format penilaian manajemen

LAMPIRAN FORMAT-FORMAT EVALUASI

MANAJEMEN KEPERAWATAN

PANDUAN PEMBELAJARAN TAHAP PROFESI

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG

2011/2012

SEKOLAH TINGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG

Nomor PDN-SKP/10/001

Revisi ke 0

Tanggal Berlaku 11/10/10

LEMBAR PENGESAHAN

FORMAT-FORMAT EVALUASI KOMPETENSI PROFESI

STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN

DiusulkanKoordinator

(Safrudin Agus NS, S.Kep. Ns)

Diperiksa,Ketua Prodi S1 Keperawatan

(Herniyatun, M. Kep. Sp.Mat)

Disetujui,Pembantu Ketua I

(H. Marsito, M. Kep. Sp Kom)

Lampiran Format Evaluasi Manajemen Keperawatan di RS

No.01.01.01

EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PERENCANAAN

Petunjuk:

Penilai : Kepala Ruang/CI

Waktu : Stase Manajemen Keperawatan

Cara evaluasi :

o Nilai 1 jika dikerjakan

o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 Menetapkan visi ruangan

2 Menetapkan misi ruangan

3 Menyusun filosofi ruangan

4 Menyusun rencana harian

5 Menyusun rencana bulanan ruangan

6 Menyusun rencana tahunan ruangan

Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: …………

7

…………, …. 20 …

Penilai

( ……………………)

No.01.01.02.


Petunjuk:



Cara evaluasi :



1. VISI


1 Kepala ruangan menetapkan visi ruangan

MPKP

2 Visi yang ditetapkan sesuai dengan visi rumah

sakit

3 Visi bersifat futuristik (gambaran kemajuan di

masa depan)

4 Visi disosialisasikan kepada semua staff

perawat

5 Visi dievaluasi pencapaiannya dalam jangka

waktu tertentu

Total Skor


5

…………, …. 20 …

Penilai

( ……………………)

No.01.01.03.


Petunjuk:



Cara evaluasi :



2. MISI


1 Kepala ruangan menetapkan misi

2 Misi yang ditetapkan sesuai dengan visi yang

hendak dicapai

3 Misi disusun dalam bentuk rangkaian kegiatan

mencapai visi

4 Misi disosialisasikan kepada semua staff

perawat

Total Skor


4

…………, …. 20 …

Penilai

( ……………………)

No.01.01.04.


Petunjuk:



Cara evaluasi :



3. FILOSOFI


1 Menyusun filosofi ruangan

2 Filosofi sesuai dengan filosofi rumah sakit

3 Filosofi disosialisasikan kepada semua staff

perawat

4 Filosofi menjadi pedoman kegiatan pelayanan

Total Skor


4

…………, …. 20 …

Penilai

( ……………………)

No.01.01.05.


Petunjuk:



Cara evaluasi :



4. RENCANA HARIAN


1 Menyusun Rencana Harian setiap kali dinas

2 Mencantumkan tanggal dinas di Rencana

Harian

3 Urutan kegiatan disusun secara kronologis

4 Tercantum kegiatan manajerial

5 Tercantum kegiatan asuhan

6 Rencana Harian dikerjakan secara konsisten

Total Skor


6

…………, …. 20 …

Penilai

( ……………………)

No.01.01.06.


Petunjuk:


Waktu : Stase Manajemen

Cara evaluasi :



5. RENCANA BULANAN


1 Menetapkan rencana bulanan

2 Rencana bulanan berisi seluruh kegiatan yang

akan dilaksanakan selama sebulan

3 Dalam Rencana Bulanan tercantum aktivitas

manajerial

4 Dalam Rencana Bulanan tercantum aktivitas

asuhan keperawatan

5 Rencana bulanan diterapkan secara konsisten

Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: ………….

7

…………, …. 20 …

Penilai

( …………………)

No.01.01.07.


Petunjuk:



Cara evaluasi :



6. RENCANA TAHUNAN


1 Menyusun perencanaan tahunan

2 Rencana tahunan yang disusun sesuai dengan

rencana rumah sakit

3 Rencana tahunan sesuai visi dan misi ruangan

4 Rencana tahunan mencakup 4 pilar

profesionalisme praktek keperawatan

5 Rencana kegiatan dalam Rencana Tahunan

disusun secara rinci dan operasional

Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: …………..

