FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

NAMA KK : ___________________________ NAMA MAHASISWA:__________ALAMAT     : ______________No__________ NIM : __________                       RT_____RW____KEL_________

PETUNJUK PENGISIAN 1. Isilah Label komposisi keluarga dengan benar2. pilihlah jawaban yang paling tepat dengan memberi tanda √3. Jawaban dapat lebih dari satu untuk pertanyaan menulis.4. mengisi titik-titik sesuai pertanyaan.

A. KOMPOSISI KELUARGA

No NamaHub.

Dgn KKUmur L / P

Tingkat

PendidikanPekerjaan

Agama Ket.

1. Anggota keluarga yang meninggal 5 bulan terakhir ________________________2. Penyebab kematian _________________________________________________3. Umur ____________________________________________________________

B.  BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT PUS (PASANGAN USIA SUBUR)1. Berapa usia PUS saat ini :   (   ) < 20 tahun             (   ) 20-25 tahun           (   ) 25-30 tahun           (  )30-35 tahun   (   ) 35-40 tahun          (   ) 40-45 tahun           (   ) >45 tahun2. Saat ini apakah PUS menggunakan alat kontrasepsi :   (   ) Ya                            (   ) Tidak3. Bila ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan :   (   ) IUD                          (   ) Pil                          (   ) Suntik   (   ) Implant (susuk)        (   ) lain-lain, sebutkan ____________________________4. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :

   (   ) tidak tahu               (   ) tidak nyaman          (   ) mahal     (  ) dilarang oleh agama5. Dari mana PUS mendapatkan informasi tentang KB :

         (   ) petugas kesehatan                 (   ) orang lain         (   ) Media elektronik                   (   ) media massa

6. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini :   (   ) Sehat                        (   ) Sakit

7. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.   (   ) Ke pelayanan kesehatan        (   ) didiamkan saja   (   ) Obat warung             (   ) Alternatif 8. Bila PUS sakit, apa keluhan/Diagnosis medisnya : __________________________

C.  BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU HAMIL (BUMIL)1. berapa usia kehamilan ibu saat ini :     (   ) 1-3 bulan                (   ) 3-6 bulan                           (   ) 6-9 bulan

     2. Berapa peningkatan berat badan (BB) selama kehamilan saat ini (Khusus Trimester            III)           (   ) < 9 kg                     (   ) 9-12 Kg                            (   ) > 12 Kg

      3. Berapa kali ibu makan setiap hari :           (   ) 3 kali makanan pokok + selingan                            (  ) < 3 kali dan tanpa selingan

           (   ) 3 kali makanan pokok tanpa selingan      4. Apakah ibu memeriksakan kehamilan saat ini :           (   ) Ya                          (   ) Tidak 5.  Bila Ya, dimana ibu memeriksakan kehamilan :

(   ) Bidan                     (   ) Dokter       (   ) dokter spesialan Kandungan/DSOG) (   ) dukun terlatih         (   ) lain-lain, sebutkan ___________________________

6.  Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan : (   ) 1 kali                     (   ) 2 kali                     (   ) 3 kali      (   ) 4kali    (   ) >4 kali

7.    Bila tidak, apa alasan ibu tidak memeriksakan kehamilan : (   ) jauh                       (   ) Takut         (   ) tidak tahu        (   ) malas      (    ) mahal

8.    Apakah ibu hamil mendapat imunisasi TT (tetanus toxoid) selama kehamilan :      (   ) Ya                         (   ) Tidak

9.    Bila Ya, berapa kali ibu mendapat imunisasi TT : (   ) 1 kali                     (   ) 2 kali

10.Bila tidak apa yang menyebabkan ibu tidak imunisasi TT : (   ) Jauh           (   ) Takut               (   ) tidak tahu             (  ) malas        (   ) mahal

11.Bagaimana Kondisi Ibu hamil saat ini : (   ) Sehat                     (   ) Sakit

