CONTOH FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA (KDM)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES MATARAM

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

 

Nama mahasiswa : 

Tempat praktek: 

<!--[if !vml]--><

!--[endif]-->Tanggal : 

 

<!--[if !supportLists]-->I.        <!--[endif]-->Identitas diri klien

Nama  :Nn.F Suku : -

Umur : 20 tahun Pendidikan : Mahasiswi

Jenis kelamin :Perempuan Pekerjaan : -

Alamat :jln. swakarsa  I I no 2  Lama bekerja : -

      Tanggal masuk RS :22 November 2011

Status perkawinan :Lajang           Tanggal pengkajian: 22 November 2011

Agama : islam           Sumber Informasi: Klien 

<!--[if !supportLists]-->II.     <!--[endif]-->Riwayat penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS:

Mual dan muntah 1x sejak tadi pagi,anoreksia

2. Riwayat penyakit sekarang:

Pasien masuk RS dalam keadaan sadar dengan keluhan mual ,muntah,anoreksia sejak tadi pagi

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita seperti ini

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien belum pernah menderita penyakit seperti ini

 

5. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan:

Gastritis

Terapi obat:injek ranitidin 1x500mg

Pemberian cairan: RL 20tetes/menit

<!--[if !supportLists]-->III.   <!--[endif]-->Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)

<!--[if !supportLists]-->1.      <!--[endif]-->Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pengetahuan tentang penyakit/perawatan

Klien tidak mengetahui tentang penyakitnya dan tidak mengetahui bagaimana perawatannya

<!--[if !supportLists]-->2.      <!--[endif]-->Pola nutrisi/metabolic

Program diit RS: nasi saring

Intake makanan: sebelum sakit klien makan 3x sehari dengan porsi penuh.saat sakit nafsu makan berkurang hanya menghabiskan ¼ porsi.

 

Intake cairan:sebelumsakit klien dapat minum 2L/hari,saat sakit terpasang infus RL

<!--[if !supportLists]-->3.      <!--[endif]-->Pola eliminasi

<!--[if !supportLists]-->a.       <!--[endif]-->Buang air besar

Sebelum Sakit BAB 1x seharidengan konsistensi padat,setelah sakit sehari 1x dengan kondisi feses keras

<!--[if !supportLists]-->b.      <!--[endif]-->Buang air kecil

Sebelum sakit BAK teratur,setelah sakit BAK tidak teratur

 

 

<!--[if !supportLists]-->4.      <!--[endif]-->Pola aktifitas dan latihan:

 

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum <!--[if !supportLists]-->ü  <!--[endif]-->

Mandi <!--[if !supportLists]-->ü  <!--[endif]-->

Toileting <!--[if !supportLists]-->ü  <!--[endif]-->

Berpakaian <!--[if !supportLists]-->ü  <!--[endif]-->

Mobilitas di tempat tidur <!--[if !supportLists]-->ü  <!--[endif]-->

Berpindah <!--[if !supportLists]-->ü  <!--[endif]-->

Ambulasi/ROM <!--[if !supportLists]-->ü  <!--[endif]-->

0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

Oksigenasi: Normal

 

<!--[if !supportLists]-->5.      <!--[endif]-->Pola tidur dan istirahat 

(lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)

Sebelum sakit pasien tidur 9-10jam/hari.saat sakit Tidur selama 6jam/hari dan sering terbangun pada malam hari kerana mual

 

<!--[if !supportLists]-->6.      <!--[endif]-->Pola persepsual 

(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):

Penglihatan:Normal

Pendengaran: Normal

Pengecap: terasa pahit saat makan dan susah menelan 

sensasi:Normal

 

 

<!--[if !supportLists]-->7.      <!--[endif]-->Pola persepsi diri 

(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)

Klien merasa terganggu ,tidak nyaman dan merasa cemas menghadapi sakitnya

 

 

<!--[if !supportLists]-->8.      <!--[endif]-->Pola seksualitas dan reproduksi 

( fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)

Menstruasi :normal

 

<!--[if !supportLists]-->9.      <!--[endif]-->Pola peran hubungan 

(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):

Klien mengatakan sulit untuk berkomunikasi karena adanya rasa mual

<!--[if !supportLists]-->10.  <!--[endif]-->Pola managemen koping-stess 

(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):

Klien mengatakan cemas dalam menghadapi ujian

 

