KUISONER ASPEK SOSIALSTUDY KELAYAKAN PENGADAAN TANAH TPA SEKOTO

KABUPATEN KEDIRI

A. IDENTITAS RESPONDENTanggal (dd/mm/yy) …. …. / …. …. /…. …. Lokasiwawancara [.....................……......................]

Waktu

Mulai [ ...............................................]

Supervisor [...................................……........]

Selesai [ ...............................] Surveyor [......................................…….....]

Recall TandaTangan [..............................……..............]

Nama Responden [...............................................................................]

Perempuan

Laki-laki

Umur [...........................] tahun

Alamat [...........................................................................................…............................................]

Desa/Kelurahan [............................................................................................………......................................]

Kecamatan [..................................................................................................………………........................]Telepon / HP [......................................................................................................................………………....]

B. DATA PROFIL PEKERJAAN, PENDIDIKAN, DAN PENGHASILAN RESPONDEN1. Pendidikan terakhir Bapak/Ibu/Saudara :

a. TidakSekolah d. SLTA atau sederajadb. SD atau sederajad e. Perguruan Tinggic. SLTP atau sederajat f. Lainnya………………..............…

2. Pekerjaan utama Bapak/Ibu/Saudara:a. Pelajar/Mahasiswa d. Swastab. Pedagang e. Wiraswastac. Profesional f. Petani/Nelayand. PNS/TNI/POLRI f. Lainnya, _______________

3. Pekerjaan sampingan bapak/ibu/saudara: _____________________

4. Besar penghasilan per bulan bapak/ibu/saudara sekarang ini ?a. Kurang dari Rp 1.000.000,-b. Antara Rp 1.000.000 – Rp 4.000.000c. Lebih dari Rp 4.000.000,-

5. Status rumah yang ditempati :a. Milik sendiri d. Kos

NO RESPONDEN :...........

b. Milik Orang Tua e.Lainnya, _______________c. Kontrak Sewa

C. PERSEPSI MASYARAKAT TERHADAP KEBERADAAN TPA SEKOTO KABUPATEN KEDIRI

1. Apakah bapak/ibu/saudara mengetahui keberadaan TPA Sekoto?a. Tahu b. Tidak Tahu

2. Bagaimana menurut pendapat bapak/ibu/saaudara, terhadap keberadaan TPA Sekoto dalam mengatasi sampah di Kabupaten Kediri ini ?

a. Sangat bermanfaatb. Cukup bermanfaatc. Kurang bermanfaatd. Tidak bermanfaat

3. Bagaimana persepsi bapak/ibu/saudara apakah bapak/ibu/sdr setuju dengan eksistensi (keberadaan) dan aktivitas TPA Sekoto Kabupaten Kediri ini di sekitar/dekat lingkungan bapak/ibu/saudara tinggal ?

a. Sangat setujub. Cukup setujuc. Kurang Setujud. Tidak setuju

4. Apakah keberadaan TPA Sekoto memberikan dampak terhadap lingkungan sekitar wilayah bapak/ibu/saudara tinggal?

a. Dampak Positifb. Dampak Negatifc. Dampak Positif dan Negatifd. Tidak Tahu

5. Keberadaan TPA Sekoto ini, menurut persepsi bapak/ibu/saudara apakah mengganggu bapak/ibu/saudara dalam menjalankan aktivitas sehari-hari di lingkungan bapak/ibu/saudara tinggal ?

a. Sangat terganggub. Cukup tergangguc. Sedikit tergangggud. Tidak merasa terganggu

6. Apakah diantara kegiatan Pengelolaan Sampah dibawah ini yang menurut persepsi bapak/ibu/saudara mengganggu menjalankan aktivitas sehari-hari di lingkungan bapak/ibu/saudara tinggal ? (jawaban boleh lebih dari satu)

a. Kegiatan Truk Pengangkutb. Aktivitas Pemulungc. Aktivitas Pengelolaan Sampahd. Lainnya, ________________________________

Study Kelayakan Pengadaan Tanah TPA Sekoto Kabupaten Kediri | 2

7. Apakah diantara dampak lingkungan dibawah ini yang menurut persepsi bapak/ibu/saudara terjadi di lingkungan bapak/ibu/saudara tinggal ? (jawaban boleh lebih dari satu)

a. Pencemaran Tanahb. Pencemaran Air atau air tanahc. Pencemaran Udara / Baud. Menyebabkan Banjire. Meningkatkan populasi Lalat, Tikus, dan lainnyaf. Lainnya, ________________________________

8. Apakah diantara dampak terhadap kesehatan dibawah ini yang menurut persepsi bapak/ibu/saudara terjadi kepada bapak/ibu/saudara atau orang di lingkungan sekitar? (jawaban boleh lebih dari satu)

a. Gangguan Pernapasanb. Penyakit Kulitc. Gangguand. Lainnya, ________________________________

9. Apakah diantara dampak perekonomian dibawah ini yang menurut persepsi bapak/ibu/saudara terjadi di lingkungan bapak/ibu/saudara tinggal ? (jawaban boleh lebih dari satu)

a. Bertambahnya lapangan pekerjaanb. Menurunnya Harga Tanah / Rumahc. Menurunnya kegiatan perekonomian masyarakat (berkurangnya penjual)d. Lainnya, ________________________________