7

…………, …. 20 …

Penilai

( ……………………)

No.01.02.01.

EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGORGANISASIAN

Petunjuk:



Cara evaluasi :



1. STRUKTUR ORGANISASI


1 Terdapat organogram ruangan

2 Menggambarkan kedudukan kepala ruangan

3 Adanya posisi tim I dan II

4 Gambaran jumlah perawat pelaksana

Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: ………..

3

…………, …. 20 …

Penilai

( ……………………)

No.01.02.02.


Petunjuk:



Cara evaluasi :



2. JADWAL DINAS


1 Menggunakan format yang disediakan

2 Tercantum nama-nama perawat per Tim

3 Tergambar adanya penanggung jawab harian

4 Susunan dinas pershift, pagi, sore dan malam

5 Jadwal dibuat untuk satu bulan

Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: ………….

5

…………, …. 20 …

Penilai

( ……………………)

No.01.02.03.


Petunjuk:



Cara evaluasi :



3. DAFTAR PASIENNo Aspek yang Dinilai Skor Keterangan1 Tercantum nama pasien tiap tim

2 Tercantum nama katim

3 Tergambar nama perawat pelaksana

4 Tergambar perawat associate (PA)

5 Tercantum nama dokter yang merawat

6 Tergambar perawat yang dinas pagi, sore dan malam

7 Tercantum tanggal , bulan dan tahun

Total Skor


7

…………, …. 20 …

Penilai

( ……………………)

No.01.03.01.

EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGARAHAN

Petunjuk:



Cara evaluasi :



1. OPERAN

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan1 Karu/Pj shift membuka acara dengan salam2 Katim/Pj Tim mengoperkan Dx Keperawatan3 Katim/Pj Tim mengoperkan TUK yg sudah

dicapai4 Katim/Pj Tim mengoperkan intervensi yang

sudah dilaksanakan5 Katim/Pj Tim mengoperkan Hasil Asuhan

Keperawatan 6 Katim/Pj Tim mengoperkan Tindak Lanjut7 Pj Tim berikutnya mengklarifikasi8 Karu memimpin ronde keperawatan9 Karu merangkum informasi operan10 Karu memimpin doa dan menutup acara

Total Skor


10

…………, …. 20 …

Penilai

( ……………………)

No.01.03.02.


Petunjuk:



Cara evaluasi :



2. PRE CONFERENCE


1 Katim/Pj Tim membuka acara

2 Katim/Pj Tim menanyakan rencana harian

3 Katim/Pj Tim memberi masukan dan tindak

lanjut

4 Katim/Pj Tim memberi reinforcement

5 Katim/Pj Tim menutup acara

Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : ………..

5

…………, …. 20 …

Penilai

( ……………………)

No.01.03.03.


Petunjuk:



Cara evaluasi :



3. POST CONFERENCENo Aspek yang Dinilai Skor Keterangan1 Katim/Pj Tim membuka acara2 Katim/Pj Tim menanyakan hasil asuhan

masing-masing pasien3 Katim/Pj Tim menanyakan kendala pemberian

asuhan4 Katim/Pj Tim menanyakan tindak lanjut pada

dinas berikutnya5 Katim/Pj Tim memberikan reinforcement6 Katim/Pj Tim menutup acara

Total SkorNilai = Total skor X 100 Nilai : …………

6

…………, …. 20 …

Penilai

( …………………)

No.01.03.04.


