MY DOC.FORMAT KDM SELONG.ONG.COM

10

FORMAT PENGKAJIAN DATAKEPERAWATAN KOMUNITAS

WAKTU PENGUMPULAN DATA :HARI/ TANGGAL: S/D..2013RESPONDEN : . NO. RESPONDEN:` ..

STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGAIDENTITAS KELUARGA.Nama Kepala Keluarga: Jenis Kelamin: Umur/Tanggal lahir: Suku/Bangsa: Agama/Kepercayaan: Pendidikan : Pekerjaan :

Pokok : Tambahan:

Alamat

RT: Dusun: Desa: SuradadiKecamatan : TeraraKabupaten: Lombok Timur

DAFTAR ANGGOTA KELUARGAYang masih hidup

NoNamaUmurAgamaPendidikanPekerjaanHub.Keluarga

LP

Yang meninggal dalam 1 tahun terakhir (Januari s/d Desember 2012)

NoNamaUmurSebab meninggal Ket.

LP

DATA KESEHATAN KELUARGASTATUS KESEHATAN KELUARGA.

Keluhan yang diderita pada saat pendataan.

No

NamaUmurKeluhan utamadibawa berobat kemanaKesimpulan penyakit

LP

Kebiasaan tempat berobat :Rumah SakitPuskesmas/pustu/polindesDokter praktek/klinikPerawat/bidanDukunLain- lain

Jarak rumah dengan tempat pelayanan kesehatan :Kurang dari 1 Km1 -5 KmLebih dari 5 KM

Apakah punya kartu sehat : Ya/Tidak.

Dimanfaatkan: Ya/Tidak

KEADAAN KESEHATAN IBU/ANGGOTA KELUARGA YANG LAIN

KEADAAN IBU HAMILKehamilan ibu :

Hamil :Ya/TidakUmur waktu hamil : ..BB dan TB : ..Kehamilan Ke : ..Jarak kehamilan : ..Usia kehamilan : ..

Pemeriksaan Kehamilan (ANC)Pernah Periksa

Trimester I: kaliTrimester II:kaliTrimester III:..kali

Dimana Periksa:

PolindesPosyandu Bidan/ Dokter praktek swastaRumah SakitPuskesmasPuskesmas pembantuDukun

Tidak Pernah

- Alasannya : Status Imunisasi TT: Ya/Tidak

Bila ya,LengkapBelum LengkapTidak Lengkap

Bila tidak pernah alasannya:Takut SakitDilarang SuamiLain - lain

Riwayat persalinan Periode ( Januari s/d Desember 2012) :Usia kehamilan waktu Persalinan

< 28 minggu29 40 minggu> 40 Minggu

Tempat persalinan

PolindesPosyandu Bidan/ Dokter praktek swastaRumah SakitPuskesmasPuskesmas pembantuDukun

Penolong persalinan

DokterBidangPerawatDukun terlatihLain - lain

Lahir : Hidup/Mati

MenyusuiMenyusui

ya Tidak, diberikan alasannya:ASI tidak keluarIbu Tidak Mau menyusuiBayi Tidak Mau MenghisapIbu SakitBayi SakitLain - lain

ASI Eklusif Ya/Tidak

Tidak diberikan AlasannyaASI tidak keluarIbu Tidak Mau menyusuiBayi Tidak Mau MenghisapIbu SakitBayi SakitLain - lain

Pemberian PASI :Ya/TidakJika ya usia

< 6 bulan> 6 Bulan

Pemberian MPASI :Ya/TidakJika ya usia

< 6 bulan> 6 bulan

KEADAAN BAYI UMUR 0-12 BULANData Bayi

NoNamaTgl LahirBBLBB SKRKunjungan Neonatus

KNI(1-7H)KN II (8-14H)KN III(15-21H)KN IV(22-28H)

Data imunisasi

No.NAMAUMURIMUNISASI

HB0BCGPOLIO1DPTCOMBOPOL IO2DPT COMBOPOLIO 3DPT COMBOPOLIO4CAMPAK

Alasan tidak lengkap dan tidak di imunisasi

Takut Anak SakitTakut anak disuntikDilarang SuamiDan lain lain.

KEADAAN ANAK : 1-5TAHUN ( BALITA)

NO

NAMAUMURBBSTATUS GIZIKUNJUNGAN KE POSYANDU

LP

LEBIHBAIKKRGBURUKRUTIN 1XBLNKADANG KADANGTDK PERNAH

Kepemilikan KMS

Punya dan diisi lengkapPunya dan diisi tidak lengkapPunya tapi tidak diisiTidak Punya

Apakah Balita di timbang setiap bulan

Yatidak

Pemberian Vitamin A (Dosis Tinggi).Diberikan

YaTidak.

Kalau tidak, alasan:

Ibu Takut MemberikanIbu tidak ada ditempatDilarang suamiLain lain..

KEADAAN PASANGAN USIA SUBUR (PUS) SUDAH KAWIN >15 S/D 49 TAHUNPeserta keluarga berencana (KB).

