format askep komunitas

FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS

DATA DEMOGRAFIStruktur keluarga

Nama KK :Umur :Agama :Pendidikan :Pekerjaan :Suku/bangsa :

Daftar anggota keluarga

No Nama Umur Hub Keluarga

Agama Pendidikan Pekerjaan Kead fisik Ket.

L P Sehat Sakit

DATA SOSEK1. Penghasilan rata-rata perbulan:

( ) kurang dari Rp. 500.000( ) Rp 500.000 – 1.000.000( ) Rp. 1.000.000 – 2.000.000( ) Lebih dari Rp. 2.000.000

2. Apakah keluarga menabung : ( ) Ya, ( ) Tidak

DATA LINGKUNGAN FISIK1. Perumahan

a. Kepemilikan: ( ) sewa , ( ) numpang, ( ) milik sendirib. Jenis : ( ) Permanen, ( ) semi permanen, ( ) tidak permanenc. Lantai : ( ) tanah, ( ) papan ( ) tegel/semend. Ventilasi : ( ) baik, ( ) kurang.e. Penerangan ( ) baik, ( )Cukup, ( ) kurangf. Luas kamar tidur ( ) memenuhi syarat, ( ) tidak memenuhi sarat.g. Vektor yang banyak disekitar rumah dan membahayakan : ( ) lalat, ( ) nyamuk,

( ) kecoa, ( ) anjing, ( ) burung, ( ) lain-lain2. Halaman Rumah

a. Halaman di sekitar rumah ( ) ada, ( ) tidakb. Jenis pemenfaatan pekarangan rumah

( ) Kebun, ( ) Kolam, ( ) Kandang ternak, ( ) Tidak dimanfaatkan, ( ) lain-lain, ..

3. Pembuangan Kotorana. Dimana keluarga buang air besar: ( ) sungai, ( ) selokan, ( ) sembarang tempat,

( )WC, ( )lain-lain sebutkan.b. Kepemilikan jamban : ( ) ada, ( ) tidakc. Bila ya Jenis jamban ( )septik tank, ( ) lainnyad. Jarak jamban dengan sumber air ( ) kurang dari 10 m, ( ) lebih dar 10 me. Kondisi jamban ( ) terawat, ( ) tidak terawat

4. Sumber aira. Sumber air bersih untuk minum dan memasak( ) PDAM, ( ) sumur pompa,

( ) sumur gali, ( ) mata air, ( ) sungai, ( ) air mineral

b. Sumber air untuk mandi dan mencuci : ( ) PDAM, ( ) sumur pompa, ( ) sumur gali, ( ) mata air, ( ) sungai

c. Pengolahan air minum ( ) dimasak, ( ) tidak dimasak5. Tempat penampungan air

a. Jenis tempat penampungan air ( ) bak, ( ) gentong, ( ) ember, ( ) lain-lain sebutkan__________.b. Kondisi : ( ) tertutup, ( ) terbuka.c. Pengurasan : ( ) ya, ( ) tidak.d. Bila ya, berapa kali dalam seminggu ( ) 1 kali, ( ) 2 kali, ( ) 3 kali, ( ) lebih 3 kali.e. Gentong/bak mandi : ( ) berlumut, ( ) tidak berlumut, ( ) ada jentik nyamuk,

( ) tidak ada jentik nyamuk.f. Kondisi airnya : ( ) berbau, ( ) berwarna, ( ) berasa, ( ) tidak berbau, tidak berasa dan tidak

berwarna.6. Pembuangan sampah dan limbah

a. Cara pembuangan sampah : ( ) ditimbun, ( ) dibakar, ( ) tempat sampah umum, ( ) sungai, ( ) sembarang tempat.

b. Tempat pembuangan sampah sementara ( ) ada, ( ) tidak./sembaranganc. Bila ada, ( ) tertutup, ( ) terbuka.d. Jarak tempat penampungan sampah dengan rumah ( ) kurang dari 5 meter ,( ) lebih dari 5 metere. Pembuangan air limbah : ( ) got, ( ) sungai, ( ) sembarang tempat,

( ) penampungan/resapanf. Kondisi saluran limbah ( ) lancar, ( ) tergenang.

7. Hewan ternaka. kepemilikan hewan ternak : ( ) ada, ( ) tidakb. bila ya letak kandang ternak ( ) dalam rumah, ( )diluar rumahc. Kondisi ( ) terawat, ( ) tidak terawat.

DATA STATUS KESEHATAN1. Sarana kesehatan

a. Tempat berobat keluarga ( ) Rumah sakit, ( ) puskesmas, ( ) balai pengobatan, ( ) posyandu, ( ) dokter praktek, ( ) perawat, ( ) bidan

b. Sarana kesehatan terdekat menurut keluarga ( ) RS, ( ) Puskesmas, ( ) praktek swasta, ( ) lain-lain, sebutkan .........................

c. Kebiasaan sebelum berobat ( )beli obat bebas, ( )Minum jamu, ( ) tidak adad. Sumber pendanaan kesehatan keluarga ( ) Askes/Jamsostek ( ) Dana sehat

( ) umum/sendiri, ( ) gratis/JPS e. Apakah keluarga merasakan perlu mendapatkan pengarahan penyuluhan informasi kesehatan :

( ) tidak, ( ) ya, secara individu, ( ) ya, secara berkelompokf. Apakah keluarga pernah dikunjungi petugas kesehatan : ( ) ya, ( ) tidakg. Kapan waktu yang baik menurut bapak/ibu untuk memberikan penyuluhan tersebut : ( ) pagi,

( ) siang, ( ) sore, ( ) malam

h. Dimana tempat yang baik menurut bapak/ibu untuk mendapatkan penyuluhan/informasi kesehatan : ( ) dirumah, ( ) dipengajian, ( ) diarahkan, ( ) diarisan, ( ) lain-lain..................

