format dokumentasi asuhan keperawatan

35
FORMAT DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN PADA MATA KULIAH KEBUTUHAN DASAR MANUSIA I. PENGKAJIAN A. BIODATA 1. Identitas Pasien Nama : Umur : Jenis Kelamin : Status Perkawinan : Agama : Suku : Pendidikan : Pekerjaan : No. Register : Diagnosa Medik : Tanggal Masuk : Tanggal Pengkajian : Alamat : 2. Identitas Penanggung Jawab Nama : Umur : Jenis Kelamin : Pendidikan : Pekerjaan : Hub. dgn pasien : Alamat : B. KELUHAN UTAMA : Merupakan keluhan utama yang dikemukakan oleh pasien pada saat pengkajian. Bila keluhan utama telah diutarakan, kata- kata pasien tersebut harus dicatat sesuai aslinya dengan tanda petik (Brunner & Suddarth, 2001:84) 1

Upload: suparjo-skepns

Post on 12-Jun-2015

12.965 views

Category:

Documents


10 download

TRANSCRIPT

Page 1: Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

FORMAT DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATANPADA MATA KULIAH KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

I. PENGKAJIANA. BIODATA

1.Identitas PasienNama :Umur :Jenis Kelamin :Status Perkawinan :Agama :Suku :Pendidikan :Pekerjaan :No. Register :Diagnosa Medik :Tanggal Masuk :Tanggal Pengkajian:Alamat :

2.Identitas Penanggung JawabNama :Umur :Jenis Kelamin :Pendidikan :Pekerjaan :Hub. dgn pasien :Alamat :

B. KELUHAN UTAMA :

Merupakan keluhan utama yang dikemukakan

oleh pasien pada saat pengkajian.

Bila keluhan utama telah diutarakan, kata-

kata pasien tersebut harus dicatat sesuai

aslinya dengan tanda petik (Brunner &

Suddarth, 2001:84)

1

Page 2: Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG :

Merupakan deskripsi riwayat penyakit

sekarang.

Meliputi beberapa informasi : tanggal dan

cara (tiba-tiba, bertahap), dimana terjadi

masalah, suasana dimana masalah timbul

(eg: di rumah, di tempat kerja, setelah

perdebatan seru, setelah berolah raga),

manifestasi masalah dan perjalanan

penyakit (pengobatan sendiri, intervensi

medis, kemajuan dan efek pengobatan).

(Brunner & Suddarth, 2001:85)

Gejala tertentu (nyeri, sakit kepala,

demam, perubahan kebiasaan BAB)perlu

digambarkan serinci mungkin, sejalan

dengan lokasi dan penyebaran,kualitas,

keparahan dan durasi (Brunner & Suddarth,

2001:85)

Dituangkan dalam formula PQRST

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Merupakan deskripsi penyakit yang pernah

diderita oleh pasien.

Apakah pernah dirawat di RS?

Obat-obat yang biasa digunakan untuk

menanggulangi masalah?

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Deskripsi: apakah ada anggota keluarga yang

mempunyai penyakit cenderung diturunkan ?

Apabila ada disertai Genogram minimal 3

keturunan ke atas.

2

Page 3: Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

F. DATA FISIK

1. Penampilan Umum

a. Bentuk tubuh: kyposis,lordosis,

scoliosis

b. “Individu tampak sakit” atau “individu

tampak sakit kronik”

(Brunner&Suddarth,2001:86)

Individu tampak sakit : kulit pasien

tampak kusam, pucat, kuning, ada

respon menahan sakit (meringis)dan

tanda lain yang relevan yang

menunjukan bahwa orang tersebut

“sakit”.

Individu tampak sakit kronis :

menunjukkan kehilangan berat badan

drastic.

c. Kebersihan secara umum

2. Activity Daily Living (ADL)

NO ADL DI RUMAH DI RS1. Nutrisi

a. Makan Jenis menu, frekuen-si, porsi, pantangan, apakah ada keluhan,

Jenis menu, fre-kuensi, porsi, pantangan, apakah ada keluhan?

Apakah harus dibantu?

b. Minum Jenis minuman, berapa

gelas per hari, pantangan

Jenis minuman, berapa gelas per hari, pantangan.

Apakah harus dibantu?

NO ADL DI RUMAH DI RS

3

Page 4: Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

2. Istirahat dan Tidura. Malam Berapa jam?

Dari jam …-…,?Dengan penerangan?Apakah ada kesukaran dalam tidur?

Berapa jam?Dari jam …-…?Dengan penerangan?

Apakah ada kesu-karan dalam tidur?

b. Siang Apakah suka tidur siang? Berapa jam? Dari jam …-…,?

Apakah suka tidur siang? Berapa jam? Dari jam…-…,?