Petunjuk: Penilai : Kepala Seksi/Konsultan Waktu : Setiap Semester Cara evaluasi : Evaluasi diriJawablah pernyataan-pernyataan berikut ini dengan memberi tanda pada kolom sebelah kanan masing-masing pernyataan pada kolom:

4 Jika Anda Selalu mengerjakan isi pernyataan 3 jika Anda Sering mengerjakan isi pernyataan 2 jika Anda Kadang-kadang mengerjakan isi pernyataan 1 jika Anda Tidak pernah mengerjakan isi pernyataan

4. IKLIM MOTIVASI

No Pernyataan Aktivitas Iklim Motivasi4 3 2 1

1 Anda memberi harapan yang jelas kepada staff2 Anda bersikap fair dan konsisten terhadap semua

staff3 Anda mengembangkan konsep kerja kelompok4 Anda mengintegrasikan kebutuhan staf dengan

kebutuhan organisasi5 Anda memberikan tantangan kerja sebagai

kesempatan untuk mengembangkan diri6 Anda melibatkan staff dalam pengambilan

keputusan7 Anda memberikan kesempatan kepada staff menilai

dan mengontrol pekerjaannya8 Anda menciptakan hubungan saling percaya dan

menolong dengan staff9 Anda menjadi role model bagi staff10 Anda memberikan reinforcement (pujian)

Sub TotalTotal

Nilai = Total skor X 100 Nilai : ………….

40 …………, …. 20 …

Penilai

( ……………………)

No.01.03.04.


Petunjuk:



Cara evaluasi : Evaluasi diri (Self Evaluation)

Petunjuk:

Jawablah pernyataan-pernyataan berikut ini dengan memberi tanda pada kolom sebelah kanan

masing-masing pernyataan pada kolom:

4 Jika Anda Sangat Setuju terhadap isi pernyataan

3 jika Anda Setuju dengan isi pernyataan

2 jika Anda Tidak setuju dengan isi pernyataan

1 jika Anda Sangat Tidak Setuju terhadap isi pernyataan

5. PENDELEGASIAN

No Pernyataan Pendelegasian

Skor

4 3 2 1

1 Pendelegasian dilakukan kepada staf yang memiliki

kompetensi yang dibutuhkan dalam menjalankan

tugas

2 Tugas yang dilimpahkan dijelaskan sebelum

melakukan pendelegasian

3 Selain pelimpahan tugas, kewenangan juga

dilimpahkan

4 Waktu pendelegasian tugas ditentukan

5 Apabila si pelaksana tugas mengalami kesulitan,

Karu, Katim memberikan arahan untuk mengatasi

masalah

6 Ada evaluasi setelah selesai tugas dilaksanakan

Sub Total

Total

Nilai = Total skor X 100 Nilai : ………….

24

…………, …. 20 …

Penilai

( ……………………)

No.01.03.05.


Petunjuk:



Cara evaluasi : Evaluasi diri (Self Evaluation)

Petunjuk:

Jawablah pernyataan-pernyataan berikut ini dengan memberi tanda pada kolom sebelah kanan

masing-masing pernyataan pada kolom:

4 Jika Anda Sangat Setuju terhadap isi pernyataan

3 jika Anda Setuju dengan isi pernyataan

2 jika Anda Tidak setuju dengan isi pernyataan

1 jika Anda Sangat Tidak Setuju terhadap isi pernyataan

6. SUPERVISI

No Aspek yang Dinilai

Skor

4 3 2 1

1 Supervisi disusun secara terjadwal

2 Semua staff mengetahui jadwal supervisi yang

dilaksanakan

3 Materi supervisi dipahami oleh supervisor maupun

staff

4 Supervisor mengorientasikan materi supervisi

kepada staff yang disupervisi

5 Supervisor mengkaji kinerja staff sesuai dengan

materi supervise

6 Supervisor mengidentifikasi pencapaian staff dan

memberikan reinforcement

7 Supervisor mengidentifikasi aspek kinerja yang

perlu ditingkatkan oleh staff

8 Supervisor memberikan solusi dan role model

bagaimana meningkatkan kinerja staff

9 Supervisor menjelaskan tindak lanjut supervisi yang

telah dilaksanakan

10 Supervisor memberikan reinforcement terhadap

pencapaian keseluruhan staff

Sub Total

Total

Nilai = Total skor X 100 Nilai : ……….

40 …………, …. 20 …

Penilai

( ……………………)

No.01.04.01.

EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGENDALIAN

Petunjuk:



Cara evaluasi :



Indikator Mutu


1 BOR dihitung setiap satu bulan

2 AVLOS diukur setiap bulan

3 TOI diukur setiap bulan

4 Angka lari dicatat setiap bulan

5 Angka pengekangan fisik dihitung tiap bulan

6 Angka infeksi nosokomial (scabies) dicatat

setiap bulan

7 Angka cedera diukur tiap bulan

Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….

