FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DATA KOMUNITAS

A.STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA1.Kepala keluargaa.Nama Kepala Keluarga:b.Jenis kelamin:c.Umur:d.Agama:e.Suku:f.Pendidikan:g.Pekerjaan:h.Alamat:2.Susunan anggota keluargaNoNamaUmurSexHub.AgamaPendidikanPekerjaanImunisasiBalita & Bumilket

3.Tipe keluarga (Diisi oleh petugas) :

Petunjuk pengisian :Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai.B.KEBUTUHAN NUTRISI4.Cara penyajian makanan :a. Terbukab.Kadang tertutupc. Tertutup5.Kebiasaan dalam mengelola air minum :a. Kadang dimasakc. Dimasakb. Tidak dimasakd. Lain-lain, sebutkan......6.Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan :a.Tidak dicucid. Dicuci lalu dipotongb. Dipotong lalu dicucie. Lain-lain, sebutkan......

C.KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDURKebiasaan tidur dalam keluarga :a.Pagid. Siang dan malamb.Siange. lain-lain,sebutkan.......c.Malam

D.AKTIFITAS DAN OLAHRAGA1.Apakah keluarga senang berolahraga :a.Yab. Tidak2.Apakah semua anggota keluarga mengikuti :a. Yab. Tidak

E.EKONOMI1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ?a.Pasarc. Bankb. UUD/KUDd. Perusahaan / industri2.Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?a. < Rp. 500.000c. > Rp. 1.000.000b. Rp. 500.000Rp. 1.000.0003. Apakah keluarga mempunyai tabungan ?a. Ya, sebesar..............b. Tidak4.Jaminan kesehatan di keluarga anda?a.ASKESd. Tidak adab.JPSe. Lain-lain,sebutkan................c.Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM5.Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidupa. Yab. Tidak6.Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan.........................

F.SOSIAL1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga laina.Dekatb. Kurang dekatc. Lain lain.............2.Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakata.Ya, sebutkan........b. Tidak

G.PENDIDIKAN1.Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan di luar pendidikan formal ?a. Yab. Tidak2.Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca ?a. Yab. Tidak3.Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan khusus ?a. Ya, Sebutkan................b. Tidak4.Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga ?a.Positifc. Lain-lain, sebutkan..........................b.Negatif

H.PSIKOLOGISPola Komunikasi1.Pola komunikasi dalam keluarga :a.Terbukab. Tertutup2.Bahasa yang digunakan :a.Bahasa Daerahc. Lain-lain, sebutkan.........................b.Bahasa IndonesiaPola Pertahanan1.Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga :a.Mandiric. Minta bantuan orang lainb.Bersama-samad. Lain-lain, sebutkan.........................2.Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah?a.Membantu mencari jalan keluarc. Lain-lain, sebutkan.................b.Acuh tak acuh

I.SPIRITUAL1.Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ?a. Yab. Tidak2.Jika tidak, mengapa..................................................

J.FAKTOR LINGKUNGANPERUMAHAN1.Jenis rumah:a.Petakc. Lain-lain, sebutkan................b.Tersendiri2.Jenis bangunan:a.Permanenc. Semi permanenb.Non permanen3.Luas pekarangan:...............m24.Luas bangunan:...............m25.Status rumah :a.Sewa bulananb.Kontrakanc. Milik sendirid. Lain - lain : .............

6.Atap rumah:a. Sirapb. Sengc. Gentengd. Lain - lain : .............

7.Apakah di rumah terdapat jendela/lubang angin:a.Yab. Tidak8.Apakah jendela di buka setiap hari?a.Yab. Tidak9. Jika ya, berapa luas jendela/lubang angin seluruhnya?a.< 20 % luas lantaib. 20 % luas lantai10. pencahayaan rumaha. Baikb. Kurangc. cukup11. Penerangan :a. Lampu tempelb. Petromaksc. Listrik12. Lantai:a. Tanahc. Plesterb. Papand. ubin13. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan :a.Lalatc. Kecoae. Burungb. Nyamukd. Anjingf.Kucing14. Kebersihan didalam rumah :a. Bersihb. Cukup bersihc. Tidak bersih15. Bila tidak bersih disebabkan oleh :a. Banyak sisa makananb. Debuc. Sampah16. Kebersihan halaman :a. Bersihb. Tidak bersihSUMBER AIR1. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri ?a. Yab. Tidak2. Jika Ya, apa jenisnya ?a. Sumur galib. Sungaic. Mata aird. Ledenge. Sumur Pompaf. Sumur Borg.Lain- lain, sebutkan : ...........

