format pengkajian data komunitas
TRANSCRIPT
FORMAT PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS DI WILAYAH RW XI KEL.TANDANG KEC.TEMBALANG SEMARANG
A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA
1. Kepala keluarga
a. Nama Kepala Keluarga :
b. Jenis kelamin :
c. Umur :
d. Agama :
e. Suku :
f. Pendidikan :
g. Pekerjaan :
h. Alamat :
2. Susunan anggota keluarga
No Nama Umur Sex Hub. Agama Pendidikan Pekerjaan Imunisasi
Balita &
Bumil
ket
3. Tipe keluarga (Diisi oleh petugas) :
Petunjuk pengisian :
Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai.
B. KEBUTUHAN NUTRISI
4. Cara penyajian makanan :
a. Terbuka b. Kadang tertutup c. Tertutup
5. Kebiasaan dalam mengelola air minum :
a. Kadang dimasak c. Dimasak
b. Tidak dimasak d. Lain-lain, sebutkan......
6. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan :
a. Tidak dicuci d. Dicuci lalu dipotong
b. Dipotong lalu dicuci e. Lain-lain, sebutkan......
C. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR
Kebiasaan tidur dalam keluarga :
a. Pagi d. Siang dan malam
b. Siang e. lain-lain,sebutkan.......
c. Malam
D. AKTIFITAS DAN OLAHRAGA
1. Apakah keluarga senang berolahraga :
a. Ya b. Tidak
2. Apakah semua anggota keluarga mengikuti :
a. Ya b. Tidak
E. EKONOMI1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ?
a. Pasar c. Bank
b. UUD/KUD d. Perusahaan / industri
2. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
3. Apakah keluarga mempunyai tabungan ?
a. Ya, sebesar.............. b. Tidak
4. Jaminan kesehatan di keluarga anda?
a. ASKES d. Tidak ada
b. JPS e. Lain-lain,sebutkan................
c. Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM
5. Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup
a. Ya b. Tidak
6. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan.........................
F. SOSIAL1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain
a. Dekat b. Kurang dekat c. Lain – lain.............
2. Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat
a. Ya, sebutkan........ b. Tidak
G. PENDIDIKAN1. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti
pendidikan di luar pendidikan formal ?
a. Ya b. Tidak
2. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca ?
a. Ya b. Tidak
3. Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan
khusus ?
a. Ya, Sebutkan................ b. Tidak
4. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan
anggota keluarga ?
a.Positif c. Lain-lain, sebutkan..........................
b. Negatif
H. PSIKOLOGIS Pola Komunikasi
1. Pola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertutup
2. Bahasa yang digunakan :
a. Bahasa Daerah c. Lain-lain, sebutkan.........................
b. Bahasa Indonesia
Pola Pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga :
a. Mandiri c. Minta bantuan orang lain
b. Bersama-sama d. Lain-lain, sebutkan.........................
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga
bermasalah?
a. Membantu mencari jalan keluar c. Lain-lain, sebutkan.................
b. Acuh tak acuh
I. SPIRITUAL
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika tidak, mengapa..................................................
J. FAKTOR LINGKUNGAN
PERUMAHAN
1. Jenis rumah:
a. Petak c. Lain-lain, sebutkan................
b. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
a. Permanen c. Semi permanen
b. Non permanen
3. Luas pekarangan:...............m2
4. Luas bangunan :...............m2
5. Status rumah :
a. Sewa bulanan
b. Kontrakan
c. Milik sendiri
d. Lain - lain : .............
6. Atap rumah:
a. Sirap
b. Seng
c. Genteng
d. Lain - lain : .............
7. Apakah di rumah terdapat jendela/lubang angin:
a. Ya b. Tidak
8. Apakah jendela di buka setiap hari?
a. Ya b. Tidak
9. Jika ya, berapa luas jendela/lubang angin seluruhnya?
a. < 20 % luas lantai
b. ≥ 20 % luas lantai
10. pencahayaan rumah
a. Baik b. Kurang c. cukup
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
13. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan :
a. Lalat c. Kecoa e. Burung
b. Nyamuk d. Anjing f. Kucing
14. Kebersihan didalam rumah :
a. Bersih b. Cukup bersih c. Tidak bersih
15. Bila tidak bersih disebabkan oleh :
a. Banyak sisa makanan
b. Debu
c. Sampah
16. Kebersihan halaman :
a. Bersih
b. Tidak bersih
SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika Ya, apa jenisnya ?
a. Sumur gali
b. Sungai
c. Mata air
d. Ledeng
e. Sumur Pompa
f. Sumur Bor
g.Lain- lain, sebutkan : ...........
3. Jika Tidak, dari mana sumber airnya ? ……….
4. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut ?
a. Ya b. Tidak
5. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? .....................
6. Tempat penyimpanan air ?
a. Tertutup
b. Terbuka
7. Pengurasan tempat penampungan air :
a. Tidak pernah dilakukan c. > 3 hari
b. < 3 hari
8. Penggunaan air minum :
a. Dimasak b. Tidak dimasak
9. Kualitas sumber air :
a. Berbau
b. Berasa
c. Berwarna
d. Tak berbau, tak berasa, tak berwarna
e. Lain- lain, sebutkan : ..........................