7 …………, …. 20 …

Penilai

( ……………………)

No.01.04.02.


Petunjuk:



Cara evaluasi :



1.Audit Dokumentasi Asuhan Keperawatan


1 Ada format penilaian dokumentasi asuhan

keperawatan

2 Dokumen asuhan keperawatan pasien pulang/

meninggal dunia

3 Ada dokumen hasil penilaian dokumentasi

asuhan keperawatan tiap pasien

pulang/meninggal

Total Skor


3

…………, …. 20 …

Penilai

( ……………………)

No.01.04.03.


Petunjuk:



Cara evaluasi :



2. Survey Kepuasan


1 Ada format penilaian kepuasan pasien

2 Ada format penilaian kepuasan keluarga

3 Ada format penilaian kepuasan perawat

4 Penilaian kepuasan pasien dan keluarga

dilaksanakan setiap pasien pulang/ meninggal

5 Penilaian kepuasan perawat dilakukan

6 Penilaian kepuasan tenaga kesehatan lain

dilakukan

7 Ada dokumentasi hasil penilaian kinerja

Total Skor


7 …………, …. 20 …

Penilai

( ……………………)

No.01.04.04.


Petunjuk:



Cara evaluasi :



3. Survey Masalah Pasien


1 Ada format survey masalah pasien

2 Setiap masalah keperawatan pasien baru

dicatat

3 Ada daftar masalah keperawatan pasien

4 Ada dokumentasi penghitungan survey

masalah keperawatan

Total Skor


4

…………, …. 20 …

Penilai

( ……………………)

No.02.01.01

EVALUASI COMPENSATORY REWARD:

Petunjuk:

Penilai: Kepala Ruang/CI

Waktu: Stase Manajemen Keperawatan

Cara evaluasi:

Nilai 1 jika dikerjakan

Nilai 0 jika tidak dikerjakan

1. Penilaian Kinerja Perawat


1 Ada jadwal penilaian kinerja staff perawat

2 Penilaian kinerja dilaksanakan sesuai jadwal

3 Ada pendokumentasian hasil penilaian

kinerja

4 Penilaian kinerja ditindaklanjuti dalam

bentuk pembinaan staff

Total Skor

Nilai : Total skor X 100 Nilai : ………..

4 …………, …. 20 …

Penilai

( ……………………)

No.02.01.02

EVALUASI COMPENSATORY REWARD:

Petunjuk:



Cara evaluasi:



2. Pengembangan Staf

NoAspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 Ada program orientasi untuk staff baru

2 Ada bimbingan terstruktur tentang MPKP

3 Ada program melanjutkan pendidikan formal untuk perawat

4 Ada program melanjutkan pendidikan informal untuk perawat (pelatihan, seminar, symposium,, pelatihan)

5 Promosi sesuai kinerja perawat6 Ada pemberian insentif khusus

sesuai kinerja7 Ada pemberian sertifikat MPKP

Total Skor

Nilai : Total skor X 100 Nilai : ………….

7

…………, …. 20 …

Penilai

( ……………………)

No.03.01.01

EVALUASI PROFESSIONAL RELATIONSHIP

Petunjuk:



Cara evaluasi :

o Penilaian dilakukan dengan memeriksa buku notulen rapat



3. Rapat Keperawatan


1 Ada jadwal rapat keperawatan rutin

2 Ada notulen rapat keperawatan

3 Agenda rapat membahas masalah-masalah

ruangan

4 Dalam notulen, masalah terbahas tuntas

5 Ada kesimpulan rapat

6 Ada daftar hadir rapat

Total Skor


9

…………, …. 20 …

Penilai

( ……………………)

No.03.01.02


Petunjuk:



Cara evaluasi :



4. Case Conference


1 Kesiapan bahan yang akan disampaikan

2 Memberikan salam (pembukaan)

3 Menyampaikan kasus

4 Memberikan kesempatan pada perawat untuk

bertanya

5 Menjawab pertanyaan

6 Mendiskusikan hasil yang sudah dilakukan

7 Menyimpulkan hasil

8 Menyampaikan rencana tindak lanjut

9 Menutup kegiatan

Total Skor


9

…………, …. 20 …

Penilai

( ……………………)