3.Jika Tidak, dari mana sumber airnya ? .4.Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut ?a. Yab. Tidak5.Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? .....................6.Tempat penyimpanan air ?a. Tertutupb. Terbuka

7.Pengurasan tempat penampungan air :a. Tidak pernah dilakukanb. < 3 haric.> 3hari

8.Penggunaan air minum :a. Dimasakb. Tidak dimasak9.Kualitas sumber air :a. Berbaub. Berasac. Berwarnad.Tak berbau, tak berasa, tak berwarnae.Lain- lain, sebutkan : ..........................

10.Dari mana sumber air yang digunakan untuk keperluan kebersihan :a. Sungaib. Ledengc. Pompa aird. Sumur galie. Pompa listrikf. Membelig. Belik/mata airh. Lain - lain, sebutkan : ..................

11.Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah :a. < 10 mb.> 10 mPEMBUANGAN AIR LIMBAH1. Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air limbah ?a.Yab.TidakJika Ya, jenisnya :a. Gotb. Sungaic. Selokand.Dibuang sembarangane.Bak penampungan

Jika Tidak, mengapa ? ....................................................................2. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ?a.Tertutup lancarc. Terbuka lancarb. Tertutup tergenangd. Terbuka tergenangPEMBUANGAN SAMPAH1. Cara pembuangan sampah keluarga ;a. Dibakarb. Ditimbunc.Di sungaid. Di sembarang tempat

2. Keadaan tempat penampungan sampah :a. Terpeliharab.Tidak terpeliharaKEPEMILIKAN KANDANG TERNAK1.Pemilikan kandang ternak :a. Adab. Tidak2.Bila ada, dimana letak kandang dengan rumah induk ?a.Diluar rumahc. Didalam rumahb.Menempel rumah3. Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana cara pemanfaatan kotoran ternak ?a.Ditampungb. Ditimbun3. Dibuang sembarang tempat4. Lain - lain, sebutkan : .......

PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan tinja?a. yab.tidak2.Tempat pembuangan tinja yang dimiliki :a. Angsatrinec.Cemplungb. Kolamd.Septic Tank3 .Dimana keluarga melakukan buang air besar ?a. Selokand. Jamban angsatrineb. Jamban cemplunge. Septictankc. Sungaif.Sembarang tempat4. Bagaimana kondisinya ?a. Terpeliharab.Tidak terpelihara5.Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air?a. > 10 meterb. < 10 meterK. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI1.Melalui apakah keluargamenerima informasi tentang kesehatan ?a. TVd. Radiob. Koran/majalahe. Penyuluhan di Puskesmas/Posyanduc. Edaran dari Desaf. Papan pengumuman RW./Desa2.Sarana Transportasi umum yang digunakan oleh keluarga :a. Busd. andongb. Angkutan umume. Kendaraan sendiric.Becak3.Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan :a.Jalan kakid. Naik mobilb.Naik sepedae.Naik andongc.Naik sepeda motorf.Angkutan umum

L. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL1. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit pada satu tahun terakhir?a. Adab.Tidak ada2. Bila ada, jenis penyakitnya;a. ISPAe. DBD ( Demam Berdarah Dengue )b. TBCf. Rheumatikc. Asmag. Kulitd. Typhoidh. Hipertensie. Diarei. Lain-lain, sebutkan...............3. Bila ada, bagaimana mengatasinya ?a. Berobat ke Puskesmase. Berobat ke perawat/bidanb. Berobat ke RSf. Berobat ke dukunc. Berobat ke Dokter Umumg. Diobati sendirid. Berobat ke Dokter Spesialish. Dibiarkan4. Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini ?a. Adab. Tidak ada5. Jika ada bagaimana mengatasinya ?a. Berobat ke Puskesmase. Berobat ke perawat/bidanb. Berobat ke RSf. Berobat ke dukunc. Berobat ke Dokter Umumg.Diobati sendirid. Berobat ke Dokter Spesialish. Dibiarkan6. Bila ada, jenis penyakitnya :a. ISPAe. DBD ( Demam Berdarah Dengue )b. TBCf. Rheumatikc. Asmag. Kulitd. Typhoidh. Hipertensie. Diarei. Lain-lain, sebutkan...............7. Adakah resiko tinggi dalam keluarga:a. Adab. Tidak8. Bila ada sebutkan jenisnya:a. Maternald.Lansiab. Bayie. Penyakit Kronisc. Balitaf. Tindak lanjut pengobatan dan drop out9. Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan tenaga kesehatan ?a. Yab. Tidak10. Jika ya, bagaimana tanggapan keluarga mengenai petugas kesehatan ?a. Baikb. Tidak baik11. Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan, penyuluhan/informasi kesehatan ?a. Tidakc. Ya, secaera kelompokb. Ya, secara individu12. Adakah anggota ada yang menjadi kader kesehatana. Adab.Tidak13. Jika ada, jenis kegiatan kader ?a. Kader Posyandu bayi balitac. Kader KBb. Kader Posyandu lansiad. Lain lain, sebutkan...............14. Apakah kader aktif mengikuti kegiatan ?a. Yab. Tidak15. Jika tidak alasannya:a. Tidak ada waktuc. Malasb. Posyandu tidak aktifd.Lain-lain,sebutkan.....................16. Apakah kader sudah mendapatkan pelatihan ?a. Sudahb. Belum17. Jika sudah, jenis pelatihan ?a. deteksi ibu hamil beresikob. Sistem 5 meja dalam posyanduc. Imunisasid. Deteksi dini tumbuh kembang bayi dan balitae. senam hamilf. Senam lansiag. Pengisian KMSh. Lain lain, sebutkan .18.Adakah anggota keluarga ytang menjadi dukun beranak ?a. Adab. Tidak19.Jika ada apakah sudah mendapatkan pelatihana.Sudahb. Belum20.Jika sudah, jenis pelatihannyaa. Pertolongan persalinan 3 Bc. Perawatan bayib. Deteksi ibu hamil restid. Lain-lain, sebutkan..............21. Jika ada apakah memilikidukun kit ?a. Yab. Tidak22.Jika ya, bagaimana kondisinya ?a. Lengkapb. Tidak lengkap23.Apakah setiap menolong persalinan didampingi oleh bidan ?a. Yac. Kadang - kadangb.Tidak

22.Jika tidak alasannya ?a. Bidan tidak mengetahuid. Bidan Sibukb. Bidan tidak adae. Lain-lain, Sebutkan.............c. Bidan tidak mau23.Jika mendapatkan kesulitan dalam menolong persalinan apa yang dilakukan ?a. Ditangani sendirid.Dirujuk ke Rumah sakitb.Minta bantuan dukun laine. Lain-lain,sebutkan..............c.Minta bantuan bidan24.Adakah anggota keluarga yang m,eninggal pada satu tahun terakhir ?a. Adab.Tidak25.Jika ada, siapa ?a. Ayahd. Balitab. Ibue. Balitac. Neonatusf. Anak26.Apakah penyebab kematian tersebut ?a. Penyakit kronisd. Perdarahan Post Partumb. Perdarahan ante partume. Kelainan Kongenitalc.Perdarahan intra partumf. Lain-lain, sebutkan..............