2. Masalah kesakitana. apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit (6 bulan terakhir).

( ) ya, ( ) tidak, bila ya berapa orang...............b. Bila ya sebutkan:

( ) diare, ( ) ISPA, ( ) Demam berdarah, ( ) Asma, ( ) Typhoid, ( ) TBC( ) Cacar air, ( ) campak, ( ) Hypertensi, ( ) Asam urat, ( ) Kencing manis( ) Lain-lain sebutkan___________________

3. Kematiana. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam 6 bulan terakhir ( ) ya, ( ) tidakb. Bila ya, disebabkan oleh ( ) sakit, ( ) kecelakaan, ( ) lain-lain, _______

4. KIA / KBa. PUS

1. apakah ada PUS ( ) ya, ( ) tidak2. Bila ya, apakah menjadi akseptor KB : ( ) ya, ( ) tidak.3. bila ya jenis kontrasepsi yang dipakai: ( ) IUD, ( ) suntik, ( ) pil ,

( ) susuk, ( ) kondom, ( ) tubectomy, ( ) vasektomy.4. Bila tidak alasannya, ( ) dilarang suami, ( ) agama, ( ) tidak tahu ,

( ) lain-lain sebutkan _______________. 5. Apakah ada PUS yang DO KB : ( ) ya, ( ) tidak6. Bila ya alasanya : ( ) dilarang suami, ( ) agama, ( ) tidak tahu ,

( ) penyakit, ( ) ingin punya anak, ( ) lain-lain sebutkan ____________

b. Bumil1. Apakah ada Bumil : ( ) ya, ( ) tidak2. Bila ya, umur kehamilan trimester : ( ) I, ( ) II, ( ) III3. Bila ya kehamilan yang ke : ( ) 1, ( ) 2, ( ) 3, ( ) lebih dari 34. Berapa usia bumil ( ) kurang 20 th, ( ) 20 - 35th, ( ) lebih 35 th.5. Apakah mendapatkan TT ( ) ya, ( ) tidak6. Bila ya ( ) lengkap, ( ) belum lengkap7. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya ( ) ya, ( ) tidak.8. Bila ya, Trimester I .......kali,

Trimester II .....kali Trimester III .....kali

9. Bila ya : dimana : ( ) ke Rumah sakit, ( ) ke puskesmas, ( ) ke dokter praktek ( ) keperawat/bidan praktek, ( ) kedukun, ( ) lain-lain, sebutkan.____________

10. Bila tidak alasannya: ( ) dilarang suami, ( ) agama, ( ) tidak tahu , ( ) biaya, ( ) lain-lain sebutkan. _______________-

11. Adakah penyakit / keluhan yang dirasakan bumil : ( ) kaki bengkak, ( ) mual dan muntah lebih 3 bulan, ( ) kurang darah, ( ) tekanan darah tinggi, ( ) tekanan darah rendah, ( ) tidak ada keluhan ( ) lain-lain sebutkan _____________

c. Persalinan1. Adakah ibu melahirkan dalam 6 bulan terakhir ( ) ada ( ) tidak2. pertolongan persalinan oleh : ( ) nakes, ( ) dukun terlatih, ( ) dukun tidak terlatih3. Bila kedukun alasanya : ( )tidak tahu, ( ) biaya, ( ) budaya, ( )lain-lain sebutkan

_______________4. Tempat pertolongan persalinan ( ) Rumah sakit, ( ) puskesmas,

( ) polindes, ( ) dirumah, ( ) bidan/dokter praktek5. Kondisi bayi : ( ) lahir hidup, ( ) lahir mati, ( ) lahir cacat6. Adakah neonatus yang meninggal dalam 6 bulan terakhir:

( ) ya, ( )tidak.7. bila ya apa penyebabnya : ( ) tetanus, ( ) diare, ( ) ISPA. ( ) lain-lain, sebutkan

___________________

d. Buteki1. Apakah ada buteki ( ) ya, ( ) tidak2. bila ya apakah ibu meneteki anaknya ( ) ya, ( ) tidak3. bila ya , lama menyusui :( ) kurang dari 1 bulan , ( ) l -6 bulan,

( ) 6 – 12 bulan, ( ) lebih 12 bulan.4. bila tidak alasanya : ( ) dilarang suami, , ( ) tidak tahu , ( ) penyakit,

( ) kecantikan, ( ) pekerjaan, ( ) lain-lain sebutkan _____

e. Balita1. Apakah ada anak usia 0 – 1 tahun ( ) ya, ( ) tidak2. Imunisasi yang diberikan : ( ) lengkap, ( ) belum lengkap , ( ) tidak lengkap3. Apakah ada anak usia 1 – 5 tahun : ( ) ya, ( ) tidak4. Bila ya Imunisasi yang diberikan : ( ) lengkap, ( ) belum lengkap

( ) tidak lengkap5. Bila tidak di imunisasi, alasannya : ( ) tidak tahu, ( ) tidak ada manfaatnya,

( ) lain-lain sebutkan __________6. Apakah anak memiliki KMS : ( ) ya, ( ) tidak7. Apakah dapat membaca hasil KMS, ( ) ya, ( ) tidak8. Apakah setiap bulan anak mengunjungi Posyandu ( ) ya, ( ) tidak9. Bila ya, apakah BB anak : ( ) naik, ( ) tetap, ( ) turun.10. Bila tidak alasanya : ( ) jauh dari posyandu, ( ) tidak punya waktu,

( ) merasa tidak ada manfaatnya, ( ) lain-lain sebutkan_____________11. Status gizi balita : ( ) berada digaris hijau, ( ) diatas hijau kuning,

( ) dibawah titik-titik, ( ) dibawah garis merah12. Apakah anak mendapat makanan tambahan ( ) ya, ( ) tidak13. Apakah anak mendapatkan vit A ( ) ya, ( ) tidak

f. Remaja1. apakah ada anak usia remaja ( ) ya, ( ) tidak

2. Bila ya apakah Kegiatan yang dilakukan diluar sekolah : ( ) keagamaan, ( ) karang taruna, ( ) olah raga , ( ) lain-lain sebutkan __________

3. Penggunaan waktu luang : ( ) begadang, ( ) rekreasi, ( ) kursus ketrampilan, ( ) Nonton TV, ( ) olah raga, ( ) lain-lain

4. Kebiasaan kurang baik yang dilakukan : ( ) merokok, ( ) minum alkohol, ( ) penggunaan obat-obatan / narkoba, ( ) tidak ada

g. Usia lanjut1. Adakah usia lanjut ( ) ya, ( ) tidak.2. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit ( ) ya, ( ) tidak

Bila ya sebutkan:( ) Asma, ( ) TBC, ( ) Hypertensi, ( ) Kencing manis,( ) Reumatik( ) Katarak, ( ) Penyakit kulit, ( ) Lain-lain sebutkan _______________

