1. Anatomi cerebrum dan cerebellum

Cerebrum

Cerebrum merupakan bagian terbesar otak dan terletak di fossa cranii anterior dan

medius serta menempati seluruh cekungan termpurung tengkorak. Cerebrum terbagi

menjadi dua bagian: diencephalon yang membentuk inti sentral dan tetelncephalon

yang membentuk hemispherium cerebri. Hemisperium cerebri merupakan bagian

otak yang paling besar dan merupakan oleh fissura longitudinalis cerebri. Fissura

longitudinalis superior berisi lipatan durameter yang berbentuk seperti bulan sabit,

yang biasanya disebut sebagai falx cerebri dan juga berisi arteria cerebralis anterior.

Cerebrum dibagi menjadi dua hemisfer, yaitu :

1. Hemisfer dextra

2. Hemisfer sinistra

Kedua hemisfer tersebut dipisahkan oleh fisura longitudinaliSulcus

Lobus cerebrum dibagi menjadi 4 lobus, yaitu :

1. Frontalis

2. Parietalis

3. Occipitalis

4. Temporalis

Sulcus yang memisahkan antar lobus dibagi menjadi:

1. Sulcus centralis

Sulcus centralis yaitu sulcus yang memisahkan lobus frontal dengan lobus

parietal. Sulcus centralis sangat penting karena gyrus yang terletak di sebelah

anteriornya mengandung sel-sel motorik yang menginisiasi gerakan-gerakan

tubuh sisi kontralateral; di posterior sulcus ini terletak korteks sensorik umum

yang menerima informasi sensorik dari sisi tubuh kontralateral.

2. Sulcus parietooccipitalis

Sulcus parietooccipitalis yaitu sulcus yang memisahkan lobus parietal dengan

lobus uccipital. Sulcus ini terdiri dari batang pendek yang terbagi menjadi tiga

ramuSulcus Sulcus ini merupakan celah yang dalam terutama ditemukan di

permukaan inferior dan lateral hemisfer cerebri.

3. Sulcus lateralis

Sulcus lateralis merupakan sulcus yang memisahkan lobus parietal dengan lobus

temporal.sulcus ini dimulai dari tepi medial superior hemisphere sekitar 2 inci (5

cm) di anterior polus occipitalis. Sulcus ini berjalan turun ank e arah anterior pada

permukaan medial untuk bertemu dengan sulcus calcarina.

2. Anatomi sistem perdarahan otak

Sumber pembuluh darah utama di otak adalah arteri carotis interna dan arteri

vertebralis yang akan membentuk anastomosis menjadi Circulus Arteriosus

Willisi. A.rteri carotis interna dipercabangkan oleh a. carotis communis di regio

colli. Sedangkan arteri vertebralis dipercabangkan dari Arteri subclavia. Setelah

melewati voramen magnum arteri vertebralis dextra dan sinistra bergabung menjadi

arteri cerebri posterior.

Anastomosis arteri carotis interna dan vertebralis :

1. A. cerebralis anterior

2. A. communicans anterior

3. A. carotis interna

4. A. communicans posterior

5. A. cerebralis posterior

Darah darah dari vena di otak akan melalui sinus-sinus yang terdiri dari :

1. Sinus sagitalis Superior

2. Sinus sagitalis Inferior

3. Sinus Rectus

4. Sinus Transversalis Dekstra

5. Sinus Sigmoid

Vena di ruang sub arachnoid dan vena-vena lain à sinus sgitalis superior et

inferior à sinus rectus à sinus transversalis dekstra à sinus sigmoid à vena jugularis

interna

3. Fisiologi aliran pembuluh darah otak

Pada dasarnya suplai darah ke otak dapat mencapai 700-800 ml / menit dimana

dupertiga melalui karotis interna dan satu pertiga melalui arteri vertebra basilaris.

