PENGUJI:DR.TUTIK ERMAWATI, SP.S

OLEH :ARIS WIBOWO

G4A03075

THE NEUROIMMUNOLOGY CORTICAL DISEASE

EPILEPSI

NEUROIMUNOLOGI

Neuroimunologi merupakan bidang ilmu yang menggabungkan studi tentang sistem saraf, dan imunologi. Neuroimunologi dipelajari untuk lebih memahami interaksi dari kedua sistem yang kompleks selama pengembangan, homeostasis, dan respon terhadap cedera. Banyak jenis interaksi melibatkan kedua sistem saraf dan kekebalan tubuh termasuk namun tidak terbatas pada fungsi fisiologis dua sistem dalam kesehatan dan penyakit, kerusakan baik dan atau kedua sistem yang mengarah ke gangguan, dan sifat fisik, kimia, dan stres lingkungan yang mempengaruhi kedua sistem setiap hari

Imunologi pada SSP

Susunan saraf pusat dan cairan serebrospinal adalah steril, dan tidak ada bukti - bukti, bahwa sel - sel yang berasal dari neuroektoderm mempunyai kcmampuan untuk melakukan reaksi imunologik. Akan tetapi sel - sel dari krista neuralis, yaitu suatu deret sel - sel dorsolateral terhadap tuba neuralis serta sel - sel Schwann dan leptomeninges mempunyai daya fagositosis. Susunan saraf pusat dilindungi dari dalam oleh "blood-brain barrier" lan "blood-CSF barrier", sehingga susunan saraf pusat sukar dimasuki oleh protein.

Tetapi di otak ternyata ada sedikit imunoglobulin yang berasal dari plasma. Terisolasinya susunan saran pusat dari proses imunologik ditentukan seluruhnya oleh keutuhan dari "blood-brain barrier" tersebut di atas. Bilamana sistem penghalang itu rusak karena proses radang atau faktor-faktor vaskular tertentu, maka protein plasma dan leukosit dapat memasuki susunan saraf pusat, sehingga radang dan proses imunopatologik dapat berkembang.

susunan saraf ternyata mempunyai juga reaksi imunologik terhadap antigen-antigen yang berasal dari susunan saraf sendiri.

Autoantigen neural ini tidak patologik selama toleransi imunologik masih ada. Tetapi karena suatu sebab, toleransi imunologik itu dapat dihilangkan dan timbullah proses auto-imunopatologik yang mengakibatkan timbulnya kerusakan-kerusakan jaringan.

Menurut teori-teori yang diuraikan di atas, maka beberapa penyakit neurologik disebabkan oleh proses-proses imunopatologik dan autoimunopatologik.

suatu penyakit akan dianggap sebagai autoimunologik.jikalau faktor persyaratan tersebut di bawah ini dapat dipenuhi

1. Lesi yang mendasari penyakit mengandung unsur-unsur respons imunologik yang terdiri dari respons "antibody" dan respons CMI.

Sel plasma mengandung "antibody“ B-sel dan T-sel harus tcrbukti aktif melaksanakan respons imunologik Limfoblas serta fagosit harus ikut melengkapi gambaran radang

setempat2. "Antibody" harus ditemukan dan pembuatannya harus dapat ditiru.3. Penyakitnya harus dapat ditularkan kepada binatang percobaan

dengan pemasukan limfosit yang berasal dari pcnderita.4. Faktor yang menghilangkan toleransi imunologik harus ada.5. Masa betas gejala, yang merupakan masa bcrlangsungilya proses

penyerapan substansi auto-antigen dan pembuatan "auto-antibody" harus ada.

Epilepsi

Epilepsi didefinisikan sebagai suatu gangguan kronik yang ditandai dengan adanya bangkitan epileptik berulang sebagai akibat gangguan fungsi otak secara intermiten yang terjadi oleh lepas muatan listrik abnormal neuron-neuron secara paroksismal, akibat berbagai etiologi

Etiologi epilepsi :

Etiologi epilepsi dapat dibagi atas dua kelompok:

Epilepsi idiopatik yang penyebabnya tidak diketahui meliputi ± 50% dari penderita epilepsi anak, awitan biasanya pada usia lebih dari 3 tahun

Epilepsi simptomatik yang penyebabnya sangat bervariasi, bergantung pada usia awitan.

Penyebab epilepsi pada berbagai kelompok usia :1. Kelompok usia 0-6 bulan : kelainan intra-uterina kelainan selama persalinan kelainan kongenital gangguan metabolik, misalnya hipoglikemia, hipokalsemia,

hiponatremia dan defisiensi piridoksin. infeksi susunan saraf pusat, misal meningitis, ensefalitis dll2. Kelompok usia 6 bulan-3 tahun : sama dengan kelompok usia diatas, kejang demam yang biasanya dimulai pada usia 6 bulan. Cedera kepala.

3. Kelompok anak-anak sampai remaja :Dapat disebabkan oleh infeksi virus bakteri, parasit

dan abses otakyang frekuensinya sampai 32%, yang meningkat setelah tindakan operasi.

