PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT 2015FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

FORMAT PENILAIAN LOMBA BALITA SEHAT(6-18 bulan)

NAMA ANAKNO :KMS |_|

TGL LAHIRL/ PUMUR:

NAMA IBUUMUR:

NAMA BAPAKUMUR:

ALAMAT

KARAKTERISTIK IBUVARIABELNILAI VARIABELSkorNilai

Pendidikan1. SD sederajat |_|5

1. SMP sederajat |_|10

1. SMA sederajat |_|15

1. PT sederajat |_|20

Pekerjaan Ibu1. Tidak bekerja |_|5

1. Buruh tani, nelayan, tukang |_|10

1. Pedagang, wiraswasta, pemilik lahan |_|15

1. Aparatur negara, Karyawan swasta |_|20

TOTAL

1. STATUS GIZI MENURUT TINGGI BADAN DAN BERAT BADAN (BB/TB) (Z-SCORE)KeteranganNormal (-2 SD -- + 2 SD)(Skor 30)Gemuk(> +2 SD)(Skor 20)Kurus(< -2SD)(Skor 10)

Berat Badan: . Kg

Tinggi Badan: ... cm

TOTAL

VARIABELNILAI VARIABELSkorNilai

Lingkar Lengan Atas < 12,5 cm : gizi buruk |_| 12,5 cm 13,5 cm: gizi kurang |_| >13,5 cm: gizi baik |_|10

20

30

Total

2. RIWAYAT GIZI

VARIABELNILAI VARIABELSkorNilai

Berat badan saat lahir

Tuliskan : .gr1. < 2.000 g |_|1. 2.500 g |_|1. 2.500 3.900 g |_|1. 4.000 g |_|0102030

Pemberian kapsul Vit. A1. Tidak Pernah |_|1. Dalam 2 tahun /1x |_|1. Terkadang jika ingat |_| 3. Rutin bulan Februari & Agustus |_|0102030

Pemberian Makanan Pengganti ASI1. Ya |_|1. Tidak |_|1020

TOTAL

3. MOTORIK ANAKVARIABELSkorNilai

1. Dapat memindahkan benda dari satu tangan ke tangan lainnya. Duduk, dengan bantuan kedua tangannya ke depan. Makan biskuit sendiri Hanya dapat melakukan 1 dari 3 diatas Hanya dapat melakukan 2 dari 3 diatas Dapat melakukan semuanya

102030

1. Meraih benda yang didekatkan kepadanya Tidak meraih Meraih dengan sangat lambat Meraih dengan lincah dan cepat

102030

1. Merangkak (< 12 bulan) atau berjalan sendiri dengan menggunakan penyangga (>12 bulan) dan Bersuara (< 12 bulan atau Mengucapkan kata-kata tunggal (>12 bulan) Tidak dapat merangkap/berjalan dan tidak bisa bersuara/Mengucapkan kata-kata tunggal Hanya dapat merangkap/berjalan atau hanya dapat bersuara/Mengucapkan kata-kata tunggal Dapat merangkap/berjalan dan bisa bersuara/Mengucapkan kata-kata tunggal

10

20

30

Total

4. PENGETAHUAN IBU TENTANG GIZIVARIABELNILAI VARIABELSkorNilai

Gizi seimbang adalah Makanan bervariasi dengan jumlah sesuai kebutuhan, aktifitas fisik, kebersihan, BB ideal |_| Makanan bervariasi dengan jumlah sesuai kebutuhan |_| Makanan bervariasi |_|30

20

10

Pentingkah makanan beranekaragam Penting dan dikonsumsi |_| Tidak Penting dan dikonsumsi |_| Penting dan Tidak pernah dikonsumsi |_| Tidak Penting dan Tidak dikonsumsi |_|30

20

10

0

Pentingkah garam beryodium dalam keluarga Penting dan dikonsumsi |_| Tidak Penting dan dikonsumsi |_| Penting dan Tidak pernah dikonsumsi |_| Tidak Penting dan Tidak dikonsumsi |_|30

20

10

0

Memberikan hanya ASI sampai usia 6 bulan Ya |_| Tidak |_| 2 Bulan |_| 4 Bulan |_|3001020

Mamantau berat badan secara teratur tiap bulan Tiap bulan 3 Bulan sekali 2 Bula sekali tidak3010200

Total

5. STATUS IMUNISASI

VARIABELNILAI VARIABEL

YaTidak

BCG

Hepatitis B -0

Hepatitis B -1

Hepatitis B -2

Hepatitis B -3

DPT -1

DPT 2

DPT 3

POLIO -1

POLIO -2

POLIO -3

POLIO -4

CAMPAK

TOTAL

Score:Lengkap dan Tepat waktu sesuai umur 30Tidak lengkap dan tepat waktu sesuai umur 20Belum imunisasi10

Keterangan:Imunisasi wajib yang sudah didapat pada umur : 6 bulan - 1 tahun : BCG, Hep B-0,1,2,3, DPT 1,2,3, POLIO 1,2,3,4, CAMPAK BCG : 0-2 bulan Hep B-0 : 0-7 hari Hep B-1 : 2-3 bulan Hep B-2 : 3-4 bulan Hep B-3 : 4-5 bulan DPT 1 : 2 bulan DPT 2 : 4 bulan DPT 3 : 6 bulan Polio 1 : 0-2 bulan Polio 2 : 2-3 bulan Polio 3 : 3-4 bulan Polio 4 : 4-5 bulan Campak : 9 bulan

Tumbuh Kembang Bayi

[Type text]

PKM FK UKI 2015Page 6