M. MASALAH MATERNAL/KESEHATAN IBU DAN KBKESEHATAN IBU HAMIL1.Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil?a. Yab.Tidak2.Hamil yang keberapa saat ini........................3.Apakah ibu pernah mengalami keguguran :4.Jika pernah, berapa kali ibu mengalami keguguran....................5.Hamil yang sekarang, berapa umurnya?a. 0 3 bulanc. > 6 bulan 9 bulanb. > 3 bulan 6 buland. > 9 bulan6. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilana.Yab. Tidak

7. Jika ya, dimana ?a. Bidand. Rumah sakitb. Dukune. Dokterc. Puskesmas8. Jika tidak, alasannya ?a.Tidak tahud. Tidak punya waktub.Tidak punya biayae. Lain-lain, sebutkan...............c.Menganggap tidak penting9. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 3 bulanpertama :a. 1 Xc. Tidak pernahb. 2 X10. Jika tidak alasannya ?a. Tidak tahuc. Tidak ada biayab. Tidak perlud. Lain lain................11. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 4-6 bulan:a. 1 Xc. Tidak pernahb. 2 X12. Jika tidak alasannya ?a. Tidak tahuc. Tidak ada biayab. Tidak perlud. Lain lain..........................13. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 7-9 bulana. 1 Xc. Tidak pernahb. 2 X14. Jika tidak alasannya ?a. Tidak tahuc. Tidak ada biayab. Tidak perlud. Lain lain.....................15. Status Imunasi TT ibu hamil ?a. Lengkapc. Tidak mendapatkan imunisasi TTb. Belum lengkap16.Bila belum/tidak mendapatkan TT, alasannya :a. Belum cukup usia kehamiland. Takut efek sampingb. Tidak diberie. Lain-lain, sebutkan................c. Tidak tahu manfaatnya

17.Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat besi(Sulfat ferosus) ?a. Yab.Tidak18. Bila Ya, berapa jumlahnya ................19. Jika tidak, alasan tidak mengkonsumsi:a. Tidak tahu manfaatnyac. Takut efek sampingb. Tidak diberi20. Apakah ibu mengkonsumsi gizi seimbang ibu hamil ?a. Yab. Tidak21. Jika tidak, alasannya ?a. Tidak tahuc. Budayab. Tidak ada biayad. Lain lain22. Apakah ibu hamil beresiko tinggi?a. Yab. Tidak23. Jika ya, jenisnya ..a. anemiab. Memiliki penyakit kronis ( penyakit jantung, asma, hipertensi, DM)c. Usia < 20 th dan > 35 thd. Riwayat obstetrik burukd.Lain-lain, sebutkan..24. Apakah ibu memiliki KMS ?a. Yab. Tidak25. Jika tidak alasannya .......a. Tidak pernah periksac. Tidak diberib. Merasa tidak perlud.Lain-lain, sebutkan................26. Apakah ibu hamilmil melakukan senam hamil ?a. Yab.Tidak27. Jika tidak alasannya ?a. Tidak tahu manfaatnyac. Takut akibat senam hamilb. Tidak sempat28. Apakah ibu hamil melakukan perawatan payudara antenatal ?a. Yab. Tidak29. Jika tidak alasannya ?a. Tidak tahu manfaatnyac. Tidak sempatb. Tidak tahu caranyad. Lain-lain sebutkan................

IBU NIFAS1.Adakah ibu nifas ?a.Adab. Tidak2.Jika ya, persalinannya ditolong oleh ............

a. Dukunb. Tenaga kesehatan lain

3.Nifas hari ...................

a.2 24 jam pertamab.24 jam - 6 haric.6 hari 6 minggu

4.Pengeluaran per vagina berwarna ?

a.Merahb.Kekuninganc.Putih

5.Kontraksi uterus ?

a.Kerasb.Lembek

6.Apakah TFU sesuai dengan hari nifas ?

a.Yab.Tidak

7.Apakah ASI sudah keluar ?

a.Yab.Tidak

8.Jika Tidak apa yang dilakukan ?

a.Dibiarkanb.Diurutc.Dipompad.Ketenaga kesehatan

9.Apakah ada keluhan saat menmyusui ?

a.Yab.Tidak

10.Jika ya, jenis keluhan

a.ASI tidak lancarb.Bengkakc.Nyerid.Putting lecete.Putting tidak menonjolf.Bayi bingung puttingg.Bayi tidak mau menetek/menyusu

