ems case 2
TRANSCRIPT
-
8/3/2019 EMS Case 2
1/85
Halaman 1
KASUS
Ny. Melati Wibowo, berusia 24 tahun datang ditemani suaminya. Keluhan utamanya adalah
palpitasi sejak 4 bulan yang lalu. Dia juga mengeluhkan tidak tahan panas dan lebih memilih
tempat dingin. Sejak 3 bulan terakhir, dia telah kehilangn 5 kg berat badannya tetapi dengan
nafsu makan yang baik. Dia merasa mudah lelah walaupun hanya melakukan aktivitas ringan.
Dalam anamnesis selanjutnya, selain komplain-komplain tersebut, dia juga merasakan
pembesaran pada anterior leher yang tidak nyeri sejak 1 tahun yang lalu.
Pemeriksaan Fisik:
TB: 160 cm, BB: 50 kg
BP: 140/60 mmHg
RR: 108 bpm
Temperature: 37.2 centrigade
Respirasi: 26 bpm
Kepala: exopthalmus pada kedua mata
Leher:
1. pembesaran yang menyebar pada bagian anterior yang bergerak saat menelan.
2. Vascular bruit (+)
Thorax:
1. Jantung: tidak ada pembesaran; tachycardy dengan suara jantung normal
2. Paru-paru: normal
Abdomen: tidak ada keabnormalan.
Ekstremitas:
1. Hiperreflex genenal (+)
2. Kulit palmar: hangat dan lembab
3. Tremor halus pada jari-jari tangan (+)
-
8/3/2019 EMS Case 2
2/85
Halaman 2
Pemeriksaan Lab:
Hb: 12.3 g/dl; WBC: 7800/mm3
Gula darah puasa: 130 mg/dl
Kolesterol total 125 mg/dl; trigliserid total: 120 mg/dl
Tes fungsi liver dan renal: normal
Total T4: 22 g/dl (normal: 4.5-12.5 g/dl)
Total T3: 3.4 g/dl (normal: 1.3-2.9 g/dl)
TSH: < 0.003 IU/L (normal: 0.3-0.5 IU/L)
Pemeriksaan USG: solid struma dengan peningkatan vaskularitas
Scan Thyroid: pembesaran kelenjar thyroid, hiperaktif homogeny
Dokter meresepkan carbimazole, propranolol, dan vitamin B kompleks dan dianjurkan
melakukan follow up setiap bulan.
Tiga bulan kemudian, dia melakukan follow up. Dia merasa lebih baik tetapi kelenjar
thyroidnya masih terpalpasi. Total T4: 6 g/dl dan T3: 1.8 g/dl, TSH tetap rendah.
Dia juga mengatakan bahwa menurut ginekologi, dia tengah hamil 4 minggu tetapi pada
waktu yang bersamaan dia cemas apakah kehamilannya dapat dipertahankan atau tidak.
Dokter yang menjaga mengganti obat, dan menganjurkan Ny. Melati Wibowo melakukan
follow up lebih rutin. Karena selalu merasa baik-baik saja, dia tetap mengkonsumsi obat
tersebut tetapi tanpa melakukan follow up.
Ny. Wibowo datang kembali ke departemen OBGYN saat usia gestasi 40 minggu dengan
tanda-tanda persalinan aktif. Melalui proses persalinan yang lama dan sulit, Ny. Wibowo
melahirkan seorang bayi perempuan dengan APGAR Score, menit 1: 7; menit 5:8
Pemeriksaan Fisik
BB Bayi: 3800 gram; panjang: 48 cm
Kepala: Lingkar Kepala: 35 cm, anterior fontanel: 4x6 cm, posterior fontanel: 2 cm.
Wajah: pucat; sedikit puffy; dan hoarse crying.
-
8/3/2019 EMS Case 2
3/85
Halaman 3
Leher: adanya pembesaran pada bagian anterior leher, diduga sebagai goiter (sepertinya
merupakan penyebab persalinan yang sulit)
Dada: paru-parunya jerih
Abdomen membesar.
Tonus otot: hipotonus
Pada observasi, bayi tersebut sangat tenang, sedikit menangis, lambat, dan banyak tidur,
sering tersedak saat minum susu baik susu ASI maupun susu botol.
Pada hari kedua, dia tampak jaundice. Ketika dilakukan penggantian pampers, kulitnya
dingin, hypothermia.
Pemeriksaan Lab.
Hb: 10.4 gr/dl; WBC: 21.800/mm3
Screening TSH: 99 IU/ml (cut off TSH value: 20 IU/ml)
Tes konfirmasi fungsi thyroid:
TSH: 126 IU/ml
Total T4: 1.25 IU/ml (normal > 6 IU/ml)
X-ray pada lutut: epifisis kecil pada femur dan tibia
X-ray pada dada: pembesaran cardiac
ECG: low voltage feature
99Tc scan kelenjar thyroid: Pembesaran kelenjar thyroid
Treatment dimulai pada hari ke 8.
Bayi tersebut bernama Tini.
Tini didiagnosa memiliki congenital hipoparathyroidism [CH], disebabkan karena adanya
efek supresif dari obat antithyroid yang dikonsumsi ibunya ketika hamil. Segera setelah
diagnose dikonfirmasi, dia diberi thyroxine oral sekali sehari pada usia 8 hari.
-
8/3/2019 EMS Case 2
4/85
Halaman 4
Pada followup, prtumbuhan dan perkembangan Tini normal. Pada usia 7 bulan, dia benar-
benar telah sembuh. Dan treatment dihentikan. Pada followup selanjutnya, tes fungsi thyroid
selama 3 bulan berturut-turut normal, oleh sebab itulah dia tidak memerlukan thyroksin lagi.
-
8/3/2019 EMS Case 2
5/85
Halaman 5
PERKEMBANGAN KELENJAR TIROID
Kelenjar tiroid adalah kelenjar endokrin pertama yang berkembang dalam embrio dan
mulai terbentuk 24 hari setelah pembuahan. Pada hari ke-24 tersebut, terjadi penebalan dari
median endodermal di floor of the primordial yang selanjutnya akan membentuk kantung
kecil yang disebut thyroid diverticulum. Selama perkembangan embrio dan pertumbuhan
lidah, perkembangan kelenjar tiroid mulai turun ke leher melewati bagian depan dari
perkembangan tulang hyoid dan laryngeal caetilages. Untuk waktu yang singkat,
perkembangan kelenjar tiroid dihubungkan ke lidah oleh lubang sempit yang disebut
thyroglossal duct.
Awalnya tiroid diverticulum itu ringan, tapi selanjutnya memadat dan membagi dirinya
menjadi lobus kanan dan lobus kiri yang terhubung oleh isthmus kelenjar tiroid. Pada umur
minggu ke-7 dari kehamilan, kelenjar tiroid telah memiliki bentuk tetap dan telah mencapai
tempat akhirnya di leher. Saat itu, thyroglossal duct bergenerasi dan menghilang, sedangkan
bagian proximal dari thyroglosaal duct tetap membuka seperti lubang kecil, atau biasa disebut
foramen cecum of the tongue.
HISTOGENESIS KELENJAR TIROID
Thyroid primordium terdiri dari jaringan sel endodermal. Kumpulan selular ini
kemudian terpisah ke dalam suatu jaringan epitel cord karena invasi dari vascular
mesenchyme sekitar. Pada minggu ke-10 telah terbagi kedalam kelompok selular kecil dan
kemudian lumen akan membentuk tiap kluster yang tersusun kedalam satu lapis di sekeliling
lumen tersebut. Selama minggu ke-11, koloid mulai muncul pada tiroid follicle dan kemudian
akan disintesis hormon tiroid dan iodine.
Replikasi dan pertumbuhan thyroid follicular cell dipengaruhi oleh insulin like
epidermal growth factor.
-
8/3/2019 EMS Case 2
6/85
Halaman 6
ANATOMI KELENJAR TIROID
Kelenjar tiroid berada di kedalaman dari otot sternothyroid dan sternohyoid, terletak di
anterior leher sepanjang C5-T1 vertebrae. Kelenjar ini terdiri dari lobus kanan dan kiri di
anterolateral dari laring dan trakea. Kedua lobus ini disatukan oleh bagian yang menyatu yang
disebut isthmus, di cincin trakea kedua dan ketiga. Kelenjar tiroid dikelilingi oleh suatu
fibrous capsule tipis, yang membuat septa kedalam kelenjar. Jaringan ikat padat menempel
pada cricoid cartilage dan superior tracheal ring. Dari external ke capsule adalah loose sheath
yang dibentuk oleh visceral portion dari lapisan pretracheal di kedalaman cervical fascia.
Arteri; kelenjar tiroid memiliki aktivitas vaskular yang tinggi dan disuplai oleh arteri
superior dan inferior. Pembuluh darah ini berada di antara fibrous capsule dan loose fascial
sheath. Biasanya cabang pertama dari arteri eksternal karotid adalah superior tiroid arteri,
turun ke bagian superior kelenjar, menembus lapisan pretracheal di kedalaman cervical fascia,
dan membagi kedalam cabang anterior dan superior yang menyuplai bagian anterosuperior
dari kelenjar.
Arteri inferior tiroid, cabang terbesar dari thyrocervical trunks dari arteri subclavian, ke
bagian posterior secara superomedial ke carotid sheath untuk mencapai bagian posterior dari
kelenjar tiroid. Merekan terbagi kedalam beberapa cabang yang menembus lapisan
pretracheal di kedalaman cervical fascia dan menyuplai bagian posterioinferior, termasuk ke
bagian inferior kelenjar. Kanan dan superior kiri dan arteri inferior tiroid beranatomosis
kedalam kelenjar dan menyuplai kelenjar.