10. Dari mana sumber air yang digunakan untuk keperluan kebersihan :
a. Sungai
b. Ledeng
c. Pompa air
d. Sumur gali
e. Pompa listrik
f. Membeli
g. Belik/mata air
h. Lain - lain, sebutkan : ..................
11. Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah :
a. < 10 m b. > 10 m
PEMBUANGAN AIR LIMBAH
1. Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air limbah ?
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, jenisnya :
a. Got
b. Sungai
c. Selokan
d. Dibuang sembarangan
e. Bak penampungan
Jika Tidak, mengapa ? ....................................................................
2. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ?
a. Tertutup lancar c. Terbuka lancar
b. Tertutup tergenang d. Terbuka tergenang
PEMBUANGAN SAMPAH
1. Cara pembuangan sampah keluarga ;
a. Dibakar
b. Ditimbun
c. Di sungai
d. Di sembarang tempat
2. Keadaan tempat penampungan sampah :
a. Terpelihara b. Tidak terpelihara
KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK
1. Pemilikan kandang ternak :
a. Ada b. Tidak
2. Bila ada, dimana letak kandang dengan rumah induk ?
a. Diluar rumah c. Didalam rumah
b. Menempel rumah
3. Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana cara pemanfaatan kotoran
ternak ?
a.Ditampung
b. Ditimbun
3. Dibuang sembarang tempat
4. Lain - lain, sebutkan : .......
PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan tinja?
a. ya b. tidak
2.Tempat pembuangan tinja yang dimiliki :
a. Angsatrine c. Cemplung
b. Kolam d. Septic Tank
3 .Dimana keluarga melakukan buang air besar ?
a. Selokan d. Jamban angsatrine
b. Jamban cemplung e. Septictank
c. Sungai f. Sembarang tempat
4. Bagaimana kondisinya ?
a. Terpelihara b. Tidak terpelihara
5.Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air?
a. > 10 meter b. < 10 meter
K. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI
1.Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan ?
a. TV d. Radio
b. Koran/majalah e. Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu
c. Edaran dari Desa f. Papan pengumuman RW./Desa
2.Sarana Transportasi umum yang digunakan oleh keluarga :
a. Bus d. andong
b. Angkutan umum e. Kendaraan sendiri
c. Becak
3. Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan :
a.Jalan kaki d. Naik mobil
b.Naik sepeda e.Naik andong
c.Naik sepeda motor f.Angkutan umum
L. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL
1. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit pada satu tahun terakhir?
a. Ada b. Tidak ada
2. Bila ada, jenis penyakitnya ;
a. ISPA e. DBD ( Demam Berdarah Dengue )
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
d. Typhoid h. Hipertensi
e. Diare i. Lain-lain, sebutkan...............
3. Bila ada, bagaimana mengatasinya ?
a. Berobat ke Puskesmas e. Berobat ke perawat/bidan
b. Berobat ke RS f. Berobat ke dukun
c. Berobat ke Dokter Umum g. Diobati sendiri
d. Berobat ke Dokter Spesialis h. Dibiarkan
4. Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini ?
a. Ada b. Tidak ada
5. Jika ada bagaimana mengatasinya ?
a. Berobat ke Puskesmas e. Berobat ke perawat/bidan
b. Berobat ke RS f. Berobat ke dukun
c. Berobat ke Dokter Umum g.Diobati sendiri
d. Berobat ke Dokter Spesialis h. Dibiarkan
6. Bila ada, jenis penyakitnya :
a. ISPA e. DBD ( Demam Berdarah Dengue )
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
d. Typhoid h. Hipertensi
e. Diare i. Lain-lain, sebutkan...............
7. Adakah resiko tinggi dalam keluarga:
a. Ada b. Tidak
8. Bila ada sebutkan jenisnya:
a. Maternal d.Lansia
b. Bayi e. Penyakit Kronis
c. Balita f. Tindak lanjut pengobatan dan drop out
9. Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan tenaga kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, bagaimana tanggapan keluarga mengenai petugas kesehatan ?
a. Baik b. Tidak baik
11. Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan,
penyuluhan/informasi kesehatan ?
a. Tidak c. Ya, secaera kelompok
b. Ya, secara individu
12. Adakah anggota ada yang menjadi kader kesehatan
a. Ada b. Tidak
13. Jika ada, jenis kegiatan kader ?
a. Kader Posyandu bayi balita c. Kader KB
b. Kader Posyandu lansia d. Lain – lain, sebutkan...............
14. Apakah kader aktif mengikuti kegiatan ?
a. Ya b. Tidak
15. Jika tidak alasannya:
a. Tidak ada waktu c. Malas
b. Posyandu tidak aktif d.Lain-lain,sebutkan.....................
16. Apakah kader sudah mendapatkan pelatihan ?
a. Sudah b. Belum
17. Jika sudah, jenis pelatihan ?
a. deteksi ibu hamil beresiko
b. Sistem 5 meja dalam posyandu
c. Imunisasi
d. Deteksi dini tumbuh kembang bayi dan balita
e. senam hamil
f. Senam lansia
g. Pengisian KMS
h. Lain –lain, sebutkan ……………………………………….
18. Adakah anggota keluarga ytang menjadi dukun beranak ?
a. Ada b. Tidak
19. Jika ada apakah sudah mendapatkan pelatihan
a.Sudah b. Belum
20. Jika sudah, jenis pelatihannya
a. Pertolongan persalinan 3 B c. Perawatan bayi
b. Deteksi ibu hamil resti d. Lain-lain, sebutkan..............
