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FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. DATA UMUM KELUARGAA. Kepala Keluarga

Nama KepalaKeluarga : Tn. A

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 42 Tahun

Alamat : Palangka Raya

Pekerjaan : Portir

Pendidikan : SLTP

Agama : Hindu

Suku/Bangsa : Asmat

B. Daftar Anggota Keluarga

No. Nama Jenis kelamin Hub. dg KK TTL/Umur Pendidikan Pekerjaan

1. Tn. A Laki-laki Kepala Keluarga 42 Tahun SLTP Portir

2 Ny. S Perempuan Isteri 30 Tahun SLTP IRT

3. Tn. A Laki-laki Anak I 16 Tahun SD -

4. An. W Perempuan Anak II 9 tahun SD -

C. Genogram 3 (tiga) Generasi

D. Tipe Keluarga

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Asuhan Keperawatan Keluarga

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E. Latar Belakang Keluarga1. Latar Belakang Budaya Keluarga Dan Anggota Keluarga

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2. Bahasa Yang Digunakan

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3. Pengaruh Budaya Terhadap Kesehatan Keluarga

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F. Identifikasi Agama


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G. Status Kelas Sosial

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H. PolaPemenuhanKebutuhanNutrisiKeluarga

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I. Rekreasi Keluarga dan Pemanfaatan Waktu Luang

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II. TAHAP PERKEMBANGAN DAN SEJARAH KELUARGA1. Tahap Perkembangan dan Tugas Perkembangan Keluarga Saat Ini

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2. Tugas Perkembangan yang Belum Terpenuhi

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3. Riwayat Kesehatan Keluarga Inti

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4. Riwayat Kesehatan Keluarga Sebelumnya

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III. DATA LINGKUNGAN1. Karakteristik Rumah (Disertai Denah Rumah dan Lingkungan Sekitar Rumah )

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2. Karakteristik Tetangga Dan Komunitas

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3. Mobilitas Geografis Keluarga

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4. Perkumpulan Keluarga Dan Interaksi Dengan Masyarakat

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Denah Rumah dan Lingkungan Sekitar Rumah U

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5. Sistem Pendukung Keluarga

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IV. STRUKTUR KELUARGA1. Pola Komunikasi Keluarga

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2. Struktur Kekuatan Keluarga

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3. Struktur Peran

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4. Nilai-Nilai Keluarga

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V. FUNGSI KELUARGA1. Fungsi Afektif

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2. Fungsi Sosialisasi

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3. Fungsi Perawatan Kesehatan

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4. Fungsi Reproduksi

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VI. PEMERIKSAAN FISIKA. ....................................................................

Penampilan Umum :

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Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital :

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Keluhan Yang Dirasakan Saat Ini :

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Pemeriksaan Fisik :

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VII. HARAPAN KELUARGA

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VIII. ANALISA DATA

No. DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF MASALAH KEPERAWATAN


IX. PRIORITAS MASALAH1. Diagnosa Keperawatan Keluarga : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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No. Kriteria Perhitungan Pembenaran

1. Sifat Masalah :

2. Kemungkinan masalah Untuk Dirubah :

3. Potensial Masalah Untuk Dicegah :

4. Menonjolnya Masalah :

Skor Total

B. Diagnosa Keperawatan Keluarga : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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No. Kriteria Perhitungan Pembenaran

1. Sifat Masalah :

2. Kemungkinan masalah Untuk Dirubah :

3. Potensial Masalah Untuk Dicegah :

4. Menonjolnya Masalah :

Skor Total


X. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA SESUAI PRIORITAS

1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .

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XI. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

No.Diagnosa

Keperawatan Keluarga

Tujuan Umum Tujuan KhususEvaluasi

IntervensiKriteria Standar


XII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No. Hari/Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi


format asuhan keperawatan keluarga.docx

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