<!--[if !supportLists]-->11.  <!--[endif]-->Sistem nilai dan keyakinan

(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)

Klien mengatakan taat beribadah untuk kesembuhannya

 

 

 

<!--[if !supportLists]-->IV.  <!--[endif]-->Pemeriksaan fisik

Pernafasan

Inspeksi :

<!--[if !supportLists]-->1.       <!--[endif]-->Bentuk Dada

<!--[if !supportLists]-->ü <!--[endif]--><!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Simetris  Funnel Chest

 Asimetris  Pigeons Chest

 Barrel Chest

 

<!--[if !supportLists]-->2.       <!--[endif]-->Pola Nafas

<!--[if !supportLists]-->a.       <!--[endif]-->Frekwensi Nafas :22 x/menit

<!--[if !supportLists]-->ü  <!--[endif]--><!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Reguler  Cheyne Stokes Kussmaul

 Ireguler  Biot  Apnea

 Hiper Ventilasi  Hipo Ventilasi  lain-lain

 

<!--[if !supportLists]-->3.       <!--[endif]-->Gerakan Pernafasan

<!--[if !supportLists]-->ü  <!--[endif]--><!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Intercostal  Supra Clavicula Tracheal Tag          lain-lain

    Substernal  Suprasternal  Flail Chest

 

Palpasi :

1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal

 Meningkat Lokasi …………..

 Menurun Lokasi …………..

 Lain-lain

 

Perkusi :

Batas Kanan : 

Batas Kiri      : 

 

Auskultasi :

Bunyi Nafas

<!--[if !supportLists]-->a.       <!--[endif]-->Normal

Vasikuler di ………….

Bronchial di ………….

Broncho vesikuler di ………….

<!--[if !supportLists]-->b.      <!--[endif]-->Abnormal

 Stridor Lokasi …………..

 Wheezing Lokasi …………..

 Rales Lokasi …………..

 Ronchi Lokasi …………..

 Krepitasi Lokasi …………..

 Friction Rap Lokasi …………..

<!--[if !supportLists]-->c.       <!--[endif]-->Resonen lokal

 Pectoreloguy

 Bronchofoni

 Egofoni

 

 

 

<!--[if !supportLists]-->4.       <!--[endif]-->Alat Bantu Pernafasan

 Nasal  Bag and Mask  Tracheostomi

 Masker  Respirator

 

Cardiovascular (Focus)

Inspeksi :

Iktus :

<!--[if !supportLists]-->ü  <!--[endif]-->Tak tampak 

 Tampak, letak  : ……………

 

Pulsasi Jantung :

<!--[if !vml]--> <!--[endif]-->  Tak tampak 

 Tampak, letak  : ……………

Palpasi :

Iktus :

<!--[if !vml]--> <!--[endif]-->  Tak teraba

 Teraba, letak : ……………….

Pulsasi Jantung :

<!--[if !vml]--> <!--[endif]-->  Tak teraba

 Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal, Epigastrial, Suprasternal, Ektopik.

 

Getaran / Thrill :

 Ada Fase, Letak ……………….

<!--[if !vml]--> <!--[endif]--> Tidak ada.

 

Perkusi :

Batas Jantung Kanan :

Batas Jantung Kiri     :

 

Auskultasi :

Bunyi Jantung I :Normal

Bunyi Jantung II  :Normal

Bunyi Jantung III :Normal

Bunyi Jantung IV :Normal

 

Bising Jantung :

 Mitral

 Aorta

 Trikuspidal

 Pulmunal

 Defect Septal

 Gerakan Perikard

<!--[if !supportLists]-->1.      <!--[endif]-->Nadi

Frekuensi =  98 x/menit

<!--[if !supportLists]-->ü  <!--[endif]--><!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Reguler  Kuat

     Irreguler  Lemah

 

<!--[if !supportLists]-->2.      <!--[endif]-->Irama :

<!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Normal     :  Reguler  Irreguler

Abnormal :

 

<!--[if !supportLists]-->3.      <!--[endif]-->Tekanan Darah 110/70 mmHg

 

<!--[if !supportLists]-->4.      <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Bunyi Jantung :  Normal

<!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Tambahan  Ada  Tidak, jenis ……………….