21. Jika ada apakah memiliki dukun kit ?
a. Ya b. Tidak
22. Jika ya, bagaimana kondisinya ?
a. Lengkap b. Tidak lengkap
23. Apakah setiap menolong persalinan didampingi oleh bidan ?
a. Ya c. Kadang - kadang
b. Tidak
22. Jika tidak alasannya ?
a. Bidan tidak mengetahui d. Bidan Sibuk
b. Bidan tidak ada e. Lain-lain, Sebutkan.............
c. Bidan tidak mau
23. Jika mendapatkan kesulitan dalam menolong persalinan apa yang
dilakukan ?
a. Ditangani sendiri d.Dirujuk ke Rumah sakit
b.Minta bantuan dukun lain e. Lain-lain,sebutkan..............
c.Minta bantuan bidan
24. Adakah anggota keluarga yang m,eninggal pada satu tahun terakhir ?
a. Ada b. Tidak
25. Jika ada, siapa ?
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak
26. Apakah penyebab kematian tersebut ?
a. Penyakit kronis d. Perdarahan Post Partum
b. Perdarahan ante partum e. Kelainan Kongenital
c.Perdarahan intra partum f. Lain-lain, sebutkan..............
M. MASALAH MATERNAL/KESEHATAN IBU DAN KB
KESEHATAN IBU HAMIL
1. Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil?
a. Ya b. Tidak
2. Hamil yang keberapa saat ini........................
3. Apakah ibu pernah mengalami keguguran :
4. Jika pernah, berapa kali ibu mengalami keguguran....................
5. Hamil yang sekarang, berapa umurnya?
a. 0 – 3 bulan c. > 6 bulan – 9 bulan
b. > 3 bulan – 6 bulan d. > 9 bulan
6. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan
a.Ya b. Tidak
7. Jika ya, dimana ?
a. Bidan d. Rumah sakit
b. Dukun e. Dokter
c. Puskesmas
8. Jika tidak, alasannya ?
a. Tidak tahu d. Tidak punya waktu
b. Tidak punya biaya e. Lain-lain, sebutkan...............
c. Menganggap tidak penting
9. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 3 bulan
pertama :
a. 1 X c. Tidak pernah
b. 2 X
10. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu c. Tidak ada biaya
b. Tidak perlu d. Lain – lain................
11. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 4-6 bulan:
a. 1 X c. Tidak pernah
b. 2 X
12. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu c. Tidak ada biaya
b. Tidak perlu d. Lain – lain..........................
13. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 7-9 bulan
a. 1 X c. Tidak pernah
b. 2 X
14. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu c. Tidak ada biaya
b. Tidak perlu d. Lain – lain.....................
15. Status Imunasi TT ibu hamil ?
a. Lengkap c. Tidak mendapatkan imunisasi TT
b. Belum lengkap
16.Bila belum/tidak mendapatkan TT, alasannya :
a. Belum cukup usia kehamilan d. Takut efek samping
b. Tidak diberi e. Lain-lain, sebutkan................
c. Tidak tahu manfaatnya
17.Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat besi (Sulfat ferosus) ?
a. Ya b. Tidak
18. Bila Ya, berapa jumlahnya ................
19. Jika tidak, alasan tidak mengkonsumsi:
a. Tidak tahu manfaatnya c. Takut efek samping
b. Tidak diberi
20. Apakah ibu mengkonsumsi gizi seimbang ibu hamil ?
a. Ya b. Tidak
21. Jika tidak, alasannya ?
a. Tidak tahu c. Budaya
b. Tidak ada biaya d. Lain – lain
22. Apakah ibu hamil beresiko tinggi?
a. Ya b. Tidak
23. Jika ya, jenisnya …..
a. anemia
b. Memiliki penyakit kronis ( penyakit jantung, asma, hipertensi, DM)
c. Usia < 20 th dan > 35 th
d. Riwayat obstetrik buruk
d. Lain-lain, sebutkan………………………..
24. Apakah ibu memiliki KMS ?
a. Ya b. Tidak
25. Jika tidak alasannya .......
a. Tidak pernah periksa c. Tidak diberi
b. Merasa tidak perlu d.Lain-lain, sebutkan................
26. Apakah ibu hamilmil melakukan senam hamil ?
a. Ya b. Tidak
27. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu manfaatnya c. Takut akibat senam hamil
b. Tidak sempat
28. Apakah ibu hamil melakukan perawatan payudara antenatal ?
a. Ya b. Tidak
29. Jika “tidak” alasannya ?
a. Tidak tahu manfaatnya c. Tidak sempat
b. Tidak tahu caranya d. Lain-lain sebutkan................