Otak dapat dikatakan sebagai suatu ruangan tertutup yang sebenarnya sangat

konstan volume di dalamnya. Volume tersebut hanya tersusun atas otak, LCS dan

darah di dalam pembuluh darah otak. Oleh karena itu dapat disimpulkan bahwa :

volume otak + volume LCS + volume darah = harus tetap. (Monroe – Kellie).

Sistem peredaran darah di otak terutama melayani kedua hemisfer otak, dan

sistem vertebrabasilaris terutama memberi darah bagi batang otak, serebelum dan

bagian posterior hemisfer. Aliran darah otak dipengaruhi oleh 3 faktor. Dua yang

paling penting adalah tekanan untuk memompakan darah dari sistem arteri-kapiler

ke sistem vena, dan tahanan (perifer) pembuluh darah otak. Faktor ketiga adalah

faktor darah sendiri yaitu viskositas darah dan koagulobilitasnya (kemampuan untuk

membeku).

Dari faktor pertama yang terpenting adalah tekanan darah sistemik (faktor

jantung, darah, pembuluh darah dll), dan faktor kemampuan khusus pembuluh darah

otak (arteriol) untuk menguncup bila tekanan darah sistemik naik dan berdilatasi bila

tekanan darah sistemik menurun. Daya akomodasi sistem arteriol otak ini disebut

daya otoregulasi pembuluh darah otak (yang berfungsi normal bila tekanan sistolik

antara 50-150 mmHg).

Faktor darah, selain viskositas darah dan daya membekunya, juga diantaranya

seperti seperti kadar/tekanan parsial CO2 dan O2 berpengaruh terhadap diameter

arteriol. Kadar/tekanan parsial CO2 yang naik, PO2 yang turun, serta susunan jaringan

yang asam (pH CO2 turun, PO2 naik, atau susunan pH tinggi, maka terjadi

vasokonstriksi.

Viskositas atau kekentalan darah yang tinggi mengurangi ADO. Sedangkan

koagulabilitas yang besar juga memudahkan terjadinya trombosis, dan aliran darah

lambat, akibat ADO yang menurun.

Dalam rongga cranial yang terisi oleh otak, LCS dan darah, pada saat tertentu

dapat mengalami perubahan volume. Perubahan volume hanya dapat terjadi pada

LCS dan darah. Oleh karena itu untuk menanggulangi perubahan volume yang terlalu

signifikan, maka terdapat kompensasi. Kompensasi dapat diklasifikasikan secara

intrinsic dan ekstrinsik.

1. Ekstrinsik (ekstraserebral)

a. Tekanan jantung sangat berpengaruh pada suplai darah ke otak. Hal ini sangat

dipengaruhi oleh tekanan arterial sistemik.

b. Tekanan darah sistemik. Tekanan ini sangat berpengaruh pada korteks (area

12, 23, 32) dan barosreeptor.

c. Plaque sklerotik. Pada umunya terdapat pada arteri carotis dan arteri

vertebralis, juga dipengaruhi CVD.

d. Viskositas darah. Polistemia, dehidrasi berat, leukemia.

2. Intrinsik (intraserebral)

a. Autoregulasi serebral

Adalah suatu pengaturan dilatasi dan kontriksi arteri serebral. Batas dari

pengaturan ini adalah jika tekanan sistemik kurang dari 50mmHg.

b. Biokimiawi serebral

Dipengaruhi oleh CO2 dalam serebral dan substansi lain.