3. Eliminasia. BAK Frekuensi,Warna,Bau,

apakah ada kesulitanFrekuensi,Warna,bau.

Apakah ada kesulitan?

Tempat BAK: di TT? ke WC?

Kemandirian: harus dibantu?Apakah mengguna-kan kateter? Ka-lau menggunakan cateter berapa cc/ shift dinas?

b. BAB Frekuensi,Warna,Bau,Konsistensi,apakah ada kesulitan?

Frekuensi,Warna,bau,konsistensi.

Apakah ada kesulitan?

Tempat BAB:di TT? ke WC?

Kemandirian:harus dibantu?

Apakah harus dibantu?

NO ADL DI RUMAH DI RS

4

Page 5: Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

4. Personal Higiene:a. Mandi Berapa kali perhari?

Menggunakan sabun? frekuensi menggosok gigi?

Berapa kali perhari?

Menggunakan sabun?

Menggunakan air dingin atau air panas?

frekuensi menggosok gigi?

Tempat:di TT atau di KM?

Tk.kemandirian?b. Berpakaian

Berapa kali ganti pakaian?

Berapa kali ganti pakaian?Tk.kemandirian?

5. Mobilisasi&Aktivitas

Aktivitas apa saja yang biasa dilakukan di rumah?

Adakah kesulitan?

Apakah mampu untuk berbalik dari satu sisi TT ke sisi lain?

Apakah mampu bergerak dari telentang menjadi duduk?

Apakah mampu untuk berubah posisi sendiri di TT?

Apakah mampu untuk berubah posisi dari telentang menjadi telungkup?

Apakah mampu untuk pindah dari TT ke kursi roda?

Apakah mampu berjalan? Memerlukan alat Bantu?

Pedoman penilaian kemampuan perawatan diri

(Hidayat,2002:14)

5

Page 6: Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

0 = Mandiri, mampu memenuhi aktifitas untuk

perawatan diri

1 = Memerlukan bantuan minimum, mungkin persiapan

alatnya tapi dapat menggunakan sendiri (75 %

dapat dilakukan sendiri)

2 = Memerlukan bantuan sedang, supervise atau

pengajaran, 50 % dapat melakukan sendiri.

3 = Memerlukan bantuan yang luas dari orang lain

baik lingkungan maupun perlatannya kurang

dari 25 % klien dapat melakukan sendiri.

4 =Ketergantungan secara total, pasien tidak

dapat melakukan aktifitas perawatan diri.

3. Pemeriksaan Fisik (Kozier,1983:324)

a. Keadaan Umum

1) Tingkat kesadaran

2) Orientasi (waktu,orang & tempat)

3) Bahasa & Memori

2) Tanda-tanda Vital

Tekanan darah : ………….mmHg

Nadi : …………… Kali/menit

Pernafasan : …………. Kali/menit

Suhu : …………… Kali/menit

b. Berat Badan & Tinggi Badan

Berat Badan :………….. Kg

Tinggi Badan : …………….Kg

c. Kulit, Rambut dan Kuku

1) Kulit

6

Page 7: Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Inspeksi:Warna dan apakah ada lesi?

Palpasi : kelembaban, tekstur kulit

& turgor.

2) Rambut

Inspeksi :Warna? Kebersihan?

Palpasi :tekstur rambut (kasar /

halus)

3) Kuku

Inspeksi :Bentuk, kebersihan

(Normal) :jika convex cueve sudut

antara kuku dengan dasar

kuku 160 ?

Palpasi :tekstur kuku (kasar /

halus), warna setelah

ditekan

b. Kepala, Muka dan Leher

1) Kepala

Inspeksi:

Ukuran, bentuk, kesimetrisan.

Palpasi: nodules / massa dengan

menggunakan ujung jari:gerakan

rotasi.

2) Muka

Inspeksi:

Ekspresi wajah, warna kulit,

struktur muka (mata, hidung,

mulut, telinga) apakah simetris.

Palpasi: sinus wajah

3) Leher

Inspeksi otot leher

7

Page 8: Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

(Sternocloidomastoid&Trapezius):

apakah ada bengkak?

Inspeksi lymph nodes,larynx &

trachea, kelenjar tiroid apakah

terlihat membesar?

Palpasi: apakah ada massa?

Lymph Nodes ;

Larynx & Trachea: Letak

trachea? (N: ditengah),

Kelenjar Thyroid: Apakah

kelenjar Thyroid teraba?

Vena Jugularis & Arteri Karotis

c. Mata dan Penglihatan

1) Alis mata

Inspeksi: Apakah simetris? apakah

berambut?

2) Bulu mata: Ektropion atau entropion?

3) Bola mata

Apakah eksoptalmus atau tidak?

