUT tidakdianjurkan.

Kombinasi teraoi denoan OAE penqinduksi enzim

(bukan valproat):

Dewasa: dosis awal 50 mg, sekali sehari selama14 hari, kemudian 50 mg dua kali sehari untuk14 hari berikutnya, kemudian dosis ditingkatkanmaksimum lOOmg setiap 1-2 minggu hingga

mencapai dosis 200-400mg dalam dosis terbagi2, USIA LANJUT tidak dianjurkan.

Gangguan fungsi hati: gangguan fungsi hati

39

sedang (Chlld-Pugh category B): kurangi 50%dosis; gangguan fungsi hati berat (Child-Pughcategory C): kurangi 75% dosis.

10. PRIMIDON

Indikasi: semua jenis epiiepsi kecuali petit mal.Juga dipakai untuk tremor esensial.

Peringatan; Kontraindikasi dan Efek samping:iihat Fenobarbital. Mengantuk, ataksia, mual,gangguan pengiihatan, dan ruam, biasanyareversibei meski obat diteruskan.

Kategori risiko ibu hamil dan menyusui: D

Kategori risiko ibu menyusui: terdistribusi dalamair susu ibu (ASI), tidak direkomendasikan (AAP).

Dosis:

Dewasa dan anak > 8 tahun: dosis awal 100-125

mg/hari menjelang tidur selama 3 hari, kemudianditingkatkan 100-125 mg dalam dosis terbagisetiap 3 hari hingga mencapai dosis 250mg tigakali sehari. Dosis maksimum: 2 gram/hari.

Anak = 8 tahun: dosis awal 50mg menjelang tidurseiama tiga hari, kemudian 50mg/hari ditingkatkansetiap tiga hari hingga mencapai dosis 125-250mg(10-25 mg/kg berat badan) tiga kali sehari.

Anak < 2 tahun: dosis pemeliharaan 250-500mgper hari.

40

11. OKSKARBAZEPIN

Indikasi: epilepsi umum, tonikklonik primer danepilepsi parsial dengan atau tidak dengangeneralisasi sekunder.

Pehngatan: Wanita hamil, menyusui. Pantaukadar Na dalam serum; disfungsi ginjal berat,pemutusan obat jangan mendadak, alergi silangdengan karbamazepin. Hati-hati mengemudi danmenjaiankan mesin.

Kategori risiko ibu hamil dan menyusui: C

Kategori risiko ibu menyusui: terdistribusi dalamair susu ibu (ASi), tidak direkomendasikan.

Kontraindikasi: AV block

Efek samping: rasa lelah, kadang mengantuk,sel darah putih berkurang, hiponatremia. Jarang:depresi, psikis labil, trombositopenia, pansitopenia,sindrom StevensJohnson.

Dosis:

Monoterapi:

Dewasa: dosis awal 300 mg/hari dua kali sehari,kemudian dosis ditingkatkan SOOmg/hari setiap3 hari hingga mencapai dosis 1200mg/hari.

Anak 4-16 tahun: dosis awal 8-10mg/kg berat

badan dalam dosis terbagi dua; kemudian dosisditingkatkan menjadi 5 mg/kg berat badan/hari

setiap tiga hari hingga mencapai 600-900mg/hariuntuk anak dengan berat badan 20kg; 900-

1200mg/hari untuk anak dengan berat badan 25-

41

30kg; 900-1500mg/hari untuk anak dengan beratbadan 35-40kg; 1200-1500mg/hari untuk anakdengan berat badan 45kg; 1200-1800mg/hariuntuk anak dengan berat badan 50-55kg; 1200-2100mg/hari untuk anak dengan berat badan 60-70kg.

Kombinasi terapi:

Dewasa; dosis awal 300 mg/hari dua kali sehari,kemudian dosis ditingkatkan GOOmg/hari dengan

interval waktu satu minggu hingga mencapaidosis 1200mg/hari.

Anak 4-6 tahun: dosis awal 8-10mg/kg beratbadan/hari hingga mencapai dosis yangdirekomendasikan sesuai dengan berat badandalam waktu 2 minggu. Dosis maksimum;1800mg/hari (untuk anak dengan berat badan

39kg).

Anak 2 - < 4 tahun: dosis awal 8-10mg/kg beratbadan/hari dalam dosis terbagi dua hingga

mencapai dosis yang direkomendasikan sesuai

dengan berat badan dalam waktu 2-4 minggu.Dosis maksimum: 60 mg/kg berat badan/haridalam dosis terbagi dua. Untuk anak denganberat badan < 20kg: dosis awal 16-20mg/kg/hari.

Konversi terapi dari monoteraoi OAE lain meniadi

monoterapi okskarbazepin:

Dewasa: dosis awal 300 mg/hari dua kali sehari,kemudian dosis ditingkatkan GOOmg/hari denganinterval waktu satu minggu hingga mencapaidosis 2400mg/hari dalam waktu 2-4 minggu

42

disertai dengan penurunan dosis OAE lain hinggapenghentian terapl OAE lain tersebut dalam waktu3-6 minggu.

Anak 4-16 tahun: 8-10mg/kg berat badan dalamdosis terbagi dua, kemudian dosis ditingkatkanlOmg/kg berat badan/hari dengan interval waktusatu minggu hingga mencapai dosis yangdirekomendasikan sesuai dengan berat badananak dalam waktu 2-4 minggu disertai denganpenurunan dosis OAE lain hingga penghentianterapi OAE lain tersebut dalam waktu 3-6 minggu.

12. VIGABATRIN

Indikasi: epilepsi yang tidak dapat diatasi dengananti epilepsi lain secara memuaskan, monoterapipenatalaksanaan spasme infantil (West'ssyndrome)

Peringatan: gangguan ginjal; usia lanjut;pemantauan ketat fungsi syaraf; hindaripemutusan obat mendadak (bertahap dalam 24minggu) riwayat psikosis atau masalah perilaku

Kategori risiko ibu hamil dan menyusui: belumditentukan (kontraindikasi-pabrik farmasi)

Kategori risiko ibu menyusui: tidak diketahui(kontraindikasi-pabrik farmasi).

Kontraindikasi: Wanita hamil (lihat lampiran 2)dan menyusui

Efek samping: mengantuk, kelelahan, pusing,gugup, iritabilitas, agitasi, depresi, sakit kepala,

43

nistagmus, ataksia, tremor, paraesthaesia,konsentrasi menurun; efek samping jarang tetjadi:yaitu bingung, agresi, psikosis, mania, gangguansaluran cema, alopesia, ruam, urtikaria; eksitasidan agitasi pada anak; kadang-kadang frekuensiserangan meningkat (terutama jika mioklonik),enzim hat! menurun, haemoglobin sedikitmenurun, juga dilaporkan kerusakan areapenglihatan, potofobia dan gangguan retinal. Hati- hati dalam pemakaian vigabatrin (perhatikandosis dan lama pemberian) karena vigabatrindapat menyebabkan kehilangan penglihatanpermanen.

Dosis:

Kombinasi teraoi:

Dewasa: dosis awal 1gram/hari dalam dosistunggal atau terbagi 2, kemudian ditingkatkanbertahap 500 mg dengan waktu seminggu sesuaidengan respons. Dosis maksimum: 3 gram/harisebagai dosis tunggal atau dosis terbagi dua.

Anak: dosis awal 40mg/kg berat badan per hari.Dosis pemeliharaan disesuaikan dengan beratbadan anak: 10 - 15 kg: 0,5 - 1 gram/hari; 15 -30 kg: 1-1,5 gram/hari; 30 - 50 kg: 1,5-3gram/hari; >50kg: 2-3 gram/hari sebagai dosistunggal atau dosis terbagi dua.

13. LEVETIRASETAM

Indikasi: Terapi tambahan pada pengobatanbangkitan parsial pada pasien epilepsi dewasa

44

Peringatan: Penghentlan dilakukan secarabertahap untuk meminimalkan potensipeningkatan frekuensi bangkitan. Perhatian dosispada pasien gagal ginjal dan pasien yang sedangmenjalani dialysis. Tumnkan dosis levetirasetamdan berikan dosis tambahan pada pasien setelahdialisis.

Kategori risiko ibu hamil dan menyusui: C

Kategori risiko ibu menyusui: terdistribusidalam air susu ibu (ASI), tidak direkomendasikan.

Efek samping: Anoreksia, astenia, ataksia,pusing, sakitkepala, infeksi, gugup. nyeri, faringitis,rinitis.mengantuk, vertigo.

Efek samping pada penggunaan dengan OATiain : astenia, pusing, infeksi, mengantuk.

Dosis:

Dewasa dan anak =12 tahun: dosis awal 500mg

sehari dua kali, kemudian dosis ditingkatkanlOOOmg dalam dosis terbagi dua setlap 2 mingguhingga tercapai dosis 3 gram/hari. Penggunaandosis lebih darl 3.000 mg/hari tidak terbuktimeningkatkan efek.

Anak 4 - <16 tahun: dosis awal lOmg/kg beratbadan, kemudian dosis ditingkatkan 20mg/kgberat badan /hari dalam dosis terbagi dua setiapdua minggu hingga maksimum SOmg/kg beratbadan/hari dalam dosis terbagi dua.

Pada pasien dengan gagal ginjal perlu diberikandosis secara individual sesuai kondisi ginjalnya.

45

14. FELBAMAT

Indikasi: obat alternative untuk Atyplkal absence,myokionik, atonik

Peringatan: Gunakan hati-hati pada pasiendengan gaga! ginjal. Turunkan dan pelihara dosis

50% dari biasa (waktu paruh lebih lama 9-15jam).

Kategori risiko ibu hamii dan menyusui: C

Kategori risiko ibu menyusui: belum diketahui

Efek samping: anoreksia, kehilangan beratbadan, mual, muntah, rash, insomnia, sakit kepala,pusing, mengantuk, diplopia.

Dosis:

Monoterapi:

Dewasa dan anak = 14 tahun: dosis awal 1200

mg/hari dalam dosis terbagi 3 atau 4 kali,kemudian dosis ditingkatkan 600mg/hari setiap2 minggu hingga mencapai dosis 2400 mg/hari.