11.Apakah ibu melakukan perawatan payudara setelah melahirkan ?

a.Yab.Tidak

12.Jika tidak, alasannya ?

a.Tidak tahu manfaatb.Tidak sempatc.Merasa tidak perlud.Lain lain, sebutkan

13.Apakah ibu tahu tantang ASI Eksklusif ?

a.Yab.Tidak

14.Jika ya, apakah ibu memberikan ASI Eksklusif ?

a.Yab.Tidak

15.Jika tidakalasannya ?

a.Dilarang suamib.Budayac.ASI tidak lancard.Kelaina papilla mamaee.Sibuk bekerja

16.Apakah Ibu mendapatkan vitamin A ?

a.Yab.Tidak

17.Alasan ibu tidak mengkonsumsi vitamin A ?

a.Tidak tahu manfaatnyab.Merasa tidak perluc.Tidak diberi petugas kesehatand.Lain lain, sebutkan

18.Apakah ada ibu nifas resiko tinggi ?

a.Yab.Tidak

19.Jika ya, sebutkan

a.Febris purpuralisb.Mastitisc.Engorgementd.Trombophlebitise.Preeklamsif.Eklamsig.Perdarahanh.Infeksii.Lain lain, sebutkan........

IBU MENETEKI(BUTEKI)1.Apakah dalam keluarga ada ibu meneteki ?

a.Adab.Tidak

2.Jika ya, apakah ibu meneteki ?

a.Yab.Tidak

3.Jika ya, berapa kali sehari ?a.Terjadualb.Tidak terjadual/sewaktu waktu4.Bila ya, berapa usia anak yang disusui ?

a.0 6 bulanb.6 12 bulanc.1 2 tahund.Lebih dari 2 tahun

5.Jika tidak alasannya ?

a.Dilarang suamib.Budayac.ASI tidak lancard.Kelainan puttinge.Sibuk bekerjaf.Menderita sakit

6.Apakah ibu tahu posisi atau cara menyusuiyang benar ?

a.Yab.Tidak

7.Apakah ibu tahu kebutuhan gizi seimbang untuk BUTEKI ?

a.Yab.Tidak

KELUARGA BERENCANA ( KB )1. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS

a.Yab.Tidak

Bila ya, berapa jumlahnya, sebutkan :.....................................................................................2. Apakah menjadi akseptor KB ?

a.Yab.Tidak

3. Jika ya, kontrasepsi apa yang dipakai ?

a.Kondomb.Suntikc.Norplantd.Pile.IUDf.Kontap

4. Jika tidak , apakah alasannya ?

a.Hamilb.Dilarang suamic.Ingin punya anakd.Takut efek sampinge.Alasan penyakit

5.Bila Ya, di mana memperoleh pelayanan KB ?

a.Puskesmasb.Posyanduc.Praktik bidan

4.Apakah PUS drop out KB ?

a.Yab.Tidak

5.Bila Ya, apa alasannya ?

a.Tidak cocokb.Dilarang agamac.Dilarang suamid.Ingin punya anake.Takut akibatnya

6.Apakah ada keluhan ?

a. Yab. Tidak

7.Jika ya, keluhannya adalah ?

a.Pusingb.Haid tergangguc.Muald.Obesitase.Keputihanf.Lain lain, sebutkan...

8.Jika ya, tindakan yang sudah dilakukan

a.Berhentib.Ganti alat kontrasepsic.Tetap menggunakan alat kontrasepsi yang sama

9.Peran suami terhadap alat kontrasepsi

a.Mendukungb.Tidak mendukung

N.BAYI DAN BALITA1.Adakah kematian bayi/balitapada satu tahun terakhir ?

a.Yab.Tidak

2.Jika ada, meninggal pada usia berapa ?

