ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGAFasilitas Yankes:Nama Perawat yang mengkaji:No. Register:Tanggal Pengkajian:I. PENGKAJIAN

A. DATA KELUARGA1. Data Kepala KeluargaNama Kepala KeluargaAlamat Rumah & TelpAgama & SukuBahasa sehari-hariJarak yankes terdekatAlat Transportasi2. Data Anggota Keluarga

NoNamaHub dgn KKUmurJKSukuPendidikan TerakhirPekerjaan Saat IniStatus Gizi (TB, BB, BMI)TTV (TD, N, S, P)Status Imunisasi Dasar Alat Bantu/ Protesa

LANJUTAN

NoNamaPenampilan UmumStatus KesehatanSaat iniRiwayat Penyakit/ AlergiAnalisis Masalah Kesehatan INDIVIDU

B. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKITNama Individu yang sakit :Sumber Dana Kesehatan : Diagnosa Medik :Rujukan Dokter/ Rumah Sakit : 1. Keadaan Umum a) Kesadaran:b) GCS :c) TD : mm/Hgd) P : x/ menite) S : 0C f) N : x/ menit

2. Pemeriksaan Fisika) Sirkulasi / Cairanb) Perkemihanc) Pernafasand) Pencernaane) Muskuloskeletalf) Neurosensorig) Kulit3. Tidur dan Istirahat4. Mental5. Komunikasi dan Budaya6. Kebersihan Diri7. Perawatan Diri Sehari-hari8. Keterangan Tambahan Terkait Individu9. Data Penunjang Medis Individu Yang Sakita) Laboratoriumb) Radiologic) EKGd) USG

C. DATA PENUNJANG KELUARGA1. Rumah dan Sanitasi Lingkungana) Kondisi Rumah b) Ventilasic) Pencahayaan Rumahd) Saluran Buang Limbahe) Sumber Air Bersihf) Jamban Memenuhi Syaratg) Tempat Sampahh) Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga2. PHBS Di Rumah Tangga

D. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGAE. KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA

II. DIAGNOSA KEPERAWATANIII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATANDiagnosa KeperawatanTujuanEvaluasiRencana Tindakan

UmumKhususKriteriaStandar

IV. CATATAN ASUHAN KEPERAWATANDiagnosa Ke .Tanggal dan WaktuImplementasiEvaluasi