4) Aparatus lakrimalis: apakah tersumbat

atau tidak?

5) Konjungtiva : Warna?

6) Sclera : Warna?

7) Pupil : Reflek pupil? Miosis/midriasis?

8) Kemampuan untuk membedakan warna?

9) Ketajaman penglihatan?

10) Lapang pandang

11) Gerakan ekstraokulerd. Telinga & Pendengaran

1) Daun telinga

Inspeksi:warna, kesimetrisan, posisi.

8

Page 9: Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Palpasi : tekstur, ada lesi?

2) Liang telinga dan membrane

Inspeksi: apakah ada cerumen?

3) Fungsi pendengaran

Apakah mampu mendengar detik arloji?

Gesekan tangan pada telinga pasien

sama kuat untuk kedua telinga,apakah

bisa mendengar?

Test Rinne

Test Webber

Test Schwabach

e. Hidung & Penciuman

1) Inspeksi : Bentuk, deformitas, bengkak,

perubahan warna,ada secret?

2) Palpasi : Apakah ada nyeri?

3) Fungsi penciuman?

f. Mulut dan Pharynx

Inspeksi :

1) Gigi;lengkap,tanggal,lubang,gigipalsu,

carries gigi?

2) Mukosa mulut : bau ?gingivitis?

3) Lidah: warna, ada lesi? perdarahan?

pergerakan ?

4) Palatum : warna, kesimetrisan, lesi?

5) Tonsil: pembesaran?peradangan?

Palpasi :

Bibir atas dan bawah serta lidah terhadap

gerakannya.

9

Page 10: Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

g. THORAX, PARU-PARU, JANTUNG DAN BUAH DADA

1) Thorax dan Paru

Inspeksi : bentuk thorak simetris?

PalpasiThorax: apakah ada lesi?nyeri?

Palpasi vocal fremitus di seluruh

permukaan dada (kiri,kanan,depan,

belakang)

Perkusi :

Auskultasi:

Normal :

Vesikular : Inspirasi lebih panjang

daripada ekspirasi.

Terdengar di seluruh lapangan paru

normal kecuali di atas atau dekat

jalan nafas utama

Broncho Vesikular : inspirasi sama

panjang dengan ekspirasi, lebih

kasar daripada vesicular.

Terdengar di daerah percabangan

bronchus & trachea.

Bronchial: inspirasi lebih pendek

dibanding ekspirasi

Normal: Terdengar di daerah trachea

dan supra sternal

Abnormal: bila di tempat lain

(Pneumonia, Pleura effusion,tumor,

ateletaksis)

Bunyi Abnormal :

Ronchi, Wheezing & rales.

2) Payudara

Inspeksi :

10

Page 11: Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Ukuran,bentuk,kesimetrisan, apakah ada

lesi, warna areola, bentuk putting

susu.

Palpasi :

Apakah ada benjolan? Statis atau

mobile?

h. Jantung dan Pembuluh Darah Peripher

Inspeksi :

Normal : Pergerakan hanya terlihat pada

area katup mitral.

Palpasi : Lakukan pada setiap area pada ke

4 prekordial, catat vibrasi

(thrill) atau pulsasi.

Auskultasi : bunyi jantung

Kaji tanda-tanda yang mengindikasikan

peripheral vascular disease pada

ekstrimitas : nyeri, kram, varises, warna

i. Abdomen

Inspeksi : warna, kesimetrisan, bentuk

(scaphoid, datar atau ada

oedema),apakah ada striae?

Palpasi :

Tempat : di 4 kuadran.

Organ : Liver, ginjal, usus, perirektal

Apakah ada nyeri tekan, nyeri lepas,

Apakah ada massa?

Auskultasi :

11

Page 12: Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Frekuensi bunyi usus permenit?(N:5-35 kali /

menit)

Perkusi :

Digunakan untuk mendeteksi lokasi organ-

oragan setelah dipalpasi tidak normal dan

untuk menggambarkan karakteristik massa di

bawah kulit.

j. Genital

Wanita

Kebersihan?

Apakah ada secret?

Apakah ada oedema?

Apakah ada radang?

apakah ada nyeri?

Laki-laki

Kebersihan?

Testis lengkap?

Apakah ada hernia inguinalis?

Apakah ada nyeri?

k. Rektum

Kebersihan? Apakah ada hemoroid?

l. Ektrimitas Atas

12

Page 13: Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Bentuk simetris? Apakah ada deformitas,

bengkak?

Apakah ada sensasi: halus,tajam,panas,

dingin?

Gerakan ROM : fleksi,ekstensi,abduksi,

adduksi, rotasi

Kekuatan otot: Deltoid,Bisep,Trisep,

Brachioradialis & jari-jari tangan.