No.03.01.03


Petunjuk:



Cara evaluasi :

o Penilaian dilakukan dengan memeriksa buku notulen rapat tim kesehatan lain



5. Rapat Tim kesehatan


1 Ada undangan rapat

2 Ada agenda yang ditetapkan

3 Ada presentasi permasalahan yang dihadapi

ruangan

4 Ada bahasan untuk masing-masing masalah

dari masing-masing anggota tim kesehatan lain

5 Ada rangkuman dan kesimpulan rapat

6 Ada notulen rapat

Total Skor


6

…………, …. 20 …

Penilai

( ……………………)

No.03.01.04


Petunjuk:


Waktu : Stase Manajemen

Cara evaluasi :



6. Visit DokterNo Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

A Persiapan

1 Menyiapkan data klien2 Menyiapkan klien

B Pelaksanaan1 Memberikan salam 2 Menjelaskan data yang didapatkan dari klien3 Menjelaskan tindakan yang sudah dilakukan4 Menjelaskan hasil tindakan yang dilakukan5 Mendengarkan dokter bicara dengan terapeutik6 Meminta klarifikasi dari dokter7 Mendampingi dokter dalam pemeriksaan8 Menggunakan komunikasi secara terapeutik

C Dokumentasi1 Meminta dokter untuk mendokumentasikan

dalam status klienTotal Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : ……………. 11

…………, …. 20 …

Penilai

( ……………………)

PEDOMAN PENILAIAN PENAMPILAN KLINIK

1. Penilaian penampilan klinik dilakukan oleh atasan: Kepala Ruang/CI

2. Waktu penilaian sepanjang waktu saat perawat melakukan tindakan, minimal satu

penilaian untuk satu tindakan. Dapat diulang jika nilai tidak memuaskan.

3. Alat penilaian menggunakan instrumen Evaluasi Penampilan Klinik Perawat MPKP

(instrumen 04.01.01)

4. Cara penilaian:

a. Mengobservasi pelaksanaan tindakan keperawatan sesuai dengan peran

b. Satu kali penilaian satu kegiatan

c. Jika seluruh kegiatan selesai dinilai dilakukan penjumlahan untuk mendapatkan

nilai total

d. Nilai akhir adalah nilai total dibagi jumlah kegiatan yang dinilai.

No.04.01.01

EVALUASI PENAMPILAN KLINIK PERAWAT MPKP

Petunjuk pengisian:

Berilah tanda (V) pada jawaban yang menurut anda sudah dilakukan atau benar.

No. Kriteria PenilaianTgl Tgl Tgl Tgl

A. Persiapan1. Mengkaji data subjektif dan objektif klien/keluarga2. Merumuskan masalah keperawatan klien/keluarga3. Merencanakan tindakan keperawatan untuk klien4. Merencanakan tindakan keperawatan untuk keluarga

B. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan1. Mengucapkan salam2. Melakukan evaluasi/validasi masalah klien/keluarga3. Membuat kontrak dengan klien/keluarga4. Mendiskusikan tentang masalah yang terjadi5. Mendiskusikan cara-cara mengatasi masalah6. Melatih klien/keluarga cara mengatasi masalah7. Memberikan pujian atas keberhasilan klien/keluarga8. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik9. Mengevaluasi respon subjektif klien/keluarga

10. Mengevaluasi respon objektif kliien/keluarga11. Menganjurkan kegiatan lanjutan untuk klien/keluarga (jadwal

kegiatan harian)12. Melakukan kontrak pertemuan berikutnya dengan

klien/keluargaC. Dokumentasi asuhan keperawatan

1. Mendokumentasikan data hasil pengkajian2. Mendokumentasian masalah keperawatan klien/keluarga3. Mendokumentasikan tindakan keperawatan terhadap

klien/keluarga

4. Mendokumentasikan evaluasi kemampuan klien/keluarga (SOAP)Total skor

Nilai akhirNilai akhir = total skor x 100 80

………, ………………….20….Penilai

(……………………………)

format penilaian manajemen

Documents