12.Bila Ibu hamil sakit, apa keluhan /diagnosis medisnya _____________________

D.  BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS      1. Dibantu oleh siapa ibu saat melahirkan :           (   ) Bidan                      (   ) Dokter                   (     ) Dokter spesialis /DSOG           (   ) Dukun terlatih          (   ) Lain-lain, sebutkan ___________________________      2. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan Fase Nifas :            (   ) Ya                           (   ) Tidak 3.    Bila Ya, informasi apa yang didapatkan :

       (   ) Kebersihan diri                (   ) Perawatan payudara       (   ) cara memandikan bayi       (   ) perawatan alat kelamin   (   ) Perawatan tali pusat

4.    Bagaimana Kondisi ibu nifas (Bufas) saat ini :      (   ) Sehat                                (   ) Sakit

5.    Bila Ibu nifas dalam kondisi sakit, apa keluhannya/diagnosis medisnya __________

E.  BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU MENYUSUI      1. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang cara menyusui pemberian ASI :           (   ) Ya                          (   ) Tidak      2. Bila ya, jenis informasi apa yang ibu dapatkan :           (   ) perawatan payudara            (   ) manfaat ASI           (   ) Teknik menyusui 3. Apakah ibu pernah memberi kolostrum/susu pertama kali keluar pada bayi segera       setelah melahirkan      (    ) Ya                                     (   ) Tidak 4. Sampai usia berapa anak diberi ASI eksklusif :      (    ) < 4 bulan               (   ) 4 bulan                   (   ) 6 bulan 5.    Sampai usia berapa anak diberi ASI :

(   ) 6 bulan                   (   ) 6-12 bulan             (   ) 12-18 bulan           (   ) 18-24 bulan6. Keluhan ibu/Diagnosis medis terkait dengan masalah menyusui (jika ada) __________

F.  BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BALITA (0-5 TAHUN)      Penjelasan       N = normal     T = Tidak Normal                H. Garis Hijau              M = Garis Merah      K = Garis Kuning     O = Overweight (garis kuning diatas garis hijau)      TL = Tidak lengkap       BL = Belum lengkap (usia belum mencukupi)    L = Lengkap

1.      Apakah keluarga melakukan penimbangan Balita :(   ) Ya                         (   ) Tidal2.      Bila tidak, apa alasannya :(   ) Jauh           (   ) Malas                    (   ) repot                      (   ) tidak tahu3.      Apakah setiap hari anak mendapatkan makanan selingan di antara waktu makan :(   ) Ya             (   ) kadang-kadang                  (   ) Tidak

4.      Bagaimana kondisi Balita saat ini :(   ) Sehat        (   ) Sakit

5.      Bila balita sakit, apa yang dikeluhkan/diagnosis medianya ____________________6.      Apa yang telah dilakukan keluarga terhadap kondisi Balita yang sakit ___________

            G. DATA PENGETAHUAN KIA/KB

Jawaban : Ya (Nilai 1) Tidak (Nilai 0) PENGETAHUAN TTG KESPRO : Score = ........... X 100 = ......

41. Apakah tahu jarak kehamilan : 2. Apakah tahu ciri menstruasi normal : 3. Apakah tahu tentang pap smear : 4. Apakah tahu tentang SADARI :

PENGETAHUAN TENTANG KEHAMILAN : Score = ........... X 100 = ...... 10

5. Apakah tahu tanda pasti kehamilan : 6. Berapa kali frekuensi ANC : 7. Hal-hal yang merupakan faktor resiko : 8. Apakah manfaat ANC : 9. Dimanakah tempat ANC : 10. Bagaimana memenuhi nutrisi : 11. Jenis imunisasi selama hamil : 12. Apakah tujuan imunisasi dalam bumil : 13. Mulai umur berapa merawat payudara : 14. Bagaimana merawat payudara :

PENGETAHUAN TENTANG PERSALINAN: Score = ........... X 100 = ...... 4

15. Apa tahu tentang tanda persalinan : 16. Apakah tahu penolong persalinan : 17. Apakah tahu tanda bahaya persalinan :

` 18. Apakah tahu persiapan persalinan :