Ya.Tidak,

Kalau ya, Alat Kontrasepsi apa:KontapIUDSusukSuntikPILKodomPantangan Berkala (kalender)Alasan Tidak Ikut program KBIngin punya Anak lagiBelum punya anakDilarang suamiTakut /belum sadarTrauma akibat KBLagi HamilLain lain

KEADAAN LANSIAPosyandu Lansia

AdaTidak

Bila tidak ikut Posyandu, alasanya

Lokasi jauhMalasTidak tahu jadwal posyanduPelayanan tidak baikLain lain

Keluhan yang sering di derita lansia

Sesak NafasNyeri PersendianHemaroidTekanan darah tinggiNyeri LambungBeserLain lain

NoNAMAUMURKMSKUNJUNGAN KE POSYANDU

LPADATIDAKRUTIN 1 X/BULANKADANG - KADANGTIDAK PERNAH

DATA LINGKUNGANDATA KESEHATAN LINGKUNGAN.

Keadaan rumahKepemilikan

Rumah sendiriKontrak/SewaMenumpang

Jarak Rumah dengan fektor penyakit:

> 10 Meter< 10 Meter

Lantai

KeramikSemenKayu/PapanTanah

Penerangan

BaikKurang

Kebersihan Rumah

BersihTidak Bersih

Dinding Rumah

PermanenSemi permanenTidak Permanen

Dapur

PunyaTidak Punya

Jendela/Ventilasi

Sering DibukaJarang DibukaTidak Pernah Dibuka

Luas Bangunan Rumah (8m2)

Penghuni sesuaiPenghuni Tidak Sesuai

Perkarangan/halaman : Ada/Tidak

Bila Ada, dimanfaatkan : YaTidak

Sarana pembuangan kotoran manusia (jamban keluarga) : Ada/Tidak

Kalau Ada:

Jenis jambanLeher angsaCemplung Closet DudukDimanfaatkan/TidakJarak jamban keluarga (septic tank) dengan sumber air minum>10 Meter< 10 Meter

Penyediaan Sumber Air

Apakah punya sumber air : Ada//TidakBila ya, jenis sarana air bersih digunakan :

Mata air (perpipaan)Sumur galiSumur pompaPPDAM

Kondisi sarana air bersih : memenuhi syarat/tidak.

Kepemilikan kamar mandi : Ada/Tidak

Bila menggunakan bak mandi, kondisi bak mandi:BersihAda Jentik

Sarana tempat pembuangan sampah:Kebun/Sawah/LadangLubang SampahBak SampahSungai/KaliPantaiLain lain.Sarana Tempat MandiKamar MandiPantaiEmbungSungai/kalidllSPAL (Sarana Pembuangan Air Limbah) : Ada/Tidak

Bila Ada,Kondisi sarana: memenuhi syarat/tidak memenuhi syarat.Bila tidak ada, alasannya :

Kepemilikan Hewan ternak : Ya/TidakMemilikan Kandang : Ya/TidakBila ya,

Kondisi kandang : Memenuhi syarat/Tidak Memenuhi syaratJenis hewan peliharaanKerbauSapiKambingKudaUnggasDllMelaku pemberantasan jentik di rumah seminggu sekaliYa/ TidakJika ya, cara yang digunakan3 M (menutup, menguras, menimbun)AbatisasiIkanisasiLain lain

DATA SOSIAL BUDAYA

DATA KEBIASAAN SEHARI- HARIPengolahan air minum

Direbus

Tidak direbusDicampur DicampurAir Mineral

2. Kebiasaan merokok a. Yab. TidakKebiasaan minum-minuman keras

YaTidak

Kebiasaan mencuci tangan sebelum dan sesudah makan : YaTidakKebiasaan mencuci tangan (memakai sabun) sesudah buang air besar (BAB) : YaTidakKebiasaan tempat BAB

Jamban Kebun/sawahPekarangan RumahSungai/kaliPantai Sembarang tempat

Personal hygiene.

Sarana tempat Mandi

Kamar MandiPantaiSungai/kaliEmbungLain lain

Frekuensi mandi

2 x sehari1 kali sehari2 hari sekali> 2 hari sekali

Cuci rambut dengan shampoYa.Tidak Frekuensi mencuci rambut dengan shampo

Setiap hariDua kali semingguSekali semingguKadang kadangTidak pernah

Potong kuku.

YaTidak,

Frekuensi memotong kuku

1 kali seminggu2 kali semingguKadang kadang

Kebiasaan menyikat gigi

YaTidak

Frekuensi menyikat gigi

1 kali Sehari2 kali Sehari3 kali sehariKadang kadangTidak pernahFrekuensi menganti pakaian anggota keluarga

Setiap kotorSetiap hari2 x semingguKadang - kadang

Kebiasaan mencuci/menyetrika pakaian

Setiap kotorSetiap hari2 x semingguKadang - kadang

STATUS GIZI KELUARGA

Makanan PokokNasiJagungUbi/ketelaSaguLain - lainFrekuensi makan sehari2 kali3 kali1 kaliJenis lauk paukDagingIkan lautIkan tawarTahu/tempeTelurLain lainJenis makananyang dilarang/ pantanganDagingIkan lautIkan tawarTahu/tempeTelurLain lainAlasanAlergiTakutDilarang keluarga

KEADAAN SOSIAL EKONOMIAnggota keluarga yang mencari nafkah/mendapat penghasilan : ................................