a.0 7 harib.8 28 haric.1 12 buland.1 5 tahun

3.Penyebab kematian

a.Penyakitb.Infeksic.Kecelakaand.Kelainan konginetale.Lain lain, sebutkan

4.Adakah ada Neonatus dalam keluarga

a.Yab.Tidak

13.Jika ya, berapa umurnya..........................14.Umur kehamilan

a.< 9 blnb.9 blnc.> 9 bln

15.Berat badan lahir

a.< 2500 gramb.2500 3800 gramc.3800 gram

16.Penolong persalinan

a.Tenaga kesehatanb.Non tenaga kesehatan

17.Adakah penyulit persalinan

a.Yab.T idak

18.Jika ya, penyulit pada

a. Ibub. Janin

19.Jika pada ibu sebutkan jenisnya.

a.Kehabisan tenagab.Panggul sempitc.Lain lain, sebutkan

20.Jika pada janin sebutkan jenisnya ..

a.Bayi besarb.Letak sungsangc.Lilitan tali pusatd.Lain lain sebutkan

21.Riwayat kelahiran

a.Spontanb.Dengan tindakan

22.Jika dengan tindakan jenis tindakan

a.SCb.VEc.Forchepd.Lain lain sebutkan...

23.Imunisasi yang didapatkan

a.HB Ib.BCGc.Polio I

24.Apakah dilakukan perawatan tali pusat

a.Yab.Tidak

25.Jika ya, bagaimana caranya a.Sesuai anjuran tenaga kesehatanb.Tidak sesuai anjuran tenaga kesehatan26.Jika tidak, alasannya ............

a.Takutb.Tidak tahu caranya

27.Adakah resiko tinggi neonatus

a.Yab.Tidak

28.Jika ya, sebutkan .............

a.BGMb.Neonatus dengan poenyakitc.Tetanus neonatorumd.BBLRe.Lain lain sebutkan....

O.BAYI ( 1 BULAN 12 BULAN)1.Apakah dalam keluarga ada bayi

a.Yab.Tidak

2.Jika ya, apakah melakukan kunjungan ke Posyandu

a.Yab.Tidak

3.Jika tidak, alasannya

a. Ke Puskesmasb. Ke Rumah Sakitc. Ke Dokterd. Ke perawate. Ke dukunf. Tidak dilakukan

4.Apakah bayi mempunyai KMS ?

a. Yab. Tidak

5.Jikatidak alasannya ?

a. Hilangb. Merasa tidak perluc. Tidak diberi petugasd. Lain lain, sebutkan

6.Apakah ibu dapat membaca KMS

a. Yab. Tidak

7.Status gizi

a. Baikb. Cukupc. Kurang

8.Apakah bayi mendapat vitamin A

a. Yab. Tidak

9.Jika ya, diberikan pada usia

a.< 6 bulanb.6 bulan

10.Jika tidak alasannya

a. Tidak diberib. Belum cukup umurc. Tidak tahu manfaat

11.Jika bayi berusia 1 2 bulan , imunisasi apa yang sudah didapat

a.BCGb.DPT Ic.HB Id.Polio Ie.Polio IIf.HBII

12. Bila bayi berusia 3 bulan, imunisasi apakah yang sudah didapat :

a.BCGb.Polio Ic.DPT Id.HB Ie.Polio IIf.HB IIg.DPT IIh.Polio III

13.Bila bayi berusia 4 8 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :

a.BCGb.Polio Ic.DPT Id.HB Ie.Polio IIf.HB IIg.DPT IIh.Polio IIIi.DPT IIj.Polio IVk.HB III

14.Bila bayi berusia 9 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :a.BCGb.Polio Ic.DPT Id.HB Ie.Polio IIf.DPT IIIg.HB IIh.Polio IVi.DPT IIj.HB IIIk.Polio IIIl.Campak15. Pertumbuhan dan perkembangan bayi (dilihat dengan DDST)

a.Normalb.Tidak normal

16. Apakah bayi sedang menderita penyakit saat ini

a.Yab.Tidak

17.Jika ya, sebutkan .........

a.ISPAb.Diarec.Morbilid.Kulite.lain-lain, sebutkan ...........

17.Jika ya, penanganan yang dilakukan ?

a.Dibiarkanb.Diobati sendiric.Ke dukund.Ke sarana pelayanan kesehatan

18.Adakah bayi resiko tinggi?

a.Yab.Tidak

19.Jika ya, sebutkan ...................

a.BGMb.Bayi dengan penyakitc.Cacat bawaand.lain-lain sebutkan ......................