3. Upaya yang dilakukan : ( ) periksa ke sarana kesehatan, ( ) obati sendiri, ( ) non medis, ( ) lain-lain sebutkan ____________________

4. Penggunaan waktu senggang ( ) Berkebun, ( ) rekreasi, ( ) olah raga, ( ) lain-lain sebutkan______________

5. Adakah ada kelompok usila ( ) ya, ( ) tidak6. Bila ya adakah kegiatan ( ) ya, sebutkan ____________7. Apakah sudah ada kader poksila ( ) ya, ( ) tidak

PENGKAJIAN MASALAH PENYAKIT BALITA

A. ISPA

1. Adakah balita yang menderita batu pilek dalam 1 tahun terakhir : ( ) ya, ( ) tidak

2. Jika ya, berapa kali dalam 1 tahun terakhir : ( ) < 3 kali, ( ) 3 – 6 kali, ( ) > 6 kali

3. Pernah menderita batuk pilek disertai tanda-tanda :

( ) nafas cepat (> 50 kali/menit), ( ) sesak nafas, ( ) bernafas mengik, ( ) bernafas ngorok, ( )

diare/muntah, ( ) kejang

4. Apa yang bapak/ibu lakukan dirumah jika balita menderita batuk pilek :

( ) memberi obat, ( ) memberi penurun panas, ( ) memberi obat tradisional,

( ) memberikan obat dari tenaga kesehatan secara teratur, ( ) memberi banyak minum,

( ) jika demam memberi kompres/pakaian tipis, ( ) membersihkan ingus dengan kain bersih, ( )

memantau anak apakah semakin memburuk.

Pola penanggulangan batuk pilek : ( ) baik>6, ( ) cukup 3 – 5, ( ) kurang <2

5. Apakah bapak/ibu mendapatkan penyuluhan tentang ISPA : ( ) ya, ( ) tidak

6. Kalau ya, apa yang sudah bapak/ibu dapatkan : ( ) memberikan makanan bergizi,

( ) memeberikan imunisasi, ( ) menjga bekersihan diri anak dengan ingkungan,

( ) menghindari anak dari penderita ISPA, ( ) menciptakan sirkulasi udara yang baik dalam rumah.

Pola pencegahan ISPA : ( ) baik >4, ( ) cukup 2 – 3, ( ) kurang<2

B. DIARE

1. Apakah balita bapak/ibu memiliki faktor resiko diare berikut ini : ( ) kurang gizi,

( ) baru dikenalkan susu formula, ( ) anak tidak mendapatkan ASI s/d usia 1 tahun,

( ) menderita campak pada 4 minggu terakhir.

2. Apakah yang bapak/ibu lakukan dirumah jika anak menderita diare : ( ) memberikan minum lebih banyak

dari biasanya, ( ) memberikan makanan seperti biasa, ( ) membawa ke petugas kesehatan jika kondisi

semakin memburuk, ( ) lain-lain sebutkan.

3. Apa yang bapak/ibu ketahui jika anak menderita diare : ( ) larutan oralit, ( ) air putih yang matang, ( )

larutan gula garam, ( ) cairan kuah sayur/sup, ( ) air tajin.

4. Apakah bapak/ibu pernah mendapatkan informasi tentang cara mencegah diare :

( ) ya, ( ) tidak.

5. Jika ya, apa yang bapak/ibu ketahui : ( ) menigkatkan pemberian ASI, ( ) penggunaan air bersih, ( )

membiasakan sebelum makan dan sesudah BAB, ( ) membuang kototan secara tepat di jamban, ( )

memelihara kebrsihan jamban, ( ) immunisasi campak

Pengetahuan bapak/ibu : ( ) baik > 6, ( ) cukup 3 – 5, ( ) kurang<2

PENGKAJIAN MASALAH PENYAKIT KRONIS

A. TBC

1. Apakah dalam keluarga saat ini ada yang menderita sakit dengan keluhan : batuk lebih dari 3 minggu

tidak sembuh: ( ) ya, ( ) tidak

2. Bila ya , lakukan pemeriksaan fisik...................................

3. Bila ya, apakah sudah berobat ke pelayanan kesehatan? ( ) ya, ( ) tidak

4. Bila belum berobat/tidak berobat alasannya: ( ) tidak ada biaya, ( ) yan kes jauh,

( ) menganggap penyakit biasa, ( )mengobati sendiri ( ) lain-lain

5. Apakah dalam keluarga sudah pernah mendapat pengobatan ( oabat anti TBC) :

( ) ya, ( ) tidak

6. Bila pernah mendapat pengobatan dan saat ini menggunakan obat lagi, alasan:

( ) tidak ada biaya, ( ) pelayanan kesehatan jauh, ( ) malas, ( ) lain-lain ........

7. Apa yang keluarga lakukan untuk merawat anggota keluarga yang saat ini sakit batuk tidak mebuh lebih

dari 3 minggu : ( ) menjalankan pengobatan hingga tuntas, ( ) memberikan nutrisi yang baik, ( ) istirahat

yang cukup, ( ) lain-lain....

Pengetahuan keluarga : ( ) baik> 2, ( ) cukup hanya 2 upaya, ( ) kurang < 2

8. Apa yang keluarga ketahui tentang upaya pencegahan penularan TBC : ( ) menutup mulut pada saat

batuk/bersin, ( ) menyediakan tenpat tertutup untuk menampung dahak,

( ) immunisasi bayi, ( ) memberikan nutrisi yang bergizi, ( ) menyediakan alat makan terpisah untuk

penderita TBC, ( ) meemur alat-alat tidur secara teratur, ( menggunakan desinfektan saat mengepel lantai

Pengetahuan tentang pencegahan : ( ) baik > 5 upaya, ( ) cukup3 – 5, ( ) kurang<3

B. KUSTA

1. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit kulit : ( ) ya, ( ) tidak

2. Bila, ya siapa saja : ( ) ayah, ( ) ibu, ( ) anak, ( ) lain...........

i. Bila ya, lakukan pemeriksaan fisik : Kulit : ( ) ada bercak, ( ) gelap, ( ) putih sekali,

( ) tidak ada rasa, ( ) tidak ada bercak, ( ) lebih pucat, ( ) tidak hilang rasa,