Vena; Tiga pasang vena tiroid biasanya membentuk tiroid plexus vena di permukaan
anterior kelenjar tiroid dan anterior trachea. Vena superior tiroid bersama arteri superior
tiroid, mereka memperdarahi bagian superior tiroid. Vena middle tiroid tidak disertai arteri
dan memperdarahi bagian medial tiroid. Sedangkan vena inferior tiroid memperdarahi bagian
inferior tiroid. Vena superior dan middle tiroid akan bermuara ke internal jugular vein
sedangkan vena inferior tiroid bermuara ke brachiocephalic vein.
-
8/3/2019 EMS Case 2
7/85
Halaman 7
Lymph; pembuluh lymph dari kelenjar tiroid melewati jaringan ikat interlobular,
biasanya didekat arteri. Mereka berkomunikasi dengan suatu jaringan capsular pembuluh
lymphatic. Dari sini, pada mulanya pembuluh ini melewati prelaryngeal, pretracheal, dan
paratracheal lymph nodes. Prelaryngeal mengalir ke superior cervical lymph nodes, dan
pretracheal dan paratracheal lymph nodes mengalir ke inferior deep cervical nodes.
Disamping itu, pembuluh lymph berada di sepanjang vena superior tiroid melewati langsung
ke inferior deep cervical lymph nodes. Beberapa pembuluh lymph mengalir ke
brachiocephalic lymph nodes atau thoracic duct.
Nerve; Saraf dari kelenjar tiroid diturunkan dari superior, middle, dan inferior cervical
(symphatetic) ganglia. Mereka mencapai kelenjar melalui cardia dan superior dan inferior
thyroid periarterial plexuses yang bersama-sama tiroid arteri. Seratnya adalah vasomotor,
bukan secremotor. Mereka menyebabkan konstriksi pembuluh darah. Sekresi endokrin dari
kelenjar tiroid diregulasi secara hormonal oleh kelenjar pituitary.
-
8/3/2019 EMS Case 2
8/85
Halaman 8
-
8/3/2019 EMS Case 2
9/85
Halaman 9
HISTOLOGI KELENJAR THYROID
Kelenjar tiroid, yang terletak di daerah servikal, anterior terhadap laring, terdiri atas dua lobus
yang dihubungkan oleh suatu isthmus (gambar 21-15). Jaringan tiroid terdiri atas ribuan
folikel yang mengandung bulatan berepitel selapis dengan lumen berisikan suatu substansi
gelatinosa yang disebut koloid (Gambar 21-16,21-17, dan 21-18). Pada sediaan, sel-sel folikel
berbentuk gepeng sampai silindris dan folikel mempunyai diameter yang sangat bervariasi.
Kelenjar dibungkus oleh simpai jaringan ikat longgar yang menjulurkan septa ke dalam
parenkim. Septa ini berangsur-angsur menipis dan mencapai semua folikel, yamg saling
terpisah oleh ikatan jaringan ikat halus tak teratur yang terutama terdiri datas serat retikulin.
Tiroid pengatur utama status anatomi dan fungsional kelenjar tiroid adalah hormon
perangsang-tiroid (tirotropin), yang dihasilkan hipofisis anterior.
-
8/3/2019 EMS Case 2
10/85
Halaman 10
Tampilan morfologi folikel tiroid bervariasi berdasarkan bagian kelenjar dan aktivitas
fungsionalnya. Pada kelenjar yang sama, folikel yang lebih besar penuh dengan koloid dan
mempunyai epitel kuboid atau gepeng, dan dijumpai bersebelahan dengan folikel yang
dilapisi epitel silindris. Meskipun ada variasi ini, kelenjar dikatakan hipoaktif bila komposisi
rata-rata folikel ini berupa epitel gepeng. Tirotropin merangsang sintesis hormon tiroid
sehingga epitel folikel tersebut meninggi. Keadaan ini diikuti pengurangan jumlah koloid dan
ukuran folikel. Membran basal sel-sel folikel memiliki banyak reseptor tirotropin.
Epitel tiroid terdapat di atas lamina basal. Epitel folikel memiliki semua ciri sel yang
secara serentak menyintesis, menyekresi, mengabsorpsi, dan mencerna protein (Gambar 21-
19). Bagian basal sel-sel ini kaya akan retikulum endoplasma kasar. Intinya biasanya bulat
terletak di pusat sel. Kutub apikal memiliki kompleks Golgi yang jelas dan granula sekresi
kecil dengan ciri morfologi koloid folikel. Di daerah ini terdapat banyak lisosom yang
berdiameter 0,5-0,6m, dan beberapa fagosom besar. Membran sel kutub apikal memiliki
cukup banyak mikrovili. Mitokondria dan sisterna retikulum endoplasma kasar tersebar di
seluruh sitoplasma.
Jenis sel lain, yaitu sel parafolikel atau sel C, terdapat sebagai bagian dari epitel
folikel atau sebagai kelompok tersendiri di antara folikel-folikel tiroid (gambar 21-18 dan 21-
20). Sel parafolikel agak lebih besar dan terpulas kurang kuat (lebih pucat) dibandingkan
dengan folikel tiroid. Sel parafolikel mengandung sedikit retikulum endoplasma kasar,
mitokondria panjang dan kompleks Golgi yang besar. Ciri yang paling mencolok dari sel ini
adalah banyaknya granula kecil berisi hormon (berdiameter 100-180 nm) (Gambar 21-21).
Sel-sel ini berfungsi membuat dan menyekresikan kalsitonin, yakni suatu hormon yang
pengaruh utamanya adalah penurunan kadar kalsium darah dengan cara menghambat resorpsi
tulang. Sekresi kalsitonin dipacu oleh peningkatan kadar kalsium darah.
-
8/3/2019 EMS Case 2
11/85
Halaman 11
HORMON THYROID
y Sel-sel folikular kelenjar tiroid mensekresi 2 macam hormone aktif metabolisme, yaitu
tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3). Kelenjar ini juga mensekresi kalsitonin oleh sel-sel
parafolikular.
y T4 disekresi dalam jumlah lebih banyak daripada T3 (yaitu 80% berbanding 20%), tetapi
T3 merupakan hormon tiroid yang utama (yang aktif).
y Sifat T3 dibandingkan dengan T4 :
- konsentrasi dalam darah lebih rendah
- ikatan dengan protein lebih lemah
- 3-5 kali lebih aktif
- 20 kali lebih cepat menghilang (waktu paruh lebih pendek), lebih cepat dihancurkan
-Onset of action-nya lebih cepat
- Di jaringan perifer, setengah dari jumlah T4 akan diubah menjadi T3 (dirangsang oleh
fenitoin dan fenobarbital)
- Jumlah total T3 dari kelenjar tiroid & perifer kira-kira 50% dari jumlah T4 (T3 =
T4)
-
8/3/2019 EMS Case 2
12/85
Halaman 12
y Dalam sel target, hormon tiroid berikatan dengan reseptor protein dalam kromatin inti.
y Triiodotrionin (T3) mempunyai afinitas pengikatan yang sangat tinggi terhadap reseptor
hormone thyroid intraselular.90% molekul hormone thyroid yang berikatan dengan
reseptor adalah T3, hanya 10% T4 yang berikatan dengan reseptor.
STRUKTUR HORMON THYROID
Tironin yang berikatan dengan 1 iodine (I-2
) akan menjadi T1 bila tironin berikatan dengan 2
iodine akan menjadi T2, sedangkan bila T1 berikatan dengan T2 akan menjadi T3, lalu bila
T2 berikatan dengan T2 akan menjadi T4.
3,5,3-Triiodothyronine (T3)
3,5,3,5-Tetraiodothyronine (Thyroxine[T4])
IODINE METABOLISME
Rekomendasi WHO untuk kebutuhan iodine dalam tubuh :
- Dewasa : 150 g/hari
-
Wanita hamil dan menyusui : 200 g/hari
- Tahun pertama kehidupan : 50 g/hari
- Anak usia 1-6 tahun : 90 g/hari
- Anak usia 7-12 tahun : 120 g/hari
HO O CH2 CH
NH2
OHC
O
3 3
5
I I
I
I
I
3
5OH
I
I
3O
5CH2 CH
O
C OH
-
8/3/2019 EMS Case 2
13/85
Halaman 13
Mekanisme Iodine Pathway dalam Tubuh
Intake iodine melalui air atau makanan ( garam, seafood ) dalam bentuk iodide atau iodate ion
(contoh daily intake Iodine = 500 g/day)
Iodate ion kemudian akan diubah menjadi Iodide di lambung
Iodide dengan cepat dan efisien diabsorpsi dari GI tract
Iodide didistribusikan di ECF, juga di air liur (salivary), gastric dan breast secretion
Membentuk Iodide pool di ECF (150 g I-)
Di uptake oleh kelenjar tirod (115 g I- / 24 jam)
Membentuk thyroid pool (8-10mg)
(nilai ini merepresentasikan jumlah hormon yang disimpan, dan iodinated thyrosine
untuk melindungi organisme dan dari tidak adanya Iodine)
Dari storage pool ini, 75 g hormonal Iodide (sebagai T3 dan T4) dilepaskan kedalam
sirkulasi
Membentuk circulating pool dari sekitar 600 g hormonal Iodide (sebagai T3 dan T4)
75 g iodide dalam 60 g Iodide dikembalikan 15 g dari hormonal
iodide
Dengan transport
Sebanyak 40 g
kembali ke ECF
75g dari I- digunakan untuk
sintesis hormon dan disimpan dlm
-
8/3/2019 EMS Case 2
14/85
Halaman 14
bentuk T3 dan T4 ke iodide pool dikonjugasi dengan glucoronide
diambil dan dimeta- atau sulfate di liver dan dieksresikan
bolisme oleh jaringan dalam feces
PEMBENTUKAN, PENYIMPANAN, DAN PENGELUARAN HORMON TIROID
Kelenjar tiroid adalah satu-satunya kelenjar endokrin yang menyimpan hasil
sekresinya dalam jumlah besar. Sintesis dan sekresi dari T4 dan T3 sebagi berikut:
*nomor pada gambar bukan urutan pada penjelasan dibawah ini
-
8/3/2019 EMS Case 2
15/85
Halaman 15
1. Iodine trapping. Sel folikular tiroid menangkap ion iodida (I-) dengan cara aktif transpot
dari darah ke dalam sitisol. Normalnya kelanjar tiroid terdiri atas banyak ion iodida di
tubuhnya.