PENGETAHUAN TENTANGNIFAS : Score = ........... X 100 = ...... 7

19. Sebutkan kejadian normal nifas : 20. Apakah tahu ciri pengeluaran normal : 21. Apakah tahu cara merawat payudara : 22. Apakah tahu tanda bahaya nifas : 23. Apakah tahu nutrisi pada nifas : 24. Apakah tahu merawat kelamin : 25. Apakah tahu kapan boleh sex :

PENGETAHUAN TENTANG MENYUSUI : Score = ........... X 100 = ...... 5

26. Apakah tahu manfaat ASI :27. Apakah tahu keuntungan ASI :28. Apakah tahu cara menyusui :29. Apakah tahu sampai umur berapa ASI :30. Apakah tahu merawat tali pusat :

PENGETAHUAN TENTANG PERAWATAN BAYI : Score = ........... X 100 = .... 7

31. Kepada siapa periksa bayi sakit :32. Apakah tahu makanan 0 – 6 bulan :33. Apakah tahu makanan 6 – 9 bulan :34. Apakah tahu makanan 9 – 12 bulan :35. Apakah tahu makanan 1 – 2 tahun :36. Apakah tahu tujuan penimbangan :37. Apakah tahu berapa kali nimbang :

PENGETAHUAN TENTANG IMUNISASI BAYI : Score = ........... X 100 = ...... 3

38. Apakah tahu jenis imunisasi dasar :39. Apakah tahu saat pemberian imunisasi :40. Apakah tahu tujuan imunisasi :

PENGETAHUAN TENTANG DIARE : Score = ........... X 100 = ...... 6

41. Apakah tahu pengertian diare :42. Apakah tahu penyebab diare :43. Apakah tahu tanda dehidrasi :44. Apakah ibu tahu merawat diare :45. Apakah ibu tahu kapan dibawa periksa :46. Apakah tahu mencegah diare :

PENGETAHUAN TENTANG KB : Score = ........... X 100 = ...... 3

47. Apakah tahu jenis kontrasepsi :48. Apakah tahu manfaat KB :49. Dimana memperoleh alkon :

INTERPRETASI HASIL:Baik : Bila > 75Cukup : Bila 55 - 75Kurang : Bila < 55

            No. Nama Anak Umur BB N/T M K H O Jenis Imunisasi Ket.

BCG

DPT1

DPT2

DPT3

POLIO1

POLIO2

POLIO3

POLIO4

CAMPAK

HEPATITIS1

HEPATITIS2

HEPATITIS3

-TL-BL-L

G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12 TAHUN)

      1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :            (   ) 1 kali                     (   ) 2 kali                     (   ) 3 kali      2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :            (   ) Berlubang dan hitam                       (   ) Gusi bengkak dan berdarah            (   ) Sariawan                                        (   ) Bersih dan sehat      3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan :            (   ) Ya                                                 (   ) Tidak      4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain :            (   ) Ya                                                 (   ) Tidak

5. Bagaimana kondisi anak saat ini : (   ) Sehat                                             (   ) Sakit6. Bila sakit apa yang dikeluhkan/Diagnosis medisnya___________8. Terhadap anak yang sakit dibawa berobat kemana/diberi perawatan apa?, sebutkan____

H.  BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK REMAJA (12-18 TAHUN)      1. Apakah anak remaja sekolah ?

            (   ) Ya                                                 (   ) Tidak     2. Kegiatan yang dilakukan remaja di luar jam sekolah ________________________     3. Apa yang dilakukan remaja jika ada masalah ______________________________     4. Bagaimana kondisi remaja saat ini :          (   ) Sehat                                             (   ) Sakit     5. Bila sakit, apa yang dikeluhkan/diagnosis medisnya ________________________

I.  BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT USIA DEWASA (18-55 TAHUN)      1. Kegiatan yang dilakukan oleh usia dewasa setelah lulus sekolah ______________      2. Bagaimana kondisi usia dewasa saat ini :            (   ) Sehat                                             (   ) Sakit     3. Bila sakit, apa yang dikeluhkan usia dewasa/diagnosis medisnya______________