( ) bersisik, ( ) tidak nyeri, ( ) kasar, ( ) pucat, ( ) kering, ( ) nyeri, ( ) halus

ii. Ekstremitas : ( ) ada cacat/luka, ( ) lemah, ( ) lumpuh, ( ) tidak cacat/luka

iii. Mata : ( ) dapat menutup dengan spontan, ( ) tidak ada menutup dengan spontan,

( ) mata merah

3. Jika ya (hasil pemeriksaan fisik) apa yang telah dilakukan keluarga untuk mengatasinya :

( ) ke puskesmas, ( ) ke dokter/RS, ( ) diobati sendiri

4. Apakah klien sudah didiagnosa kusta : ( ) ya, ( ) tidak

5. Apakah klien dan keluarga tahu mengenai penyakit kusta : ( ) ya, ( ) tidak

6. Bila ya, sejauh mana klien dan keluarga mengerti tentang kusta : ( ) gejalanya,

( ) penatalaksanaannya, ( ) penularannya

7. Bagaimana pandangan keluarga dan lingkungan mengenai penyakit kusta : ( ) kusta yaitu penyakit

kutukan, ( ) dapat disembuhkan, ( ) tidak dapat disembuhkan, ( ) kusta harus diisolasi, ( ) penyakit

menular.

8. Apakah keluarga mengetahui cara perawatan penderita kusta dirumah ? ( ) mencegah terjadinya luka, ( )

latihan pada jari tangan, ( ) latihan pada jari kaki, ( ) latihan mata,

( ) minum obat secara teratur sesuai ketentuan.

C. FILARIASIS

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami demam berulang selama kurun waktu 3 bulan :

( ) ya, ( ) tidak

2. Lakukan pemeriksaan fisik :

Tanda-tanda filariasi : ( ) bercak-bercak merah, ( ) bengkak pada lipatan paha,

( ) malaise, ( ) sakit kepala, ( ) nyeri tekan pada kelenjar getah bening kearah ujung,

( ) kaki gajah.

3. Apakah keluarga tahu bagaimana cara mencegah penyebarab penyakit filariasi :

( ) menggunakan kelambu, ( ) menggunakan obat nyamuk, ( ) memberantas sarang nyamuk, ( )

membersihkan lingkungan, ( ) tidak melkukan pencegahan.

4. Lingkungan rumah terdapat : ( ) rawa payau, ( ) sungai, ( ) hutan, ( ) semak belukar.

D. FLU BURUNG

E. HIV?AIDS

F. dll

Pengumpul data,

(_________________)

HASIL PENGKAJIAN

A. DATA DEMOGRAFI

1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN UMUR DAN JENIS KELAMIN(SEX)

NO UMUR JENIS KELAMINLAKI-LAKI % PEREMPUAN % TOTAL %

1 0 - 5 2 6 – 123 13 – 18 4 19 – 35 5 36 – 54 6 > 55

TOTAL

Interpretasi table

2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENDIDIKAN

NO PEKERJAAN FREKUENSI %1 Belum sekolah2 Tidak sekolah3 TK4 SD5 SMP6 SMA7 Perguruan tinggi

TOTALInterpretasi table

3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PEKERJAAN

NO PEKERJAAN FREKUENSI %1 Pelajar 2 Tidak bekerja3 PNS4 TNI/POLRI5 Pendiunan6 SWASTA


4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN AGAMA

NO AGAMA FREKUENSI %1 Islam 2 Kristen3 Hindu4 Budha5 Lain-lain


B. Data social ekonomi

1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN RATA-RATA PENGHASILAN

NO PENGHASILAN FREKUENSI %1 kurang dari Rp. 500.0002 Rp 500.000 – 1.000.0003 Rp. 1.000.000 – 2.000.0004 Lebih dari Rp. 2.000.000


2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEPEMILIKAN TABUNGAN3.

NO KEPEMILIKAN TABUNGAN FREKUENSI %1 Ya,2 Tidak


C. DATA LINGKUNGAN FISIK

1. Perumahan1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEPEMILIKAN RUMAH

NO KEPEMILIKAN RUMAH FREKUENSI %1 sewa2 numpang,3 milik sendiri


2.DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JENIS RUMAH

NO JENIS RUMAH FREKUENSI %1 Permanen,2 semi permanen3 tidak permanen


3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JENIS LANTAIRUMAH

NO JENIS LANTAI RUMAH FREKUENSI %1 tanah2 papan 3 tegel/semen


4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN VENTILASI RUMAH

NO VENTILASI RUMAH FREKUENSI %1 baik2 kurang.


5. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENERANGAN RUMAHNO PENERANGAN RUMAH FREKUENSI %1 baik2 Cukup3 kurang


6. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN LUAS KAMAR TIDUR

NO LUAS KAMAR TIDUR FREKUENSI %1 memenuhi syarat2 tidak memenuhi sarat.


7. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JENIS VEKTOR

NO JENIS VEKTOR FREKUENSI %1 lalat,2 nyamuk,3 kecoa,4 anjing5 burung,6 lain-lain


2. Halaman Rumah 1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEPEMILIKAN HALAMAN RUMAH

NO KEPEMILIKAN HALAMAN RUMAH

FREKUENSI %

1 ada2 tidak


2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEPEMILIKAN HALAMAN RUMAH

NO KEPEMILIKAN HALAMAN RUMAH

FREKUENSI %

1 ada2 tidak


3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JENIS PEMANFAATAN HALAMAN

NO JENIS PEMANFAATAN HALAMAN

FREKUENSI %

1 Kebun,2 Kolam3 Kandang ternak4 Tidak dimanfaatkan5 lain-lain


3. Pembuangan Kotoran

1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBIASAAN BAB

NO JENIS PEMANFAATAN HALAMAN

FREKUENSI %

1 sungai2 selokan3 sembarang tempat,4 WC,5 lain-lain


2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEPEMILIKAN JAMBAN

NO KEPEMILIKAN JAMBAN FREKUENSI %1 ada,2 tidak


3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JARAK JAMBAN DENGAN SUMBER AIR

NO JARAK JAMBAN DENGAN SUMBER AIR

FREKUENSI %

1 kurang dari 10 m2 lebih dar 10 m


4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KONDISI JAMBAN

NO KONDISI JAMBAN FREKUENSI %1 terawat, 2 tidak terawat


4. Sumber air

1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN SUMBER AIR MINUM DAN MASAK

