self asesmen

7/23/2019 Self Asesmen

http://slidepdf.com/reader/full/self-asesmen 1/16

FORMULIR SELF ASSESMEN KREDENSIALING

PERSYARATAN TEKNIS FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Petunjuk Pengisian :

2. Siapkan dokumen asli dan fotokopi pada seluruh pernyataan yang perlu dokumen pendukung untuk mempermudah dan mempercepat proses verikasi.

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI (MUTLAK)

NO KRITERIA

1 Aplikasi Permohonan Kerjasama Ada Tidak Ada

2 Surat Ijin Praktek Ada Tidak Ada

3 Surat Ijin Operasional ( Klinik & Faskes Pemerintah) Ada Tidak Ada

Kontrak den!an "ejarin! ( "ika dilakukan ) Ada Tidak Ada

# $P%P Peroran!an 'adan Ada Tidak Ada

Surat Pernataan Ada Tidak Ada

Keterangan

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA BOBOT

A. SUMBER DAYA MANUSIA !"

1. Ketenagaan 5!

1 orang 2 orang " # orang 5

$. %okter pengganti jika dokter utama $erhalangan tidak ada 1 orang " 2 orang 2

1. &silah formulir ini sesuai dengan kondisi yang ada dengan cara mem$eri tanda ' ( ) pada kotak yang sesuai.

o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon +askes ,P-S

o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

a. %okter mum yang praktek minimal / jam sehari



c. Pera0at ,idan tidak ada 1 orang " 2 orang 1

d. poteker tidak ada 1 orang " 2 orang 1

e. Petugas dministrasi tidak ada 1 orang " 2 orang 5

2. Pelatihan Kompetensi 2!

a. Kedokteran KeluargaPrimary 3are

a.1 Paket tidak ada ada 1

a.2 Paket , tidak ada ada 1

a.# Paket 3 tidak ada ada 1

a.4 Paket % tidak ada ada 1

$. Pelatihan Kesehatan Kerja tidak ada ada 1

c. Pelatihan 6S tidak ada ada 1

d. Pelatihan 36S tidak ada ada 1

e. Sertikat keahlian medis endokrin P78K79& tidak ada ada 1

g. Serikat keahlian dari :

g.1 P7897+8& tidak ada ada 5

g.2 PP%& tidak ada ada 5

g.# P78%SS& tidak ada ada 5

g.4 lainnya;. 'se$utkan ) tidak ada ada 5

#. Pengalaman Praktek 15!

a. ,ekerja di Puskesmas tidak ya tahun ' ;;.;;. sd;;;;...;) 2

$. ,ekerja di 8umah Sakit tidak ya tahun ' ;;.;;. sd;;;;...;) 2

c. Se$agai %okter Perusahaan tidak ya tahun ' ;;.;;. sd;;;;...;) 2

d. Praktek Pri$adi tidak ya tahun ' ;;.;;. sd;;;;...;) 2

e. lain<lain 'se$utkan;;;;;) tidak ya tahun ' ;;.;;. sd;;;;...;) 2

4. Pengalaman kerjasama dengan tidak ya tahun ' ;;.;;. sd;;;;...;) 1!

suransi Kesehatan



Se$utkan ;;;;;;;;;;;;;;;

5. Penghargaan Prestasi tidak ada ada 'se$utkan;;;;;;;;;;;..) 5!

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA 1!