Anak 2-14 tahun: dosis awal 15 mg/kg beratbadan/hari dalam dosis terbagi 3 atau 4, kemudiandosis ditingkatkan 15 mg/kg berat badan/hari

setiap minggu. Dosis maksimum: 45 mg/kg berat

badan/hari.

Konversi terapi dari monoterapi OAE lain meniadi

monoterapi felbamat: Dewasa dan anak =14

tahun: dosis awal 1200 mg/hari dalam dosis

terbagi 3 atau 4 kali disertai dengan penurunan

dosis OAE pertama sekitar 20%-33%. Pada

46

minggu ke-2, dosis felbamat ditingkatkan menjadi2400 mg/hari disertai dengan penurunan dosIsOAE pertama sebesar 33% dosis lag! (dosis OAEpertama tinggai 33% bagian dosis mula-muia).Pada minggu ke-3, dosis feibamat ditingkatkanmenjadi 3600 mg/hari disertai dengan penurunandosis OAE pertama sebesar 33% dosis lagi (OAEpertama dihentikan pemakaiannya).

Kombinasi terapi:

Dewasa: dosis feibamat yang ditambahkan1200mg/hari dalam dosis terbagi 3 atau 4 disertaidengan pengurangan dosis OAE pertama sebesar20%, kemudian dosis feibamat ditingkatkan1200mg/hari setiap minggu hingga mencapaidosis 3600mg/hari.

• Pasien anak dengan Lennox-Gastaut danumur2-14tahun:

Minggu 1: Feibamat 15 mg/kg/hari dalam 3-4 kali dosis terbagi. Turunkan antikonvulsanlain sampai 20-30%

Minggu 2: Feibamat 30 mg/kg/hari dalam 3-4 kail dosis terbagi. Turunkan antikonvulsanlain sampai 33%

Minggu 3: Feibamat 45 mg/kg/hari dalam 3-4 kail dosis terbagi. Turunkan antikonvulsanlain sampai dosis yang diperlukan.

• Pasien anak >14 tahun dan dewasa :

Minggu 1: Feibamat 1200 mg/hari. Turunkanantikonvulsan lain sampai 20-33%

Minggu 2 : Feibamat 2400 mg/hari. Turunkanantikonvulsan lain sampai 33%

47

Minggu 3: Felbamat 3600 mg/hari. Turunkanantlkonvulsan lain sampai dosis yangdiperlukan.

15. TIAGABIN

Indikasi: sebagai terapi bangkitan parsial padapaslen dewasa dan anak diatas 12 tahun

Peringatan: Pada paslen tanpa epilepsi, tiagabindapat menimbulkan onset bangkitan baru danstatus epileptikus. Jangan hentikan obat ini tiba-tiba. Karena klirens tiagabin berkurang padapasien dengan penyakit hati, penurunan dosisatau perpanjangan interval dosis mungkindiperlukan pada pasien tersebut.

Kategori risiko ibu hamil dan menyusui: C

Kategori risiko ibu menyusui: terdistribusidalam air susu ibu (ASI), tidak direkomendasikan.

Efek samping: nyeri abdominal, luka kecelakaan,amblyopia, astenia, ataxia, bingung, batuk,depresi, diare, sulit konsentrasi, sulit mengingat,pusing.

Dosis:

Hal yang perlu diperhatikan :

• Tiagabin diberikan secara oral dan digunakanbersama makanan.

• Jangan lakukan loading dosis tiagabin

Dewasa: dosis awal 4 mg sekali sehari, dapatditingkatkan 4-8 mg/hari dalam interval mingguan

48

hingga mencapai respon klinik yang diinginkanatau dosis 56 mg/hari dalam dosis terbagi 2-4.

Anak <12 tahun: tidak direkomendasikan.

Kombinasi terapi dengan OAE penginduksi enzim:

Anak 12-18 tahun: dosis awal 4 mg/hari seiama7 hari, kemudian dosis ditingkatkan 4 - 8mg/haridalam interval mingguan hingga dosis maksimal32 mg/hari daiam dosis terbagi 2-4.

16. ZONISAMID

Indikasi: Terapi tambahan pada pengobatanbangkitan parsiai pada pasien epiiepsi dewasa

Peringatan: monitor fungsi ginjai secara periodik.

Kategori risiko ibu hamil dan menyusui: C

Kategori risiko ibu menyusui: beium diketahui

Efek samping: iritabiiitas, anoreksia, pusing,sakit kepaia, nausea dan mengantuk.

Dosis:

Dewasa dan anak =16 tahun: dosis awai 50 -

ICQ mg/hari daiam dosis terbagi 2, dosis dapatditingkatkan lOOmg/hari setiap 2 minggu hinggamencapai dosis efektif 1 GO - 400 mg/hari sebagaidosis tunggai atau dosis terbagi 2. Zonisamiddapat digunakan bersama atau tanpa makanan.

Anak <16 tahun: tidak direkomendasikan.

Gangguan fungsi hati berat: tidakdirekomendasikan.

49

17. PREGABALIN

Indikasi: Terapi tambahan pada pasien dewasadengan bangkitan onset parsial.

Peringatan: Penghentian obat secara tiba-tibadapat menimbulkan insomnia, nausea, sakitkepala, diare. Hentikan dosis pregabalin secarabertahap seiama minimum 1 minggu. Gunakanhati-hati pada pasien dengan gagai jantungkongestif.

Kategori risiko ibu hamil dan menyusui: C

Kategori risiko ibu menyusui: beium diketahui

Efek samping: pusing, mengantuk

Dosis:

Dewasa: dosis awal tidak lebih dari 75mg seharidua kaii atau 50mg sehari tiga kaii. Dosismaksimai: 600mg/hari dalam dosis terbagi 2-3.

Anak: tidak direkomendasikan.

50

Tabel 3. Interaksl Antar ObatAntI EpilepsI

ObatA ObatB Interaksiyangterjadi

Karbamazepin (CBZ) Felbamat

Felbamat

Fenobarbital

Fenitoin

Menlngkatkan kadv 10,11 epoksid

Menurunkan kadarCBZ

Menurvnkan kadarCBZ

Menurunkan kadarCBZ

FeIbamat(FBII) Kaibantazspin

Fenitoin

Asamvalpraat

Menurunkan kadarFBM

Menurunkan kadarFBM

Meningkaftan kadarFBM

vatH^wntin

Lamotrigin (LT6)

IIQoR uUwttinUl Utflill

Kaibamazeptn

Fenoobaifaital

Feritoin

Primldan

Asamvalproat

BIOfUM

Menunmkan kadarLTG

Menurunkan kadarLTG

Menuninkan kadvLTG

Menunmkan kadarLTG

Mertingkatkan kadarLTG

Lsvetirasetam Tidakdiketahuiberntteraksi

Okskaibaz^In Karbamazepin

Fenitoin

F^wbaibital

Menurunkan kadar metabolit IBmonol^ksl

Menuninkan kadar metabofitlBmonohidroksiMenurunkan kadar metabolit Kknonohidroksi

Fenobaibttal (PB) FeBramat

Fenitoin

Asamvalproat

Menlngkatkan kadar PBMenurunkan atau meningkatkan kadar PBMenlngkatkan kadar PB

Fenitoln (PHT Karbamazepin

Felbamat

Meihsuksindd

Fenobarbital

Asamvalproat

Vigabatrin

Menurunkan kadar PHT

Meningkatkan kad^PHTMeningkatks) kadar PHTMenunmkan atau meningkatkan kadar PHTMenurunkan kadar total PHT

Menuninkan kadar PHT

PffmI(ton(PRIIi) Karbamazepin

Fenitoin

Asamvalproat

Menunmkan kadar PRM

Meningkatkan kadar PBMenunmkan kadar PRM

Meningkatkan kadar PBMeningkatkan kadar PRMMeningkatkan kadar PB

Tiagabin (T6B) Karbamazepin

Fenitoin

Menunmkan kadar TGB

Menurunkan kadar TGB

51

Tabel 3 (lanjutan..)

Obat A ObatB interaksi yang terjadi

TeplRni<t(TPM) Kaibamazepin

Fenibxn

Asamvalproat

Meflurunkan kadarTPM

Menuninkan kadarTPM

Menutunkan kadarTPM

AsainVUpnNtt(Vm) KatbamazepkiLamotrigin

FenobaiUal

Pilmidon

Fenitob)

Menurunkan kadar VPA

Menunadon kadar VRAitadkit)Menurunkan kadar VPA

Menurunkan kadarVRA

Menunmkan kadar VPA

ZenlttmM KaibainazepinFenM)

Fenobaiticlal

Menutunkan kadar Zbnisamid

Menurunkan kadar Zonisandd

Menurunkan kadar Zocdsamid

Tabel 4. interaksi OAE dengan Obat lain ̂

OAE Dfpengaruhi oMi Kasiltnterakii Bwpengaivh pada Hasil Interaksi

Katbamazepin Sknefidki Kadar katbamazepin naik Kontrasep^oial{paKB) KhasiatpaKB berkurangErflromisin Kadar katbamazepin naik DoksisikGn Kadar doksisi&i turunFknkseSn Kadar katbamazepin nalk Teoflb) Kadar teoSn lurun

Isoniazid Kadar katbamazepin naik Warfarin Kadar warfarin turunPrmuTJraffjijLnopofcsnon Kadar katbamazepin naik

Okskarbazeptn

Fenobarixtal Asetazoiamid Kadar fenobarbital naik

Kontrasepsioral{piIKB)

Kontrasepsi oral (pa KB)Khasiat pa KB berkurang

Khasiat pa KB berkurangFenitoki AmiodarDn Kadar fetiitoin naik

Antaskta AbsorpsifiBnitokituns) Kontaseps>oral(paKB) Khasiat pi KB berkurangSimelk£n Kadar fsnitonnaac BUudraksOajmatin EfakantOoagulasi

berkurang

Kloramfenikol Kadar fenitoinnaac AsamFolat Kadar asam folat turunOisidfiram Kadar (enitoin naik Kukndin Kadar kuinidin tunm

Etanoliakut) Kadar (enitoin naik Vitamin D Kadar vitamei D tunm

Rukonazol Kadar fenitoin naik

iMoiazid Kadar fenitan naik

Propoksffen Kadar fsnibiin naik

Warfarin Menkigkalkanmaupun

menurunkan INR

Etanol (bDois) Kadar fenitoinlurun

Prfmklon tsoniazM MetaboGsmeptimidonturun Klofpnxnazin Kadar kkxpromazin turunNaoifinamid MetaboGsme prinddon turun Koilikostereid Kadar kortikosteroid turun

Kuinidin Kadar kuinidin tuun

52

Tabel 4 (lanjutan..)