NO SUMBER AIR MINUM DAN MASAK

FREKUENSI %

1 PDAM2 sumur pompa3 sumur gali4 mata air5 sungai6 air mineral


2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN SUMBER UNTUK MANDI DAN MENCUCI

NO SUMBER UNTUK MANDI DAN MENCUCI

FREKUENSI %

1 PDAM2 sumur pompa3 sumur gali4 mata air5 sungai


3 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGOLAHAN AIR MINUM

NO PENGOLAHAN AIR MINUM FREKUENSI %1 dimasak,2 tidak dimasak


5. Tempat penampungan air

1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TEMPAT PENAMPUNGAN AIR

NO PENGOLAHAN AIR MINUM FREKUENSI %1 bak,2 gentong3 ember,4 lain-lain


2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KONDISI TEMPAT PENAMPUNGAN AIR

NO KONDISI TEMPAT PENAMPUNGAN AIR

FREKUENSI %

1 tertutup,2 terbuka


3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGURASAN TEMPAT PENAMPUNGAN AIR

NO PENGURASAN TEMPAT PENAMPUNGAN AIR

FREKUENSI %

1 ya2 tidak.


3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN FREKUENSI MENGURAS DALAM SEMINGGU

NO FREKUENSI MENGURAS DALAM SEMINGGU

FREKUENSI %

1 1 kali2 2 kali3 3 kali4 lebih 3 kali


4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEADAAN PENAMPUNGAN AIR

NO KEADAAN PENAMPUNGAN AIR

FREKUENSI %

1 berlumut,2 tidak berlumut3 ada jentik nyamuk4 tidak ada jentik nyamuk


5. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KONDISI AIR

NOKONDISI AIR FREKUENSI %

1 berbau,2 berwarna3 berasa4 tidak berbau, tidak berasa dan tidak

berwarnaTOTAL

Interpretasi table

6. Pembuangan sampah dan limbah

1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN CARA PEMBUANGAN SAMPAH

NO CARA PEMBUANGAN SAMPAH

FREKUENSI %

1 ditimbun,2 dibakar3 tempat sampah umum4 sungai5 sembarang tempat


2 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH SEMENTARA

NO TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH SEMENTARA

FREKUENSI %

1 ada,2 tidak./sembarangan


2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEADAAN TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH SEMENTARA

NO KEADAAN TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH SEMENTARA

FREKUENSI %

1 tertutup2 terbuka


3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JARAK TEMPAT PENAMPUNGAN SAMPAH DENGAN RUMAH

NO JARAK TEMPAT PENAMPUNGAN SAMPAH DENGAN RUMAH

FREKUENSI %

1 kurang dari 5 meter2 lebih dari 5 meter


4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH

NO PEMBUANGAN AIR LIMBAH FREKUENSI %1 got,2 sungai3 sembarang tempat4 penampungan/resapan


5. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KONDISI SALURAN LIMBAH

NO KONDISI SALURAN LIMBAH FREKUENSI %1 lancar,2 tergenang.


7. Hewan ternak

1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEPEMILIKAN HEWAN TERNAK

NO KEPEMILIKAN HEWAN TERNAK

FREKUENSI %

1 ada2 tidak


2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN LETAK KANDANG TERNAK

NO LETAK KANDANG TERNAK FREKUENSI %1 dalam rumah2 diluar rumah


3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KONDISI KANDANG TERNAK

NO LETAK KANDANG TERNAK FREKUENSI %1 terawat2 tidak terawat


D. DATA STATUS KESEHATAN1. Sarana kesehatan

1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TEMPAT BEROBAT KELUARGA

NO TEMPAT BEROBAT KELUARGA

FREKUENSI %

1 Rumah sakit2 puskesmas3 balai pengobatan4 posyandu,5 dokter praktek6 perawat, 7 bidan


2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN SARANA KESEHATAN TERDEKAT

NO SARANA KESEHATAN TERDEKAT

FREKUENSI %

1 Rumah sakit2 puskesmas3 praktek swasta4 lain-lain


3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBIASAAN SEBELUM BEROBAT

NO KEBIASAAN SEBELUM BEROBAT

FREKUENSI %

1 beli obat bebas2 Minum jamu3 tidak ada


4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN SUMBER PENDANAAN KESEHATAN

NO SUMBER PENDANAAN KESEHATAN

FREKUENSI %

1 Askes/Jamsostek2 Dana sehat 3 umum/sendiri4 gratis/JPS


5. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBUTUHAN PENYULUHAN

NO KEBUTUHAN PENYULUHAN FREKUENSI %1 tidak,2 ya, secara individu3 ya, secara berkelompok


6. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KUNJUNGAN PETUGAS

NO SUMBER PENDANAAN KESEHATAN

FREKUENSI %

1 ya,2 tidak


7. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN WAKTU PENYULUHANNO WAKTU PENYULUHAN FREKUENSI %1 pagi,2 siang,3 sore4 malam


8. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TEMPAT PENYULUHANNO TEMPAT PENYULUHAN FREKUENSI %1 dirumah,2 dipengajian,3 diarahkan4 diarisan,5 lain-lain..................


2. Masalah kesakitan

1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ANGGOTA KELUARGA SAKIT PADA 6 BULAN TERAKHIR

NO ANGGOTA KELUARGA SAKIT PADA 6 BULAN TERAKHIT

FREKUENSI %

1 ya2 tidak


2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ANGGOTA KELUARGA SAKITNO ANGGOTA KELUARGA SAKIT

PADA FREKUENSI %

1 diare,2 ISPA,3 Demam berdarah4 Asma5 Typhoid,6 TBC7 Cacar air8 campak9 Hypertensi,10 Asam urat 11 Kencing manis12 Lain-lain sebutkan


3. Kematian

1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ANGGOTA KELUARGA MENINGGAL PADA 6 BULAN TERAKHIR

NO ANGGOTA KELUARGA MENINGGAL PADA 6 BULAN

TERAKHIT

FREKUENSI %

1 ya2 tidak


2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENYEBAB ANGGOTA KELUARGA MENINGGAL PADA 6 BULAN TERAKHIR

NO PENYEBAB ANGGOTA KELUARGA MENINGGAL

PADA 6 BULAN TERAKHIT

FREKUENSI %

1 sakit,2 kecelakaan3 lain-lain, _______


3. KIA / KB

a. PUS

1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PUSNO PUS FREKUENSI %

1 ya2 tidak


2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PUS MENJADI AKSEPTOR KB

NO PUS AKSEPTOR KB FREKUENSI %

1 ya2 tidak


3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JENIS KONTRASEPSI

NO JENIS KONTRASEPSI FREKUENSI %1 IUD2 suntik,3 pil4 susuk,5 kondom,6 tubectomy7 vasektomy