2. Synthesis of thyroglobulin. Ketika sel folikular menangkap I-, kelenjar tiroid juga
mensintesa tiroglobulin (TGB). TGB adalah glikoprotein besar dimana diproduksi di RE
kasar, lalu dimodifikasi di komplek Golgi, dan dibungkus kedalam vesikel sekretori.
Vesikel tadi mengalami eksositosis, dimana mengelurakan TGB ke dalam lumen folikel.
Material tadi mengalami akumulasi di dalam lumen yang dan disebut kolid.
3. Oxidation of iodide. Beberapa asam amino dalam TGB yaitu tirosin dimana akan menjadi
diiodinasikan. Tetapi, muatan ion iodida yang negatif tidak dapat berikatan dengan tirosin
hingga mengalami oksidasi (pemindahan elektron) menjadi iodin: 2I- I2. Enzim yang
mengkatalase reaksi ini adlah peroksidase. Setelah ion iodida dioksidasi, lalu masuk
melalui membran ke dalam tiroid.
4. Iodination of thyrosine. Setelah molekul iodin (I2) terbentuk, molekul ini berreaksi
dengan tirosin dimana menjadi bagian dari molekul tiroglobulin yang terdapat di koloid.
Jika satu atom iodin yang berikatan menjadi monoiodotirosin (T1) sedangkan dua atom
yang berikatan menjadi diioditirosin (T2).
-
8/3/2019 EMS Case 2
16/85
Halaman 16
5. Coupling of T1 and T2. Tahap terakhir dari sintesa hormon tiroid ini adalah pemasangan
dua molekul T2 menjadi T4 atau satu molekul T1 dengan satu molekul T2 menjadi T3.
6. Pinocytosis and digestion of colloid. Droplet kolodi kembali masuk kedalam sel folikular
dengan cara pinositosis dan dileburkan ikatannya dengan enzim yang dikeluarkan oleh
lisosom. Enzim penernaan mengkatabolisme TGB, sehingga T3 dan T4 tidak terikat
dengan apapun.
7. Secretion of thyroid hormones. Karena T3 dan T4 adalah larut dalam lipid maka hormon
tesebut berdifusi melalui membran plasma ke dalam cairan interstisial dan juga ketika
masuk ke dalam darah. Normalnya kuntitas T4 lebih banyak daripada T3, tetapi terkadang
T3 lebih berpotensi. Dan lagi, setelah T4 masuk ke dalam sel tubuh, sebagian besar akan
dirubah menjadi T3 dengan membuang satu iodin.
8. Transport in the blood. Lebih dari 99% baik T3 maupun T4 berikatan dengan protein
transport dalam darah, terutama dengan thyrosine-binding globulin (TGB).
-
8/3/2019 EMS Case 2
17/85
Halaman 17
More info :
y Kira-kira dari tirosin yang telah diiodinasi di dalam tiroglobulin tidak akan pernah
menjadi hormon tiroid, tetapi akan tetap sebagai monoiodotirosin atau diiodotirosin.
Selama terjadi proses pencernaan molekul tiroglobulin untuk melepaskan T3 dan T4,
tirosin yang telah mengalami iodinasi ini juga dilepaskan dari sel-sel tiroid. Akan tetapi,
tirosin ini tidak diekskresikan ke dalam darah, melainkan dengan bantuan enzim
deiodenase, iodium dilepaskan dari tirosin sehingga akhirnya membuat semua iodium ini
cukup tersedia di dalam kelenjar untuk membentuk hormon tiroid kembali.
y Pelepasan T3 dan T4 dari kelenjar tiroid :
1. Permukaan apikal sel-sel tiroid menjulurkan psedopodia mengelilingi sebagian kecil
koloid, sehingga terbentuk vesikel pinositik yang masuk ke bagian apeks dari sel-sel
tiroid.
2. Lisosom bergabung dengan vesikel-vesikel tersebut untuk membentuk vesikel digestif
yang mengandung enzim-enzim pencernaan yang berasal dari lisosom yang sudah
bercampur dengan koloid.
3. Proteinase yang ada diantara enzim-enzim ini akan mencernakan molekul-molekul
tiroglobulin dan akan melepaskan T3 dan T4.
4. T3 dan T4 berdifusi melewati bagian basal dari sel-sel tiroid ke pembuluh darah
kapiler yang ada disekelilingnya (dilepaskan ke darah).
y Tiap molekul tiroglobulin mengandung 1-3 molekul T4, dan rata-rata terdapat 1 molekul
T3 untuk setiap 14 molekul T4. Dalam bentuk ini, homon tiroid disimpan di dalam folikel
dalam jumlah yang cukup untuk mensuplai tubuh dengan kebutuhan normal tubuh
terhadap hormon tiroid selama 1-3 bulan. Oleh karena itu, bila sintesis hormon tiroid
terhenti, efek akibat defisiensi hormon tersebut belum tampak untuk beberapa bulan.
-
8/3/2019 EMS Case 2
18/85
Halaman 18
KONTROL SEKRESI HORMON TIROID
Ada dua foktor utama yang mengotrol ukuran dan aktifitas sekresi dari kelenjar tiroid.
Pertama walaupun iodin dibutuhkan untuk sintesis hormon tiroid, konsentrasi iodin yang
tinggi di darah dapat menekan pengeluaran hormon tiroid. Kedua thyroid-releasing hormone
(TRH) dari hipotalamus dan thyroid-stimulating hormone (TSH) dari pituitasi anterior
menstimulasi sintesa dan pengeluaran hormon tiroid.
Adapun mekanisme dari regulasi sekresi dan aksi hormon tiroid sebagai berikut :
1. Penurunan kadar T3 dan T4 atau penuruna metabilic rate menstimulasi hipotalamus untuk
mengeluarkan TRH.
2. TRH masuk melalui vena portal hipofiseal dan mengalir ke pituitari anterior, dimana
menstimulasi tirotrop untuk mensekresikan TSH.
3. TSH menstimulus seluruh aspek aktifitas sel folikular tiroid, termasukiodine trapping,
sintesa hormon, dan sekresi, dan pertumbuhan sel folikular.
4. Sel folikular tiroid mengeluarkan T3 dan T4 kedalam darah hingga metabolic rate kembali
normal.
-
8/3/2019 EMS Case 2
19/85
Halaman 19
5. Peningkatan kadar T3 menginhibisi pengeluaran TRH dan TSH (efek umpan baliknegatif).
Efek TSH terhadap kelenjar tiroid
1. Meningkatkan proteolisis
Berhubungan dengan terlepasnya hormon hormon kelenjar tiroid
2. Meningkatkan aktivitas pompa yodium
Meningkatkan kecepatan iodide traping
3. Meningkatkan oidinasi tirosin
Meningkatkan pembentukan hormon tiroid
4. Meningkatkan ukuran dan aktifitas sekretorik sel tiroid
Sehingga banyak pembentukan hormon tiroid
5. Meningkatkan jumlah sel sel tiroid
Sehingga banyak sel sel yang mensekresi hormon tiroid
THYROID HORMONE TRANSPORT
Sebagian besar T3 (triiodothyronine) dan T4 (thyroxine) bersirkulasi dalam darah
terikat dengan protein plasma. Hanya 0,04% T4 dan 0,4% T3 yang tidak terikat (bebas).
Thyroid hormone transport protein :
1. Thyroxine-Binding Globulin (TBG)
- merupakan liver-derived glycoprotein
- memiliki single binding site untuk T4 atau T3
- konsentrasi dalam serum : 15-30 g/ml (280-560 nmol/L)
- memiliki afinitas yang tinggi untuk T4 dan T3 sehingga memungkinkan untuk membawa
70% dari hormon tiroid yang bersirkulasi
2. Transthyretin (Thyroxine-Binding Prealbumin/TBPA)
- merupakan 55-kDa globular polipeptida
-
8/3/2019 EMS Case 2
20/85
Halaman 20
- mengikat 10% dari T4 yang bersirkulasi
- afinitas terhadap T4 10 kali lipat lebih tinggi daripada terhadap T3
3. Albumin
- mengikat T4 dan T3 dengan afinitas yang lebih rendah daripada TBG atau TBPA
- karena konsentrasi albumin dalam darah tinggi, maka albumin mentransport 15% dari T4
dan T3 yang bersirkulasi
Setiap kelenjar tiroid mensekresikan T4 100 nmol, t3 5 nmol, rt3 < 5nmol.
Ketiganya akan berikatan dengan protein karier sebanyak 99% .
