7/25/2019 Form asesmen gizi.doc

1/1

RUMAH SAKIT PUSAT PERTAMINA

(RSPP)

FORMULIR ASESMEN GIZI

Diagnosis :

Keluhan: Mampu menelan ( ), mual ( )____hari, em!ung ( )____hari, mun"ah ( )____hari, #iare ( )____hari

Ri$a%a" pen%ai" : DM ( ), hiper"ensi ( ), s"roe ( ), #islipi#emia ( ), gangguan gin&al ( ),asam ura" ( ), gangguan ha"i ( ), gas"ri"is ( ), aner ( ), ri$a%a" operasi saluran 'erna ( )

Alergi Maanan :

Kesa#aran : TD : ____________mmHg alans 'airan : _________ml

Anthropometri:

T : 'm i#eal : g a"ualperiraan

: g s!lmsai"

: g

IMT : gm*

E#ema : + ---

Asi"es : + ---..

/ainlain ---......................

Subjectie Global A!!e!!ment "SGA#

Kriteria Normal$rin%an & ' Se(an% & ) *erat & +

Kehilangan 0 !ln "erahir Ti#a a#a 1 234 !iasa 5 234 !iasa

Asupan maanan 6 hr "erahir Ti#a !eru!ah Turun 1 634 Turun 5 634

7angguan sal.'erna persis"en * mgg"erahir

Ti#a a#a Mual, anoresia Mun"ah, #iare

Kapasi"as 8ungsional Ti#a !eru!ah Menuruner&a su!op"imal *mgg

Bedridden5 * mgg

Pen%ai" 9 s"res me"a!. Ringan Se#ang era"/ema su!u"an 9 muscle wasting Ti#a a#a Ringan + 2; se#ang + * era" +