OAE DtpensvuhioMi Ktsillntanlol Betpenganth pada Hasillnteraksi

TrisadSc Kadar trisildkturun

Furosemid Kepekaan gli^ teitiadap

ftirosendd betiturang

Topiiamat KontrasepsioralOxIKB) KhastatpiKBI)etiairang

AsanVttpnat SimeOifin KadarasamvalproatnaGotongan SafisSal Kadar asam valproat

tieiiastneninglcat

k

3.4 HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN

1. Penggantian Obat

Penggantian obat anti epilepsi (OAE)dilakukan secara bertahap. OAE baru dimulaipada dosis efektif minimal ditingkatkan secarabertahap, kemudian OAE lama diturunkanjuga secara bertahap. Selama masa peralihanpasien harus diperingatkan tentangkemungkinan terjadinya bangkitan atau reakslobat yang tidak diinginkan.

2. Konversi Dosis

Ada dua obat yang harus diperhatikan konversidosisnya, yaitu;

a. AsamValproat

• Konversi dari sediaan oral (kapsul dansirup) ke sediaan injeksi:

Bila mengganti dari sediaan oral, (i) totaldosis valproat dalam sediaan injeksi harussama dengan total dosis sehari sediaanoral, (ii) pertimbangan kadar natrium dalamsediaan. Bentuk sediaan injeksi adalahbentuk garam natrium sedangkan sediaan

53

oral ada yang berbentuk asam atau bentuk

garam natrium.

Monitor kejadian efek samping secaraketat pada pasien yang menerima dosismendekati maksimal. Dosis yangdirekomendasikan: Dewasa 15-45 mg/kgBB/hari; Anak: 5-60 mg/kg BB/hari. Dosismaksimum: 250 mg/hari, diberikan dalam2-4 dosis terbagi.

• Konversi dari sediaan biasa ke sediaan

lepas lambat {extended release/delayedreleaselsprinkle capsule):

Pemberian sediaan lepas lambat sekalisehari pada orang dengan gangguanepilepsi dewasa dan anak = 10 tahun,yang sebelumnya menerima sediaanbiasa, dosisnya harus 8-20% lebih tinggidari total dosis sehari sediaan biasa.

Penggantian bentuk sediaan harusdilakukan secara bertahap dengan carameningkatkan total dosis sehari sediaan

biasa ke dosis berikutnya yang lebih tinggisebelum konversi ke total dosis sehari

sediaan lepas lambat yang sesuai.

b. Karbamazepin

• Konversi dari sediaan biasa (tablet) kesediaan lepas lambat {controlled release):

Frekuensi pemberian tablet karbamazepinlepas lambat adalah untuk 2x sehari. Total

dosis sehari sediaan lepas lambat sama

54

dengan total dosis sehari sediaan tabletbiasa. Tablet kunyah lepas lambat tidakboleh digerus. Periksa keretakan tabletlepas lambat, jangan mengkonsumsl tabletyang telah rusak.

Konversi dari tablet biasa ke suspensi;

Total dosis sehari sediaan tablet biasa

sama dengan total dosis sehari sediaansuspensi. Frekuensi pemberian sediaantablet 2x1 sehari sedangkan frekuensisediaan suspensi 3x1 sehari.

3. Penghentlan Terapl

Epilepsi pada umumnya minum OAE seumurhidup. Pasien dapat berhenti minum OAE apabilamemenuhi salah satu atau semua kriteria berikut

ini. Empat kriteria yang harus dipertimbangkanuntuk penghentian terapi:

1. tidak ada bangkitan selama 2-5 tahun terakhir

2. pemeriksaan neurologi normal

3. intelegensi normal

4. EEG normal selama terapi

Individu pasien yang mempunyai salah satuatau semua kriteria diatas akan mempunyai

kemungkinan kesempatan untuk bebaskambuhan sesudah obat dihentikan. Untuk

penghentian obat dilakukan secara perlahanbiasanya dengan penurunan dosis secarabertahap selama paling tidak 3 bulan. Keputusan

55

penghentian terapi hams dikonsuttasikan kepadadokter.

3.5 ASPEK TOKSIKOLOGI OBAT ANTIEPILEPSI(OAE)

1. Teratogenesitas

Aspek ini mempakan kontroverslal karena baikepilepsi dan obat anti epilepsi bersifat heterogendan sedikit sekali pasien epilepsi yang dapatdiamati yang tidak mendapatkan obat-obatantersebut. Selanjutnya pasien dengan epilepsiberat, yang mempunyai faktor-faktor genetikbukan faktor obat, lebih banyak mendapatkanmaiformasi fetal, sering mendapatkan berbagaianti epilepsi dosis tinggi. Meskipun dalam batas-batas demikian, kelihatannya apapunpenyebabnya anak-anak yang lahir pada ibu-ibu yang menggunakan anti epilepsi risikokelainan cacat kongenital meningkat barangkalidua kali lipat. Fenitoin dikatakan penyebabsindrom spesifik yang disebut sindrom fetalhidantoin. Valproat, dan karbamazepin jugadapat menyebabkan maiformasi yaitu spinabifida dan hipospadi. Diperkirakan seorangwanita hamil yang menggunakan asam valproatatau natrium valproat mempunyai 1-2 % risikomendapat spina vipida (valproate, 1983).Kejadian maiformasi tersebut dapat dicegahdengan penggunaan asam folat 0,4-5 mg perhari.

Dalam menghadapi masalah kllinik wanita hamil

56

dengan epilepsi, sebagian besar ahli epilepsisepakat bahwa hal penting untuk meminimalkanpaparan pada obat anti epilepsi, balk jumiahataupun dosisnya, dan tidak membiarkan kejangmatemai tanpa diperiksa.

2. Putus Obat (withdrawal)

Penghentian obat anti epilepsi, apakah sesuaidengan poia yang ditetapkan, dapatmenyebabkan peningkatan kejang balk frekuensimaupun kehebatannya. Ada 2 faktor yang perludipertimbangkan; pengaruh putus obat itu sendiridan kebutuhan perpanjangan obat-obat penekankejang. Beberapa obat iebih mudah dihentikandari yang lain. Umumnya penghentian obat-obatanti-absence iebih mudah daripada obat-obatuntuk kejang parsial atau kejang tonik-klonikumum. Barbiturat dan benzodiazepin paling suiituntuk dihentikan;periu beberapa minggu ataubuian, dengan penurunan dosis bertahap untukmencapai hiiangnya obat-obatan tersebutterutama pada pasien rawat jalan.

Karena epilepsi bersifat heterogen, pertimbanganuntuk menghentikan obat-obat anti epilepsibenar-benar merupakan masaiah yang rumit.Jika seorang pasien yang bebas kejang dalam3 atau 4 tahun, penghentian bertahap periudipikirkan.

3. Takar Lanjak (overdosis)

Obat anti epilepsi merupakan depresan SSPyang nyata atau kuat tetapi menimbuikan

57

kematian. Diperlukan kadar darah yang tinggisebelum takar lanjak dapat dikatakanmembahayakan jlwa. Efek takar lanjak yangpaling berbahaya adalah depresi pernapasan,yang dapat diperkuat oleh obat-obat lain, sepertialkohol. Pengobatan takar lanjak anti epilepsibersifat suportif; perangsang jangan digunakan.Usaha mempercepat pengeluaran obat antiepilepsi seperti alkalinisasi urin, biasanya tidakberhasil. Dialisis lipid juga sudah dicoba, tetapidata yang ada sangat kurang untuk menilaiefikasinya.

3.6 MONITORING DAN EVALUASI HASIL TERAPI

1. Tipe dan jumlah bangkitan

Tim medis perlu mengedukasi pasien untukmemantau efektivltas dan ROTD DAE. Pasien

diminta mencatat beberapa hal dalam bukukesehatannya, antara lain: (i) jenis bangkitan,(ii) lama/waktu terjadinya bangkitan, (iii) jumlahbangkitan, dan (iv) pemicu/pencetus bangkitan.

2. Konsentrasi obat dalam plasma

Monitoring konsentrasi kadar obat dalam plasmasangat membantu dalam individualisasi dan

pengaturan dosis, kepatuhan penggunaan obat,doksisitas, kemungkinan terjadinya interaksiobat, kegagalan terapi. perhatikan tabel 1.

Pengambilan sampel minimal dilakukan sebelumdan sesudah perubahan dosis. Waktupengambilan sampel umumnya dilakukan segera

58

sebelum dosis berikutnya setelah OAE diminumselama 5 kali waktu paruh untuk mengetahuikadar tunak dalam plasma, kecuali pada kasusyang dicurlgai menimbulkan toksisitas makapengambilan sampel langsung dilakukan padasaat itu.

3. Kondisi komorbid (penyakit penyerta)

Munculnya gejala bam yang menyertai selamaterapi

4. Adaptasi sosial

Pasien epilepsi mampu melakukan aktifltassehari-hari misalnya olahraga ataupunbersosialisasi walaupun maslh diperlukanpendamplngan untuk kasus tertentu. Pilihanjenis olah raga yang sesuai untuk pasien epilepsiadalah;

• Olah raga yang dilakukan di lapangan/gedung olah raga

• Olah raga yang dilakukan di jalan umum(balap, lari maraton dll).