4. Kelompok usia muda : Cedera kepala merupakan penyebab tersering

disusul oleh tumor otak dan infeksi.5. Kelompok usia lanjut :Gangguan pembuluh darah otak merupakan

penyebab tersering, pada usia di atas 50 tahun mencapai 50 %, diikuti oleh trauma, tumor dan degenerasi serebral.

Patofisiologi

Otak normalTerdiri dari jutaan neuron, neuron bertugas mengeluarkan potensial aksi dan meneruskan potensial aksi tsb ke sel2 di dekatnya mll neurotransmiter yg ada d celah sinap. 2 mcm neurotransmitter: 1.eksitatorik (asetilkholin dan glutamat); 2.inhibitorik (GABA). Pada keadaan normal fx eksitasi dan inhibisi bekerja serasi shg otak berfx wajar.

Otak epilepsiserangan epilepsi berasal dari segerombolan sel yang mengeluarkan epileptic discharge (ED). Pd sel normal jg terdpt ED hanya sedikit,beraturan dan terkontrol. Pd epilepsi ED tdk terkontrol,tdk tratur,kumat-kumatan. Sel yang mengeluarkan ED yg tdk beraturan disebut sel epileptogenik.

Dis inhibisi pada se-Kelompok neuron

Paroxismal Depolarizing Shift (PDS)(Pada EEG sebagai ge runcing di Luar serangan) Pada sekelompok

Perangsang/pencetus (TriggerAction Potentials)

Sistem Inhibisilemah

Sistem Eksitasi kuat

Discharge/lepas Muatan listrik/potenSial aksi yang berleBihan pada sekelom

Pok Neuron

Klinis terlihat Sebagai EPILEPSI

Terjadinya ED: membran sel normal tdk permeable untuk ion Na perlu pompa Na+ utk msk ke dlm sel. Pd sel epileptogenik ddg sel mjd permeable (cacat membran sel) utk ion Na shg terjadi potensial aksi yg patologis. Pd ujung neuron inhibitorik dikeluarkan inhibitory post synaptic potensial yg merangsang dikeluarkannya GABA apabila impuls dihambat GABA jmlhnya jd kecil Sementara pada exitatorik post synaptic potensial (asetylkholin dan glutamat) jmlhnya meningkat ED.

klasifikasi

serangan epileptik menurut klasifikasi yang dirancang oleh International League Against Epilepsy (ILAE) 1981 Serangan parsial, yang berasal dari daerah

tertentu dalam otak. Dibagi menjadi :1. serangan parsial sederhana (kesadaran tidak

terganggu)2. serangan parsial kompleks (disertai dengan

gangguan kesadaran)3. serangan umum sekunder

Cont …

serangan umum primer, yang sejak awal seluruh otak terlibat secara bersamaan. Dibagi menjadi :

1. serangan tonik-klonik2. serangan lena3. serangan mioklonik4. serangan tonik5. serangan klonik6. serangan atonik

serangan yang tidak terklasifikasikan.

Epilepsi

Diagnosis epilepsi ditegakkan terutama berdasar riwayat penyakit.

Riwayat keluarga bisa menampilkan anggota keluarga dengan epilepsi atau dengan penyakit yang berhubungan dengan bangkitan.

Riwayat penyakit dahulu bisa memberikan kunci, misalnya infeksi pada masa lalu, seperti meningitis atau ensefalitis, atau riwayat stroke atau trauma kepala.

Pengobatan Epilepsi

Mengontrol gejala/tanda secara adekwat dengan menggunakan jenis obat dan takaran obat seminimal mungkin

Prinsip pengobatan

Dilakukan bila serangan > 2 kali setahun.Dilakukan setelah diagnosis ditegakkan, uraikan

cara pengobatan dan tujuannya pada penderita/keluarganya.

Pilih obat sesuai dengan jenis seranganSebaiknya monoterapiDosis dimulai sekecil mungkin hingga dicapai dosis

optimal.Prinsipnya dipakai obat lini pertama. Penggantian

obat dilakukan dengan menurunkan dosis ubat lama dan dosis obat baru dinaikkan bertahap

Bila tidak mungkin monoterapi, pakai obat kombinasi

Pantau kadar obat didarah (bila mungkin)

Pemilihan OAE berdasarkan jenis bangkitan

Tipe Bangkitan OAE lini pertama OAE lini kedua/tambahan

OAE lini ketiga/tambahan

Lena Sodium valproate, lamotrigine

Ethosuximide Levetiracetam, zonisamide

Mioklonik Sodium valproate Topiramate, levetiracetam, zonisamide

Lamotrigine, clobazam, clonazepam, Phenobarbital

Tonik klonik Sodium valproate, carbamazepine, phenitoin, phenobarbital

Lamotrigine, oxcarbazepine

Topiranate, levetiracetam, zonisamide, pirimidon

Atonik Sodium valproate Lamotrigine, topiramate

Felbamate

Parsial Carbamazepine, phenitoin, phenobarbital, oxcarbazepine, lamotrigine, topiramate, gabapentin