 

<!--[if !supportLists]-->5.      <!--[endif]-->Letak Jantung

Ictus cordis teraba pada …………………

 

<!--[if !supportLists]-->6.      <!--[endif]--><!--[if !vml]--> <!--[endif]--><!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Pembesaran Jantung :  ya  tidak

<!--[if !supportLists]-->7.      <!--[endif]--><!--[if !vml]--> <!--[endif]--><!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Nyeri Dada :   ya  tidak

<!--[if !supportLists]-->8.      <!--[endif]--><!--[if !vml]--> <!--[endif]--><!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Clubbing Finger :   ya  tidak

 

Persarafan

Tingkat Kesadaran :

<!--[if !vml]--> <!--[endif]--><!--[if !vml]--> <!--[endif]--> Compos Mentis  Apatis  Somnolen  Sopor  Koma

<!--[if !supportLists]-->1.      <!--[endif]-->GCS :4,5,6

Eye :  4 Verbal :  5 Motorik :  6

Total GCS :  17

 

 

<!--[if !supportLists]-->2.      <!--[endif]-->Refleks

<!--[if !vml]--> <!--[endif]--> Normal  Parese  Hemi Parese

 Babinsky  Paraplegi  Tetraplegi

 

<!--[if !supportLists]-->3.      <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Koordinasi Gerak :   ya tidak

<!--[if !supportLists]-->4.      <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Kejang :  ya tidak

<!--[if !supportLists]-->5.      <!--[endif]-->Lain-lain………………..

 

Penginderaan

<!--[if !supportLists]-->1.      <!--[endif]-->Mata (Penglihatan)

<!--[if !supportLists]-->a.       <!--[endif]-->Bentuk

<!--[if !vml]--> <!--[endif]--> Normal  Enoftalmus

 Eksoptalmus  Lain-lain

<!--[if !supportLists]-->b.      <!--[endif]-->Visus ……………....…

<!--[if !supportLists]-->c.       <!--[endif]-->Pupil :

 Isokor  Unisokor

 Miosis  Midriasis

<!--[if !supportLists]-->d.      <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Reflek Cahaya   Positif  Negatif

<!--[if !supportLists]-->e.       <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Gerak Bola Mata :  Normal  Menyempit

<!--[if !supportLists]-->f.       <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Medan Penglihatan :  Normal  Menyempit

<!--[if !supportLists]-->g.      <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Buta Warna :  tidak ya, jenis……

<!--[if !supportLists]-->h.      <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Tekanan Intra Okuler :  Meningkat  Tidak

 

<!--[if !supportLists]-->2.      <!--[endif]-->Hidung (Penciuman)

<!--[if !supportLists]-->a.       <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Bentuk : Normal  Denasi

<!--[if !supportLists]-->b.      <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Gangguan Penciuman : Ya  Tidak

 

<!--[if !supportLists]-->3.      <!--[endif]-->Telinga (Pendengaran)

<!--[if !supportLists]-->a.       <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Aurikel :  normal  anomaly  keterangan ………….

 

<!--[if !supportLists]-->b.      <!--[endif]-->Membran tympani

 Terang  Keruh  Kemerahan

<!--[if !vml]--> <!--[endif]--> Utuh  Perforasi

<!--[if !supportLists]-->c.       <!--[endif]-->Otorrhoea :  Ya, Jenis ………......  Tidak

<!--[if !supportLists]-->d.      <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Gangguan pendengaran :   ya tidak

<!--[if !supportLists]-->e.       <!--[endif]-->Tinitus :   ya  tidak

 

<!--[if !supportLists]-->4.      <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Perasa:   Normal  Tremor  Parese

 Lain-lain, sebutkan ………

 

<!--[if !supportLists]-->5.      <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Peraba  Normal  Kelainan, sebutkan ……………..

 

Perkemihan

Masalah kandung kemih

<!--[if !vml]--> <!--[endif]--> Tidak ada masalah  Menetes  Incontinensia

 Oliguria  Nyeri  Retensi

 Poliuria  Panas  Hematuria

 Disuria  Sering  Nokturia

 Pasang Kateter  Sistostomi  Nokturia

Produksi urine …………………….ml/hari Frekuensi …………..x/hari

Warna……………….. Bau ……………… Lain-lain …………………

 

Pencernaan

<!--[if !supportLists]-->1.      <!--[endif]-->Mulut dan Tenggorokan

<!--[if !supportLists]-->a.       <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Selaput Lendir Mulut  Lembab Merah  Stomatis

<!--[if !supportLists]-->b.      <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Lidah  Hiperemik  Kotor  lain-lain …………….