Jumlah free T4 = 0,004 dari T4
Free T3 = 0,4% dari T3
Hormon bebas adalah penyebab dari aktifasi hormon yaitu sebagai kontrol umpan balik, kerja
jaringan , metabolisme, eksresi
Parameter Thyroxine Binding
Globulin (TBG)
Thyroxine Binding
Prealbumin
Albumin
Afinitas Tinggi pada T3 dan
T4
T4 > T3 T4 = T3
Konsentrasi dalam
plasma
0,27 mol/L 4,6 mol/L 640 mol/L
Dissosiasi (pelepasan - cepat cepat
Keteranga lain y Mengikat 70%
thyroid hormone
pada sirkulasi
y Ketika jenuh
dapat
mengangkut 20
y Mengikat 10%
T4 pada sirkulasi
y Karena
konsentrasi yang
tinggi dalam
serum, albumin
mengangkut 15%
T3&T4 pada
-
8/3/2019 EMS Case 2
21/85
Halaman 21
g/dl sirkulasi
Thyroid secretion free T4 : 0,04% feedback control
T3 : 0,4% tissue action
hormone metabolism
fecal excretion
protein bound T4 : 99,96% 70-75% TBG
15-20% TBPA
have no biologic 5-10% albumin
activity T3 : 99,6% 70-75% TBG
25-30% albumin
AKSI HORMON THYROID
Thyroid Hormone Receptor
y
Hormon thyroi, T3 dan T4 yang besikulasi di plasma, kebanyakan terikat ke protein , tapi
dalam keseimbangan dengan hormon yang bebas. Free hormon inilah yang akan
ditransport baik dengan passive diffusion atau spesific receptor di nucleus sel.
y Di dalam sel, T4 dikonversi jadi T3 oleh 5deiodinase, karena T4 adalah prhormone dan
T3 adalah bentuk aktif hormon
y Pada manusia, ada 2 gen untuk thyroid hormone receptor ( & ). TR terletak di
kromoson 17 dan TR di kromosom 3. Tiap gen memproduksi setidaknya 2 produk TR
1&2 dan TR 1&2.
y Struktur dan karakteristik produk ini yaitu, tiap TR mempunyai 3 domain:
o Ligand independent domain di amino terminal
o DNA binding domain dengan 2 cystein-zinc
-
8/3/2019 EMS Case 2
22/85
Halaman 22
o Ligand binding domain di carboxyl terminal
y TR tidak berikatan dengan T3 dan dapat inhibit aksi T3
y Konsentrasi receptor di jaringan berbeda beda tergantungstage of developmentdan
jaringan itu sendiri contoh pada otak mostly TR, pada liver mostly TR cardiac muscle
keduanya
y Mutasi point pada ligand-binding domain gen TR akan menyebabkan GRTH-Refetoffs
syndrome
Aksi Hormon Thyroid
Thyroid hormone lepas dari protein binding
T4 dideiodinasi oleh sehingga membentuk T3
Masuk ke dalam sel organ target
T3 memiliki afinitas tinggi terhadap reseptor hormon thyroid intraselular
Reseptor-reseptor hormon thyroid melekat pada rantai genetic DNA atau berdekatan dengan
DNA
Rantai genetik DNA berikatan dengan hormon thyroid
Reseptor menjadi aktif dan mengawali proses transkripsi
Dibentuk sejumlah besar tipe RNA messenger yang berbeda
Translasi RNA pada ribosom sitoplasma
-
8/3/2019 EMS Case 2
23/85
Halaman 23
Terbentuk ratusan tipe protein yang baru
Mekanisme:
Inaktive phase:
y TR dimer yang bukan tempat berikatannya dengan T3 berikatan dengan TRE beserta
corepressors yang menyebabkan transkripsi gen suppressi.
Aktive phase:
y T3 dan T4 yang berada di sirkulasi berikatan dengan thyroid-binding protein, dan
hormon yang bebas akan masuk ke sel dengan spesifik trasport sistem.
y Di sitoplasma T4 akan diubah terlebih dahulu menjadi T3 menggunakan 5-deiodinase
karena untuk masuk ke nukleus harus dalam bentuk T3
y Di nukleus T3 akan berikatan dengan ligand-binding domain dari TR monomer
y Thyroid hormon receptor berikatan ke spesific thyroid hormone response element
(TRE) dimana TRE terletak dekat dengan romoter dimana transkripsi spesifik thyroid
homonr-responsive genes diinisiasi
y TR homodimer dan heterodimer akan yang berikatan dengan TRE akan digantikan
oleh RXR-LBD (retinoid X receptor), melepaskan corepressor dan mengikat
coactivator
y TR- coactivator complex akan mengaktifkan gen transkripsi yang akan mengubah
protein syntesis dan cellular phenotype
-
8/3/2019 EMS Case 2
24/85
Halaman 24
FUNGSI (EFEK) HORMON THYROID
JARINGAN
TARGET
EFEK MEKANISME
Jantung Kronotropik Meningkatkan jumlah dan afinitas reseptorF-adrenergik
Intropik Meningkatkan respons terhadap katekolamin dalam
sirkulasi
Meingkatkan proporsi rantai berat miosin E (dengan
aktivasi ATPase lebih tinggi)
Jaringan adiposa Katabolik Merangsang lipolisis
Otot Katabolik Meningkatkan pemecahan protein
Tulang Perkembangan Meningkatkan pertumbuhan normal da \n perkembangan
skeletal
Sistem saraf Perkembangan Meningkatkan perkembangan otak normal
Usus Metabolik Meningkatkan absorpsi karbojidrat
Lipoprotein Metabolik Merangsang pembentuka reseptor LDL
Lain-lain Kalorigenik Merangsang konsumsi oksigen oleh jaringan yang aktif
secara metabolis (pengecualian: testis, uterus kelenjar
getah bening, limpa, hipofisis anterior)
Meningkatkan laju metabolisme
1. Efek pada Kardiovasculara) Aliran darah & curah jantung
- Meningkatnya metabolisme dalam jaringan dapat mempercepat pemakaian
oksigen dan meningkatkan jumlah produk akhir metabolisme yang dilepaskan dari
jaringan.
-
8/3/2019 EMS Case 2
25/85
Halaman 25
- Efek ini menyebabkan vasodilatasi pada sebagian besar jaringan tubuh, sehingga
meningkatkan aliran darah. Akibatnya meningkatkan curah jantung.
- Curah jantung meningkat sampai 60% atau lebih di atas normal bila kelebihan
hormone thyroid, dan turun sampai 50% dari normal bila hypothyroidism yang
berat.
b) Frekuensi denyut jantung- Hormon thyroid berpengaruh langsung padi eksitabilitas jantung, sehingga dapat
meningkatkan frekuensi denyut jantung.
- Efek ini sangat penting, karena frekuensi denyut jantung salah satu tanda fisik
yang sangat peka.
c) Kekuatan denyut jantung- Meningkatnya aktivitas enzimatik (karena produksi hormone thyroid yang
meningkat), dapat menyebabkan meningkatkan kekuatan denyut jantung (bila
sekresi hormone thyroid yang tinggi).
- Bila meningkatnya hormone thyroid itu lebih nyata, maka kekuatan otot jantung
akan ditekan oleh karena timbulnya katabolisme yang berlebihan.
- Penderita tirotoksikosis parah bisa meninggal karena ada dekompensasi jantung
sekunder akibat kegagalan miokard 7 peningkatan beban jantung karena
meningkatnya curah jantung.
d) Volume darah- Efek ini disebabkan paling sedikit oleh vasodilatasi yang mengakibatkan
bertambahnya jumlah darah yang terkumpul dalam system sirkulasi.
e) Tekanan arteri- Rata-rata biasanya tidak berubah. Tapi karena dapat meningkatkan aliran darah
melalui jaringan di antara 2 denyut jantung, maka tekanan nadi sering meningkat,
-
8/3/2019 EMS Case 2
26/85
Halaman 26
bersama dengan kenaikantekanan sistolik sebesar 10-15 mmHg pada
hyperthyroidism dan tekanan diastole yang menurun secara bersamaan.
2. Efek pada Respirasi- Meningkatnya kecepatan metabolisme, dapat meningkatkan pemakaian oksigen &
pembentukan karbondioksida.
- Akibatnya, aktifnya semua mekanisme yang meningkatkan kecepatan & kedalaman
dalam pernafasan.
3. Efek pada Saluran Cerna- Selain meningkatkan nafsu makan & asupan makanan, hormone thyroid meningkatkan
kecepatan sekresi getah pencernaan & pergerakan saluran cerna.
- Sering terjadi diare.
- Menurunnya hormone thyroid konstipasi.
4. Efek terhadap Fungsi Otot- Meningkatnya hormone thyroid otot bereaksi dengan kuat.
- Bila jumlah hormone thyroid berlebihan, otot malahan jadi lemah berlebihan (karena
berlebihnya katabolisme protein).
- Kekurangan hormone thyroid menyebabkan otot sangat lamban & otot tersebut
berelaksasi dengan perlahan setelah kontraksi.
- Gejala yang khas dari hyperthyroidism timbulnya tremor halus pada otot.
5. Efek pada Mekanisme Tubuh yang Spesifika) Efek pada Berat Badan
-
Bila produksi hormone thyroid sangat meningkat, maka hampir selalu menurunkan
berat badan & sebaliknya.
- Hormon thyroid meningkatkan nafsu makan, keadaan ini dapat melebihi
keseimbangan perubahan kecepatan metabolisme.
b) Efek pada Metabolisme Karbohidrat
-
8/3/2019 EMS Case 2
27/85
Halaman 27
Hormon thyroid merangsang:
- Penggunaan glukosa yang cepat oleh sel.
- Meningkatkan glikolisis.
- Meningkatkan glukogenesis.
- Meningkatkan kacaptan absorpsi dari saluran cerna.
- Meningkatkan sekresi insulin.
Keseluruhan di atas hasil akhirnya : efek pada metabolisme karbohidrat.
c) Efek pada Metabolisme Lemak- Lipid akan diangkut dari jaringan lemak, yang meningkatkan konsentrasi asam
lemak bebas di dalam plasma.