Sodium valproate, levetiracetam, zonisamide, pregabalin

Tiagabine, vigabatrin, felbamate, pirimidon

Tidak terklasifikasikan

Sodium valproate Lamotrigine Topiramate, levetiracetam, zonisamide

Dosis OAE

OAE Dosis awal (mg/hari) Dosis rumatan (mg/hari) Jumlah dosis per hari

Carbamazepine 400-600 400-1600 2-3x

Phenitoin 200-300 200-400 1-2x

Sodium valproate 500-1000 500-2500 2-3x

Phenobarbital 50-100 50-200 1

Clonazepam 1 4 1 atau 2

Clobazam 10 10-30 1-2x

Oxcarbazepine 600-900 600-3000 2-3x

Levetiracetam 1000-2000 1000-3000 2x

Topiramate 100 100-400 2x

Gabapentine 900-1800 900-3600 2-3x

Lamotrigine 50-100 50-200 1-2x

Zonisamid 100-200 100-400 1-2x

Pregabalin 50-75 50-600 2-3x

Penghentian Obat

Setelah 2 tahun bebas serangan (dengan persetujuan pasien)

Gambaran EEG normal/membaikBertahap. Pada umumnya 25% dosis semula

setiap bulan dalam jangka waktu 3-6 bulanBila serangan atau bangkitan timbul

kembali, pertahankan dosis terakhir

Status Epileptikus

Bangkitan yang berlangsung lebih dari 30 menit, atau dua atau lebih bangkitan, dimana diantara 2 bangkitan tidak didapat pemulihan kesadaran

Pencetus Status Epileptikus

Dosis terapi tak memadai (under dose)Penghentian terapi tiba-tiba/ gangguan

penyerapan obat di traktus GI.Keadaan umum yang menurun, kurang tidur,

stress fisik dan psikisPenggunaan/ withdrawl alkohol, drug abuse

norkoba/ obat anti depresan

Penyebab Akut

Penderita ensefalopati anoksikStroke akutTumorEnsefalopati metabolikInfeksi SSP (mmeningitis/ensefalitis)Idiopatik

Penggolongan SE

Penggolongan SE menurut Penggolongan SE menurut The International Classification of Epileptic The International Classification of Epileptic SeizuresSeizures : :

1. Konvulsivus1. Konvulsivus General : - tonik klGeneral : - tonik klooniknik

- mioklonik- mioklonik - sindroma Lance Adams- sindroma Lance Adams

Partial : - somatomotorPartial : - somatomotoriikiik = epilepsi partials = epilepsi partials continucontinuee

2.Non konvulsivus2.Non konvulsivus General : - status absens (petit mal status)General : - status absens (petit mal status) Partial : - temporal (status partial kompleks = Partial : - temporal (status partial kompleks =

status psikomotor)status psikomotor)

3. Pseudoseizure3. Pseudoseizure

Fase Status EpileptikusFase awal, 30 menit pertama, perubahan

metabolik terjadi sesuaiu mekanisme homeostatik

Fase lanjut, 30-60, homeostatik gagal, kebutuhan otak tak terpenuhi, tanda vital berubah

Fase refrakter > 1 jam metabolisme otak tak terpenuhi, mulai ada kerusakan jar otak.

Subtle status,serangan menetap beberapa jam, kejang lebih terbatas dan ringan namun koma menjadi semakin dalam. Sering tak terdiagnosis, perlu EEG

Penanganan SE (stadium 1)

Memperbaiki fungsi kordio-respiratorikPerbaikan jalan nafas, pemberian oksigen,

rtesusitasi (0-10 menit pertama)

Stadium 2 (sampai 60 menit)

Pemeriksaan status neurologikPengukuran tekanan darah, nadi, dan suhuEKGPemasangan infusMengambil 50-100  darah untuk pemeriksaan labPemberian OAE emergensi: diazepam 10-20 mg IV

(kecepatan pemberian ≤ 2-5 mg/menit atau rektal dapat diulang 15 menit kemudian)

Memasukkan 50 cc glukosa 50% dengan atau tanpa thiamin 250 mg intravena

Menangani asidosis

Stadium 3 (60 -90 menit)

Menentukan etiologiBila kejang berlangsung terus selama 30

menit setelah pemberian diazepam pertama, beri phenytoin IV 15-18 mg/kg dengan kecepatan 50 mg/menit

Memulai terapi dengan vasopresor bila diperlukan

Mengoreksi komplikasi

Stadium 4 (30-90 menit)

Bila kejang tetap tidak teratasi selama 30-60 menit, transfer pasien ke ICU, beri propofol (2 mg/kgBB bolus IV, diulang bila perlu) atau thiopentone (100-250 mg bolus IV dalam 20 menit, dilanjutkan dengan bolus 50 mg setiap 2-3 menit), dilanjutkan 12-24 jam setelah bangkitan klinis atau bangkitan EEG terakhir, lalu dilakukan tappering off.

Memantau bangkitan dengan EEG, tekanan intrakranial, memulai pemberian OAE dosis rumatan.

TERIMA KASIH