P.BALITA ( 1 5 TAHUN )1.Apakah dalam keluarga terdapat balita ?

a.Yab.Tidak

2.Jika ya, berapa................Umur ................3.Apakah melakukan kunjungan ke posyandu?

a.Tiap bulanb.Kadang-kadangc.Tidak pernah

4.Jika tidak, alasannya ....................

a.Ke dukunb.Tidak tahu manfaatc.Tidak ada biayad.Tidak sempate.Merasa tidak perluf.Lain-lain, sebutkan .................

5.Apakah balita mempunyai KMS?

a.Yab.Tidak

6.Jika tidak, alasannya ....................

a.Hilangb.Tidak diberi petugas kesehatanc.Merasa tidak perlud.Lain-lain sebutkan ................

7.Untuk balita usia kurang dari 2 tahun, apakah mendapat makanan pendamping ASI ?

a.Yab.Tidak

8.Jika tidak, alasannya .........................

a.Tidak maub.Tidak mampuc.Ibu tidak tahud.Budaya /kebiasaan

9.Imunisasi ?

a.Lengkapb.Tidak lengkap

10.Jika tidak, alasannya ..........................

a.Tidak tahu manfaatb.Takut akibatnya/efek sampingc.Tidak mampu

11.Apakah balita mendapat vitamin A ?

a.Yab.Tidak

12.Jika tidak, alasannya ..................

a.Tidak tahu manfaatb.Tidak sempatc.Tidak mampud.Merasa tidak perlue.Tidak ada pelayanan dari tenaga kesehatan

13.Apakah ada balita yang sakit saat ini ?

a.Yab.Tidak

14.Jika ya, jenis penyakitnya ?

a.ISPAb.Diarec.Campakd.DHFe.Lain-lain sebutkan ...

15.Jika ya, tindakan ?

a.Dibiarkanb.Diobati sendiric.Ke dukund.Sarana pelayanan kesehatan

16.Apakah ada balita resiko tinggi ?

a.Yab.Tidak

17.Jika ya, sebutkan ..........................

a.BGMb.Bayi dengan penyakitc.Cacat Bawaand.Lain-lain, sebutkan ....

Q.USIA SEKOLAH1.Apakah dalam keluarga ada anak usia sekolah

a.Yab.Tidak

2.Jika ya, berapa.................... Umur...........................3.Status gizi dilihat dari kesesuaian berat badan (BB)tinggi badan (TB) dan usia

a. Baikb. Cukupc. Kurang

4.Polamakan

a. Teraturb. Tidak teratur

5.Apakah ada kebiasaan makan yang salah ?

a. Yab. Tidak

6.Jika ya, sebutkan jenisnya menurut

a. Kuantitasb. Proporsic.Komposisi

7.Apakahsudah mendapat Imunisasi Booster

a.Yab.Tidak

8.Jika ya,berapakali

a. Satukalib. Duakali

9.Apakah ada anak sakit saat ini ?

a.Yab.Tidak

10.Jika ya, jenisnya

a. ISPAb. Diarec. Morbilid.Kulite.Lain lain, sebutkan

11.Jikayapenanganannya

a. Dibiarkanb. Diobati sendiric. Ke dukund.Ke bidane.Ke Puskesmasf.Ke Rumah Sakitg.Ke dokter

R. REMAJA1.Apakah dalam keluarga ada remaja

a.Yab.Tidak

2.Jika ya berapa........................ Umur.............................................3.Jika perempuan, sudahkah menstruasi ?

a.Yab.Tidak

4.Adakah keluhan saat menstruasi ?

a.Yab.Tidak

5.Apakah aktif dalam organisasia. Yab. Tidak6.Jika tidak alasannya

a. Malub. Tidak ada waktuc. Tidak perlud.Tidak ada wadahnyae.Lain lain sebutkan

7.Apakahremaja mengetahui usia reproduksi ?