• Pilihan jenis olah raga yang sebaiknyadihindari atau yang memerlukan pengawasankhusus, antara lain: (i) olah raga di ketinggian(naik gunung, panjat tebing dll), (ii) renang

5. Munculnya ROTD

Identifikasi munculnya ROTD balk yang akutmaupun kronik seperti yang tertera padatabel 1

59

6. Kepatuhan berobat

Dihitung jumlah obat sisa, jadwal kunjungan,waktu minumnya, dosis, jumlah obat yangdiminum, konsistensi nama obat

7. Toksisitas

Identifikasl munculnya toksisitas seperti yangtertera pada tabel 1. jika perlu lakukan TDM

3.7 TERAPI STATUS EPILEPTIKUS

Sasaran terapi status epileptikus adalah penghentianaktifitas bangkitan baik kiinis maupun subklinis danponcegahan bangkitan selanjutnya. Secara umumpendekatan awal adalah;

1. Memindahkan pasien dari lingkungan berbahayadan memastikan jalan nafas terbebas darihambatan untuk mencegah terjadinya kolapsatau aspirasi, cukup oksigenasi, fungsikardiorespirasi dan penatalaksanaan komplikasisistemik.

2. Ketepatan diagnosis dan sub tipe, identifikasifaktor presipitasi.

3. Penghentian bangkitan secepat mungkin baikkiinis maupun elektrik (EEG).

4. Pencegahan bangkitan terulang.

OAE pilihan utama status epileptikus adalahbenzodiazepin yang diberikan secara i.v. bila tidakmemungkinkan dapat diberikan melalui i.m., rectal,buccal, atau endotracheal. Identifikasi penyebab

60

status epileptikus dilakukan segera setelah bangkitanberhenti.

Bila bangkitan tidak berhenti dalam 30 menit, atautonik-kionik tidak berhenti secara otomatis makapenatalaksanaan status epileptikus mengikutiaigoritma dibawah ini.

Tabel 5. Aigoritma Status Epileptikus pada Pasien Dewasa

Waktu

(menit)Peniiaian/Pengawasan Pengobatan

0-10

10-30

Tanda-tanda vital (HR,RR,BP,T)menafsir anis udaraMonitor fungsi jantung (EEG)Cek gula darahCek tes iatmratorium:Hitung sel darah lengkapSerum kimia

Tes Fungsi HatiGas darah arteriBiakan darah

Serum tingkat antikonvulsanObat / Alkohol dalam urin

Tanda-tanda vitalLatihan Fisik

Sejarah pasien termasukpengot>atan(Resep, OTC, dan hert)al)

Tanda-tanda Vital

Meninjau hasil iat)oratorium danperiksa beberapa halketidaknormalan Dengan CTscan (Jika bangkitan dikontrot)

Menstabilkan udara (intubatejika dipertukan)Mengatur oksigenAman melaiui iv dan dimulaidengan memberikan cairanThiamind (lOOmg) • Glukosa(50 ml dari 50 % lanitan )]ikateijadi hipoglikemia

Lorazepam 0,1 mg/kg(maksimal 4 mg) IVP dl 2nog/menit (bisa diulang dalam10-15 menit hingga maksimal8 mg jika tidak ada respon.Jika tidak melaiui iv (dapatdiberikan: Diazepam 10 mg PRbisa diulang dalam 10 menitjika tidak ada respon;midazolam 0.2 mg/kg HM(dapat diulang dalam 10 menitjika tidak ada respon

Fenitoin 15-20 mg/kg iv padakecepadan 50 mg/menit( ataufosfenitoin 15-20 nog PE^ Ivpada kecepatan maksimum150mg/menitJika tidak melaiui Iv. dapatdit)enkan fosfenitoin melaiui IMPengobatan untukkemungkinan tetjadi injeksi

61

Waktu Penilaian/Pengawasan Pengobatan(menit)

30-60

Lebih dari

60 status

epilepsiyang

sukar

disembuh

kan

Tanda-tanda vital

MenanyakanAhii saraf / Ahli epilepsiMempertimbangkan hak untukke ICU mempertimtiangkanEEG

Tanda-tanda vital

Kirim ke ICU

Mendapatkan EEGMempertimbangkan MRI keta'kadiperiksa.

Jika bangkitan berlanjut:Tambahkan pil fenitoin 5-10mg/kg (atau fosfe.i4/in 5-10me PE/kg) atau mulai denganfenobarbital 20 mg/kg iv dalamkecepatan maisi-eM 1 0mg/menit

Jika bangkitan beiianjut:Ulangi dengan pil fenobarbital10 mg/kg hingga bangkitanberhenti atau sodium valproat20 mg/kg pada kecepatanmaksimal & mg/kg per menitdiikuti dengan 1-4 mg/kg perjam 01 atau pil midazolam 2mg/kg diikuti dengan 0.05-2mg-kg per jam 01, atau pilpropofol 1 mg/kg diikutidengan 2-15 mg/kg per jam 01.atau pil pentobarbital 10-15mg/kg setelah 1-2 jam diikutidengan 0.5-4 mg/kg per jam;Mempertimbangkan Intubationdan atau memberikan

dukungan jika diperlukan.

Ket: BP. blood pressure; 01. conpinuous infusion; 01. computed tomography;EOG, eldctrocardiogram. EEG. electroejcephalogra'hy; HR. heart rate; lOU.intensive care unit; IV. intravenous; IVP. intravenous push; OTO. over thecounter; MRI. magnetic resonance imaging; PE. phenytoin equivalents; PR.per rectum; RR. respiratory rate; T. temperature.

62

Tabel 6. Penggunaan Obat pada Status Epileptikus Pediatri

Obat Dosia Keterangan

Diazepam (Injeksivaiiuffl, gel diastatuntuk rectal)

IV: 0,2-0,3 mg/l^ diatas 2-5menitPR:2-5tahun:0,Smg/kg

0-11 tahun: 0,3 mg/kgdiatas 12 tahun: 0,2mg/kg

Dcsis maksimum untuk anak kursngdari 5 th: 5 mgDosis maksimum untidt anak-anaklebih dari 5 th: 15 mgJika diperiukan dosis rektal keduadapat diberikan 4-12 jam sesudahd(^ pertama

Lorazepam (Ativan) 0,05-0,1 mg/kg IV tet^ dart2-4 m^

JSrn diperiukan pengulangan dosisboleh 3 kail dalm 10-15 menit

Midazolam (Versed) 0,2 mg/kg IV bolus dilkutidengan inlus 0,05-0,6 mg/kgper Jam

Dosis bolus dapat juga diberikanintranasal, buccal, atauintramuscular

Fenitoin (Dilantin) 15-20 mg/kg IV padakecepatan mak^mal 1-3mg/kg per menit

Fosfienitoin (Cetebyx) 15-20 mg PE/kg IV padakecepatan maksimal 3 mg/kgper menit

Dosis dapat diberikanintramuscular

Fenobarfaital

(Luminal)15-20 mg/kg IV padakecepatan maksimallOOmg//nenit

Efek samping kardiovaskular lebihrendah daripada agen lain.

Natrium Va^roat(Depakon)

15-20 mg/)^ IV pada 1,5-3mg per menit

Tldak direkomendasikan karenamem^ efek yang tidak diinginkan(e.g., rhabdomyolysis)

Propovol (Diprivan)

Pentot>art>ital

(Nemliutal)10-15 mg/kg IV1-2 jamdisertal dengan pemberianinfus Imo/kQ per iam

Trtrasi dengan EEG

iV, intravefia; PR, perreMal

63

BAB IV

EPILEPSI PADA KONDISI KHUSUS'

4.1. EPILEPSI PADAPEREMPUAN

Frekuensi dan keparahan eptlepsi dapat mengalami

perubahan pada masa pubertas, mensturasi,

kehamilan dan menopause. Dalam hal ini faktor

hormonal dilaporkan berperanan penting. Estrogen

mempunyai efek epileptogenik ringan, sedangkan

progesteron merupakan anti-epileptogenik lemah.

Berbagai perubahan fislologis pada perempuan

dengan gangguan epilepsi terjadi pada (i) masa

pubertas, (ii) mensturasi (epilepsi katamenial), (iii)kehamilan, (iv) persaiinan, (v) masa menyusui, (vi)

masa menopause. Penggunaan kontraseptif oral

maupun suntikan, dan terapi sulih hormon/ hoiwon

replacement therapy (HRT).

1. Epilepsi pada masa pubertas

Selama masa pubertas, produksi hormon estrogendan progesteron jauh lebih banyak dibanding

masa kanak-kanak. Umumnya frekuensi

bangkitan epilepsi tidak mengalami perubahan,

tetapi sebagian besar pasien epilepsi parsial

mengalami peningkatan frekuensi bangkitan di

sekitar waktu menstruasi.

Penggunaan asam valproat pada masa

pubertas harus diwaspadai karena berisiko

64

terjadinya sindroma ovarium polikistik. Sindromini mempunyai ciri-ciri hirsutisme, anovulasi kronis,amenorea, oligomenorea, pendarahan uterusdisfungsional, infertilltasj obesitas,hiperinsulinemia, dan resistensi terhadap insulin.

2. Epiiepsi yang berkaitan dengan mensturasi(epilepsi katamenial)

Epiiepsi katamenial adalah bangkitan epilepsiyang terjadi pada saat ovulasi, selama masamensturasi, beberapa hari menjelang atausesudah mensturasi. Bangkitan pada epilepsikatamenial lebih sering terjadi pada jenis parsialkompleks, baik yang idiopatik maupun simtomatik.Fluktuasi kadar estrogen, dan progesteron

berperan besar pada perubahan ambangbangkitan epilepsi. Adanya perubahan rasioterutama peningkatan rasio estrogen terhadapprogesteron (E/P) dapat mengubah frekuensibangkitan. Penurunan kadar progesteron dalamserum sebelum haid dan perubahankeseimbangan cairan membuat perempuanrentan terhadap epilepsi. Diagnosis epilepsikatamenial berdasarkan pada catatan harian,berupa informasi yang lengkap tentang polamenstruasi, peningkatan frekuensi dan lamanyabangkitan epilepsi saat menjelang, selama, dansesudah menstruasi.