IBU NIFAS
1. Adakah ibu nifas ?
a. Ada b. Tidak
2. Jika ya, persalinannya ditolong oleh ............
a. Dukun b. Tenaga kesehatan lain
3. Nifas hari ...................
a. 2 – 24
jam pertama
b. 24 jam -
6 hari
c. 6 hari –
6 minggu
4. Pengeluaran per vagina berwarna ?
a.Merah b.Kekuningan c.Putih
5. Kontraksi uterus ?
a. Keras b. Lembek
6. Apakah TFU sesuai dengan hari nifas ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah ASI sudah keluar ?
a. Ya b. Tidak
8. Jika Tidak apa yang dilakukan ?
a. Dibiarkan
b. Diurut
c. Dipompa
d.Ketenaga kesehatan
9. Apakah ada keluhan saat menmyusui ?
a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, jenis keluhan
a. ASI tidak lancar
b. Bengkak
c. Nyeri
d. Putting lecet
e. Putting tidak menonjol
f. Bayi bingung putting
g. Bayi tidak mau
menetek/menyusu
11. Apakah ibu melakukan perawatan payudara setelah melahirkan ?
a. Ya b. Tidak
12. Jika tidak, alasannya ?
a. Tidak tahu manfaat
b. Tidak sempat
c. Merasa tidak perlu
d. Lain – lain, sebutkan ………
13. Apakah ibu tahu tantang ASI Eksklusif ?
a. Ya b. Tidak
14. Jika ya, apakah ibu memberikan ASI Eksklusif ?
a. Ya b. Tidak
15. Jika tidak alasannya ?
a. Dilarang suami
b. Budaya
c. ASI tidak lancar
d. Kelaina papilla mamae
e. Sibuk bekerja
16. Apakah Ibu mendapatkan vitamin A ?
a. Ya b. Tidak
17. Alasan ibu tidak mengkonsumsi vitamin A ?
a. Tidak tahu manfaatnya
b. Merasa tidak perlu
c. Tidak diberi petugas
kesehatan
d. Lain – lain, sebutkan
……………………
18. Apakah ada ibu nifas resiko tinggi ?
a. Ya b. Tidak
19. Jika ya, sebutkan
a. Febris purpuralis
b. Mastitis
c. Engorgement
d. Trombophlebitis
e. Preeklamsi
f. Eklamsi
g. Perdarahan
h. Infeksi
i. Lain – lain, sebutkan........
IBU MENETEKI (BUTEKI)
1. Apakah dalam keluarga ada ibu meneteki ?
a. Ada b. Tidak
2. Jika ya, apakah ibu meneteki ?
a. Ya b. Tidak
3. Jika ya, berapa kali sehari ?
a. Terjadual
b. Tidak terjadual/sewaktu waktu
4. Bila ya, berapa usia anak yang disusui ?
a. 0 – 6 bulan
b. 6 – 12 bulan
c. 1 – 2 tahun
d. Lebih dari 2 tahun
5. Jika tidak alasannya ?
a. Dilarang suami
b. Budaya
c. ASI tidak lancar
d. Kelainan putting
e. Sibuk bekerja
f. Menderita sakit
6. Apakah ibu tahu posisi atau cara menyusui yang benar ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah ibu tahu kebutuhan gizi seimbang untuk BUTEKI ?
a. Ya b. Tidak
KELUARGA BERENCANA ( KB )
1. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS
a. Ya b. Tidak
Bila ya, berapa jumlahnya, sebutkan : .......................................................................
2. Apakah menjadi akseptor KB ?
a. Ya b. Tidak
3. Jika ya, kontrasepsi apa yang dipakai ?
a. Kondom
b. Suntik
c. Norplant
d. Pil
e. IUD
f. Kontap
4. Jika tidak , apakah alasannya ?
a. Hamil
b. Dilarang suami
c. Ingin punya anak
d. Takut efek samping
e. Alasan penyakit
5. Bila Ya, di mana memperoleh pelayanan KB ?
a. Puskesmas b. Posyandu c. Praktik bidan
4. Apakah PUS drop out KB ?
a. Ya b. Tidak
5. Bila Ya, apa alasannya ?
a. Tidak cocok
b. Dilarang agama
c. Dilarang suami
d. Ingin punya anak
e. Takut akibatnya
6. Apakah ada keluhan ?
a. Ya b. Tidak
7. Jika ya, keluhannya adalah ?
a. Pusing
b. Haid terganggu
c. Mual
d. Obesitas
e. Keputihan
f. Lain – lain, sebutkan...
8. Jika ya, tindakan yang sudah dilakukan
a. Berhenti
b. Ganti alat kontrasepsi
c. Tetap menggunakan alat
kontrasepsi yang sama
9. Peran suami terhadap alat kontrasepsi
a. Mendukung b. Tidak mendukung
N.BAYI DAN BALITA
1. Adakah kematian bayi/balita pada satu tahun terakhir ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ada, meninggal pada usia berapa ?
a. 0 – 7 hari
b. 8 – 28 hari
c. 1 – 12 bulan
d. 1 – 5 tahun
3. Penyebab kematian
a. Penyakit
b. Infeksi
c. Kecelakaan
d. Kelainan konginetal
e. Lain – lain, sebutkan …
4. Adakah ada Neonatus dalam keluarga
a. Ya b. Tidak
13. Jika ya, berapa umurnya..........................
14. Umur kehamilan
a. < 9 bln b. 9 bln c. > 9 bln
15. Berat badan lahir
a. < 2500 gram b. 2500 – 3800 gram c. 3800 gram
16. Penolong persalinan
a. Tenaga kesehatan b. Non tenaga kesehatan
17. Adakah penyulit persalinan
Ya T idak
18. Jika ya, penyulit pada
a. Ibu b. Janin
19. Jika pada ibu sebutkan jenisnya…………….
a. Kehabisan tenaga
b. Panggul sempit
c. Lain – lain, sebutkan …
20. Jika pada janin sebutkan jenisnya ………………..
a. Bayi besar
b. Letak sungsang
c. Lilitan tali pusat
d. Lain – lain sebutkan…
21. Riwayat kelahiran
a. Spontan b. Dengan tindakan
22. Jika dengan tindakan jenis tindakan ……
a. SC
b. VE
c. Forchep
d. Lain –lain sebutkan...