- Hormon thyroid juga mempercepat proses oksidasi asam lemak bebas oleh sel.
d) Efek pada Plasma & Lemak Hati- Meningkatnya hormone thyroid menurunkan jumlah kolesterol, fosfolipid, dan
trigliserida dalam darah & juga meningkatkan asam lemak bebas.
- Sebaliknya, penurunan hormone thyroid akan menimbulkan pengendapan lemak
secara berlebihan di dalam hati.
e) Efek pada Metabolisme Vitamin- Hormon thyroid meningkatkan jumlah enzim (vitamin merupakan bagian penting
dari beberapa enzim/koenzim).
- Sekresi hormone thyroid berlebihan defisiensi vitamin relative.
f) Efek pada Laju Metabolisme BasalKelebihan hormone ini
meningkatkan metabolisme basal sampai setinggi 60-100%
di atas nilai normal.
6. Efek terhadap Pertumbuhan- Pada hipothyroidisme, kecepatan pertumbuhan menjadi sangat tertinggal.
-
8/3/2019 EMS Case 2
28/85
Halaman 28
- Pada hiperthyroidisme, seringkali terjadi pertumbuhan tulang yang sangat berlebihan,
sehingga anak tadi jadi lebih tinggi daripada anak lain yang seumur.
- Efek penting : Meningkatnya pertumbuhan & perkembangan otak selama kehidupan
janin & beberapa tahun pertama kehidupan pasca lahir.
7. Hormon Thyroid Meningkatkan Transkripsi Sejumlah besar GenEfek umum thyroid adalah menyebabkan transkripsi inti dari sejumlah besar gen.
8. Jenis-Jenis Peningkatan Aktivitas Metabolik Selular yang PentingHormon thyroid meningkatkan aktivitas metabolisme seluruh atau sebagian besar
jaringan.
a) Efek dalam Meningkatkan Sintesis Protein- Fungsi tiroksin yang utama adalah: Meningkatkan jumlah & aktivitas mitokondria.
- Selanjutnya thyroid meningkatkan kecepatan pembentukan adenosine trifosfat
(ATP) untuk membangkitkan fungsi selular.
b) Efek dala Meningkatkan Transpor Aktif Ion-Ion Melalui Membran SelHormon thyroid menyebabkan membrane sel dari sebagian besar sel menjadi mudah
dilewati oleh ion natrium.
9. Efek pada SSP- Hormon thyroid meningkatkan kecepatan berpikir, tapi juga sering menimbulkan
disosiasi pikiran, & sebaliknya.
- Berkurangnya hormone thyroid , akan menurunkan fungsi di atas.
- Penderita hyperthyroid cenderung menjadi sangat cemas & psikoneurotik, seperti
kompleks ansietas, kecemasan yang sangat berlebih (paranoia).
10.Efek pada Fungsi Seksual- Pada Pria :
y Meningkatnya hormone thyroid Impotensi
y Penurunan hormone thyroid hilang libido.
-
8/3/2019 EMS Case 2
29/85
Halaman 29
- Pada wanita :
y Menurunya hormone thyroid menorrhagia, polymenorrhea, periode mens tidak
teratur, bahkan amenorrhea.
y Hipothyroid Penurunan libido yang sangat besar.
y Hyperthyroid oligomenorrhea, amenorrhea.
- Kerja hormone thyroid pada gonad, mungkin disebabkan oleh kombinasi pengaruh
metabolisme langsung pada gonad&melalui kelenjar perangsangan serta pertumbuhan
metabolisme hormone hipofisis enterior yang mengendalikan fungsi-fungsi seksual.
11.Efek pada Tidur- Karena efek yang melelahkan dari hormone thyroid pada otot & SSP.
- Penderita hyperthyroid sering merasa lelah terus-menerus, tapi karena efek eksitasi
dari hormone thyroid pada sinaps, timbul kesulitan tidur.
- Gejala khas hipohyroidism Somnolen yang berat, ditambah waktu tidur 12-14 jam
sehari.
12.Efek pada Kelenjar Endokrin Lain-
Meningkatnya hormone thyroid
meningkatkan sekresi hormone sebagian besar
kelenjar endokrin lain.
- Contoh : meningkatnya sekresi hormone tiroksin dapat meningkatkan metabolisme
glukosa di seluruh bagian tubuh, sehingga meningkatkan kebutuhan insulin yang
diekskresikan pancreas.
METABOLISME HORMON TIROID
Kelenjar tiroid lebih banyak mensekresikan T4 dan sedikit T3, dan T3 memiliki
aktivitas tiroid lebih dari T4. Sumber utama T3 sirkulasi adalah deiodinasi T4 di perifer oleh
deiodinase. Sekitar 80% T4 yang diproduksi oleh kelenjar tiroid mengalami deiodinasi di
perifer. 40% T4 dideiodinasi pada karbon 5 di cincin luar untuk menghasilkan lebih banyak
T3 aktif. 33% T4 dideiodinasi pada karbon 5 di cincin dalam untuk menghasilkan reverse T3
-
8/3/2019 EMS Case 2
30/85
Halaman 30
(rT3). Reverse T3 sedikit/tidak memiliki aktivitas biologis, dan memiliki metabolic clearance
rate lebih tinggi dibanding T3. Mengikuti konversi T4 menjadi T3 atau rT3, mereka
dikonversi menjadi T2 yang secara biologis merupakan hormon inaktif. Enzim yang
berpengaruh dalam proses metabolisme hormon tiroid adalah deiodinase, yang memiliki 3
tipe, yaitu :
- Deiodinase tipe I
Mengkatalis deiodinase cincin dalam atau luar T4 dan rT3. Konversi T4 T3, bisa juga
mengkonversi T3 T2.
- Deiodinase tipe II
Mengkatalis deiodinase cincin luar saja. Konversi T4 T3.
- Deiodinase tipe III
Mengkatalis deiodinasi cincin dalam. Konversi T4 rT3 dan T3 T2.
y Thyroid gland mensekresi T4 100 nmol/hari dan T3 5 nmol/hari, serta < 5 nmol diproduksi
menjadi inactive reverse T3 (rT3)
y Kebanyakan plasma pool-T3 adalah turunan dari peripheral outer rings- atau 5-
monodeidodinasi T4 pada jaringan luar thyroid gland, sebagian liver, ginjal dan otot
skelet.
y T3 memiliki binding affinity terhadap nuclear T3 reseptor yang berefek kerja hormon
thyroid, 5-monodeiodinasi bergenerasi secara biologis menjadi lebih aktif secara bilogis
iodothyronin
y Deiodinasi pada inner ring T4 (5-deiodination) memproduksi 3,3,5-triiodothyhronin atau
reverse-T3 (rT3) yang inert (tidak aktif) secara metabolisme
Deiodinase type D1 D2 D3
Substrate Rt3>T4>T3 T4>rT3 T3>T4
Distribusi jaringanHati, ginjal, otot
skelet, thyroid
Otak, pituitaryOtak, plasenta,
jaringan fetus
-
8/3/2019 EMS Case 2
31/85
Halaman 31
Hypothyroid
Hyperthyroid
Fungsi
Plasma T3
production
Lokal T3
production
Degradasi T3
y D1 : - Berfungsi untuk menyediakan bentuk T3 ke sirkulasi
- Aktifitasnya meningkat pada hyperthyroid dan menurun pada hypothyroid
- Pada hyperthyroid, level T3 yang bersirkulasi meningkat
- Enzim pengubah dapat dihambat oleh anti-thyroid drug PTU
y D2 : - Dominan dieksresikan di otak dan pituitary gland, yang menangani level T3
intraselular secara konstan pada sistem saraf pusat, sangat sensitif terhadap T4
sirkulasi. T4 sirkulasi yang rendah meningkatkan konsentrasi enzim pada otak dan
pitutary dengan mengubah atau degradasi T4 menjadi inactive. Hal inilah yang
menangani T3 intraseluler dan ini merupakan neural selular function.
- Jika terjadi level T4 meningkat maka direduksi oleh tipe D2 untuk mencegah otak
kelebihan T3.
- rT3 juga dapat dimodifikasi oleh aktifitas D2 dan alfa-adrenergik compound
distimulus D2 pada brown fat, tetapi prosesnya belum dapat dijelaskan.
y D3 : - Terdapat pada chorionic membrane plasenta dan sel glia pada SSP yang
menginaktifkan T4 dengan mengubahnya ke rT3 dan menginaktifkan T3 dengan
3,3-deiodothyronin.
- Mencegah atau menjaga fetus dari kelebihan atau kekurangan T4.
y Fungsi umum deiodinase :
1. memungkinkan jaringan lokal dan seluler untuk modulasi aksi hormon thyroid
2. membantu untuk beradaptasi jika terjadi defisiensi iodin atau sakit chronic
3. meregulasi perkembangan
-
8/3/2019 EMS Case 2
32/85
Halaman 32
y Sekitar 80% T4 dimetabolisme oleh deiodinase : 35% ke T3, 45 % ke rT3
Metabolisme Hormon Tiroid Sampai Keluar Tubuh
Menurut Ganong (1989) apabila mengkonsumsi iodium 500 mg/hari, hanya sebagian
iodium (120 mg) yang masuk ke dalam kelenjar tiroid, dan dari kelenjar tiroid disekresikan
sekitar 80 mg yang terdapat dalam T3 dan T4, yang merupakan hormon tiroid. Selanjutya T3
dan T4 mengalami metabolisme dalam hepar dan dalam jaringan lainnya. Sehingga dari
hepar dikeluarkan sekitar 60 mg ke dalam cairan empedu, kemudian dikeluarkan ke dalam
lumen usus dan sebagian mengalami sirkulasi yang lepas dari reabsorbsi akan diekskresikan
bersama feses dan urin.