Bila terdapat gangguan aliran darah pada otak maka akan terdapat gejala-

gejala sesuai dengan bagian otak yang terkena. Adapun gambaran klinis sehubungan

dengan isufisiensi darah sesuai dengan percabangan sirkulus wilisi adalah sebagai

berikut :

1. arteri vertebro basilaris (sirkulasi posterior biasanya bilateral)

- kelemahan salah satu atrau keempat anggota gerak

- ataksia

- barbinski bilateral

- disfagia

- sinkop, stupor, koma, pusing, gangguan daya ingat

- gangguan penglihatan (diplopia, nistagmus, ptosis, paralysis)

- muka baal

2. arteri karotis interna (sirkulasi anterior biasanya unilateral)

jika terjadi pada :

- arteri retina : buta mata satu episodic (amaurosis fugaks)

- arteri serebri media : gangguan anggota tubuh kolateral

jika terjadi pada :

- antara a. cerebri anterior dan a. cerebri media : lemah mula-mula anggota

gerak atas dan wajah

3. arteri serebri anterior

- kelemahan kontralateral tungkai, lengan proksimal, gangguan gerak

volunteer tungkai

- gangguan sensorik kontralateral

- demensia, refleks mencengkram, refleks patologis (lkovbus frontalis lesion)

4. arteri cerebri posterior

- koma

- hemiparesis kontralateral

- afasia

- kelumpuhan saraf III à hemianopsia

5. arteri cerebri media

- hemiparesis terutama lengan

- hemianopsia

- afasia global

- disfagia

4. Kelemahan, afasia dan paresis n.VII dan n. XII

Anggota gerak sebelah kanan Ny. S tidak tidak bisa digerakkan,

kemungkinan Ny. S mengalami gangguan di hemisfer sinistra. Selain itu, terdapat

gangguan pada nervus XII dan VII yang menyebakan sulit berkomunikasi (afasia) dan

hemihipestesis sisi tubuh kanan. Ny. S juga menderita hipertensi dan DM.

Hipertensi dan DM merupakan faktor resiko terjadinya stroke. Oleh karena itu, untuk

menegakkan diagnosis yang diderita Ny. S di perlukan informasi dan pemeriksaan

lebih lanjut, baik anamnesis, pemeriksaan fisik, maupun pemeriksaan penunjang.

Pengaturan motorik anggota gerak di persarafi oleh jaras kortikospinalis

(piramidalis). Jaras ini akan menyilang ke kontralateral pada decussatio piramidalis di

medulla oblongata. Sehingga lesi di salah satu hemisfer akan menimbulkan efek

pada sisi kontralateralnya. Jaras piramidalis saat melewati crus posterior kapsula

interna akan berdampingan dengan saraf afferent (sensorik). Sehingga jika terjadi

lesi pada daerah tersebut, maka akan terjadi hemihipestesia kontralateral.

Inti motorik n.VII terletak di pons. Otot-otot bagian atas wajah mendapat

persarafan dari 2 sisi. Karena itu, terdapat perbedaan antara gejala kelumpuhann.VII

jenis sentral dan perifer. Pada gangguan sentral, sekitar mata dan dahi yang

mendapat persarafan dari 2 sisi, tidak lumpuh; yang lumpuh adalah bagian bawah

dari wajah. Pada gangguan n.VII jenis perifer (gangguan berada di inti atau di serabut

saraf) maka semua otot sesisi wajah lumpuh dan mungkin juga termasuk cabang

saraf yang mengurus pengecapan dan sekresi ludah yang berjalan bersama saraf

fasialis.

Bagian inti motorik yang mengurus wajah bagian bawah mendapat persarafan

dari korteks motorik kontralateral, sedangkan yang mengurus wajah bagian atas

mendapat persarafan dari kedua sisi korteks motorik (bilateral). Karenanya

kerusakan sesisi pada upper motor neuron dari N VII (lesi pada traktus piramidalis

atau korteks motorik) akan mengakibatkan kelumpuhan pada otot-otot wajah bagian

bawah, sedangkan bbagian atasny tidak. Lesi supranuklir (upper motor neuron) N VII

sering merupakan bagian dari hemplegia. Hal ini dapat dijumpai pada stroke dan lesi-

butuh-ruang (space occupying lesion) yang mengenai korteks motorik, kapsula

interna, thalamus, mesensefalon ,dan pons di atas inti N VII.

