PROGRAM STUDI PILIHAN KE 1

PROGRAM STUDI PILIHAN KE 2

PILIHAN KELAS Reguler Non Reguler

NOMOR PESERTA Diisi Petugas

NAMA PESERTA

JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan

TINGGI BADAN cm Diisi oleh petugas pendaftaran

TEMPAT/TANGGAL LAHIR

ALAMAT EMAIL

ALAMAT LENGKAP

Telepon : 1. Rumah

2. HP

RT RW KODE POS

Kec.

Kab./ Kota

Propinsi

ASAL SEKOLAH (Untuk Reg)

( Diisi sekolah/lokasi/kab )

Asal D.III KEPERAWATAN

(Untuk Non-Reg)

TAHUN LULUSAN No.STTB / Ijazah

AGAMA ISLAM HINDU KRISTEN BUDHA

NAMA ORANGTUA / WALI

PEKERJAAN ORANGTUA/WALI

LAMPIRAN Photo copy Ijazah atau surat keterangan kelulusan 1 ( satu ) lembar

Photo copy Transkrip Nilai yang dilegalisir 1 (satu) Lembar (Untuk Non-Reg)

Pas Fhoto berwarna ukuran : 4 x 6 sebanyak 2 lembar

3 x 4 sebanyak 4 lembar

Surat Kelakuan Baik

Surat Keterangan Sehat

Bandung, ...................................................

...................................... .............................................

Tgl Bln Thn

lProgram Studi Ners lS1 Kesehatan Masyarakat lDIII Kebidanan lDIII Keperawatan lDIII Keperawatan Konsentrasi Anestesi

FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2015-2016

Petugas Pendaftaran Calon Mahasiswa

Pilihan ke 2 tidak berlaku untuk

Prodi. DIII Kep. Anestesi

3X4

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BHAKTI KENCANA BANDUNG JL. Soekarno-Hatta no. 754 Telp. ( 022 ) 7830768 Cibiru Bandung