Iodium diserap sangat cepat oleh usus dan oleh kelenjar tiroid di gunakan untuk
memproduksi hormon thyroid. Saluran ekskresi utama iodium adalah melalui saluran kencing
(urin) dan cara ini merupakan indikator utama pengukuran jumlah pemasukan dan status
iodium. Tingkat ekskresi (status iodium) yang rendah (25 20 mg I/g creatin) menunjukan
risiko kekurangan iodium dan bahkan tingkatan yang lebih rendah menunjukan risiko yang
lebih berbahaya (Brody, 1999). Iodium dimakan lalu dirubah menjadi iodine, kemudian
iodine masuk ke kelenjar tiroid untuk mengalami proses biosintesis hormon tiroid. Dalam
biosintesis hormon tiroid, iodine di oksidasi menjadi iodide. Setelah melalui proses
biosintesis, kelenjar tiroid mensekresikan hormon T4 dan T3, yang bebas. Didalam darah,
hormon tersebut kebanyakan berikatan dengan protein transport, dan ada yang bebas
memiliki fungsi dalam feedback control, aksi dalam jaringan, dan metabolisme hormon.
Namun, hormon bebas dan yang berikatan memiliki suatu keseimbangan. Hormon T3 yang
bebas kemudian masuk kedalam sel dan mengalami metabolisme. Hasil akhir metabolisme
adalah tyrosine dan iodide didalam peredaran darah, jika tempat bekerjanya adalah sel hati,
tyrosine dan iodide akan terbuang melalui cairan empedu lalu terbawa feses. Jika tyrosine dan
-
8/3/2019 EMS Case 2
33/85
Halaman 33
iodide dalam darah tertangkap oleh kelenjar tiroid, maka mereka akan mengalami proses
biosintesis kembali, jika tidak mereka akan terbawa ke ginjal dan dibuang melalui urine.
Sebagian besar dengan glucoronidation di liver eksresinya melalui bile
Lebih sedikit dengan sulfation dan deiodinase di liver dan ginjal
Dekarboksilasi atau pemecahan ikatan ether inactive compound
Deaminasi alanine side chain membentuk thyroacetic acid derivative dengan aktivasi
biologis yang rendah
Di liver terjadi penambahan sugar-adding enzyme agar lebih water-soluble
PERUBAHAN FISIOLOGIS PADA FUNGSI THYROID
Fungsi Thyroid pada Fetus
- Mulai berkembang hypophyseal portal system pada minggu ke -11 (dan
mulai menangkap iodine)
- Sekresi mulai pada 18-20 minggu
- TSH meningkat, puncak nya pada 24-28 minggu
- T4 level puncak nya pada 35-40 minggu; T4 dikonversi ke rT3 oleh type 3
5-deiodinase selama perkembangan fetus
- T3 tetap rendah
- Saat lahir, tiba-tiba TSH meningkat, T4 meningkat, T3 meningkat, rT3
turun.
- Kembali normal setelah bulan pertama
Fungsi Thyroid pada Kehamilan
1. Peningkatan clearance iodine pada urin.
Dengan adanya hal ini dan kebutuhan iodide untuk produksi T4. Intake iodine yang
rendah pada ibu hamil dapat menyebabkan maternal goiter, dan bahkan apabila parah,
dapat menyebabkan hipoparathyroid.
-
8/3/2019 EMS Case 2
34/85
Halaman 34
2. Peningkatan TGB
Karena adanya peningkatan glikosilasi hepatic yang terinduksi oleh estrogen
produksi TGB meningkat angka clearance metabolic memanjang T3 dan T4
pada serum meningkat
3. Peningkatan HCG
HCG memiliki aktifitas reseptor TSH agonis yang lemah. Sehingga mengurangi
terjadinya pembesaran thyroid.
Baik substansi-substansi yang berhubungan dengan thyroid maupun obat anti thyroid
seperti PTU, dapat masuk ke fetus dari maternal melalui jalur transplacental. Iodide maternal
penting bagi produksi thyroid fetus, namun apabila berlebihan dapat menginhibisi fungsi
thyroid fetus dan dapat menyebabkan goiter yang cukup besar hingga dapat mempersulit
kelahiran. Immunoglobulin maternal juga dapat mempengaruhi reseptor TSH baik
menstimulasinya maupun membloknya. Sehingga dapat mempengaruhi fungsi thyroid.
KELAINAN THYROID
Hyperthyroid
Definisi
Hipertiroidisme dikenal juga sebagai tirotoksikosis (respons jaringan-jaringan tubuh
terhadap pengaruh metabolik hormon tiroid yang berlebihan).Thyrotoxicosis juga
didefinisikan sebagaiClinical syndrom akibat kenaikan hormon thyroid yang mengakibatkan
peningkatan metabolisme. Penyebab-penyebabnya bisa karena :
- Karena hiperaktifitas kelenjar thyroid
-
Karena thyroid sintetik
- Hormon thyroid yang berasal dari ovarian tumor (struma ovarii)
Kondisi yang berhubungan dengan thyrotoxicosis :
1. Diffuse toxic goiter ( Graves disease )
2. Toxic adenoma ( plummers disease )
-
8/3/2019 EMS Case 2
35/85
Halaman 35
3. Toxic multy nodular goiter.
4. Subacute thyroiditis.
5. Silent thyroiditis
6. Thyrotoxicosis factitia
7. Rare forms of thyrotoxicosis : ovarian struma, metastatic thyroid carcinoma (follicular),
hydatyform mole, hamburger thyrotoxicosis, TSH pituitary tumor,pituitary resistance to
T3 dan T4.
Macam-Macam Hyperthyroid
1. Diffuse Toxic Goiter (Grave Disease)Syndroma ini diikuti berbagai macam keadaan lain seperti :
a. Thyrotoxicosis
b. Goiter
c. Ophtalmopathy
d. Dermopathy
Etiologi :
Autoimunne disease. bisa disebabkan karena rangsangan luar seperti stress, tembakau,
infeksi dan iodine.
Sign and symptom:
Palpitasi, nervousness, cepat lelah, diare, keringatan, tidak tahan panas, berat badan turun,
pembesaran thyroid, takikardia ringan, lemah otot, tremor, protrusi mata.
Lab Finding:
Kenaikan T4 dan penurunan TSH . Ct Scan dan MRI yang menggambarkan pembesaran
otot ekstraokular.
2. Toxic AdenomaEtiologi :
-
8/3/2019 EMS Case 2
36/85
Halaman 36
Lesi adenoma mengakibatkan penambahan ukuran untuk memproduksi lebih banyak
hormon tiroid
Sign and symptom :
Berat badan berkurang, lemah, nafas pendek, palpitasi, takikardia, heat intolerance, tidak
ada infiltrasi ophtalmopathy. Ada nodule di satu sisi dengan kelenjar thyroid yang sangat
kecil di sisi lain.
3. Toxic Multinodular Goiter (Plummers Disease)Etiologi :
Karena long-standing multinodular goiter. Ketidakmampuan nodule thyroid untuk
menyesuaikan dengan muatan iodine yang mengakibatkan hyperthyroid.
Sign and symptom :
Takikardia, gagal jantung, arrytmia, penurunan berat badan, nervousness, lemah, tremor,
berkeringat.
4. Thyroiditisa. Sub-acute thyroiditis
Etiologi:
Inflamasi akut kelenjar thyroid biasanya akibat virus yaitu mumps, coxsackievirus dan
adenovirus
Sign and symptom :
Tidak ada local redness atau panas. Demam, malaise, soreness anterior neck. Dan ada
tanda tanda hyperthyroid.
b. Acute thyroiditis
Etiologi :
Inflamasi akut kelenjar throid akinat immunocompromise host seperti aspergilus,
myobakteria dan pneumocytis
Sign and symptom :
-
8/3/2019 EMS Case 2
37/85
Halaman 37
Painfull tyroid, meggigil, demam, kelenjar terpalpasi, local pain, tenderness, swelling,
redness.
5. Thyrotropin-Secreting Pituitary AdenomasEtiologi :
Ada tumor di pituitary yang sangat besar dan menyebabkan visual impairment yang dapat
mengakibatkan hipertiroid dengan goiter dan meningkat TSH
Sign and symptom :
Gejala gejala hipertiroid, namun tidak ada ekstrathyroidal systemic manifestasi grave
disease seperti ophtalmopathy ataupun dermopathy . sella tursica membesar.
6. TSH-receptor gene mutasiEtiologi :
Mutasi somatic di seven trans membran loop of TSH receptor yang dapat mengaktifkan
reseptor dan mengakibatkan solitary atau multiple hyperfunctioning adenomas yang dapat
mengakibatkan congenital hipertiroid di bayi
Normal T4 dan T3, tetapi TSH meningkat.
Treatment
Untuk kontrol hyperthiroidism diberikan antihyperthyroid drug, atau dilakukan surgery atau
radioactive iodine therapy :
Antithyroid Drug Therapy (tapper)
1. Propylthiouracil/PTU (selain methimazole)
100mg tiap 6jam, 4-8minggu kurangi 50-200mg 1-2*/hari
2. Methimazole
40mg pagi 1-2 bulan, lalu 5-20mg pagi untuk maintenance (perhatikan FT4 & TSH)
3. Alternatif kombinasi levothyroxine+methimazole (methimazole dihentikan bila telah
normal)
-
8/3/2019 EMS Case 2
38/85
Halaman 38
Surgical treatment (thyroidectomy) dipilih untuk goiter glandyang sangat besar dan
multinodular goiter
- sebelumnya diberikan antitiroid drug sampai eutyroid ( 6 minggu). 2 minggu sebelum
operasi diberikan potasium iodide 5 tetes 2x/hr (diminish vascularity of the gland and
simplivy surgery)
- lakukan secara total (jika opthalmopathy), jika banyak jaringan tertinggal bisa terjadi
kekambuhan (sisakan 2-3 gr tiap sisi)
- komplikasi: laryngeal nerve injury (1%)
Radioactive iodine therapy (terutama untuk pasien 21 thn)
- Glands shrinking diberikan levothyroxine juga.