Terapi epilepsi katamenial:

a. Tambahan OAE yang bekerja cepat, dengandosis penuh secara intermiten di luar OAE

65

yang biasa digunakan. Pemberian obat ini

dilakukan beberapa haii sebelum dan sesudah

mensturasi.

b. Kiobazam atau klonazepam dapat digunakansebagai pilihan terapi. Kiobazam dapat

diberikan 20-30 mg/hari dalam 2-4 hari

sebelumnya.

Obat lain dl iuar CAE yang dapat diberikan

sebagai obat tambahan adalah asetazoiamid 8- 30 mg/kg BB/hari dalam dosis terbagi, yangdiberikan 5-10 hari sebelum dan sesudah

menstruasi. Dosis maksimal asetazoiamid: 375

-1000 mg/hari. Jika diberikan dalam bentuk

kombinasi dengan obat anti konvuisi yang lain,dosis yang diberikan sekali sehari 250 mg.

3. Epilepsi pada kehamlian

Pedoman tatalaksana epilepsi pada kehamilan

a. Sebelum hamil: Strong Evidence (Class I)

• Terapi yang optimal dengan dosis serendah

mungkin hams diberikan sebelum konsepsi.

Bila memungkinkan perubahan terapi CAE

yang mempunyai efek teratogenik minimal

dilakukan sekurang-kurangnya 6 bulan

sebelum konsepsi. Pilihan CAE selama

kehamilan, antara lain: lamotrigin, vigabatrin,

levetirasetam, topiramat, tiagabin.

• Diberikan asam folat (1-4 mg/hari)

66

selama masa reproduksi dan dilanjutkan

selama kehamilan.

b. Saat hamil: Strong Evidence ( Class 0

m Jenis OAE jangan diganti bila tujuannyahanya untuk mengurangi risiko teratogenik.

• Pada pasien yang menggunakankarbamazepin, natrium divalproat atau

asam vaiproat perlu dilakukan: (i)Pemeriksaan kadar alpha-fetiprotein dalam

plasma (minggu 14-16 kehamilan), (ii)Pemeriksaan ultrasonografi level II(struktural) (minggu 16-20 kehamilan), p)Amnionsintesis untuk pemeriksaan kadar

alpha-fetoprotein dan asetiikolinesterasedalam'cairan amnion.

c. Saat hamil: Weaker Evidence (Class III)

• Dilakukan pemantauan kadar OAEyang tidak terikat protein. Untuk pasienyang stabii, kadar obat diperiksa sebelumkonsepsi, dan setiap bulan selamahamil. Penyesuaian dosis dilakukanberdasarkan konsentrasi OAE dalam

plasma. Juga dapat dipantau bilaada indikasi (misalnya setelah bangkitanatau bila ragu dengan kepatuhan minumobat).

• Diberikan vitamin KID mg/hari per oraldalam bulan terakhir (mulai bulan

67

kedelapan) untuk mencegah risiko perdarahanneonatal pada penggunaan OAE yang bersifat

penginduksi enzim, misalnya karbamazepin,fenitoln, fenobarbital.

d. Setelah kehamilan/ persallnan: Strong evidence(Class I)

• AS! tetap diberikan

• DIperhatlkan apakah ada kesulitan

minum dan efek sedasi pada bayi, terutamapada penggunaan benzodlazepin(diazepam, lorazepam), karbamazepin,fenobarbital.

e. Setelah kehamilan: Weaker Evidence (Class

III)

• Kadar OAE dipantau sampai minggu 8pasca persalinan, terutama bila dosis OAE

dinaikkan selama kehamilan untuk

menghindari toksisitas.

4. Epilepsi pada persalinan

a. Persalinan harus dilakukan di klinik atau

rumah sakit dengan fasilitas untuk perawatan

epilepsi dan unit perawatan intensif untuk

neonatus

b. Persalinan dapat dilakukan secara normal/

per vagina

0. Selama persalinan, OAE harus tetap

68

diberikan, apabila perlu pasien dapat diberikandosis tambahan dan atau obat parenteral

terutama apabila terjadi partus lama.

d. Terapi kejang saat melahirkan sebaiknyamenggunakan lorazepam, diazepam

atau fenitoin intravena. Aturan pemberian dosissebagai beiikut: (i) dosis lorazepam 0,07 mg/kgBB, jika perlu dapat diulangi setelah 10 menit,atau (ii) kombinasi dosis tunggal diazepam10 mg i.v dan fenitoin 15-20 mg/kg BB diikuti

dosis fenitoin 8 mg/kg BB/hari dalam

dosis terbagi 2 secara intravena atau

oral. Pernah dilaporkan dalam satu kasus

pemakaian premedikasi fenitoin dengan dosis

100 mg i.v.

e. Vit K 1 mg i.m diberikan pada neonatus saat

dilahirkan oleh ibu yang menggunakan OAEpenginduksi enzim untuk mengurangi risiko

terjadinya pendarahan. Pemberian ulangan

vit K 2 mg oral pada neonatus dilakukan

pada akhir minggu pertama, dan akhir minggu

ke-4.

5. Epilepsi pada masa menyusui

Urutan ratio ikatan obat protein dari yang

paling besar adalah: asam valproat (90-95%) -

fenitoin (90%) - karbamazepin (40-90%) -

fenobarbital (50%) - lamotrigin (40-50%) -topiramat (15%) - levetirasetam (<10%) -

gabapentin (0%). Ratio ikatan obat protein

69

yang tinggi menyebabkan kadar OAE dalam

plasma rendah sehingga kadar OAE dalam ASIjuga rendah.

6. Epilepsi pada menopause

OAE penginduksi enzim sitokrom P450

(fenobarbital, fenitoin, karbamazepin) umumnyamasih digunakan pada perempuan menopause,namun dapat mempengaruhl metabollsmekalslum dan menekan sintesis vitamin D aktif

dalam tubuh sehingga akan meningkatkan risikogangguan pada tulang seperti osteoporosis,osteopeni, osteomalasia dan fraktur. Saat ini

sudah tersedia OAE yang bukan penginduksienzim, misalnya benzodiazepin, gabapentin,felbamat, topiramat.

7. OAE pada penggunaan kontrasepsi oral dansuntlkan

OAE penginduksi enzim sitokrom P450, sepertikarbamazepin, fenitoin, fenobarbital dapatmenurunkan efektivitas kontrasepsi oral. Olehkarena itu diperlukan (i) konsentrasi kontrasepsioral yang lebih tinggi, yaitu sediaan yangmengandung 50 mikrogram etinilestradiol atau

menggunakan OAE alternatif, misalnyabenzodiazepin, dan gabapentin ataumenggunakan metoda kontrasepsi alternatif(nonhormbnal); (ii) dan interval pemberiansuntikan (progesteron sintetik) dianjurkan lebihpendek, yaitu diulangi setiap 10 minggu dari yangbiasanya setiap 12 minggu. Penggunaan

70

kontrasepsi suntikan (sediaan Depo) dilaporkandapat mengurangi bangkitan, terutama padaperempuan dengan bangkitan katamenial (masamenstruasi).

Tabel 7. Interaksi OAE dan pil KB

OAE yang dapat mengurangiefektivitas kontrasepsi oral

OAE yang tidak mengurangi

efektivitas kontrasepsi oral

Obat yang menginduksienzim:

• Karbamazepin• Okskarbazepin• Fenobarbital

• Fenitoin

• Pirimidon

• Valproat• Gabapentin• Lamotrigin• Sodium valproat• Tiagabin

• Vigabatrin

• Levetirasetam

8. Epilepsi pada penggunaan Terapi SulihHormon (Hormon replacement therapy, HRT)

Pada masa menopause terjadi penurunan

hormon estrogen dan progesteron. Beberapaefek pasca menopause dapat dikurangidengan pemberian terapi sulih hormon. Terapisulih hormon dapat berupa estrogen

atau sebaiknya dikombinasi denganprogesteron. Penggunaan OAE penginduksienzim dapat mempengaruhi kadar hormon

sehingga dibutuhkan dosis hormonal yanglebih besar. Selain penggunaan terapi

sulih hormon, orang yang menderita gangguan

epilepsi dianjurkan untuk mengkonsumsivitamin D dan suplemen kalsium, olah raga,menghindari alkohol dan rokok sehingga dapat

71

meminimalkan kehllangan massa tulang(osteopeni) dan osteoporosis.

9. Efek samping kosmetik

Efek OAE panting pada perempuan. Fenitoindapat menimbuikan hirsutism dan hiperplasiaginggiva. Valproat dapat merontokkan rambut.Peningkatan berat badan dapat disebabkan olehvaiproat, pregabalin, gabapentin dankarbamazepin. Fenobarbital dan fenitoin berefekpada jaringan ikat wajah dan menjadikan tampiianwajah menjadi kasar.

4.2. EPILEPSI PADAANAK

Pada sekitar 5 % anak mengalami kejang demampada umur sekitar 6 bulan-6 tahun. Kejang demamtidak termasuk dalam kategori epilepsi. Tipebangkitannya simpel, teijadi pada bangkitan yangdisertai demam lebih dari 38°C, dan lama bangkitanberakhir kurang dari 15 menit, tanpa gambaran fokal(rekaman EEG normal), status neurologinya normalatau tidak normal. Anak dengan riwayat kejangdeman berisiko mengalami bangkitan tanpa demam2-3 kali lebih besar dibandingkan dengan populasiumum. (koda kimbie hal 53.4)

Pada anak perubahan perkembangan cepat tetjadidan kecepatan metabolisme anak lebih besar

daripada orang dewasa. Terapi pada anak ditekankanuntuk mengendalikan bangkitan secepat mungkinuntuk menghindari gangguan perkembangan otakdan kognitif. Dosis obat ditingkatkan cepat danperubahan frekuensi pada regimen dimaksimalkan

72

untuk pengendalian bangkitan (terapi agresif). Karenakecepatan metabolisme OAE anak tinggi maka dosisOAE dalam mg/kg BB biasanya lebih tinggidibandingkan dosis OAE orang dewasa. Monitoringkonsentrasi obat dalam plasma dilakukan secaraekstensif untuk memperoleh pengobatan yangadekuat.