Kerusakan N XII akan menyebabkan afasia. Fungsi bicara di atur oleh daearah

wernick dan area broca di cerebrum. Sehingga jika terjadi lesi pada daerah tersebut

maka akan ditemukan afasia pada pasien.

Dari uraian di atas dan hasil pemeriksaan, maka dapat disimpulkan bahwa

diagnosis topic pada kasus ini adalah hemisfer cerebri sinistra.

Jaras Kortikospinal dan kortiko bulbar

Substansia grisea korda spinalis terutama terdiri dari badan- badan sel saraf

serta dendritnya, antar neuron dan sel- sel glia. Substansia alba tersusun menjadi

traktus atau jaras yaitu berkas- berkas serat- serat saraf (akson- akson dari neuron

yang panjang) dengan fungsi serupa. Berkas- berkas itu dikelompok- kelompokkan

menjadi kolumna yang berjalan disepanjang korda. Setiap traktus ini berawal atau

berakhir di dalam daerah tertentu di otak dan masing- masing memiliki kekhususan

dalam mengenai informasi yang disampaikannya. Sebagian adalah traktus asenden

atau korda ke otak yang menyaurkan sinyal aferen ke otak. Yang lain adalah traktus

desenden atau otak ke korda yang menyampaikan pesan- pesan dari otak ke neuron

eferen. Traktus pada umumnya diberi nama berdasarkan asal dan ujungnya. Sebagai

contoh traktus kortikospinalis adalah suatu jalur desenden; badan selnya terutama

berasal dari daerah motorik korteks serebrum, dan akson- aksonnya berjalan ke

bawah untuk berakhir di korda spinalis pada badan- badan sel neuron motorik efern

yang mempersarafi otot- otot rangka. Sebaliknya, traktus spinotalamikus lateral

adalah suatu jalur asenden yang berasal dari korda spinalis dan berjalan secara

lateral di sepanjang korda sampai bersinaps di thalamus.

Jaras ini membawa informasi sensorik mengenai rasa nyeri dan suhu yang

berasal dari berbagai bagian tubuh melalui korda spinalis ke thalamus, yang

kemudian menyortir dan menyalurkan informasi tersebut ke korteks somatosensorik.

Perlu diketahui bahwa di dalm korda spinalis berbagai jenis sinyal dipisah- pisahkan

dan, dengan demikian, kesusakan daerah tertentu di korda dapat mengganggu

sebagian fungsi dan fungsi lain tetap utuh, hanya bagian-bagian akson dari banyak

neuron.

Semua neuron yang menyalurkan impuls motorik ke LMN tergolong dalam kelompok

UMN. Berdasarkan perbedaan anatomic dan fisiologik kelompok UMN dibagi dalam

susunan pyramidal dan susunan ekstrapiramidal. Semua neuron yang menyalurkan

impuls motorik secara langsung ke LMN atau melalui interneuronnya, tergolong

kelompok UMN. Neuron-neuron tersebut merupakan penghuni girus

presentralis. Oleh karena itu, maka girus tersebut dinamakan korteks motorik. Yang

berada di korteks motorik yang menghadap ke fisura longitudinalis serebri

mempunyai koneksi dengan gerak otot kaki dan tungkai bawah. Melalui aksonnya

neuron korteks motorik menghubungi motoneuron yang membentuk inti motorik

saraf kranial dan motoneuron di kornu anterior melalui medula spinalis. Akson-akson

tersebut menyusun jaras kortikobulbar-kortikospinal. Sebagai berkas saraf yang

kompak mereka turun dari korteks motorik dan tingkat talamus dan ganglia basalia

mereka terdapat di anatara kedua bangunan tersebut. Itulah yang dikenal sebagai

kapsula interna, yang dapat dibagi dalam krus anterior dan krus posterior.