4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN TIDAK MENGGUNAKAN ALAT KONTRASEPSI

NO ALASAN TIDAK MENGGUNAKAN ALAT

KONTRASEPSI

FREKUENSI %

1 dilarang suami2 agama3 tidak tahu , 4 lain-lain sebutkan


5. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PUS DO KB

NO PUS DO KB FREKUENSI %1 ya,2 tidak


6. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN PUS DO KB

NO ALASAN PUS DO KB FREKUENSI %1 dilarang suami2 agama3 tidak tahu4 penyakit5 ingin punya anak 6 lain-lain sebutkan


b. Bumil

1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ADA/TIDAK BUMILNO PUS DO KB FREKUENSI %1 ya,2 tidak


2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN UMUR KEHAMILANNO UMUR KEHAMILAN FREKUENSI %1 Trimester I

2 Trimester II

Trimester III


3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEHAMILAN KEBERAPANO KEHAMILAN KEBERAPA FREKUENSI %1 1

2 2

3 3

4 >3


4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN USIA BUMILNO USIA BUMIL FREKUENSI %1 kurang 20 th,

2 20 - 35th

3 lebih 35 th.


5. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN IMUNISASI TTNO IMUNISASI TT FREKUENSI %

1 ya,

2 tidak


6. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN IMUNISASI TTNO IMUNISASI TT FREKUENSI %

1 lengkap

2 belum lengkap


7. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN BUMIL MEMERIKSAKAN KEHAMILANNO BUMIL MEMERIKSAKAN

KEHAMILANFREKUENSI %

1 ya,

2 tidak


8. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN FREKUENSI PEMERIKSAAN KEHAMILANNO FREKUENSI PEMERIKSAAN


1 Trimester I

2 Trimester II

3 Trimester III


9. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TEMPAT PEMERIKSAAN KEHAMILANNO TEMPAT PEMERIKSAAN


1 ke Rumah sakit

2 ke puskesmas

3 ke dokter praktek

4 keperawat/bidan praktek

5 kedukun

6 lain-lain,


10. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN TIDAK MEMERIKSAKAN KEHAMILAN

NO ALASAN TIDAK MEMERIKSAKAN

KEHAMILAN

FREKUENSI %

1 dilarang suami

2 agama

3 tidak tahu

4 biaya

5 lain-lain


11. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KELUHAN YANG DIRASAKAN BUMIL

NO KELUHAN YANG DIRASAKAN BUMIL

FREKUENSI %

1 kaki bengkak

2 mual dan muntah lebih 3 bulan,

3 kurang darah

4 tekanan darah tinggi,

5 tekanan darah rendah,

6 tidak ada keluhan

7 lain-lain sebutkaN


c. Persalinan

1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN IBU MELAHIRKAN DALAM 6 BULAN TERAKHIR

NO IBU MELAHIRKAN FREKUENSI %1 ada

2 tidak


2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PERTOLONGAN PERSALINANNO PERTOLONGAN PERSALINAN FREKUENSI %1 nakes

2 dukun terlatih

3 dukun tidak terlatih


3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN KE DUKUNNO ALASAN KE DUKUN FREKUENSI %1 tidak tahu

2 biaya,

3 budaya

4 lain-lain sebutkan


4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TEMPAT BERSALINNO TEMPAT BERSALIN FREKUENSI %1 Rumah sakit

2 puskesmas,

3 polindes

4 dirumah,

5 bidan/dokter praktek


5. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KONDISI BAYINO KONDISI BAYI FREKUENSI %1 lahir hidup

2 lahir mati

3 lahir cacat


6. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEMATIAN BAYINO KEMATIAN BAYI FREKUENSI %1 ya,

2 tidak.


7. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENYEBAB KEMATIAN BAYINO PENYEBAB KEMATIAN BAYI FREKUENSI %1 tetanus

2 diare,

3 ISPA

4 lain-lain,


d. Buteki

1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN BUTEKINO BUTEKI FREKUENSI %1 ya,

2 tidak


2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN IBU MENETEKINO IBU MENETEKI FREKUENSI %1 ya,

2 tidak


3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN LAMA MENYUSUINO LAMA MENYUSUI FREKUENSI %1 kurang dari 1 bulan

2 l -6 bulan

3 6 – 12 bulan

4 lebih 12 bulan


4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN TIDAK MENYUSUINO ALASAN TIDAK MENYUSUI FREKUENSI %1 dilarang suami

2 tidak tahu

3 penyakit

4 kecantikan

5 pekerjaan,

6 lain-lain


e. Balita

1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN ANAK 0 -1 TAHUN

NO KEBERADAAN ANAK 0 -1 TAHUN

FREKUENSI %

1 YA

2 TIDAK


2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN IMUNISASINO IMUNISASI FREKUENSI %1 lengkap,

2 tidak lengkap


3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN ANAK 1 – 5 TAHUN

NO KEBERADAAN ANAK 1 – 5 TAHUN

FREKUENSI %

1 YA

2 TIDAk


4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN IMUNISASINO IMUNISASI FREKUENSI %1 lengkap,

2 tidak lengkap

3 belum lengkap


5. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN TIDAK IMUNISASINO ALASAN TIDAK IMUNISASI FREKUENSI %1 tidak tahu

2 tidak ada manfaatnya

3 lain-lain


6. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEPEMILIKAN KMSNO KEPEMILIKAN KMS FREKUENSI %1 YA

2 TIDAK


7. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEMAMPUAN MEMBACA KMS

NO KEMAMPUAN MEMBACA KMS

FREKUENSI %

1 YA

2 TIDAK


8. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ANAK DIBAWA KE POSYANDU

NO ANAK DIBAWA KE POSYANDU

FREKUENSI %

1 YA

2 TIDAK


9. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN BB ANAKNO ANAK DIBAWA KE

POSYANDU FREKUENSI %

1 naik

2 tetap

3 turun.


10. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN TIDAK KE POSYANDU

NO ALASAN TIDAK KE POSYANDU

FREKUENSI %

1 jauh dari posyandu

2 tidak punya waktu

3 merasa tidak ada manfaatnya

4 lain-lain


11. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN STATUS GIZI BALITANO STATUS GIZI BALITA FREKUENSI %1 berada digaris hijau

2 diatas hijau kuning

3 dibawah titik-titik

4 dibawah garis merah


12. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

NO MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

FREKUENSI %

1 ya

2 tidak


13. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN MENDAPAT VITAMIN ANO MENDAPAT VITAMIN A FREKUENSI %

1 ya

2 tidak


f. Remaja

1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN REMAJANO KEBERADAAN REMAJA FREKUENSI %1 YA

2 TIDAk


2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEGIATAN REMAJA DILUAR SEKOLAH

NO KEBERADAAN REMAJA FREKUENSI %1 keagamaan,

2 karang taruna

3 olah raga

4 lain-lain sebutkan


3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGGUNAAN WAKTU LUANG

NO PENGGUNAAN WAKTU LUANG

FREKUENSI %

1 begadang

2 rekreasi

3 kursus ketrampilan

4 Nonton TV

5 olah raga

6 lain-lain


4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBIASAAN KURANG BAIKNO KEBIASAAN KURANG BAIK FREKUENSI %

1 merokok

2 minum alkohol

3 penggunaan obat-obatan / narkoba

4 tidak ada


g. Usia lanjut

1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN USILANO KEBERADAAN USILA FREKUENSI %1 YA

2 TIDAK


2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN LANSIA MEMILIKI KELUHAN PENYAKIT

NO LANSIA MEMILIKI KELUHAN PENYAKIT

FREKUENSI %

1 YA

2 TIDAK


3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN LANSIA MEMILIKI KELUHAN PENYAKIT

NO LANSIA MEMILIKI KELUHAN PENYAKIT

FREKUENSI %

1 Asma,

2 TBC

3 Hypertensi,

4 Kencing manis

5 Reumatik

6 Katarak

7 Penyakit kulit

8 Lain-lain


4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN UPAYA KESEHATANNO UPAYA KESEHATAN FREKUENSI %1 periksa ke sarana kesehatan

2 obati sendiri

3 non medis

4 lain-lain


5. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGGUNAAN WAKTU SENGGANG

NO PENGGUNAAN WAKTU SENGGANG

FREKUENSI %

1 Berkebun

2 rekreasi,

3 olah raga,

4 lain-lain


6. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN KELOMPOK LANSIA

NO KEBERADAAN KELOMPOK LANSIA

FREKUENSI %

1 YA

2 TIDAK


7. DISTRIUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEGIATAN LANSIANO KEGIATAN LANSIA FREKUENSI %1 YA

2 TIDAK


8. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KADER POKSILANO KADER POKSILA FREKUENSI %1 YA

2 TIDAK


PENGKAJIAN MASALAH PENYAKIT BALITA

A. ISPA PADA BALITA

1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN BALITA BATUK PILEKNO BALITA BATUK PILEK FREKUENSI %

1 YA

2 TIDAK


2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN FREKUENSI BATUK PILEK DALAM 1 TAHUN TERAKHIR

NO FREKUENSI BATUK PILEK FREKUENSI %1 < 3 kali

2 3 – 6 kali

3 > 6 kali


3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN BATUK PILEK DISERTAI TANDA-TANDA

NO BATUK PILEK DISERTAI TANDA-TANDA

FREKUENSI %

1 nafas cepat (> 50 kali/menit

2 sesak nafas

3 bernafas mengik

4 bernafas ngorok

5 diare/muntah

6 kejang


4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN POLA PENANGGULANGAN BATUK PILEK

NO POLA PENANGGULANGAN BATUK PILEK

FREKUENSI %

1 baik>6,

2 cukup 3 – 5

3 kurang <2


5. DISTRIUSI PENDUDUK BERDASARKAN MENDAPAT PENYULUHAN ISPA

NO MENDAPAT PENYULUHAN ISPA

FREKUENSI %

1 YA

2 TIDAK


6. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN POLA PENCEGAHAN ISPANO POLA PENCEGAHAN ISPA FREKUENSI %1 baik >4

2 cukup 2 – 3,

3 kurang<2


B. DIARE PADA BALITA

1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN RESIKO BALITA DIARENO RESIKO BALITA DIARE FREKUENSI %

1 kurang gizi,

2 baru dikenalkan susu formula

3 anak tidak mendapatkan ASI s/d

usia 1 tahun

4 menderita campak pada 4 minggu

terakhir


2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN UPAYA DIRUMAH PENANGGULANGAN DIARE

NO UPAYA DIRUMAH PENANGGULANGAN DIARE

FREKUENSI %

1 memberikan minum lebih banyak dari biasanya

2 memberikan makanan seperti biasa

3 membawa ke petugas kesehatan jika kondisi

semakin memburuk

4 lain-lain


3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGETAHUAN KELUARGA BALITA DIARE

NO PENGETAHUAN KELUARGA BALITA DIARE

FREKUENSI %

1 larutan oralit

2 air putih yang matang,

3 larutan gula garam

4 kuah sayur/sup

5 air tajin


4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KELUARGA MENDAPAT INFORMASI CARA PENCEGAHAN DIARE

NO KELUARGA MENDAPAT INFORMASI CARA

PENCEGAHAN DIARE

FREKUENSI %

1 YA

2 TIDAK


5. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGETAHUAN KELUARGA CARA PENCEGAHAN DIARE

NO PENGETAHUAN KELUARGA CARA PENCEGAHAN DIARE

FREKUENSI %

1 baik > 6

2 cukup 3 – 5,

3 kurang<2


PENGKAJIAN MASALAH PENYAKIT KRONIS

A. TBC

1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN ANGGOTAN KELUARA SAKIT BATUK >3 MINGGU

NO KEBERADAAN ANGGOTAN KELUARA SAKIT BATUK >3

MINGGU

FREKUENSI %

1 YA

2 TIDAK


2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ANGGOTA KELUARGA SUDAH BEROBAT KE YANKES

NO ANGGOTA KELUARGA SUDAH BEROBAT KE YANKES

FREKUENSI %

1 YA

2 TIDAK


3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN TIDAK DIOBATINO ALASAN TIDAK DIOBATI FREKUENSI %1 tidak ada biaya