Diagnostic test :
PE : arm-raising test if retrosternum
Laboratory evaluation:
- FT4 I/ FT4 (normal: 0.7-2ng/dl/10-26pmol/l atau 5 ng/dl/64pmol/l untuk pasien pemakai
levothiroxine)
- TSH assay (normal : 260-480 pg/dl atau 4-7.4 pmol/l)
Tambahan :
- Radionuclide scanning
- USE/MRI
- Thyroid Biopsy ( malignant non malignant)
TIROTOKSIKOSIS
Definisi
Greenspan : Sindroma klinis yang terjadi bila jaringan terpapar hormon tiroid yang beredar
dalam kadar tinggi.
Robbins Kumar : keadaan hipermetabolik yang disebabkan oleh meningkatnya kadar T 3 dan
T4bebas.
-
8/3/2019 EMS Case 2
39/85
Halaman 39
Etiologi
- hiperaktivitas kelenjar tiroid (hipertiroidisme)
- mengkonsumsi hormon tiroid berlebihan
- sekresi hormon tiroid berlebihan dari tempat-tempat ektopik
Macam-Macam :
1. Goiter Toksik Difusa (Graves Disease)
Sekarang ini dipandang sebagai penyakit autoimun yang penyebabnya tidak diketahui.
Sindrom ini terdiri dari satu atau lebih dari hal-hal ini :
1. tirotoksikosis
2. goiter
3. oftalmopati (eksoftalmus)
4. dermopati (miksedema pretibial)
Epidemiologi dan Insidensi :
- Faktor predisposisi 15% bersifat familial.
- Wanita kira-kira 5 kali lebih banyak.
- Dapat terjadi pada segala umur.
- Insidensi puncak : 20-40 tahun.
Patogenesis :
Terdapat defek pada supressor limfosit-limfosit (Ts) yang menyebabkan limfosit
pembantu (TH) menstimulasi limfosit B (B) untuk mensintesis autoantibodi-
autoantibodi tiroid. Thyroid-stimulating imunoglobulin (TSI) mendorong terjadinya
tirotoksikosis.
Proses peradangan pada otot-otot orbita mungkin akibat sensititasi dari limfosit T
sitotoksik (Tc) atau sel-sel pembunuh, terhadap antigen orbita, pada kaitannya dengan
antibodi sitotoksik.
-
8/3/2019 EMS Case 2
40/85
Halaman 40
Tiroid dan mata dapat berhubungan oleh antigen yang umum pada tiroid dan otot
orbita.
Sign & Symptom :
Muda : - palpitasi
-kegelisahan
-mudah lelah
-hiperkinesia
-diare
-keringat banyak
- tidak tahan panas
- senang dingin
-penurunan BB, tanpa penurunan nafsu makan
-pembesaran tiroid
- tanda-tanda tiroksitas pada mata
- takikardi ringan
-kelemahan otot dan berkurangnya massa otot
Anak anak : pertumbuhan cepeat dengan pematangan tulang yang lebih cepat.
> 60 tahun : - palpitasi
- dispnea pada latihan
- tremor
- nervous
- penurunan BB
Biasanya disertai CV dan miopati.
Pemeriksaan Laboratorium :
- Serum T3 , T4, TSH, dan FT4I
T3 , T4 normal
-
8/3/2019 EMS Case 2
41/85
Halaman 41
TSH tersupresi, FT4I tidak meningkat T3 harus diukur
- Ambilan radioiodin
- Scan Technetium atau123
I : untuk memperlihatkan ukuran kelenjar dan mendeteksi
adanya nodul panas atau dingin .
- TSH ultrasensitif : untuk mendeteksi supresi TSH.
- Ekografi dan CT- scan orbita : untuk menunjukkan adanya perbesaran otot.
Komplikasi :
Krisis Tirotoksikosis (thyroid strom) merupakan eksaserbasi (keburukan) akut
semua gejala tirotoksikosis, biasanya berupa suatu sindrom yang dapat
mengakibatkan kematian, meliputi :
Reaksi Febris (38-41 C) : muka kemerahan, keringat banyak, takikardi berat,
fibrilasi atrium, pulse meningkat, gagal jantung.
Hipermetabolisme dan respons adrenergik berlebihan.
Gejala SSP : agitasi berat, gelisah, delirium, koma.
Gejala GI : nausea, muntah, diare, ikhterus.
hyperpireksia
Terapi :
(1) Terapi Obat Anti-tiroid
Indikasi : kelenjar yang kecil, penyakit (gejala) ringan.
- Propil tiourasil (PTU) 100-150 mg tiap 6 jam mula-mula.
4-8 minggu : 50-200 mg sekali atau 2 kali sehari.
- Metimazol 40 mg tiap pagi selama 1-2 bulan.
Terapi rumatan (bila telah eutiroid) : 5-20 mg tiap pagi.
- Metimazol 10 mg/hari + Levotiroksin 0,1 mg/hari,
Menggunakan konsep penghambatan total aktivitas tiroid.
(2) Terapi Bedah
-
8/3/2019 EMS Case 2
42/85
Halaman 42
- Tiroidektomi Subtotal
Indikasi : kelenjar yang sangat besar atau goiter multinodular.
- Tiroidektomi Total
Indikasi : sampai mengalami oftalmopati progresif yang berat.
Komplikasi (1%) : - hipoparatiroidisme
- injury pada n. laringeus
(3) Terapi Iodin Radioaktif
Menggunakan Natrium iodida I131 .
Komplikasi : hipotiroidisme (80%)
Follow up seumur hidup untuk memastikan tetap dalam eutiroid.
2. Adenoma Toksik (Plummer Diseases)
Merupakan adenoma fungsional yang menyekresi T3 dan T4 berlebihan
(hipertiroidisme).
Gejala :
- mulai sebagai nodul panas pada Scan tiroid, pelan-pelan bertambah dalam ukuran
dan bertahap mensupresi lobus lain dari kelenjar tiroid.
Pada PE terlihat nodul berbatas tegas pada satu sisi dengan sangat sedikit jaringan
tiroid pada sisi lain.
- adenoma folikuler tidak pernah ganas
- penurunan BB
- kelemahan sesak nafas
-
palpitasi
- takikardi
- intoleransi terhadap panas
- pada Lab : TSH tersupresi, T3 serum meningkat.
-
8/3/2019 EMS Case 2
43/85
Halaman 43
Terapi :
Obat Anti-tiroid
- Propil tiourasil 100 mg tiap 6 jam, atau
- Metimazon 10 mg tiap 6 jam diikuti oleh lobektomi unilateral, atau
- Iodin radioaktif : Natrium iodida131
I, dosis 20-30 mCi
Indikasi : dipilih untuk nodul toksik yang lebih lebih kecil.
Tujuan : untuk menghancurkan neoplasma jinak.
Yang lebih besar dapat dilakukan operasi.
3. Goiter Toksik Multinodular
Sering mengenai pasien-pasien tua.
Gejala klinis :
- takikardia
- kegagalan jantung atau aritmia
- penurunan BB
- nervous
- tremor
- berkeringat
- PE : goiter multinodular yang dapat kecil atau cukup besar dan bahkan membesar
sampai substernal.
- Lab : TSH tersupresi, T3 serum meningkat, T4 meningkat sedikit
- Scan radioiodin : nodul fungsional multipel pada kelenjar atau kadang-kadang
penyebaran iodin radioaktif yang tidak teratur dan bercak-bercak.
Terapi :
- Obat Anti-tiroid
Tirotoksikosis ringan : metimazon 40-60 mg sehari + terapi amiodaron (anti aritmia)
-
8/3/2019 EMS Case 2
44/85
Halaman 44
Tirotoksikosis berat : ditambah KClO4 dosis 250 mg/6 jam untuk menjenuhkan iodida
trap dan mencegah ambilan iodida lebih lanjut.
- Tiroidektomi Subtotal
4. Tiroiditis Subakut atau Kronis
Berupa pelepasan akut T3 dan T4 dan menimbulkan gejala-gejala tirotoksikosis.
Gejala Klinis :
- ambilan radioiodin jelas tersupresi
- gejala-gejala menghilang spontan.
5. Tirotoksikosis Factitia
Gangguan psikoneurotik, dimana tiroksin dan hormon tiroid dimakan dalam jumlah
berlebihan, untuk tujuan mengendalikan BB.
Gejala Klinis :
- penurunan BB
- nervous
- palpitasi
- takikardi
- tremor
- TSH tersupresi, kadar T3 danT4 meningkat, tidak ada ambilan iodin radioaktif.
6. Bentuk-Bentuk Jarang
a. Struma Ovari
Teratoma ovarium yang mengandung jaringan tiroid yang menjadi hiperaktif.
Gejala :
-penurunan BB
- takikardi
- FT4 dan T3 serum sedikit naik, TSH tersupresi, ambilan radioiodin di leher
tidak ada
-
8/3/2019 EMS Case 2
45/85
Halaman 45
- Scan tubuh : ambilan radioiodin pada pelvis
Terapi : pengangkatan teratoma
b. Karsinoma Tiroid
Karsinoma folikular dapat mengkonsentrasikan iodin radioaktif.