J.  BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANSIA/ LANJUT USIA (> 55 TAHUN)      1. Berapa jumlah lansia dalam rumah saat ini :            (   ) 1                (   ) 2                (    ) > 2       2. Adakah penyakit keturunan dalam keluarga            (   ) jantung       (   ) Hipertensi              (   ) Asma           (   ) Diabetes      3. Pernahkah melakukan pemeriksaan gula darah dalam 3 bulan terakhir :            (   ) pernah       (   ) tidak

4.      Bila pernah sebutkan /berapa hasil pemeriksaannya________________________5.      Bagaimana kondisi lansia saat ini :

(   ) Sehat                     (   ) Sakit6. Bila sakit, apa yang dikeluhkan lansia/diagnosis medisnya __________________

     7.  Apa yang telah dilakukan untuk mengatasi penyakit lansia __________________            (   ) Ke pelayanan kesehatan                 (   ) didiamkan saja            (   ) Minum obat warung                       (   ) Alternatif

8.  Apakah kegiatan lansia sehari-hari _____________________________________9.  Apakah perlu dibentuk lansia (atau posyandunya sudah ada, jelaskan __________

(    ) ya, alasannya __________________________________________________ (    ) Tidak, alasannya ________________________________________________

K.  PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL      1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa :            (   ) Ya                                     (   ) Tidak     2. Bila ya, kondisinya saat ini ____________________________________________     3. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya :           (    ) Ke pelayanan kesehatan    (   ) didiamkan saja                   (   ) Alternatif

L.  KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU KESEHATAN KELUARGA      1. Cara keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak            (   ) dipotong baru dicuci           (   ) dicuci baru dipoting

      2. Cara keluarga menyajikan makanan yang telah dimasak            (   ) tertutup                              (   ) terbuka      3. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah dipakai            (   ) Ya                                     (   ) Tidak

4.      Bagaimana cara keluarga membuang sampah (limbah rumah tangga)(   ) dibakar       (   ) diambil petugas   (  ) ditimbun         (   ) dibuang sembarangan(   ) dibuang ke sungai

5.      Bagaimana keluarga membuang limbah WC :(   ) Septik tank            (   ) Got            (   ) Sungai       (   ) lain-lain, sebutkan____

6.       Dari mana keluarga mendapatkan sumber air bersih (SAMI=sumber air minum)(   ) PAM – Ledeng      (   ) Sumur          (   ) Sungai      (   ) pompa air listrik

7.      Bila menggunakan sumur, apakah sumur sudah memiliki cincin semen:(   ) Ya                         (   ) Tidak

8.      Berapa jarak sumber air (Sumur) dengan septik tank :(   ) < 5 meter               (   ) 5-7 meter               (   ) 7-10 meter (   ) >10 meter

9.      Bagaimana keadaan air rumah :(   ) Berasa       (   ) Berwarna               (    ) Berbau   (   ) Ada endapan(   ) tidak berasa, tidak berbau, dan tidak berbau   (   ) lain-lain jelaskan ________

10.  Kebiasaan keluarga mandi :(   ) < 2 kali                  (   ) > 2 kali

11.  Kebiasaan keluarga menggunakan handuk :(   ) Sendiri-sendiri                    (   ) bersama-sama

12.  Kebiasaan keluarga menggunakan bak mandi/tempat penampungan air :(   ) < Seminggu                        (   ) 1 minggu sekali       (   ) > seminggu

13.  Bagaimana kondisi lantai WC :(   ) Licin                                  (   ) Tidak licin

14.  Apakah tempat penampungan air untuk keperluan memasak ditutup :(   ) Ya, ditutup             (   ) Tidak

15.  Apakah sinar matahari masuk ke dalam rumah :(   ) Ya                                     (   ) Tidak

16.  Bagaimana pencahayaan di dalam rumah :(   ) Terang                   (   ) Kurang terang                    (   ) Tidak terang

17.  Bagaimana kondisi penataan rumah :(   ) Rapi                       (   ) Berantakan

18.  Bagaimana kebersihan rumah :(   ) bersih                     (   ) Tidak bersih

19.  Bagaimana kondisi lantai rumah :(   ) licin                        (   ) tidak licin

20.  tipe rumah :(   ) Permanen    (   ) semi permanen                  (   ) Papan   (   ) gribik