2 yan kes jauh

3 menganggap penyakit biasa

4 mengobati sendiri

5 lain-lain


4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ANGGOTA KELUARGA PERNAH MENDAPAT OBAT TBC

NO ANGGOTA KELUARGA PERNAH MENDAPAT OBAT

TBC

FREKUENSI %

1 YA

2 TIDAK


5. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN SAAT INI MENGGUNAKAN OABAT LAGI

NO ALASAN SAAT INI MENGGUNAKAN OABAT LAGI

FREKUENSI %

1 tidak ada biaya

2 pelayanan kesehatan jauh

3 malas

4 lain-lain


6. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGETAHUAN KELUARGA

MERAWAT KELUARGA YANG SAKITNO PENGETAHUAN KELUARGA

MERAWAT KELUARGA YANG SAKIT

FREKUENSI %

1 baik> 2

2 cukup hanya 2 upaya

3 kurang < 2


7. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGETAHUAN KELUARGA PENCEGAHAN

NO PENGETAHUAN KELUARGA PENCEGAHAN

FREKUENSI %

1 baik > 5 upaya

2 cukup3 – 5,

3 kurang<3


B. KUSTA

1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN ANGGOTA KELUARGA SAKIT KULIT

NO KEBERADAAN ANGGOTA KELUARGA SAKIT KULIT

FREKUENSI %

1 YA

2 TIDAK


2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN ANGGOTA KELUARGA SAKIT KULIT

NO KEBERADAAN ANGGOTA KELUARGA SAKIT KULIT

FREKUENSI %

1 ayah,

2 ibu,

3 anak,

4 lain...........


3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KLIEN SUDAH DIDIAGNOSA KUSTA

NO KLIEN SUDAH DIDIAGNOSA KUSTA

FREKUENSI %

1 YA

2 TIDAK


4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGETAHUAN KELUARGA TENTANG KUSTA

NO PENGETAHUAN KELUARGA TENTANG KUSTA

FREKUENSI %

1 YA

2 TIDAK


5. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGETAHUAN KELUARGA TENTANG KUSTA

NO PENGETAHUAN KELUARGA TENTANG KUSTA

FREKUENSI %

1 gejalanya,

2 penatalaksanaannya

3 penularannya


6. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PANDANGAN KELUARGA TENTANG KUSTA

NO PANDANGAN KELUARGA TENTANG KUSTA

FREKUENSI %

1 kusta yaitu penyakit kutukan

2 dapat disembuhkan

3 tidak dapat disembuhkan

4 kusta harus diisolasi

5 penyakit menular


7. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGETAHUAN KELUARGA TENTANG CARA PERAWATAN KUSTA

NO PENGETAHUAN KELUARGA TENTANG CARA PERAWATAN

KUSTA

FREKUENSI %

1 mencegah terjadinya luka

2 latihan pada jari tangan

3 latihan pada jari kaki

4 latihan mata

5 minum obat secara teratur sesuai

ketentuan


C. FILARIASIS

1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN ANGGOTA KELUARGA DEMAM ERULANG 3 BULAN

NO KEBERADAAN ANGGOTA KELUARGA DEMAM ERULANG 3 BULAN

FREKUENSI %

1 YA

2 TIDAK


2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGETAHUAN KELUARGA CARA MENCEGAH FILARIASI

NO PENGETAHUAN KELUARGA CARA MENCEGAH FILARIASI

FREKUENSI %

1 menggunakan kelambu

2 menggunakan obat nyamuk

3 memberantas sarang nyamuk

4 membersihkan lingkungan

5 tidak melakukan pencegahan


3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN LINGKUNGAN RUMAH

NO LINGKUNGAN RUMAH FREKUENSI %1 rawa payau

2 sungai,

3 hutan,

4 semak belukar.


II. ANALISA DATA

Analisa data adalah kemampuan untuk mengkaitkan data dan menghubungkan data dengan kemampuan kognitif

yang dimiliki sehingga dapat diketahui tentang kesenjangan atau masalah yang dihadapi oleh masyarakat apakah itu

masalah kesehatan atau masalah keperawatan .

Tujuan analisis data adalah :

1. Menetapkan kebutuhan komunity

2. Menetapkan kekuatan

3. Mengidentifikasi pola respon komunity

4. Mengindikasikan kecenderungan penggunaan pelayanan kesehatan

ANALISA DATA

DATA MASALAH KESEHATAN MASALAH KEPERWATAN

III. PRIORITAS MASALAH MENURUT MUEKE :

DX KEPERAWATAN

KOMUNITAS

KRITERIA PENAPISAN

TERSEDIA SUMBER Jumlah

skore

Ses

uai d

enga

n pe

ran

pera

wat

at k

omun

itas

Jum

lah

yang

ber

esik

o

Bes

arya

res

iko

Kem

ungi

nan

untu

k pe

ndid

ikan

kes

ehat

an

Min

at m

asya

raka

t

Kem

ungk

inan

unt

uk d

iata

si

Ses

uai d

enga

n pr

ogra

m p

emer

inta

h

Sum

ber

daya

tem

pat

Sum

ber

daya

wak

tu

Sum

ber

daya

dan

a

Sum

ber

daya

per

alat

an

Sum

ber

daya

ora

ng

Keteranga :Skore : 0 – 50 = paling rendah5 = paling tinggi

IV. DIAGNOSA KEPERAWATANDiagnosa keperawatan minimal dua komponen ( P / E / S ) dengan mempertimbangakan :1. kemampuan masyarakat untuk menanggulangi masalah2. Sumber daya yang tersedia dari masyarakat3. Partiipasi dan peran serta masyarakatCONTOH :1. Resiko terjadinya diare di RW 02 Ds X berhubungan dengan :

a. Sumber air tidak memenuhi syaratb. Kebersihan perorangan kurangc. Lingkungan yang buruk : banyak sampah berserakan, penggunaan sungai sebagai tempat cuci, mandi

dan BAB.d. Dll

V. PERENCANAAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

KOMUNITAS

TUJUAN SASARAN STRATEGI RENCANA KEGIATAN HARI / TANGGAL

TEMPAT EVALUASIKRITERIA STANDAR

VI. PELAKSANAANNO DIAGNOSA TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI

format askep komunitas

Documents