Drang tua sangat berperan dalam proses terapi baikdalam hal kepatuhan minum obat maupun aspekpsikososial.

4.3. EPILEPSI PADA LANJUT USIA

Kasus epilepsi pada lanjut usia terjadi sekitar 1,0-1,5% dari populasi usia lanjut, prevalensi daninsidensinya meningkat seiring dengan pertambahanumur.

1. Etiologi

Faktor yang mendasari epilepsi pada lanjut usia(lansia) adalah sebagai berikut (sesuai dengantingkat frekuensinya):

a. Penyakit serebrovaskuler (tersaring)

b. Penyakit neurodegeneratif (demensia vaskulerdan non-vaskuler, penyakit Alzheimer' danangipati amilod)

c. Gangguan neoplastik seperti glioma,meningioma dan metastatis; kejang biasanyaberbentuk fokal dan sering tanpa tanda gejalaneurologik lain

d. Ganguan metabolik (gangguan jantung,

73

gangguan ginjal, hipotiroidisme, hipoglikemi,gangguan elektolit)

e. Trauma kepala sering menyebabkan terjadinyaepilepsi pascatrauma; hematomsubdural

merupakan sebab tersering.

f. Alcohol withdrawal

g. Drug-induced seizure pada lansia yang minumlebih dari satu jenis obat, obat berdosis tinggidan penyakit yang menyertai

h. EnsefalopatI

1. Infeksi misalnya vaskulitis serebral

label 8. Perbedaan karakteristik antara epilepsi padalansia dan epilepsi pada usia muda

Karakteristika Epilepsi padalansia

Epilepsi pada usiamuda

Jenis kejang Sedikit (3 jenis) Banyak

Tipe kejangtersering

Parsial kompleks Kejang umum tonik-klonik

Frekuensi kejang Sedikit Banyak

Pasca

kebangkitanKesadaran lama

puiihCepat pulih

Potensial trauma Tinggi Rendah

Respon TerhadapOAE

Umumnya jelek Umumnya bagus

Toleransi

terhadap OAEUmumnya jelek Umumnya baik

Dosis obat Umumnya rendah Tinggi

Kecepatan TitrasiOAE

Pelan Cepat

74

2. Gejala epilepsi pada lansia

• Riwayat penyakit dan saksi mata merupakanhal panting pada pemeriksaan

• Perhatikan bekas trauma seperti adanya lecet,

teriris atau terbakar

• Mungkin ada laporan keadaan wajahyang pucat, sianosis, gerakan abnormal,lidah tergigit, ngompol, gangguan kesadaranatau gambaran pasca - bangkitan seperti;bingung, sakit kepala, ngantuk atauparesis Todd.

• Bangkitan pada lansia sering diawalldengan bangkitan parslal yang kemudlanberkembang menjadi bangkitan umum

sekunder.

3. Diagnosis banding

a. BIdang neurologi: transient ischaemic attack,transient giobai amnesia, migren, narkoiepsi,restiess iegs syndrome

b. BIdang kardlovaskuler: sinkope vasovagal,hipotensi ortostatik, cardiac arrthythmla,penyakit jantung struktural, sindrom sinuskarotlkus

c. BIdang endokrin/ metabollk: hipogllkemi,hiponatremi dan hipokalemi

75

d. Bidang gangguan tidur; obstructive sleepapnoea, rapid eye movement sleep disorder

4. Penatalaksanaan

Tujuan pengobatan dengan OAE adalah

untuk mengontrol bangkitan dengantetap mempertahankan kualitas hidup.Bila mungkin, pengendalian bangkitanharus dicapai dengan satu macam obat

dengan dosis efektif terendah. Penggantianobat haruslah berdasarkan respon klinislebih diutamakan daripada pemeriksaan kadar

OAE dalam plasma. Semua OAE dapatmenyebabkan dose-dependent sedation

dan ganguan kognitif. Meskipun OAE yanglebih baru yang secara teoritis mempunyaikeuntungan lebih daripada OAE standar,harga yang mahal akan membatasi

pemakaiannya. OAE pilihan utama untuk epilepsipada lansia antara lain termasuk karbamazepin,asam valproat, okskarbazepin, gabapentindan lamotrigin.

Penatalaksanaan epilepsi pada lansia hendaknyalebih berhati-hati mengingat pada lansia telah

terjadi penurunan fungsi organ tubuh dan

penurunan kecepatan metabolisms basal

sehingga sering terjadi penyakit lainnya secarabersamaan dengan keluhan epilepsinya.

Dalam pemilihan obat pada epilepsi

76

lansia pertu diperhatikan beberapa hal sebagaiberikut:

a. Pemilihan obat berdasarkan jenis epiiepsinya.

b. Pada pasien iansia yang sering mengalamikesuiitan menelan maka disarankan

pemakaian obat dalam bentuk sirup.

c. Pada lansia sering ditemukan gangguan fungsiorgan yang memerlukan terapi, sehinggapemilihan OAE hendaknya dipilih yang tidakberinteraksi dengan obat-obatan tersebut.

d. Pemberian OAE pada lansia kadangmemerlukan waktu lebih dari 3 tahun bahkan

seumur hidup, karena epilepsi pada lansiaumumnya bersifat simtomatik.

77

Tabel 9. OAE yang direkomendasikan untuk lansia

Nama obat IndikasI Toksisitas terkait dosis Idlosinkrasi Keuntungan Kerugian

OAE lama

Fenitoin Bangkitan parslal

(sederhana dan

kompieks), bangkitan

umum

Ataksia nistagmus,bingung, mengantuk,

letargi, pandangan kabur

Diskrasia darah, ruam kulit,

hepatotoksik, Steven-Johnson

syndmme, neuropati limfedenopati,pankreatitis, osteomalasia,osteoporosis, defisisensi folat

Harga murah Interaksi

dengan

berbagai jenisobat dan

makanan

Asam valproat Bangkitan umum,

lena, mioklonik,

parsial (sederhana

dan kompieks,

profilaksi migren,mania

Tremor, diare, mengantuk,

sedasi, letargi, sedikitpeningkatan enzim hati,

mual, muntah, ataksia

Pankreatitis, ruam kulit,

trombositopeni, diskrasia darah,

Steven-Johnson Syndrome,

penambahan berat badan,

osteoporosis

Spektrum

luas

Interaksi obat

multipel,

ikatan protein

yang luas

Karbamazepin Bangkitan parsial

(sederhana dan

kompieks), umum,

neuralgia trigeminal

Diplopia dizziness, ataksia,

mengantuk, hiponatremi,

mual, nyeri kepala

Hiponatremi, gangguan konduksl

jantung, ruam bentuk morbili,

agranulositosis,Steven-Jo/7/7son

Syndrome, gagal hati, serumsickness, ostemalasia, osteoporosis

Sedasi dan

gangguan

kognitif

minimal

Interaksi obat

multipel,

ataksia

diplopia

OAE baru

Okskarbazepin Bangkitan parsial

(sederhana dan

kompieks), umum,neuralgia trigeminal

Dizziness, mual, muntah,

ataksia, diplopia, sedasi,

letargi, hiponatremia,

tremor

Hiponatremi, gangguan konduksi

jantung, ruam kulit

Sedikit

interaksi obat

Tak ada

00

CO

Gabapentin Bangkitan parsial

(sederhana dan

kompleks)

Somnolen, lelah, ataksia,

pandangan kabur, diplopia,

nistagmus, edema perifer,tremor, mual. penambahan

berat badan

Leukopeni Tak ada

gangguan

metabolisme

hepar,

interaksi obat

dengan

antasida

Modilikasi

dosis pada

gangguan

ginjal, dosis 3

kali sehari

Lamotrigin Bangkitan parsial

(sederhana dan

Kompleks)

Dizziness,tremor, ataksia,

nyeri kepala, mengantuk,pandangan kabur, mual,

muntah, insomnia,

inkoordinasi

Steven-johnson syndrome, anemiaaplastik,trombositopeni,ruam kulit,penurunan t>erat badan, netropeni,

pansitopeni

Interaksi

hanya dengan

OAE

(terutamavalproat)

Modifikasi

dosis padagangguan hat!

(?)

Topiramat Bangkitan parsial(sederhana dan

Kompleks)

Sulit berpikir/konsentrasi,gangguan memori,bingung, Dizziness,

ataksia, gelisah, tremor,lelah, depresi, dispepsi,

anoreksi, diplopia, sedasi,

letargi,, penurunan beratbadan

Nefrolitiasis, parestesi, galukoma

sudut sempit

Interaksi

hanya denganOAE

Penurunan

berat badan,

modifikasi

dosis bila

creatinine

cearance

kurang dari

60 ml/ menit

Bangkitan parsial

(sederhana dan

Kompleks)

Dizziness, sedasi, letargi,

tremor, geliah, perubahan

emosi, bingung

Ruam kulit, parestesi, kemungkinan

status epileptikus non-konvulsif

Tidak ada Modifikasi

dosis padagangguan hati

BABV

PERAN APOTEKER DALAM PELAYANAN

KEFARMASIAN UNTUK ORANG DENGAN

GANGUAN EPILEPSI

Penggunaan obat pada orang dengan gangguan epilepsimemerlukan waktu bertahun-tahun bahkan adakalanyasampai seumur hidup. Dampaknya adalah kemungkinanterjadinya efek samping dan ketidakpatuhan minum obatyang semakin besar (60%). Monitoring efek samping,dokumentasi rejimen, dokumentasi bangkltan sangatlahdiperlukan untuk evaluasi pencapalan tujuan terapl.