B. SARANA DAN PRASARANA #!"

1. ,angunan #!

a. 6uas ,angunan '= 2 ) > 25 meter persegi 2/<5 meter persegi ? 5 meter persegi #

$. Kepemilikan Se0a @ak =ilik 1

c. kses 6okasi dilalui kendaraan umum idak dilalui kend. mum 8oda 4 dilalui kend. mum roda 4 #

d. empat Parkir idak da Kend. 8oda 2 Kend. 8oda 2 A 8oda 4 5

e. Sarana air $ersih idak da da 1

f. SP6 Kontaminasi idak da da 5

g. SP6 9on Kontaminasi idak da da 5

2.8uangan Pendukung 2!

a. 8uang tunggu idak da daB Kapasitas ;;. rang 1

$. 8uang PeriksaKonsultasi idak da da 2

c. 8uang indakan idak da da 1

d. 8uang 8ekam =edik idak da da 1

e. 8uang $at idak da da 1

f. 8uang dm. ata saha idak da da 5

g. 8uang 7dukasi idak da da 1



h. 8uang 6a$oratorium idak da da 1

i. oilet Pasien idak da da 1

#. Perlengkapan ruang praktik 2!

a* Tempat tidur periksa idak da da 2

+* ,eja Tulis idak da da 1

-* Kursi pasien idak da da 1

d* .emari o+at dan peralatan idak da da 1

e* %asta/eltempat -u-i tan!an idak da da 1

/* 0esin/ektan idak da da 5

!* .ap pen!erin! idak da da 5

h* 'ak sampah tertutup idak da da 5

i* Tempat penimpanan kartu status idak da da 1

j* .emari untuk +uku +lanko/ormulir idak da da 1

4. Perlengkapan penunjang administrasi 1!

a. Kartu pasien idak da da 2

$. ,lanko resep idak da da 2

c. +ormulir persetujuan tindakan medik idak da da 2

'informed consent )

d. +ormulir keterangan sehatsakit idak da da 2

e. +ormulir rujukan idak da da 2



5. Perlengkapan penunjang umum 2!

a. Komputer9ote$ook idak da da 2

$. Printer idak da da 5

c. lat Komunikasi '+iCed elepon+aksimili) idak da da 1

d. %ispenser idak da da 1

e. &nternet idak da da 2

f. D idak da da 1

g. Kulkas idak da da 1

h. lat pemadam ke$akaran idak da da 1

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA 1!

$. PERALATAN MEDIS DAN OBAT%OBATAN #!"

1. Peralatan medis mutlak idak ada Kurang 6engkap ;.. ! 6engkap #5!

8incian :

Stateskop idak da da 5

Stateskop ke$idanan idak da da 5

ensimeter idak da da 5

6ampu senter atau lampu kepala idak da da 5

Penekan lidah 'kayu) idak da da 5

im$angan $adan idak da da 5

ermometer idak da da 5

Palu reEeks idak da da 5

Spuit disposi$el ' uk. 1 ccB # ccB 5 cc ) idak da da 5

-arum suntik disposi$el ' 9omor 12B 14B 222# F ) idak da da 5

Set infus idak da da 5Pinset idak da da



Pinset sirurgis idak da da

Pinset hidung idak da da

,ak instrumen metal idak da da

+orsep hemostatik idak da da

Gunting per$an idak da da

Pemegang jarum $edah idak da da

-arum kulit idak da da

,enang otot dan $enang sutra idak da da

Scalpel idak da da

iang infuspenggantung $otol infus idak da da

KapasB per$an dan plester idak da da

Snellen chart idak da da

Sterilisator $asahkering idak da daSarung tangan idak da da

2. Peralatan keadaan darurat idak ada Kurang 6engkap ;. ! 6engkap 15!

8incian :

a. ksigen dan Penunjangnya idak da da #

$. m$u $ag idak da da #

c. dult and Pediatric ir0ays idak da da 2d. S@ < pproved resuscitation mouthpieces idak da da 1

#. $at<o$atan 15!

