Asuhan Keperawatan Profesi KMB

Asuhan Keperawatan Profesi KMB2012

Asuhan Keperawatan Profesi KMB

Nama Mahasiswa: Fikri Fadhilah

Kasus/Diagnosa Medis: bronchitis+DM

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANGPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten Tlp/Fax.0254.232729

FORMAT PENGKAJIAN PASIENDATA DEMOGRAFI

Nama Klien: NY. J

(P) *

Diag. Medis: BronchitisRuang

: Fresia

Kamar

: 3/1Usia

: 56 tahun

Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *

Lain-lain .......................................................................(Sebutkan)

Agama

: islam Status: K/BK/D/J **

Alamat : jl. Soekarno hatta

RT/RW 02/01 Keluruhan kopo kecamatan bojong loa

Kota Bandung Provinsi jawa baratPenanggung Jawab KlienNama

:Tn. S

(L)*

Usia

: 30 tahun

Hubungan dengan Klien : AnakPekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *

Lain-lain ..................................................................(Sebutkan)

* Coret yang tidak tepat

** Kawin/Belum Kawin/Duda/Janda, coret yang tidak tepat

*** Jika ada

PENGKAJIAN

Waktu Masuk Rumah Sakit

Tanggal 22 februari 2013 Waktu Masuk RS 15.00 WIBMasuk dari ruang : UGD/ Poliklinik / Rujukan RS lain/ Lain-lain......................Saat Dikaji Tanggal: 04 maret 2013Kesadaran compos mentis TD.140/80mm/HgNadi 88x/menit RR 26. x/menitSuhu 36.0C

Tanggal Operasi (Jika ada tindakan operasi: ............................................................................Jenis Operasi

:................................................................................................................1. Deskripsi Riwayat Kesehatan Sekarang:Alasan Masuk RS:

Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh sesak nafas yang dirasakan semakin memberat, keluhan sesak nafas nafas disertai batuk berdahak berwarna putih keluhan juga disertai demam 2. Deskripsi Riwayat Kesehatan Lalu Keluhan sesak nafas sebelumnya ada sejak 10 tahun yang lalu klien pernah berobat namun tidak terkontrol jika sesak nafas klien klien mengkonsumsi neonapasin Riwayat darah tinggi ada

Riwayat DM ada

3. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga

- klien mengatakan tidak ada riwayat keluarga dengan kencing manis

- Klien juga mengatakan di keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang sama seperti saat ini

4. Genogram

5. Keluhan saat pengkajian awal, tanggal 04 maretb 2013 Keluhan utama sesak nafas

P : klien mengeluh sesak nafas

Q : dirasakan saat beraktifitas

Bertambah saat beraktifitas

Berkurang saat istirahat

R : dirasakan pada bagian dada

S :

T : waktu dirasakan saat beraktifitas6. Pengobatan yang dijalani sebelumnya:DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Baik Kesadaran Compos Mentis Tanda- tanda Vital :TD

: 140/80 mm/Hg

Nadi : 88 x/menit

Respirasi : 26 x/menit

Suhu

: 36,0 0C

Pemeriksaan Fisik

Kepala : bentuk kepala normal, kulit kepala sedikit kotor, lesi (-), benjolan (-), distribusi rambut merata, sudah beruban, nyeri tekan (-).

Mata : bentuk bola mata simetris, konjungtiva anemis, pupil isokor, sklera tidak ikterik, pergerakan bola mata normal, lapang pandang normal (900 ), ketajaman penglihatan normal, nyeri tekan (-).

Hidung : bentuk simetris, tidak ada polip, lesi (-), tidak ada pernafasan cuping hidung, fungsi penciuman normal.

Mulut : bentuk normal, mukosa bibir tapak kering, terdapat karies, pergerakan lidah normal, fungsi pengecapan normal.

Leher : bentuk simetris, lesi (-), benjolan (-), pergerakan leher normal, , tidak ada pembesar limfe maupun tyroid.

Thorax : bentuk dada simetris, lesi (-),benjolan (-), tidak ada retraksi interkostal, tidak ada nyeri tekan, hasil perkusi dada terdengar suara sonor, hasil auskultasi paru terdengar suara wheezing, sedangkan bunyi jantung hasil auskultasi terdengar lubdub.

Abdomen : bentuk datar normal, warna kulit abdomen sama dengan warna kulit bagian lain, BU + (10x/menit ), perkusi gaster terdengar timpani, nyeri tekan (-).

Ekstremitas : bentuk ektreminatas atas dan bawah simetris, CRT < 3 detik, kekuatan otot 5 54 4

Genetalia : tidak terpasang kateter, tidak ada keluhan.

Hasil Pemeriksaan Penunjang (co: Rontgen, CT Scan, dll) Tidak tampak TB paru aktif Tidak tampak bercak lunak Tidak ada kardiomegaliPEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUMTanggalNama PemeriksaanHasilNilai NormalInterpretasi Hasil Lab

Hemoglobin

Hematocrit

Eritrosit

Leukosit

Trombosit

INDEX ERITROSIT

MCV

MCH

MCHC

Basophil

Esofil

Batang

Segmen

Limfosit

Monosit

Ureum

Kreatinin

GDS

Natirium (Na)

Kalium (Ka)12,838

45,7

10.000

429.000

82.9

18.0

23.0

0

6

L2

50

L 29

13

16

6.55

265136

L 3.3P. 12.0-16.0P. 35-47

P. 36-58

440011.300

150000-450000

80-100

26-34

32-36

0-1

1-6

3-5

40-70

36-45

2-10

15-50

P. 05-0.9