23. Imunisasi yang didapatkan ………………
a. HB I
b. BCG
c. Polio I
24. Apakah dilakukan perawatan tali pusat
a. Ya b. Tidak
25. Jika ya, bagaimana caranya ……
a. Sesuai anjuran tenaga kesehatan
b. Tidak sesuai anjuran tenaga kesehatan
26. Jika tidak, alasannya ............
a. Takut b. Tidak tahu caranya
27. Adakah resiko tinggi neonatus
a. Ya b. Tidak
28. Jika ya, sebutkan .............
a. BGM
b. Neonatus dengan poenyakit
c. Tetanus neonatorum
d. BBLR
e. Lain –lain sebutkan....
O.BAYI ( 1 BULAN – 12 BULAN)
1. Apakah dalam keluarga ada bayi
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, apakah melakukan kunjungan ke Posyandu
a. Ya
b. Tidak
3. Jika tidak, alasannya
a. Ke Puskesmas
b. Ke Rumah Sakit
c. Ke Dokter
d. Ke perawat
e. Ke dukun
f. Tidak dilakukan
4. Apakah bayi mempunyai KMS ?
a. Ya
b. Tidak
5. Jika tidak alasannya ?
a. Hilang
b. Merasa tidak perlu
c. Tidak diberi petugas
d. Lain – lain, sebutkan
……………
6. Apakah ibu dapat membaca KMS
a. Ya b. Tidak
7. Status gizi
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
8. Apakah bayi mendapat vitamin A
a. Ya b. Tidak
9. Jika ya, diberikan pada usia
a. < 6 bulan b. 6 bulan
10. Jika tidak alasannya
a. Tidak diberi
b. Belum cukup umur
c. Tidak tahu manfaat
11. Jika bayi berusia 1 – 2 bulan , imunisasi apa yang sudah didapat
a. BCG
b. DPT I
c. HB I
d. Polio I
e. Polio II
f. HBII
12. Bila bayi berusia 3 bulan, imunisasi apakah yang sudah didapat :
a. BCG
b. Polio I
c. DPT I
d. HB I
e. Polio II
f. HB II
g. DPT II h. Polio III
13. Bila bayi berusia 4 – 8 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. BCG
b. Polio I
c. DPT I
d. HB I
e. Polio II
f. HB II
g. DPT II
h. Polio III
i. DPT II
j. Polio IV
k. HB III
14. Bila bayi berusia 9 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. BCG
b. Polio I
c. DPT I
d. HB I
e. Polio II
f. DPT III
g. HB II
h. Polio IV
i. DPT II
j. HB III
k. Polio III
l. Campak
15. Pertumbuhan dan perkembangan bayi (dilihat dengan DDST)
a. Normal b. Tidak normal
16. Apakah bayi sedang menderita penyakit saat ini
a. Ya b. Tidak
17. Jika ya, sebutkan .........
a. ISPA
b. Diare
c. Morbili
d. Kulit
e. lain-lain, sebutkan ...........
17. Jika ya, penanganan yang dilakukan ?
a. Dibiarkan
b. Diobati sendiri
c. Ke dukun
d. Ke sarana pelayanan kesehatan
18. Adakah bayi resiko tinggi?
a. Ya b. Tidak
19. Jika ya, sebutkan ...................
a. BGM
b. Bayi dengan penyakit
c. Cacat bawaan
d. lain-lain
sebutkan ......................
P.BALITA ( 1 – 5 TAHUN )
1. Apakah dalam keluarga terdapat balita ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, berapa................Umur ................
3. Apakah melakukan kunjungan ke posyandu?
a. Tiap bulan
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
4. Jika tidak, alasannya ....................
a. Ke dukun
b.Tidak tahu manfaat
c. Tidak ada biaya
d.Tidak sempat
e. Merasa tidak perlu
f. Lain-lain, sebutkan .................
5. Apakah balita mempunyai KMS?
a. Ya b. Tidak
6. Jika tidak, alasannya ....................
a. Hilang
b. Tidak diberi petugas kesehatan
c. Merasa tidak perlu
d. Lain-lain sebutkan ................
7. Untuk balita usia kurang dari 2 tahun, apakah mendapat makanan pendamping
ASI ?
a. Ya b. Tidak
8. Jika tidak, alasannya .........................
a. Tidak mau
b. Tidak mampu
c. Ibu tidak tahu
d. Budaya /kebiasaan
9. Imunisasi ?
a. Lengkap b. Tidak lengkap
10. Jika tidak, alasannya ..........................
a. Tidak tahu manfaat
b. Takut akibatnya/efek samping
c. Tidak mampu
11. Apakah balita mendapat vitamin A ?
a. Ya b. Tidak
12. Jika tidak, alasannya ..................
a. Tidak tahu manfaat
b. Tidak sempat
c. Tidak mampu
d. Merasa tidak perlu
e. Tidak ada pelayanan dari
tenaga kesehatan
13. Apakah ada balita yang sakit saat ini ?
a. Ya b. Tidak
14. Jika ya, jenis penyakitnya ?
a. ISPA
b. Diare
c. Campak
d. DHF
e. Lain-lain sebutkan ...