10. Apa harapan bapak/ibu/saudara terkait dengan eksistensi (keberadaan) dan aktivitas TPA Sekoto Kabupaten Kediri ini di sekitar/dekat lingkungan bapak/ibu/saudara tinggal ?

a. Terus Beroperasib. Boleh beroperasi dengan syaratc. Ditutup seterusnyad. Tidak ada harapan sama sekali

D. PERSEPSI RENCANA PERLUASAN TPA SEKOTO KABUPATEN KEDIRI1. Apakah Bapak/Ibu/Saudara sudah mendengar mengenai rencana pemerintah Kabupaten

Kediri untuk memperluas lahan TPA Sekoto ini?:a. Sudahb. Belumc. Tidak Tahu

2.Apabila sudah mendengar, darimanakah Bapak/Ibu/Saudara memperoleh informasi rencana pemerintah kabupaten Kediri untuk memperluas lahan TPA Sekoto tersebut:

a. Koran/Radio/Televisib. Perangkat kelurahan/Aparat Desac. Tetangga/teman

Study Kelayakan Pengadaan Tanah TPA Sekoto Kabupaten Kediri | 3

d. Pimpinan Instansi/Lembaga/Badane. Lainnya, sebutkan _______________________________________

3. Bagaimanakah pendapa tBapak/Ibu/Saudara, mengenai rencana pemerintah Kabupaten Kediri dalam perluasan lahan TPA Sekoto tersebut ?

a. Setuju dan memberi dukungan terhadap rencana perluasan lahan TPA Sekoto, Alasannya :No Sebutkan Alasannya Setuju123

b. Tidak setuju terhadap rencana perluasan lahan TPA Sekoto : Alasannya :

No Sebutkan Alasannya Tidak Setuju123

4. Potensi manfaat apa saja yang Bapak/Ibu/Saudara peroleh/rasakan seandainya rencana perluasan lahan TPA Sekoto ini, jadi dilaksanakan oleh pemerintah Kabupaten Kediri?

No Sebutkan Potensi Manfaatnya

1

2

3

4

5

5. Potensi kerugianapa saja yang Bapak/Ibu/Saudara, akan rasakan seandainya rencana perluasan lahan TPA Sekoto ini dilakukan oleh pemerintah Kabupaten Kediri?

No Sebutkan Potensi Kerugiannya

1

2

3

4

5

Study Kelayakan Pengadaan Tanah TPA Sekoto Kabupaten Kediri | 4

6. Dampak/kekawatiran apa saja yang Bapak/Ibu/Saudara rasakan seandainya rencana perluasan lahan TPA Sekoto ini dilakukan oleh pemerintah Kabupaten Kediri?

No Potensi Dampak Persepsi Responden1 Perubahan Lokasi Tempat

Tinggal dan usaha Ada perubahan Tidak ada perubahan Tidak Tahu

2 Pengaruh Perubahan Mata Pencaharian

Ada pengaruh terhadap mata pencaharian Tidak ada pengaruh terhadap mata

pencaharian Tidak Tahu

3 Dampak Kesehatan Masyarakat

Ada dampak terhadap kesehatan masyarakat Tidak Ada dampak terhadap kesehatan

masyarakat Tidak Tahu

4 Perubahan Pola Interaksi dan kekerabatan

Ada dampak perubahan terhadap pola interaksi dan kekerabatan

Tidak ada dampak perubahan terhadap pola interaksi dan kekerabatan

Tidak Tahu5 Cagar Budaya dan

Peninggalan Sejarah Ada dampak rusaknya cagar budaya dan

peninggalan sejarah Tidak ada dampak rusaknya cagar budaya

dan peninggalan sejarah Tidak Tahu

6 Estetika Visual Lingkungan Ada dampak perubahan estetika lingkungan sekitar tempat tinggal

Tidak ada dampak perubahan estetika lingkungan sekitar tempat tinggal

Tidak Tahu

C. MASUKAN DAN SARAN BAGI PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRIBerikan saran dan masukan terkait dengan rencana pemerintah kabupaten Kediri, terkait rencana perluasan lahan TPA Sekoto terutama terkait dengan potensi dampak terhadap wilayah Bapak/Ibu/Saudara saat ini.

No Sebutkan Saran dan Masukan1

2

3

4

5

6

7

8

Study Kelayakan Pengadaan Tanah TPA Sekoto Kabupaten Kediri | 5

9

10

VALIDASI DATA RESPONDEN STUDI KELAYAKAN PERLUASAN LAHAN TPA SEKOTO KABUPATEN KEDIRI

Tanggal (dd/mm/yy) …. …. / …. …. /…. …. Lokasi wawancara[.....................……......................]

Waktu

Mulai [ ..................................] Supervisor [...................................……........]

Selesai [ ...............................] Surveyor [......................................…….....]

Recall Ya TidakTanda Tangan Responden

[..............................……..............]

TERIMAKASIH ATAS

-----------------------PARTISIPASI DAN KERJASAMANYA------------------------

Study Kelayakan Pengadaan Tanah TPA Sekoto Kabupaten Kediri | 6