<!--[if !supportLists]-->c.       <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Rongga Mulut  Tidak berbau Berbau

 Gigi bersih         Gigi kotor

<!--[if !supportLists]-->d.      <!--[endif]-->Tenggorokan :

<!--[if !vml]--> <!--[endif]--> Sakit menelan / nyeri tekan

 Suilt menelan  lain-lain ………………..

<!--[if !supportLists]-->e.       <!--[endif]-->Abdomen

<!--[if !vml]--> <!--[endif]--> Kenyal  Tegang  Kembung

 Nyeri tekan, lokasi …………….

 Bejolan, lokasi ………………

<!--[if !supportLists]-->f.       <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Pembesaran Hepar :   ya  tidak

<!--[if !supportLists]-->g.      <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Pembesaran Lien :   ya tidak

<!--[if !supportLists]-->h.      <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Asites  :   ya tidak

<!--[if !supportLists]-->i.        <!--[endif]-->Lain-lain …………………..

 

<!--[if !supportLists]-->2.      <!--[endif]-->Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus

BAB ………………. x/menit

<!--[if !vml]--> <!--[endif]--> Tidak Ada Masalah  Diare  Menelan

 Konstipasi  Faeces Berdarah  Colostomi

 Inkontinensia  Faeces Berlendir  Wasir lain-lain

Obat Pencahar  ya  tidak

Lavemen  ya  tidak

 

Otot, Tulang Dan Integument

<!--[if !supportLists]-->1.      <!--[endif]-->Otot dan Tulang

Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)

<!--[if !vml]--> <!--[endif]--> bebas  terbatas

Kemampuan kekuatan otot

<!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Fraktur :  Tidak  ya  lokasi ……………

<!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Dislokasi :  Tidak  ya  lokasi ……………

<!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Haemotom :  Tidak  ya  lokasi ……………

 

<!--[if !supportLists]-->2.      <!--[endif]-->Integumen

Warna kulit : Akral :

 Ikterik  Hangat

 Siasonik  Panas

<!--[if !vml]--> <!--[endif]--> Pucat  Dingin Kering

<!--[if !vml]--> <!--[endif]--> Kemerahan  Dingin Basah

 Pigmentasi

 

<!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Turgor :  Elastik  Tidak elastik

 

Tulang Belakang

 Lordosis  Scoliosis  Kiposis  lain-lain, sebutkan …………..

 

Reproduksi

Laki-laki :

<!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Kelamin Bentuk  :  normal  tidak normal, Ket.............…...

<!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Kebersihan Alat Kelamin :  bersih  kotor    Ket................…

 

Perempuan :

Payudara

<!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Bentuk  simetris  asimetris

<!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Benjolan  ya  tidak

 

Kelamin

<!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Bentuk  normal  tidak

<!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Keputihan  ada  tidak Keterangan ……………………..

 

Siklus Haid 28 hari

 

Endokrin

<!--[if !supportLists]-->1.      <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Faktor Alergi  ya tidak

Manifestasi ……………………

Cara mengatasi ………………..

 

<!--[if !supportLists]-->2.      <!--[endif]-->Pernah mendapat Imunisasi

<!--[if !vml]--> <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]--> <!--[if !vml]--><!--[endif]--> BCG  Polio     DPT                      Hepatitis

Keterangan ………………………

 

<!--[if !supportLists]-->3.      <!--[endif]-->Kelainan endokrin : ………………………………………………………..

 

Program terapi:

Ranitidin IV 2x500mg

Infus RL 20 tetes/menit

 

Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan, dan kesimpulan hasilnya)

ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1 S

<!--[if !supportLists]-->-          <!--[endif]-->Klien mengatakan merasa mual

<!--[if !supportLists]-->-          <!--[endif]-->Klien mengatakan muntah 1x

<!--[if !supportLists]-->-          <!--[endif]-->klien mengatakan lemas

<!--[if !supportLists]-->-          <!--[endif]-->klien mengatakan tidak ada nafsu makan

<!--[if !supportLists]-->-          <!--[endif]-->klien mengatakan sulit menelan

o

<!--[if !supportLists]-->-          <!--[endif]-->Keadaan umum klien lemah

<!--[if !supportLists]-->-          <!--[endif]-->RR:22X/menit

<!--[if !supportLists]-->-          <!--[endif]-->TD:110/70mmHg

<!--[if !supportLists]-->-          <!--[endif]-->N;98x/menit

<!--[if !supportLists]-->-          <!--[endif]-->S:37c

Output berlebihan(muntah)