Di tingkat mesensefalon serabut-serabut itu berkumpul di 3/5 bagian tengah

pedunkulus serebri dan diapit oleh daerah serabut-serabut frontopontin dari sisi

medial dan serabut-serabut parietotemporopontin dari sisi lateral. Sepanjang batang

otak, serabut-serabut kortikobulbar meninggalkan kawasan mereka, untuk menyilang

garis tengah dan berakhir secara langsung di motoneuron saraf kranial motorik

( n.III,n.IV,n.V,n.VI,n.VI,n.VII,n.IX,n.X, dan n.XII) atau interneuronnya di sisi

kontralateral. Sebagian dari serabut kortikobulbar berakhir di inti-inti saraf kranial

motorik sisi ipsilateral juga. Di perbatasan antara medulla oblongata dan medula

spinalis, serabut-serabut kortikospinal sebagian besar menyilang dan membentuk

jaras kortikospinalis lateral. Sebagian dari mereka tidak menyilang tapi melanjutkan

perjalanan ke medula spinalis di funikulus ventralis ipsilateral. Kawasan jaras

piramidal lateral dan ventral makin ke kaudal makin kecil, karena banyak serabut

sudah mengakhiri perjalanan. Pada bagian servical disampaikan 55% jumlah serabut

kortikospinal, sedangkan pada bagian thorakal dan lumbosakral berturut-turut

mendapat 20% dan 25%.

5. Fisiologi serebrum

Beberapa daerah tertentu korteks serebri telah diketahui memiliki fungsi

spesifik. Brodmann telah membagi korteks serebri menjadi 47 area berdasar struktur

selular. Korteks serebri memiliki area primer dan asosiasi untuk berbagai fungsi. Area

primer adalah daerah dimana terjadi persepsi atau gerakan. Area asosiasi diperlukan

untuk integrasi dan peningkatan perilaku dan intelektual (Budianto, 2005). .Korteks

frontalis merupakan area motorik primer yaitu area 4 Brodmann yang bertanggung

jawab untuk gerakan-gerakan volunter. Area ini terletak di sepanjang gyrus

presentralis. Korteks pramotorik, area 6, bertanggungjawab atas gerakan terlatih

seperti menulis, mengemudi, atau mengetik. Area 8 dinamakan lapang pandang

frontal, bersama area 6, bertanggung jawab atas gerakan menyidik volunteer dan

deviasi konjugat dari mata dan kepala.

Gerakan mata volunteer mendapat input dari area 4, 6, 8,9, dan 46 (Price dan Wilson,

2006).Area 44 dan 45 adalah area bicara motorik broca, bertanggung jawab atas

pelaksanaan motorik bicara. Apabila lesi akan menyebabkan gangguan bicara (afasia)

(Mardjono dan Sidharta, 2008).Area Wernicke adalah area bicara sensorik,

dihubungkan dengan area broca oleh berkas serabut saraf yang disebut fasciculus

arcuata. Area ini membentuk pemahaman bahasa tulisan dan lisan serta

memungkinkan orang dapat membaca sebuah kalimat, mengerti kalimat tersebut, dan

mengucapkannya dengan suara keras (Snell, 2007). Keadaan bangun dan tingkat

kesadaran dikendalikan oleh formation retikularis. Jaras asendens multiple yang

membawa informasi sensorik ke pusat-pusat yang lebih tinggi dihantarkan melalui

formation reticularis yang akan memproyeksikan informasi ini ke berbagai bagian

cortex serebri, serta menyebabkan seseorang yang sedang tidur terbangun. Bahkan,

saat ini diyakini bahwa keadaan sadar bergantung pada proyeksi informasi sensorik

yang konmtinu ke korteks (Snell, 2007).Telah diketahui bahwa hipokampus berkaitan

dengan perubahan memori baru menjadi memori jangka panjang. Lesi pada area ini

menyebabkan hilangnya ingatan baru. Memori kejadian masa lalu yang sudah

tersimpan sebelum timbul lesi biasanya tidak terpengaruh (Price dan Wilson, 2006;

Snell, 2007)

6. Fungsi korteks cerebri

Fungsi Lobus Cerebri.