15. Jika ya, tindakan ?
a. Dibiarkan
b. Diobati sendiri
c. Ke dukun
d. Sarana pelayanan kesehatan
16. Apakah ada balita resiko tinggi ?
a. Ya b. Tidak
17. Jika ya, sebutkan ..........................
a. BGM
b. Bayi dengan penyakit
c. Cacat Bawaan
d. Lain-lain, sebutkan ....
Q.USIA SEKOLAH
1. Apakah dalam keluarga ada anak usia sekolah
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, berapa.................... Umur...........................
3. Status gizi dilihat dari kesesuaian berat badan (BB) tinggi badan (TB) dan usia
a. Baik b. Cukup c. Kurang
4. Pola makan
a. Teratur b. Tidak teratur
5. Apakah ada kebiasaan makan yang salah ?
a. Ya b. Tidak
6. Jika ya, sebutkan jenisnya menurut
a. Kuantitas b. Proporsi c. Komposisi
7. Apakah sudah mendapat Imunisasi Booster
a. Ya b. Tidak
8. Jika ya, berapa kali
a. Satu kali b. Dua kali
9. Apakah ada anak sakit saat ini ?a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, jenisnya
a. ISPA
b. Diare
c. Morbili
d. Kulit
e. Lain – lain, sebutkan…
11. Jika ya penanganannya
a. Dibiarkan
b. Diobati sendiri
c. Ke dukun
d. Ke bidan
e. Ke Puskesmas
f. Ke Rumah Sakit
g. Ke dokter
R. REMAJA
1. Apakah dalam keluarga ada remaja
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya berapa........................ Umur.............................................
3. Jika perempuan, sudahkah menstruasi ?
a. Ya b. Tidak
4. Adakah keluhan saat menstruasi ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah aktif dalam organisasi
a. Ya b. Tidak
6. Jika tidak alasannya
a. Malu
b. Tidak ada waktu
c. Tidak perlu
d. Tidak ada wadahnya
e. Lain – lain sebutkan …
7. Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual
a. Ya b. Tidak
10. Apakah ada penyimpangan perilaku ?
a. Ya b. Tidak
11. Jika ya, jenis :
a. Minuman keras
b. Narkoba
c. Ketergantungan obat
d. Penyalahgunaan alat
kontrasepsi
12. Apakah ada remaja yang sedang sakit ?
a. Ya b. Tidak
13. Jika ya, tindakan yang dilakukan
a. Berobat ke sarana pelayanan
kesehatan
b. Diobati sendiri
c. Dibiarkan
d. Berobat ke dukun
S. PRE MENOPAUSE
1. Apakah ada ibu yang sudah menopause /tidak menstruasi lagi
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, mulai usianya berapa ………………
3. Jika ya, apakah ibu mengalami keluhan
a. Ya b. Tidak
4. Jika ya, jenis keluhan
a. Nyeri sendi
b. Muka kemerahan
c. Emosi labil/mudah
tersinggung
d. Kekakuan otot
e. Kering daerah vagina
f. Nyeri tuba
g. Pandangan kabur
h. Lain –lain sebutkan ...............
5. Bila ada keluhan apa yang dilakukan
a. Dibiarkan
b. Diobati sendiri
c. Ke pelayanan kesehatan
d. Ke dukun
6. Persepsi ibu setelah menopause terhadap dirinya
a. Merasa tidak berguna
b. Curiga terhadap suami
c. Merasa malu/harga diri rendah
d. Tidak dianggap masalah
7. Bagaimana pemenuhan kebutuhan seksual menopause
a. Menolak hubungan seksual b. Melaksanakan hubungan
seksual
8. Bila melaksanakan, apakah ada keluhan nyeri selama bersenggama ?
a. Ya b. Tidak
T. ORANG LANJUT USIA / LANSIA
1. Apakah ada lansia di keluarga ini
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, usia berapa
a. 65 – 70 tahun b. 70 tahun
3. Apakah lansia saat ini menderita penyakit ?
a. Ya b. Tidak
4. Jika ya, apa jenis penyakitnya
a. DM
b. Rheumatik
c. Hipertensi
d. Osteoporosis
e. Stroke
f. Penyakit jantung
g. PPOM
h. TB Paru
i. Penyakit Liver
j. Asma
k. Penyakit kulit
l. Lain–lain,sebutkan…
5. Dengan adanya penyakit, sebutkan apa yang dilakukan :
a. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan
b. berobat ke dukun
c. diobati sendiri, sebutkan…………
d. tidak diobati
6. Apakah ada kelompok lansia ?
a. Ya b. Tidak
7. Jika ya, apa kegiatannya ?
a. Pengajian
b. Arisan
c. Olah raga
d. Wira usaha
e. lain – lain, sebutkan ……
8. Jika tidak, alasannya:
a. Alasan geografis
b. Tidak tahu manfaatnya
c. Lain – lain, sebutkan …
9. Apakah ada Posyandu Lansia
a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, apakah Lansia meiliki KMS ?
a. Ya b. Tidak
11. Jika tidak alasannya
a. Tidak tahu
b. Tidak perlu
c. Tidak ada sarana/ tidak diberi oleh petugas kesehatan
d. lain – lain sebutkan ………
12. Apakah ada kader Posyandu Lansia
Ya Tidak
13. Jika ya, apakah kader aktif ?
Ya Tidak
14. Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ?