21.  Lantai rumah :(   ) semen                    (   ) tanah          (   ) lain-lain, sebutkan _______________

22.  Atap rumah :(   ) Seng           (   ) Genting                 (   ) multiroof   (   ) lain-lain sebutkan ___

23.  Adakah sumber pencemaran lingkungan :(   ) Ya             (    ) Tidak,  (    ) bila ada sebutkan ________________________

24.  Pemanfaatan pekarangan rumah ______________________________________(   ) Ya             (    ) Tidak   (   ) bila ada sebutkan, ________________________

Analisis Data Komunitas

No. Data Masalah

Masalah Kesehatan :

Masalah Keperawatan :

Masalah Kesehatan :

Masalah Keperawatan :

PRIORITAS MASALAH KOMUNITAS

No. Masalah Kesehatan A B C D E F G Ketersediaan Sumber JML SCOREH I J K

Keterangan Huruf :A         = Sesuai dengan peran CHN                                                    H         = Tempat Keterangan Angka :B          = Sesuai dengan program pemerintah                                     I           = Dana 1          = Sangat rendahC         = Sesuai dengan intervensi Pendidikan Kesehatan                  J           = Waktu 2          = RendahD         = Risiko terjadi                                                                        K         = Fasilitas 3          = CukupE          = Risiko parah                                                                         L          = Petugas 4          = TinggiF          = Minat Masyarakat 5          = Sangat TinggiG         = Kemudahan untuk diatasi

PERENCANAAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Diagnosis Keperawatan Tujuan Intervensi Tanggal /Waktu

Tempat Penang-gungJawab

Sasaran Evaluasi Jangka Panjang

Jangka Pendek Kriteria Standar

FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KOMUNITAS

No Tanggal Diagnosis Keperawatan Pelaksanaan Evaluasi

FORMAT PLANNING OF ACTION (POA)

KELOMPOK : ........................................TEMPAT PRAKTIK : ........................................

No Hari/Tanggal

Jam Masalah Rencana Kegiatan Sasaran Nara Sumber Tempat Waktu Keterangan

MengetahuiPembimbing Pendidikan Ketua Kelompok

(.....................................) (....................................)

FORMAT LAPORAN HARIAN

NAMA MAHASISWA : ........................................NIM : ........................................KELOMPOK : ........................................

No Hari/Tanggal Jam Kegiatan Tempat Sasaran Evaluasi

MengetahuiPembimbing Pendidikan Praktikan

(.....................................) (....................................)

RANCANGAN KEGIATAN (PRE PLANNING)PENYULUHAN PENYAKIT MALARIA PADA MASYARAKAT DESA KRALAS

KECAMATAN JETIS KABUPATEN BANTUL

Hari : RabuTanggal : 10 Desember 2012Waktu : 60 menitTempat : Balai Desa Tumapel Kecamatan Duduk Sampeyan Kabupaten GresikTopik Kegiatan : Penyuluhan tentang Cara Pencegahan Penyakit Malaria

A. LATAR BELAKANG Hingga kini, malaria masih menjadi masalah kesehatan di Indonesia dan ditemukan tersebar luas dengan derajat dan berat infeksi yang bervariasi. Hal inilah yang mendorong untuk memberikan penyuluhan kepada masyarakat Desa Tumapel Kecamatan Duduk Sampeyan Kabupaten Gresik agar mereka lebih mengerti tentang malaria, sehingga dapat lebih waspada terhadap penyebaran dan penularan pernyakit ini.

B. TUJUAN 1. Tujuan Umum

Setelah dilakukan penyuluhan, warga lebih paham tentang malaria sehinga dapat lebih waspada terhadap penyebaran dan penularan penyakit malaria.

2. Tujuan KhususDiharapkan agar mayarakat mampu:a. Mengulang kembali definisi dari penyakit malaria.b. Menyebutkan faktor penyebab dari penyakit malaria.c. Mengidentifikasi gejala-gejala penyakit malaria.d. Melakukan pertolongan pertama pada klien malaria.e. Mejelaskan cara pencegahan penyakit malaria.