Untuk memperoleh Individual rejimen obat anti epilepsi(OAE) yang tepat dimungklnkan adanya beberapa kaliperubahan memerlukan waktu dalam pemlllhan yangtepat. Untuk mencapal kadar tunak dan menghlndarlterjadinya efek samping memerlukan titrasi dosismenlngkat {tapering up) sedangkan untuk penggantlanmaupun penghentlan OAE memerlukan tItrasI dosIsmenurun {tapering off) ataupun penyesualan dosls.Kompleksltas rejimen epilepsi merupakan tantangan bagiDokter dan Apoteker dalam perencanaan, pelaksanaan

dan evaluasi untuk mencapal tujuan terapl.

Dalam upaya mencegah keblngungan, pengambllankeputusan sendlrl oleh paslen, misalnya menghentlkanmInum obat tiba-tlba atau menalkkan dosls, dan

waktu mInum obat yang tidak konslsten dan menlngkatnyaketidakpatuhan, maka diperlukan pendekatan

khusus. Orang dengan gangguan epilepsi dlllbatkan

dalam proses pengobatan sehlngga mereka

80

memahami prosedur pengobatan dan berkomitmen untuktercapainya tujuan pengobatan yang optimal. KonselingApoteker kepada orang dengan gangguan epiiepsi dankeluarga sangat mendukung tercapainya kepatuhanpasien, terutama pada anak, ibu hamil, ibu menyusuidan ibu dengan obat kontrasepsi.

Tujuan terapi utama adalah penghentian bangkitan dantidak ada efek samping atau efek samping yang minimal.Pendampingan informasi obat oleh Apoteker kepadadokter diperlukan karena (i) kompleksitas rejimen termasukpilihan OAE tunggal maupun kombinasi, (11) sifatfarmakokinetik obat yang sangat bervariasi, (ill) gambaranefek samping, dan (iv) perubahan jenis epiiepsi yangmuncul, misalnya perubahan bangkitan parsial menjadibangkitan umum. Dengan demikian hubungan dankeijasama antara dokter dan apoteker perlu dijalin dandibina secara profesional demi tercapainya keberhasilanterapi.

Dalam penyiapan (preparing) obat diperlukan keahliankhusus karena beberapa obat mempunyai sifat kelarutanyang berbeda dalam pelarut tertentu, misalnya fenitoinpada tabel berikut.

label 10. Sifat Kelarutan Fenitoin

Sediaan injeksi Sediaan untuk nasogastrik(NGT)

Kelarutan fenitoin rendah

sehlngga berlsiko timbuiendapan. 100mg/2mL fenitoindiiarutkan daiam 50-100 mi NaCi

untuk mencapai konsentrasilOmg/mi.

Jlka konsentrasi ieblh pekat makadimungkinkan terjadi phlebitiskarena fenitoin bersifat vesikan.

Fenitoin daiam dosis terbagi.Nutrisi diberikan 1 jam sebeiumatau 2 jam sesudah pemberiankarena absorpsi fenitoin disaiuran cema dipengaruhi oiehnutrisi. Fenitoin juga diabsorpsioieh pipa NGT.

81

Selama terapi obat, selain pengamatan respon klinisdiperlukan monitoring kadar obat dalam plasma untukmemastikan bahwa kadar tunak OAE sudah berada

dalam rentang terapi, terutama pada kelompok anakkarena parameter farmakokinetikanya berbeda dibandingorang dewasa.

Monitoring efektivitas terapi dan efek samping obat selaingambaran EEG adalah pemeriksaan laboratoriumterutama kadar albumin, elektrolit (K, Na, Ca), fungsiliver (SGOT/SGPT), dan fungsi ginjal (klirens kreatinin).OAE dengan ikatan protein tinggi (>80%), misalnyafenitoin, maka periu dilakukan pemeriksaan kadar albumin.

Pada kasus tertentu, orang dengan epilepsi memeriukanpendamping {care giver) untuk meningkatkan kualitashidupnya. Edukasi yang sesuai harus mempertimbangkandinamika hubungan anggota keluarga dan sifat individupenderita karena mempengaruhi kepatuhan minum obatdan keberhasilan terapi. Kemungkinan kejadianketidakpatuhan terjadi pada: (i) orang yang terbiasa hidupmandiri, ataupun (ii) orang yang sangat tergantung padaorang lain.

Keberhasilan terapi (25-55%) sampai penghentian minimalmemeriukan 1-2 tahun dan kemungkinan relaps dalam1-2 tahun (10% tanpa faktor risiko, 80% dengan faktorrisiko). Jika kejadian epilepsi berulang setelah penghentianobat, maka individualisasi rejimen dilakukan kembaliuntuk waktu yang sama seperti sebelumnya. Apotekerperlu waspada terhadap persoalan kejadian epilepsiberulang dan penderita mengalami depresi.

Masyarakat sering mempunyai persepsi keliru tentangepilepsi, misalnya penyakit menular, kecacatan, sawan.Hal ini berdampak pada gangguan hubungan

82

sosial penderita. Apoteker sebagal bagian dari timkesehatan diharapkan terllbat dalam edukasi gangguanepilepsi (meliputi pengenalan penyakit, penataiaksanaandan keberhasilan terapi) kepada masyarakat. Edukasidapat dilakukan melalul Promos! Kesehatan Rumah Sakit(PKRS), radio, media cetak maupun elektronik.

Dari berbagai paparan di atas, maka peran Apotekerbag! orang dengan gangguan epilepsi antara lain ;

1. Konseling pasien dan keluarga

2. Edukasi kepada masyarakat

3. Pelayanan informasi obat bag! dokter khususnya dantenaga kesehatan lain

4. Monitoring pencapaian tujuan terapi

5. Monitoring efek samping Obat

6. Evaluasi penggunaan obat

7. Terlibat langsung dalam penataiaksanaan rejimenobat

8. Dispensing sediaan steril dan iv admixture

9. Monitoring kadar CAE dalam plasma (TDM,Therapeutic Drug Monitoring)

Agar pelaksanaan berbagai peran Apoteker kepada orangdengan gangguan epilepsi maksimal maka diperlukanpengetahuan dan ketrampilan sebagai berikut: (i) profilpenyakit epilepsi, (ii) komunikasi, (iii) pemberian informasiobat, (iv) pemberian edukasi, dan (v) kemudahan aksesinformasi klinis pasien (rekam medis, hasil lab, radiology,hasil EEC dan Iain-Iain).

83

Konseling Apoteker kepada orang dengan gangguanepilepsi dan keluarga

Merupakan salah satu bentuk komunikasi Apotekerdengan pasien dan keluarga dalam rangka kepatuhanpengobatan. Konseling dilakukan sesuai prosedurkonseling (lihat buku panduan konseling). Khususnyaepilepsi ada beberapa hal yang perlu diperhatikanterutama saat melakukan penilaian sistematik untukmengetahui masalah terkait obat (DRP, drug relatedproblem) pasien dan kepatuhan, sbb :

1. Dilakukan sistematik penilaian (assessment)tentang:

a. Karakteristik pasien:

Umur, BB

Riwayat alergi

Riwayat penyakit keluarga

Aktifitas harian : pekerjaan, olah raga

Persepsi tentang kesehatan dan epilepsi

Hamil/menyusui/pasca menopause

Penggunaan kontrasepsi/terapi suiih hormon

Penilaian kepatuhan

Hubungan anggota keluarga

Pembiayaan kesehatan

b. Karakteristik penyakit

• Keluhan utama yang dirasakan

84

• Riwayat bangkitan sekarang: tipe, frekuensi,dan lama bangkitan

• Riwayat infeksi, trauma, penyakit lain

• Diagnosis yang ditegakkan dokter (fokal/ lokasi,dan tipe bangkitan)

• Data pendukung: EEG, pemeriksan darah

lengkap, kadar albumin, kadar K/ Na/ Ca,pemeriksaan fungsi liver dan fungsi ginjai, hasil

radiologi

c. Karakteristik pengobatan

• Obat rutin yang digunakan (riwayat pengobatanbaik obat bebas/bebas terbatas, maupun obat

resep dokter)

• Indikasi masing-masing obat rutin yang

digunakan

• Aturan pakai/rejimen obat rutin yang digunakan;

dosis, frekuensi pemberian, saat, dan lama

pemberian.

• Obat anti epilepsi (CAE) yang digunakan: nama,rejimen

• Riwayat perubahan rejimen (penggantian CAE)

• Riwayat menghentikan obat/ penyesuaian dosis

2. Menetapkan hambatan (barrier) komunikasi: fisikintelegensi, pendengaran, penglihatan, psikis, ekonomi,

kesibukan

3. Menetapkan alasan konseling :

85

• RIsiko munculnya masalah terkait obat (DRP) antiepilepsi besar

• Kurang pengetahuan epilepsi dan penataiaksanaan

• Kurang mengetahui fungsi, mekanisme kerja obatdan tujuan pengobatan

• Kurang kepatuhan minum obat

• Kemungkinan perubahan rejimen: dosis,penggantian OAE (switching), penurunan/peningkatan dosis bertahap (tapering).

4. Penetapan tujuan terapi:

• Bebas bangkitan (free seizure)

• Mengurangi frekuensi bangkitan (decrease freq ofseizure)

• Bebas efek samping/minimal efek samping

5. Mated konseling

• Pengenaian penyakit, tipe bangkitan

• Tujuan, durasi dan efek pengobatan

• Pengenaian obat, contoh: phenytoin 100 mg kapsui(pasien diajak melihat, memegang dan kalau perlumengeja)

• Fungsi obat, dijelaskan satu persatu

Rejimen, secara keseluruhan (awal dosis,tapering, penambahan, penggantian, prosespenghentian). Informasi bisa diberikansecara bertahap tiap ada perubahan rejimen

86

tergantung kemampuan pemahaman pasien/keluarga.

• Interaksi obat anti epilepsi dengan obat lain

• Efek samping: efek samping utama yang akanmuncul. Dalam hal ini penderita/keluarga dimotivasibahwa efek samping tidak muncul pada setiaporang tap) dengan mengenalinya akanmemudahkan untuk penatalaksanaan terapi OAE.