Ya Tidak
15. Bila ya, kemana ?
Posyandu
Bidan/perawat
Puskesmas
Rumah sakit
Dokter
Dukun
lain – lain sebutkan……
16. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ?
a. Mandiri
b. Dengan bantuan minimal
c. Dengan bantuan penuh
17. Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia
a. merokok
b. minum minuman keras
c. mengkonsumsi hanya makanan tertentu
d. tidak mandi
e. Lain – lain, sebutkan …
18. Apakah ada resiko tinggi Lansia ?
a. Ya
b. Tidak
19. Jika ya, sebutkan
a. Lansia dengan penyakit
b. Lansia umur > 70 tahun, hidup sendiri
Rabu, 20 Oktober 2010TEORI KEPERAWATAN BETTY NEUMAN
KONSEP TEORI KEPERAWATAN BETTY NEUMAN
Betty Neuman lahir pada tahun 1924 disebuah pemukiman pertanian tidak jauh dari Lowell, Ohio. Ayahnya seorang petani dan ibunya seorang rumah tangga. Dengan rasa cintanya pada tanah kelahirannya ia bermaksud untuk membangun desa nya Ohio dan menjadikan latar belakang pada rasa pada kebutuhan penduduk desanya.
Betty Neuman pertama kali memperoleh pendidikan pada People Hospital School of Nursing sekarang General Hospital Akron di Akron, Ohio tahun 1947. kemudian ia pindah ke Los Angles untuk tinggal dengan keluarganya di California. Di California ia memegang jabatan penting di Staff Keperawatan Rumah Sakit. Kemudian ia melanjutkan pendidikan di Universitas of california di Los Angles dengan jurusan Psikologi. Dia menyelesaikan gelar sarjana mudanya pada tahun 1957. Pada tahun 1966 dia mendapat gelar Master dibidang Kesehatan Mental, konsultan kesehatan masyarakat pada University of California ia melanjutkan Program Administrasi Pendidikan Tinggi di Ohio University. Dr. Neuman terus menjalankan tugasnya dengan menjadi wakil tingkat international untuk sekolah keperawatan dan sebagai perwakilan latihan pengangkatan model keperawatan.
A. Sumber-Sumber Teori Betty NeumanModel mempunyai beberapa kesamaan dalam teori Gestalt. Teori Gestalt
mempertahankan bahwa cara hemoestatic adalah suatu cara yang mana tubuh mempertahankan keseimbangan dan sebagai akibat dari kesehatan mengubah kondisi sehat atau sakit.
Teori model Betty Neuman juga menerapkan ide dari teori sistem umum tentang sifat dasar kehidupan sistem terbuka yang merupakan gabungan semua elemen yang berinteraksi dalam struktur organisasi tubuh kita yang kompleks. Neuman juga memilah konsep G. Kaplan tentang tingkatan tindakan pemecahan.
B. Penggunaan Bukti Empiris dari Teori Model NeumanBetty Neuman mengemukakan teori berdasarkan penelitian yang ia lakukan
untuk mengetahui kondisi mental atau psikologi. Evaluasi yang ia lakukan juga turut membantu dalam membangun suatu konsep tentang kombinasi antara tindakan dan respon mental. Tetapi tidak selamanya hal diatas dapat dijadikan evaluasi dan bukti statistik yang mendukung. Jadi empiris tidak terlalu diutamakan dalam konsep ini.
C. Konsep Utama Dan Definsi Teori Model Neuman.
Konsep yang dikemukakan oleh Betty Newman adalah konsep “Healt care system” yaitu model konsep yang menggambarkan aktifitas keperawatan yang ditujukan kepada penekanan penurunan stress dengan memperkuat garis pertahanan diri secara fleksibel atau normal maupun resistan dnegan sasaran pelayana adalah komunitas. Serta Betty Newman mendefinisikan manusia secara utuh merupakan gabungan dari konsep holistic dan pendekatan system terbuka.
Neuman menggunakan sejumlah orang untuk melakukan pendekatan yang termasuk dalam konsep mayor menurutnya adalah :
1. TekananRangsangan yang timbul diakibatkan kondisi sekitar pandangan Neuman tentang tekanan yaitu :
Intar Personal : Secara individu atau perorangan.Inter Personal : Antara individu yang satu dengan yang lain
Ekstra Personal : Di luar individu
2. Struktur Pokok Sumber EnergiMerupakan penggerak untuk melakukan aktivitas.
3. Tingkat KetahananMerupakan faktor internal untuk menghadapi tekanan.
4. Garis Normal PertahananTingkatan kemampuan adaptasi individu untuk menghadapi tekanan di batas normal.
5. Gangguan PertahananKerusakan sistem pertahanan tubuh oleh dan akibat dari tekanan.
6. Tingkat ReaksiTindakan yang muncul akibat dari pengaruh tekanan.
7. IntervensiIdentifikasi tindakan sebagai akibat dari reaksi yang timbul.
8. Tingkat-Tingkat PencegahanDibagi menjadi :
a. Pencegahan primerSebelum terjadi tindakan
b. Pencegahan sekunderKetika terjadi tindakan
c. Pencegahan tersierAdaptasi atau pengaruh kerusakan
9. Penyesuain Kembali Adaptasi dari tindakan yang berasal dari sekitar baik interpersonal. Intra personal dan ekstra personal.