1. Lobus oksipitalis

Lobus ini terletak di sebelah posterior. Fungsi lobus oksipitalis adalah bertanggung

jawab untuk pengolahan awal masukan pengeliatan. Lobus oksipitalis mengandung

korteks pengeliatan primer yang menerima informasi pengeliatan dan menyadari

sensasi warna apabila terjadi kerusakan akan berakibat gangguan lapang pandang.

2. Lobus temporalis.

Lobus ini terletak di sebelah lateral atau sisi kepala, fungsi lobus temporalis ini

adalah untuk menerima sensasi suara. Lobus temporalis merupakan area sensorik

reseptif untuk impuls pendengaran.

3. Lobus parietalis

Terletak di bagian puncak kepala yang letaknya hanpir bersamaan dengan lobus

frontalis yang dipisahkan oleh lipatan. Lobus parietalis ini terletak di belakang

sulkus sentralis pada kedua sisi. Fungsi lobus parietalis ini bertanggung jawab untuk

menerima dan mengolah masukan sensorik seperti sentuhan, tekanan panas ,

dingin dan nyeri dari permukaan tubuh. . Sensasi- sensasi ini secara kolektif dikenal

sebagai sensasi somestik. Lobus parietalis juga merasakan kesadaran mengenai

posisi tubuh, suatu fenomena yang disebut sebagai propriosepsi.

4. Lobus frontalis.

Lobus ini terletak di korteks bagian depan. Fungsi lobus frontal ini bertanggung

jawab terhadap tiga fungsi utama.

a. Aktivitas motorik volunteer

b. Kemampuan berbicara.

c. Elaborasi pikiran

Daerah di lobus frontalis belakang tepat di depan sulkus sentralis dan dekat dengan

korteks somatosensorik adalah korteks motorik primer daerah ini memberi control

volunter atas gerakan yang dihasilkan oleh otot-otot rangka dan di tiap sisi otak

terutama mengontrol otot di sisi tubuh berlawanan.

Anatomi dan fungsi saraf kranialis

8. Perbedaan fungsi hemisfer serebri

Serebrum merupakan bagian terbesar dari otak manusia, dibagi menjadi 2 belahan

yaitu hemisfer serebrum kiri dan kanan. Cerebrum terbagi menjadi 2 hemisfer, yaitu

kiri dan kanan. Secara umum, hemisfer kiri menerima input ( sensorik ) dari sisi

kanan tubuh dan mengontrol sisi kanan ( kontralateral ). Begitupula pada hemisfer

kanan. Meski demikian, fungsi kedua hemisfer tidaklah sama. Pada orang yang

tidak kidal, hemisfer kiri lebih dominan dan berperan pada pengolahan bahasa.

Hemisfer kanan cenderung berfungsi kognitif, hubungan spatial , pemfokusan

pikiran dan ketrampilan seperti music.

Berbagai daerah di korteks bertaggung jawab dalam berbagai aspek pengolahan

syaraf, berikut daerah beserta fungsi :

1. Korteks motorik primer : mengatur gerakan volunteer

2. Korteks somatosensorik : menerima sensai somesretik dan propriosepsi

3. Korteks pramotorik : koordinasi gerakan komplek

4. Korteks asosiasi prafrontalis : perencanaan aktivitas vpolunter, pembuatan

keputusan ; sifat pribadi )

5. Korteks auditorik primer : pendengaran

6. Korteks asosiasi limbic : berfungsi dalam motivasi dan emosi ; ingatan

7. Korteks parietalis posterior :integrasi masukan somatosensorik dan penglihatan ;

penting untuk gerakan – gerakan kompleks

8. Daerah wernick : pemahaman pembicaraan

9. Korteks penglihatan primer : penglihatan

10. Daerah broca : pembentukan bicara