<!--[if !vml]-->

<!--[endif]-->

Hilangnya cairan ekstraseluler

<!--[if !vml]-->

<!--[endif]-->

Resiko tinggi deficit volume cairan berhubungan dengan masukan cairan tidak cukup(mual) dan kehilangan cairan berlebihan karena muntah

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS :

1. Resiko tinggi deficit volume cairan berhubungan dengan masukan cairan tidak cukup dan kehilangan cairan berlebihan karena muntah

PERENCANAAN KEPERAWATAN

No.

DIAGNOSA TUJUAN RENCANA TINDAKAN

RASIONAL

Resiko tinggi deficit volume cairan berhubungan dengan masukan cairan tidak cukup dan kehilangan cairan 

Setelah tindakan keperawatan  selama 2hari  kebutuhan cairan dan elektrolit klien terpenuhi secara 

<!--[if !supportLists]-->1.      <!--[endif]-->Manajemen cairan

<!--[if !supportLists]-->•          <!--[endif]-->Anjurkan intake oral

1. Manajemen cairan

<!--[if !supportLists]-->·         <!--[endif]-->Meningkatkan pemasukan cairan melalui oral

2.Monitoring cairan

Mengetahui perubahan yang terjadi pada klien

Mengetahui pemasukan dan pengeluaran cairan klien

berlebihan karena muntah

adekuat <!--[if !supportLists]-->2.      <!--[endif]--> Monitoring cairan

<!--[if !supportLists]-->•          <!--[endif]-->Monitor berat badan

<!--[if !supportLists]-->•          <!--[endif]-->Monitor intake dan output

<!--[if !supportLists]-->•          <!--[endif]-->Monitor mukosa membran dan turgor kulit

<!--[if !supportLists]-->•          <!--[endif]-->Monitor kuantitas urine

3. Monitoring vital sign

4. Terapi intraven

<!--[if !supportLists]-->•          <!--[endif]-->Kolaborasi untuk IV terapi

<!--[if !supportLists]-->•          <!--[endif]--

Mengetahui kelembaban  mukosa dan keelasitas tugor kulit

Mengetahui pengeluaran urine selama saehari

3. Monitoring vital sign

<!--[if !supportLists]-->·         <!--[endif]-->Mengetahui kondisi perkembangan klien

4. Terapi intraven

<!--[if !supportLists]-->·         <!--[endif]-->Mengatasi rasa mual dan muntah

<!--[if !supportLists]-->·   <!--[endif]-->Peningkatan pemenuhan kebutuhan cairan melalui iv

>Monitor kecepatan aliran

NO

DX

TANGGAL JAM PELAKSANAAN EVALUASI PARAF/TTD PETUGAS

1  23 N0vember 2011

07.00 <!--[if !supportLists]-->-          <!--[endif]-->Mengobservasi TTV

<!--[if !supportLists]-->-          <!--[endif]--> Menagnjurkan pasien untuk banyak minum

<!--[if !supportLists]-->-          <!--[endif]--> memasang cairan infusRL 20 tetes/mnt

<!--[if !supportLists]-->-          <!--[endif]--> mengakaji intake and output

<!--[if !supportLists]-->-          <!--[endif]-->Injeksi ranitidin1x500mg

S : 30 c

 N: 85x/mnt

TC: 130/70 mmHg

RR: 22x/mnt

<!--[if !supportLists]-->-          <!--[endif]-->Pasien menghabiskan air putih 6-8 gelas

<!--[if !supportLists]-->-          <!--[endif]-->  infus lancar tidak ada edema

<!--[if !supportLists]-->-          <!--[endif]-->Belum ada nafsu makan

<!--[if !supportLists]-->-          <!--[endif]-->Injeksi ranitidin 1x500mg

 <!--[if !supportMisalignedColumns]-->

<!--[endif]-->

EVALUASI

NO. Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi

25 November 2011 Resiko tinggi deficit volume cairan berhubungan dengan masukan cairan tidak cukup dan kehilangan cairan berlebihan karena muntah

S : klien mengatakan tidak mual dan merasa sehat

O : TD : 120/80

       N  : 85/mnt

        S  : 36c

      RR :  22x/mnt

A : maslah sudah teratasi

P : interpensi di hentikan