Faktor yang perlu di perhatikan adalah :a. Fisiologi individu.b. Psikologi individuc. Sosial culturald. Perkembangan individu
D. Asumsi Teori Model Betty NeumanAsumsi yang dikemukakan oleh Betty Neuman dalam memberikan respon
terhadap tekanan yaitu :1. Manusia
Merupakan suatu sistem terbuka yang selalu mencari keseimbangan dari harmoni dan merupakan satu kesatuan dari fisiologis, psikologis, sosiokultural, perkembangan dan spiritual. 2. Lingkungan Yaitu meliputi semua faktor internal dan eksternal atau pengaruh-pengaruh dari sekitar klien atau sistem klien.3. SehatSuatu kondisi terbebasnya dari gangguan pemenuhan kebutuhan sehat merupakan keseimbangan yang dinamis sebagai dampak dari keberhasilan menghindari atau mengatasi stressor.
E. Pernyataan Teori Sistem Model NeumanTeori model Neuman menggambarkan partisipasi aktif perawat terhadap klien
dengan tingkatan yang menyangkut bermacam-macam pengaruh terhadap respon klien akibat tekanan atau stress.
Klien dalam hubungannya timbal balik dengan lingkungan sekitarnya selalu membuat keputusan yang menyangkut hal atau sesuatu yang akan berakibat kepadanya.Ada 4 faktor yang merupakan konsep mental klien :1. Individu atau pasien itu sendiri2. Lingkungan sekitarnya3. Kesehatan4. Pelayanan
F. Bentuk Logika Teori Model NeumanBentuk Neuman menggunakan logika deduktif dan induktif dalam
mengembangkan teori modelnya yang telah dipertimbangkan terlebih dahulu.Betty Neuman menemukan teori modelnya dari berbagai teori dan disiplin
ilmu. Teori ini juga merupakan hasil dari pengamatan dan pengalaman selama ia bekerja dipusat kesehatan mental keperawatan.
G. Model Betty Neuman Dalam Lingkungan KomunitasModel konseptual dari Neuman memberikan penekanan pada penurunan
stress dengan cara memperkuat garis pertahanan diri keperawatan ditujukan untuk mempertahankan keseimbangan tersebut dengan terfokus pada empat intervensi yaitu :
1. Intervensi yang bersifat promosiDilakukan apabila gangguan yang terjadi pada garis pertahanan yang bersifat fleksibel yang berupa :
a. Pendidikan kesehatan.b. Mendemonstrasikan keterampilan keperawatan dasar yang dapat dilakukan klien
dirumah atau komonitas yang bertujuan meningkatkan kesehatan.2. Intervensi yang bersifat prevensi
Dilakukan apabila garis pertahanan normal terganggu :a. Deteksi dini gangguan kesehatan Misalnya deteksi tumbuh kembang balita,
keluarga dllb. Memberikan zat kekebalan pada klien yang bersifat individu misalnya : konseling
pra nikah3. Intervensi yang bersifat kuratif Dilakukan apabila garis pertahanan terganggu.
4. Intervensi yang bersifat rehabilitatif Dilakukan seperti pada upaya kuratif yaitu apabila garis pertahanan resisten yang terganggu.Komunitas dilihat sebagai klien yang dipengaruhi oleh dua aktor utama : komonitas yang merupakan klien dan penggunaan proses keperawatan sebagai pendekatan yang terdiri dari 5 tahapan :
a. Pengkajianb. Diagnosis keperawatan komonitasc. Perencanaan d. Pelaksanaane. Evaluasi
DAFTAR PUSTAKA
George B. Julia , Nursing Theories- The base for professional Nursing Practice , 3rd ed. George B. Julia, Perawatan Teori-Dasar untuk Praktik Perawatan profesional, 3rd ed. Norwalk, Appleton and Lange. Norwalk, Appleton dan Lange.
Hidayat Aziz Halimul. (2004). Pengantar Konsep Keperawatan Dasar. Salemba Medika : Jakarta
Kayu BK. Fundamental skills and concepts in Patient Care, 7th edition, LWW, NY.Fundamental keterampilan dan konsep dalam Perawatan Pasien, edisi 7, SPL, NY.
Merriner, Ann. (1986). Nursing Theory and Their Work. Masby Company.
Mubarak, Iqbal Wahit. (2009). Pengantar dan Teori Ilmu Keperawatan Komonitas 1. Cv Sagung Seto :Jakarta
Perry and Potter.(2005) Fundamental Keperawatan Edisi IV. EGC : Jakarta
Wills M.Evelyn, McEwen Melanie (2002). Wills M. Evelyn, Melanie McEwen (2002). Theoretical Basis for Nursing Philadelphia. Dasar teoritis Philadelphia Keperawatan. Lippincott Williams& wilkins. Lippincott Williams & Wilkins.