• Bila lupa minum obat;

Prinsip umum:

• Tidak minum dua dosis {double dose) obatsekaligus.

• Tidak minum obat jika mendekati jadwal minumobat berikutnya.

Pertimbangkan aspek waktu pamh obat, keamanan/toksistas, dan kadar obat dalam plasma (dosisawal, atau dosis pada kadar tunak).

• Dampak jika menghentikan minum obat tanpasepengetahuan dokter

• Jadwal pengobatan

• Monitoring: catatan kejadian bangkitan (lihat contoh)

• Informasikan Apoteker/ Dokter yang dapat dihubungiapabila mengalami masalah terkait obat.

87

6. Evaluasi pemahaman orang dengan gangguan epilepsitentang obat dan fungsinya dan sebagai evaluasi bag!apoteker apakah ada informasi yang belumdisampaikan dengan cara:

a. Meminta pasien untuk menyampaikan/ mengulangkemball info yang teiah diterima.

b. Menunjukkan masing-masing nama obat dankekuatannya

88

Lampiran 1.

Contoh form dokumentasi bangldtan (diisi deh pasien/keluarganya)

Nama pasien

Nama pendamping

Nomor Rekam Medik

Dokter

Apoteker

Tanggal kunjungan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

DOKUMENTASI BANGKITAN

Tgi Jumlah

bangkitan

lama

bangkitan

Jedaantar

bangkitan

Tipe

bangkitan*

Satusisi

badan/

keselunihan

Kesadaran Pemeriksaan

EEG

Keterangan: * terdiam, langan dan kaki kejang, menggerald<an dada/punggung ke alas.

Catalan: Periode bangkitan dihitung 24 jam sejak orang dengan gangguan epilepsi

bangun pagi.

89

Lampiran 2

Contoh Form Dokumentasi Pengobatan (diisi oleh apoteker)

Nama pasien

Nama pendamping

Nomor Rekam Medik

Hamil/Menyusui/lain

Dokter

Apoteker

Diagnosis

Tanggal diagnosis

Tanggal muiai pengobatan

Umur; BB:

Tgi

Kunjunga

n

Tgi

R/

Rejimen* Aturan

minum"

Peningkatan/

penuninan

dosis

Jumiah

Obat

Jumiah

Obat

sisa

Monitoting

dan

evaluasi

lerapi"

' nama obat, kekualan, bentuk sediaan, ̂ kuensi, dan waktu penggunaan obat

" sebelum/bersama/sesudati makan

' pemeriksaan lab, EEG, dll.

90

GLOSSARY

• Agitasi: kegelisahan

• Agranulositosis : gejala kompleks ditandai sangat

berkurangnya jumlah granulosit dan lesi pada

tenggorokan dan selaput lendir lain, pada traktus

gastrointestinal, dan kulit

• Alopesia : kebotakan yang diperoleh, jadi bukan

bawaan

• Ambliopia : kekaburan penglihatan tanpa adanya

kerusakan mata atau saraf penglihat, dapat

disebabkan oleh keracunan tembakau, alkohol, kina

• Amenorea: tidak haid; ada yang primer, yakni yang

sebabnya tidak diketahui, dan ada yang sekunder,

yakni sebagai akibat penyakit lain, mis anemia

• Amnesia : kehilangan ingatan

• Angioedema : urtika yang mengenai lapisan kuiit

lebih dalam daripada kulit jangat, dapat terjadi di

submukosa atau subkutis, mengenai saluran napas,

saluran cerna, atau sistem kardiovaskular

• Anoreksia : hilangnya atau berkurangnya nafsu

makan

• Ansletas: rasa cemas yang berlebihan, tidak sesuai

dengan reaiitas

91

• Ataxia: kegagalan koordinasi otot; ketidakteraturan

ketja otot

• Diplopia: penglihatan kembar

• Disartri: ketidaksempurnaan mengucapkan kata-

kata

Dispepsia : gangguan pencernaan makanan

Edema: penimbunan cairan secara beriebih di dalam

jaringan tubuh

Epilepsi: gangguan sistem saraf pusat yang terjadi

karena letusan pelepasan muatan iistrik sei saraf

secara berulang, dengan gejala penurunan

kesadaran, gangguan motorik, sensorik dan mental,

dengan atau tanpa kejang

Eritema multiform: kompleks gejala dengan lesi kulit

yang sangat pollmorflk, termasuk papula makular,

vesikel, dan bula; serangan biasanya sembuh sendiri

tetapi rekurensi sering terjadi

Faringltis: radang tekak

Galukoma : penyakit yang ditandai dengan

peningkatan tekanan dalam bola mata karena

bendungan aliran cairan mata melalui terusan

Schlemm ke dalam pembuluh-pembuluh balik yang

menyebabkan menjadi kerasnya mata, atrofi selaput

jala, mencekungnya papil saraf mata dan kebutaan

92

• Hiperinsulinemia : pengeluaran insulin oleh kelenjar

ludah perut secara beriebihan, atau renjatan karena

takar lajak insulin

• Hiponatremia : keadaan kadar natrium darah yang

rendah

Hipotoni : berkurangnya tonus, tegangan atau

kegiatan

Hipersalivasi; pembentukan ludah yang beriebihan

Hirsutisme : berambut abnormal, khususnya pada

wanita

Infertilitas : tidak dapat memperoleh keturunan

Insufisiensi: keadaan tidak sanggup melakukan

fungsi yang normal

Insomnia : tidak dapat tidur, keadaan terjaga yang

abnormal

Iritabel : dapat dirangsang; bereaksi beriebihan

terhadap rangsang; peka

Leukopenia : berkurangnya jumlah leukosit dalam

darah tepi

Lupus eritomatosus : kelompok penyakit jaringan

penyambung kronis yang timbul dalam dua tipe utama

Malaise: perasaan tidak enak badan yang tidak jelas

Narkolepsi: keadaan yang ditandai dengan rasa

93

kantuk tak terkendalikan atau masa-masa tertidur

sekonyong-konyong, sering dijumpai pada histeria

dan epilepsi, kadang-kadang juga pada orang sehat

• Neuropati: gangguan fungsional atau perubahan

patologis pada sistem saraf tepi, kadang-kadang

terbatas pada lesi noninflamasi sebagai iawan dari

lesi neuritis,

• Neuralgia: nyeri yang terasa sepanjang suatu saraf

perasa atau pada daerah yang persarafannya diurus

oleh satu saraf perasa

• Obesitas: tambun, keadaan badan yang amat gemuk

dan berat akibat timbunan lemak beriebihan

• Osteoporosis : menjadi keroposnya tuiang karena

kehiiangan mineral dengan akibat menjadi rapuhnya

tuiang, mis pada orang berusia lanjut

• Ostopenia ; pengurangan massa tuiang akibat

penurunan kecepatan sintetis osteoid sampai tingkat

yang insufisien untuk mengkompensasikan lisis tuiang

normal

• Osteomalasia ; keadaan yang ditandai dengan

meiunaknya tulang-tulang karena gangguan kalsifikasi

sebagai akibat kekurangan vitamin D dan Kalsium

• Parestesia : perasaan sakit atau perasaan yang

menyimpang; rasa abnormal, seperti kesemutan.

94

rasa terbakar, berkeringat dan Iain-Iain

Pancytopenia : depresi semua elemen sel darah

secara abnormal

Porfiria : penyakit karena metabolisme porfirin

beiiangsung abnormal, ditandai dengan pembentukan

dan sekresi porfirin beiiebihan

Rinitis: radang selaput lendir hidung

Somnabulisme: hal melakukan kegiatan kompleks

dalam keadaan kesadaran yang menurun tanpa

diingat kemudian

Somnolens; kelenaan, kantuk

Tic : gerakan stereotipik, berulang, kompulsif dan

involunter, biasanya mengenai wajah dan bahu

Tremor: gerakan halus, biasanya pada tangan atau

jari-jari tangan

Trombositopenia: menurunnya jumlah keping-keping

darah

Urtikaria: keadaan yang ditandai dengan timbulnya

urtikaria dl kulit yang disertai rasa sangat gatal

Vertigo : perasaan seolah-olah dunia sekeliling

mengltari penderita, atau penderita sendiri berasa

terputar dalam ruangan

95

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonim, Pedoman Tata Laksana EpHepsi, Kelompok

Studi Epilepsi Perhimpunan Dokter Spesialis Syaraf

Indonesia (PerdossI), Edisi Ketiga, 2008

2. Rogers SJ, Cavazos JE. Epylepsy. In: Dipiro JT,

Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey

LM. Pharmacotherapy a pathophysiologyc approach.

7th ed. China:McGraw-Hill; 2008.

3. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basic of

Therapeutics, Edition, McGrawHill, 2006.

4. Anonim. Software PIO. Direktorat Binfarkomnik -

Ditjen Binfar dan Alkes. Departemen Kesehatan.

2007

5. Utama, H, Gan, V.Antiepilepsi dan Antikonvulsi.

Dalam Farmakologi dan Terapi. Edisi 5 Bagian

Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia. Jakarta : Gaya Baru, 2007: 179 - 196.

6. Neal MJ. Medical Pharmacology at a glance. 4th ed.

Blacwell Sciende Ltd; 2002.p.56

7. LF. Charles, AL. Lora, GP Morton, LL. Leonard. Drug

information Handbook, 14th Edition. North American

Edition. 1996

8. Anonim, Martindaie The Extra Pharmacopoeia, Ed

34'^ The Pharmaceutical Press, London, 2000.

96

9. Dhillon, S. Epilepsy. Clinical Pharmacy and

Therapeutics. Third Edition. 2003 :465 - 479.

10. Bertram G.Katzung.MD.Phd. Basic & Clinical

Pharmacology. Tenth edition 2006.

11. Koda-Kimble, M.A.. et. a!., Handbook of Applied

Therapeutics, Ed 8°*, Lippincott Williams & Wilkins,

2007.

12. Drug Fact Comparison Pocket Version, 7th Edition,

Wolter Kluwe Health, Missouri, 2007.

97