$at essential idak ada Kurang 6engkap 6engkap 5

'$at SuntikB 3airan &nfus B nestesi 6okal )

$at emergency idak ada Kurang 6engkap 6engkap 5

' &S%9B $at 6ukaB ParasetamolB nti Konvulsan Spasmolitik)

4. Peralatan =edis am$ahan idak ada Kurang 6engkap ;.. ! 6engkap 15!

8incian :

ksigen dan regulator idak da da 1

im$angan $ayi idak da da 1

Pengukur tinggi $adan idak da da 1

K, kit idak da da 1

+orsep dressing /H idak da da /

+orsep spons idak da da /

Serumen ekstraktor idak da da /

Piala ginjal idak da da /



Pita pengukur idak da da /

Kotak kapas idak da da /

Kateter retral idak da da /

6ampu spiritus idak da da /

Pipet idak da da /

6oupe 'kaca pem$esar) idak da da /

5. Peralatan Kunjungan 8umah idak ada Kurang 6engkap ;. ! 6engkap 1!

' terpisah tidak diga$ung dengan perlengkapan praktek)

8incian :

a. Stetoskop idak da da #

$. ensimeter idak da da #

c. ermometer idak da da 2d. Senter idak da da 1

/. Perlengkapan 7dukasi 1!

a. Poster6eaEet,ooklet idak ada da #

$. lat Peraga =odel idak ada da #

c. %D% Player63% idak ada da #

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS DAN OBAT%OBATAN 1!

D. LINGKUP PELAYANAN &'"

1. KonsultasiPemeriksaanPengo$atan #5!

a. -am Pelayanan / jam 24 jam I

$. @ari Pelayanan J 5 hr kerja hari kerja hari kerja A hari li$ur #

2. Pelayanan Gigi -ejaring 6ayanan satu atap 12.5!

#. Pelayanan $at %ispensing -ejaring 6ayanan apotek satu 1!

4. Pelayanan 6a$oratorium Sederhana -ejaring 6ayanan 6a$. satu at 1!

5. Pelayanan &munisasi -ejaring 6ayanan satu atap I.5!

J / jam I jam < J 24 jam



/. Pelayanan ntenatal 3are ' 93 ) -ejaring 6ayanan satu atap I.5!

I. Pelayanan Keluarga ,erencana -ejaring 6ayanan satu atap I.5!

. Promosi Kesehatan ' 7dukasi Kelompok A lahraga ) idak da idak 8utin 8utin setiap ;; 5!

L. Kunjungan rumah idak da idak 8utin 8utin setiap ;; 5!

SUBTOTAL $AKUPAN PELAYANAN 1!

E. KOMITMEN PELAYANAN #!"

a. =emenuhi -am Praktek idak $ersedia ,ersedia &'"

$. =enggunakan plikasi S&= ,P-S idak $ersedia ,ersedia '"

c. =em$erikan Pelayanan sesuai panduan idak $ersedia ,ersedia &'"

klinis pelayanan primer yang $erlaku

d. =engelola peserta penderita penyakit idak $ersedia ,ersedia &'"

kronis

e. =endukung aktitas kesehatan masyarakat idak $ersedia ,ersedia #'"

yang diselenggarakan oleh ,P-S

SUBTOTAL KOMITMEN #''"

Penan!!un! "aa+ Faskes Tim Seleksi Faskes

(*) (*)



HASIL VERIFIKASI TIM KREDENSIALING

Sesuai Ti(a) Sesuai % K*re)si

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

HASIL VERIFIKASI TIM KREDENSIALING

Sesuai Ti(a) Sesuai % K*re)si

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..



Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;;.

Koreksi ;;;;;;;. Koreksi ;;;;;;;.

Koreksi ;;;;;;;.

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;;.

Koreksi ;;;;;;;.

Koreksi ;;;;;;;.

Koreksi ;;;;;;;.

Koreksi ;;;;;;;.

Koreksi ;;;;;;;.

Koreksi ;;;;;;;.

Koreksi ;;;;;;;.

Koreksi ;;;;;;;.

Koreksi ;;;;;;..



Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..



Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..



Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;.. Koreksi ;;;;;;..



Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..


Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;;.

Koreksi ;;;;;;;.

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..




Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..


Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..



Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

Koreksi ;;;;;;..

self asesmen

Documents