Reflek Bisep, Trisep,Brachioradialis

m. Ekstrimitas Bawah

Bentuk simetris? Apakah ada deformitas?

Apakah ada pembengkakan lipat paha?

Apakah ada sensasi: halus,tajam,panas,

dingin?

Gerakan ROM: fleksi, ekstensi, abduksi,

adduksi, rotasi

Kekuatan otot: Paha,paha abduksi,paha

adduksi,pergelangan kaki.

Reflek Patella, Achiles dan Babinski.

Apakah ada nyeri daerah betis? (tanda

Homman)

G. DATA PSIKOSOSIAL & SPIRITUAL

1. PSIKOSOSIAL

a. Non Verbal

Ekspresi wajah : sedih,murung,ceria,

datar?

Sikap : apatis,agresif,menghindar,

gerakan tidak bermakna?

b. Verbal

13

Page 14: Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Bicara terputus-putus?

Bicara tidak jelas? Inkoheren?

Bicara cepat

c. Emosi : Stabil atau labil?

d. Konsep diri :

1) Gambaran Diri

2) Identitas Diri

3) Peran

4) Harga diri

5) Ideal Diri

e. Interaksi Sosial

Apakah pasien dapat berinteraksi dengan

keluarga, perawat maupun pasien lain?

f. Koping

Koping yang digunakan pasien pada saat

menghadapi masalah / sakit ? (eg:

menangis? Diam? Menulis di buku harian?)

2. Spiritual

Apakah pasien merasa terganggu ibadahnya

selama sakit?

Apakah perlu bimbingan pemuka agama?

H. DATA PENUNJANG 1. Laboratorium

2. Radiologi

3. Therapi

II. ANALISA DATA

14

Page 15: Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

DATA KEMUNGKINAN ETIOLOGI

MASALAH

DS :

DO :

III.RUMUSAN DIAGNOSA PERAWATANA.………B.…….

CONTOH JUDUL PENDOKUMENTASIAN ASKEPMA KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

15

Page 16: Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

1. ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN ELIMINASI MIKSI DI RUANG III RSU TASIKMALAYA

2.

16

Page 17: Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUANASKEP PADA PASIEN DENGAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

NAMA MAHASISWA : NIM :

17

Page 18: Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUANASKEP PADA PASIEN DENGAN KEBUTUHAN NUTRISI

NAMA MAHASISWA : NIM :

18

Page 19: Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUANASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN

KEBUTUHAN CAIRAN ELEKTROLIT

NAMA MAHASISWA : NIM :

19

Page 20: Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUANASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN

ELIMINASI

NAMA MAHASISWA : NIM :

20

Page 21: Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUANASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN

AKTIFITAS

NAMA MAHASISWA : NIM :

21

Page 22: Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUANASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN

ISTIRAHAT - TIDUR

NAMA MAHASISWA : NIM :

22

Page 23: Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUANASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN

RASA NYAMAN

NAMA MAHASISWA : NIM :

23

Page 24: Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUANASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN

PERSONAL HIGIENE

NAMA MAHASISWA : NIM :

24

Page 25: Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUANASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN SEKSUAL

NAMA MAHASISWA : NIM :

25

Page 26: Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUANASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN

RASA AMAN

NAMA MAHASISWA : NIM :

26

Page 27: Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUANASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN

KONSEP DIRI

NAMA MAHASISWA : NIM :

27

Page 28: Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTEK MATA KULIAH KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

NAMA MAHASISWA : NIM :

FORMAT PENILAIAN RESPONSI ASUHAN KEPERAWATAN MATA KULIAH KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

28

Page 29: Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

NAMA MAHASISWA : NIM : J U D U L :

NO ASPEK YANG DINILAI SCORE KET1 2 3 4

1. Pengkajiana. Menyebutkan data hasil

Wawancarab. Menyebutkan data hasil

Pemeriksaa Fisikc. Menyebutkan data hasil

Pemeriksaan Diagnostik2. Analisis Data

a. Menjelaskan keakuratan dan relevansinya dengan masalah.

b. Ketepatan prioritas masalah

3. Diagnosa Keperawatana. Menyebutkan diagnosa

keperawatan

b. Rumusan PES

4. Tujuana. Menyebutkan data

criteria Spesifik dari kasus yang telah ditulis

b. Menyebutkan data criteria Measurable dari kasus yang telah ditulis

c. Menyebutkan data criteria Acchaivable dari kasus yang telah ditulis

d. Menyebutkan data criteria Rasional dari kasus yang telah ditulis

e. Menyebutkan data criteria Timing dari kasus yang telah ditulis

5. Rencana Tindakana. Menyebutkan perencanaan

untuk setiap diagnosa keperawatan

b. Menjelaskan rasional dari tiap-tiap rencana tindakan.

6. Pelaksanaana.

29