a.Yab.Tidak

8.Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ?

a.Yab.Tidak

9.Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual

a.Yab.Tidak

10.Apakah ada penyimpangan perilaku ?

a.Yab.Tidak

11.Jika ya, jenis :

a.Minuman kerasb.Narkobac.Ketergantungan obatd.Penyalahgunaan alat kontrasepsi

12.Apakah ada remaja yang sedang sakit ?

a.Yab.Tidak

13.Jika ya, tindakan yang dilakukan

a.Berobat ke sarana pelayanan kesehatanb.Diobati sendiric.Dibiarkand.Berobat ke dukun

S. PRE MENOPAUSE1.Apakah ada ibu yang sudah menopause /tidak menstruasi lagi

a.Yab.Tidak

2.Jika ya, mulai usianya berapa 3.Jika ya, apakah ibu mengalami keluhan

a.Yab.Tidak

4.Jikaya, jenis keluhan

a.Nyeri sendib.Muka kemerahanc.Emosilabil/mudah tersinggungd.Kekakuanotote.Kering daerah vaginaf.Nyeri tubag.Pandangan kaburh.Lain lain sebutkan ...............

5.Bilaada keluhan apa yang dilakukan

a.Dibiarkanb.Diobati sendiric.Ke pelayanan kesehatand.Ke dukun

6.Persepsiibu setelah menopause terhadap dirinya

a.Merasa tidak bergunab.Curiga terhadap suamic.Merasa malu/harga diri rendahd.Tidak dianggap masalah

7.Bagaimanapemenuhan kebutuhan seksual menopause

a.Menolak hubungan seksualb.Melaksanakan hubungan seksual

8.Bilamelaksanakan,apakah ada keluhan nyeri selama bersenggama ?

a.Yab.Tidak

T. ORANG LANJUT USIA / LANSIA1.Apakah ada lansia di keluarga ini

a.Yab.Tidak

2.Jika ya, usia berapa

a.65 70 tahunb.70 tahun

3.Apakah lansia saat ini menderita penyakit ?

a.Yab.Tidak

4.Jika ya, apa jenis penyakitnya

a.DMb.Rheumatikc.Hipertensid.Osteoporosise.Strokef.Penyakit jantungg.PPOMh.TB Parui.Penyakit Liverj.Asmak.Penyakit kulitl.Lainlain,sebutkan

5.Dengan adanya penyakit, sebutkan apa yang dilakukan :a.Berobat ke sarana pelayanan kesehatanb.berobat ke dukunc.diobati sendiri, sebutkand.tidak diobati6.Apakah ada kelompok lansia ?

a.Yab.Tidak

7.Jika ya, apa kegiatannya ?

a.Pengajianb.Arisanc.Olah ragad.Wira usahae.lain lain, sebutkan

8.Jika tidak, alasannya:

a.Alasan geografisb.Tidak tahu manfaatnyac.Lain lain, sebutkan

9.Apakah ada Posyandu Lansia

a.Yab.Tidak

10.Jika ya, apakah Lansia meiliki KMS ?

a.Yab.Tidak

11.Jika tidak alasannyaa.Tidak tahub.Tidak perluc.Tidak ada sarana/ tidak diberi oleh petugas kesehatand.lain lain sebutkan 12.Apakah ada kader Posyandu Lansia

a.Yab.Tidak

13.Jika ya, apakah kader aktif ?

a.Yab.Tidak

14.Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ?

a.Yab.Tidak

15.Bila ya, kemana ?

a.Posyandub.Bidan/perawatc.Puskesmasd.Rumah sakite.Dokterf.Dukung.lain lain sebutkan

16.Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ?

a.Mandirib.Dengan bantuan minimalc.Dengan bantuan penuh

17.Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansiaa.merokokb.minum minuman kerasc.mengkonsumsi hanya makanan tertentud.tidak mandie.Lain lain, sebutkan 18.Apakah ada resiko tinggi Lansia ?a.Yab.Tidak19.Jika ya, sebutkana.Lansia dengan penyakitb.Lansia umur > 70 tahun, hidup sendiri