Penghasilan perhari/bulan.< Rp 500.000Rp 500.000 Rp 1.000.000,-> Rp 1.000.000,-

Pengeluaran perbulan

< Rp 500.000Rp 500.000 Rp 1.000.000,-> Rp 1.000.000,-

Alat-alat transportasi yang dimiliki

Sepeda gayungSepeda motorMobilCidomo

kalau ada sisa uang ditabung: Ya/Tidak

CATATAN TAMBAHAN LAIN-LAINKK termasuk

Pra sejahtera sejahtera ISejahtera IISejahtera III

KETERANGAN :Pra SejahteraKeluarga yang belum memenuhi kebutuhan dasarnya (Basic need) secara minimal : pangan, sandang,

Papan dan kesehatan serta kebutuhan pengajaran agama, atau keluarga yang belum dapat memenuhi Salah satu atau lebih indikator keluarga sejahtera tahap IKeluarga SejahteraKeluarga dapat memenuhi kebutuhan dasar secara minimal, tetapi belum dapat memenuhi keseluruhan Kebutuhan sosial psikologisnya yaitu kebutuhan pendidikan, KB, interaksi dalam keluarga dengan lingkungan tempat tinggal dan transportasi

INDIKATOR KS I :Melaksanakan ibadah menurut agama masing-masingMakan 2 kali sehari atau lebihMemiliki pakaian yang berbeda untuk di rumah, bekerja, sekolah dan berpakaian Perumahan bagaian terluas dari rumah bukan dari tanahKesehatan : bila anak sakit atau PUS ingin ber-KB dibawa ke sarana kesehatan/petugas kesehatan atau diberi pengobatan modern.

Keluarga Sejahtera Tahap IIKeluarga dapat memenuhi kebutuhan dasar secara minimal serta kebutuhan sosial psikologisnya, tetapi belum dapat memenuhi kebutuhan pengembangan yaitu menabung dan memperoleh informasi.

INDIKATOR KS II :Melaksanakan ibadah menurut agama masing-masing.Makan 2 kali sehari atau lebih.Memiliki pakaian yang berbeda untuk di rumah, bekerja, sekolah dan bepergian.Perumahan bagian terluas dari rumah bukan dari tanah.Kesehatan : bila anak sakit atau PUS ingin ber-KB dibawa ke sarana kesehatan/petugas kesehatan atau diberi pengobatan modern.Anggota keluarga beribadah secara teratur.Makan daging/ikan/telur sebagai lauk pauk paling kurang sekali seminggu.Memperoleh pakaian baru dalam satu tahun terakhir.Luas lantai tiap penghuni rumah 8 meter persegi per orang.Anggota sehat dalam 3 bulan terakhir.Keluarga yang berumur 15 tahun ke atas mempunyai penghasilan tetap.Bisa baca tulis latin bagi seluruh anggota keluarga yang berumur 10-60 tahun. Anak usia sekolah (7-15 th) bersekolah. Anak hidup 2 atau lebih, keluarga masih PUS, saat ini memakai kontrasepsi.

Keluarga Sejahtera Tahap III (KS III) :Seluruh kebutuhan dasar, kebutuhan sosial psikologis dan kebuituhan pengembangan terpenuhi, tetapi belum dapat memberikan sumbangan (kontribusi) yang maksimal kepada masyarakat secara teratur (material dan keuangan), juga berperan aktif sebagai pengurus lembaga kemasyarakatan/yayasan sosial, keagamaan, kesenian, olah raga, pendidikan, dll.

INDIKATOR :Indikator KS III = indikator KS II ditambah :Upaya keluarga untuk meningkatkan pengetahuan agama.

Keluarga mempunyai tabungan.Makan bersama paling kurang sekali sehari.Ikut serta dalam kegiatan masyarakat.Rekreasi bersama/penyegaran paling kurang dalam 6 bulan.Memperoleh berita dari surat kabar, radio, TV dan majalah.Anggota keluarga mampu menggunakan sarana transportasi.

Keluarga Sejahtera Tahap III plus ( KS III plus ).Keluarga yang dapat memenuhi seluruh kebutuhannya baik yang bersifat dasar, sosial psikologis maupun pengembangan serta sumbangan nyata dan berkelanjutan bagi masyarakat.

INDIKATOR :Indikator KS III plus = Indikator KS III ditambah :Memberikan sumbangan secara teratur dan sukarela dalam bentuk material kepada masyarakat.Aktif sebagai pengurus Yayasan atau Panti.

, 2013 Mengetahui Pemimbing Akademik Mahasiswa

( .. ) ( )