C. PESERTAMasyarakat Dusun Kralas, Desa Canden kecamatan Jetis Kabupaten Bantul

D. KEPANITIAANKetua : ...............................................Sekretaris : ...............................................Bedahara : ...............................................Seksi Acara : ...............................................Seksi Humas : ...............................................Seksi Dokumentasi :..............................................Seksi Evaluasi : ...............................................Seksi Perlengkapan: ...............................................Seksi Konsumsi : ...............................................

E. SETTING ACARA1. Acara

a. Pembukaan oleh pembawa acara.b. Sambutan-sambutan:

Ketua panitia selama 5 menit Wakil dari instansi pendidikan minimal 5 menit Kepala Desa selama 5 menit.

c. Penyuluhan penyakit malaria oleh petugas mahasiswa selama 15 menit.d. Tanya jawab 30 menit di pandu oleh mahasiswa keperawatan.

2. Setting Tempat

Keterangan :Ketua Panitia LCDKepala Desa PenyajiKetua BPD NotulenTokoh Masyarakat MC(pembawa acara)Bidan Desa Warga MasyarakatWakil Pendidikan MahasiswaKonsumsi

3. Petugas – Petugas AcaraPembawa acara : ..........................................Moderator : ..........................................Notulen : ..........................................Penyaji : ..........................................Kepala Desa : ..........................................Ketua BPD : ..........................................Tokoh Masyarakat : ..........................................Bidan Desa : ..........................................Wakil pendidikan : ..........................................

F. METODEDiskusi dan tanya jawab

G. MEDIALeaflet

H. RENCANA EVALUASI KEGIATAN1. Evaluasi Struktur : rencana kegiatan dipersiapkan empat hari sebelum kegiatan

dan informasi ke pengurus dua hari sebelum kegiatan.2. Evaluasi proses

a. Peserta yang hadir 90%b. Tempat : Balai Desa Desa Tumapel kecamatan Duduk Sampeyan Kabupaten

Gresikc. Peserta yang aktif bertanya hanya 70%.

3. Evaluasi Hasila. Masyarakat mampu menjawab pertanyaan dan megulangi kembali definisi

penyakit malaria.b. Masyarkat mampu mejelaskan cara pencegahan penyakit malaria.

Panitia Penyuluhan Kelompok Pada Komunitas

Ketua Sekretaris

……………………………. ……………………NIM : NIM :

Mengetahui, Pembimbing Praktik Keperawatan Akes Karya Husada

Siti Maryati

Lampiran Materi1. Pengertian Malaria2. Jenis Malaria3. Faktor Penyebab 4. Gajala Malaria 5. Penatalaksanaan Penyakit Malaria6. Pencegahan Malaria

CONTOH ; SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)

1. Pokok Bahasan : ……………………………………….2. Sub Pokok Bahasan : ……………………………………….3. Sasaran : ……………………………………….4. Waktu : ……………………………………….5. Tempat : ……………………………………….6. Hari/Tangal : ……………………………………….7. Tujuan

a. Tujuan Instruksional Umum (TIU)b. Tujuan Instruksional Khusus (TIK)

8. KegiatanNo Langkah

KegiatanWaktu Kegiatan Penyuluh Kegiatan Sasaran

1 Pendahuluan2 Penyajian3 Evaluasi4 Penutup9. Metode10. Media11. Materi12. Evaluasi13. DaftarPustaka

Penyuluh

Inez

REKAP NILAI

KELOMPOK :.....................TEMPAT PRAKTIK : ....................

NO ASPEK YANG DINILAI

BOBOT MAHASISWA

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Pelaksanaan MMD 3

2 Implementasi 2

3 Penyuluhan Kelompok

3

4 Seminar Akhir 3

5 Laporan Akhir 2

6 Sikap 2

Jumlah 15

Keterangan :

Nama Mahasiswa

1. ..............................................................

2. ..............................................................

3. ..............................................................

4. ..............................................................

5. ..............................................................

6. . ..............................................................

7. . ..............................................................

8. .............................................................,,

9. . ..............................................................

10. . ..............................................................

MengetahuiPembimbing Pendidikan/ Lapangan

(.........................................................)