Gejala :
- kelemahan
-penurunan BB
-palpitasi
- nodul tiroid
- scan tubuh dengan131 I : menunjukkan daerah-daerah dengan ambilan
radioiodin yang biasanya jauh dari tirid. Contoh : tulang, paru
Terapi : iodin radioaktif dosis besar untuk menghancurkan deposit
metastatik.
c. Mola Hidatidosa
Menghasilkan gonadotropin chorionic, yang mempunyai aktivitas seperti TSH
yang intrinsik sehingga menginduksi hiperplasia tiroid, turn-over iodin
meningkat, TSH tersupresi, dan peningkatan ringan T4 danT3 serum.
Terapi : pengangkatan mola.
d. Tirotoksikosis Hamburger
Tirotoksikosis epedemik di USA Barat Tengah yang ditelusuri pada pembuatan
hamburger dari otot leher yang mengandung jaringan tiroid sapi.
e.
Sindroma Sekresi TSH yang tidak Sesuai
TSH imunoreaktif serum yang meningkat bersamaan dengan nilai tiroksin
bebas serum yang meningkat.
Ada 2 jenis :
- Adenoma hipofisis yang mensekresi TSH
-
8/3/2019 EMS Case 2
46/85
Halaman 46
- Hipersekresi TSH hipofisis non-neoplastik
TIROTOKSIKOSIS DAN KEHAMILAN
Treatment :
y Trimester pertama : Obat Anti-tiroid (Propil tiourasil)
Dosis awal : 300 mg atau kurang.
Dosis pemeliharaan : 50-150 mg/hari
FT4I atau FT4 harus dipertahankan pada batas atas ukuran normal.
Dengan menunda keputusan mengenai penanganan long term sampai setelah
melahirkan.
Obat-obat ini dapat menembus plasenta dan dapat berpengaruh pada fungsi kelenjar
tiroid fetus sehingga dosis harus dijaga seminimal mungkin untuk meminimalisir
kemungkinan hipotiroidism fetus.
y Trimester kedua : Tiroidektomi Subtotal + suplemen tiroid selama keseimbangan
kehamilan.
Iodin radioaktif kontraindikasi bagi ibu hamil karena dapat menembus plasenta dan dapat
melikai tiroid fetus.
BIOPSI TIROID
Tujuan : untuk membedakan penyakit tiroid jinak dari yang ganas.
Teknik : dengan menggunakan biopsi aspirasi jarum-halus ( Fine Needle Aspiration
Biopsy ) .
Suatu prosedur rawat jalan dan tidak memerlukan persiapan.
Prosedur :
1. Kulit di atas nodul dibersihkan dengan alkohol.
Anastesi setempat (bilia diinginkan) : lidokain 1% intrakutan.
2. Jarum No. 25 ukuran 1 inci ditusukkan ke dalam nodul dan digerakkan keluar
masuk hingga sejumlah kecil bahan berdarah tampak pada pusat dari jarum.
-
8/3/2019 EMS Case 2
47/85
Halaman 47
3. Jarum diangkat, isi dari jarum dikeluarkan pada suatu slide bersih.
4. Suatu slide bersih kedua ditempatkan pada bagian atas slide pertama. Suatu hapusan
tipis diperoleh dengan menarik slide menjaug dengan cepat.
5. Slide difiksasi kering lalu dipulas dengan pulasan Wright atau Giemsa. Bisa juga
difiksasi dalam alkohol lalu dipulas dengan pulasan Papinicolaou.
Sebagai alternatif, suatu tabung semprit 10 mL atau 20 mL dapat digunakan dengan suatu
jarum No. 23 1- inci untuk mengambil sempel nodul atau mengevaluasi isi kistik.
Sensitivitas : 95 % , Spesifisitas : 95 %
Non Farmakologi Treatment Grave Disease Pada Keadaan Hamil
1. SurgeryPada pasien umunya, dosis PTU yang dibutuhkan itu lebih dari 400 mg/hari, jadi sebaiknya
dilakukan thyroidectomy terutama pada trimester ke 2. Total thyroidectomy itu dengan
mengambil atau mendestruksi jaringan thyroid. Lalu indikasi yang lainnya itu apabila pasie
mengalami alergi dengan antithyroid, maka dilakukan total ? subtotal thyroidectomy. Bila
pasien mengalami solitary toxic nodule yang ukurannya lebih dari 3 cm, maka dilakukan
ipsilateral lobectomy.
a.Pre-Operative :Sebelum dilakukan operasi, pasien diberi agen antithyroid terlebih dahulu untuk
menurunkan morbiditas dan mortilitas operasi, karena obat ini Deplete glandular hormone
stores dan restore metabolic state to normal surgery. Lalu menginduksi involusi kelenjar
dengan iodine. Obat yang diberikan untuk mengurangi thyroid storm yaitu PTU (100-200 mg)
3 x 1 .
b. Post-operative :
Setelah operasi dilakukan , untuk mengatasi hypoparathyroid, maka diberi kalsium
gluconate secara intravena, atau kalau ringan diberi kalsium karbonat 1g / 3 x 1 secara oral,
prophylactic calcium dan vitamin D.
-
8/3/2019 EMS Case 2
48/85
Halaman 48
Wanita hamil tidak boleh dilakukan radioiodine, karena dapat melewati plasenta dan
dapat menginduksi goiter yang ekstrim yang dapat menyebabkan obstruksi jalan nafas pada
bayi sehingga dapat menyebabkan kematian, lalu dapat menyebabkan retardasi pertumbuhan
intauterine dan neonatal hipoglikemia.
Patofisiologi Congenital Hypothyroid
1. Pembesaran anterior leherThyroid-Blocking-Antibodi
memblock reseptor TSH di kelenjar thyroid
feedback + ke pituitary
TSH dikeluarkan terus menerus
merangsang pertumbuhan kelenjar thyroid
Goiter
Pembengkakan anterior Tersedak saat Hoarse crying
Leher menyusui
2. Pertumbuhan tulangPenurunan kadar hormon thyroid
Osteogenesis menurun
Small ephypisis femur dan tibia
-
8/3/2019 EMS Case 2
49/85
Halaman 49
3. LemakPenurunan kadar hormon thyroid
Katabolisme lemak menurun sehingga meningkatkan kolesterol, fosfolipid dan trigliserida
di plasma. Lalu transport lemak dari jaringan lemak juga berkurang
Lemak terakumulasi di subkutan
Abdominal distended Kenaikan BB Puffy face
4. PernafasanPenurunan kadar hormon thyroid
Menekan ventilatory center di brain stem
Hipoventilasi
Kesulitan nafas
5. MetabolismePenurunan kadar hormon thyroid
Penurunan metabolisme tubuh
Kurang ATP Penurunan pembentukan panas Hati
Mengantuk Sluggish Intolerance to cold Maturasi konjugasi
Glukoronid lambat
-
8/3/2019 EMS Case 2
50/85
Halaman 50
Jaundice
6. Saluran CernaPenurunan kadar hormon thyroid
Menurunkan kecepatan sekresi getah pencernaan dan pergerakan lambung
Konstipasi
7. Sistem Saraf PusatPenurunan kadar hormon thyroid
Penurunan mielinisasi
Penurunan kecepatan berfikir
Quiet Lamban Kurang minat
8. OtotPenurunan kadar hormon thyroid
Menurunkan kepekaan sinaps saraf di daerah medulla yang mengatur tonus otot
Hipotonus
9. TidurPenurunan kadar hormon thyroid
-
8/3/2019 EMS Case 2
51/85
Halaman 51
Menurunkan eksitasi pada sinaps
Banyak tidur
10.Kelenjar keringatPenurunan kadar hormon thyroid
Menurunkan kecepatan sekresi kelenjar keringat
Skin was cold, hipotermi
11.OtakPenurunan kadar hormon thyroid
Metabolisme glikosaminoglikan menurun
Akumulasi glikosaminoglikan
Membentuk jaringan gel yang berlebihan di interstitial otak
Jumlah total cairan di otak meningkat
Ukuran kepala sedikit membesar
12. AnemiaPenurunan kadar hormon thyroid
Penurunan kadar eritropoietin
-
8/3/2019 EMS Case 2
52/85
Halaman 52
Impairesd sintesis Hb
Hb menurun
Anemia
Hypothyroidism
- Merupakan suatu sindrom klinis yang dihasilkan dari defisiensi hormone thyroid.
- Pada bayi dan anak-anak, rendahnya hormone thyroid dapat menganggu tumbuh kembang
anak yang serius seperti terjadinya mental retardation.
- Pada orang dewasa, pengaruh yang di dapat dari kurangnya honmon thyroid secara umum
dapat menyebabkan terjadinya penurunan metabolisme, heart rate yang rendah, akibat
konsumsi oksigen kurang, ditambah efeknya terhadap deposition of glicosaminoglikans in
intracell terutama pada kulit dan otot.
Etiology
y Primary hypothyroidism
1. hashimotos thyroiditis :
a. with goiter
b. idiophatic thyroid atrhopy, presumably end stage autoimmune thyroid disease,
following either Hashimotos thyroiditis or Grave disease.
c. neonatal thyroidism due to plasental transmission of TSH-R blocking antibodies
2.
radioactive iodine therapy for graves disease
3. subtotal thyroidectomy for graves disease, nodular goiter, or thyroid cancer.
4. excessive iodide intake
5. sub acute thiroiditis (usually transient)
6. iodide deficiency
-
8/3/2019 EMS Case 2
53/85
Halaman 53
7. inborn error of thyroid hormone synthesis
8. drug :
a. lithium
b. interferon alfa
c. amiodarone.
y Secondary hypothyroidism hypopituarism due to adenoma, pituitary ablative therapy,
or pituitary destruction.
y Tertiary hypothyroidism hypothalamic disfunction (rare), peripheral resistance to the
action of thyroid hormone.
Pathogenesis
Thyroid hormone deficiency dapat berefek pada setiap jaringan di dalam tubuh dan gejalanya
dapat menjadi multiple. Karakteristiknya dapat ditemukan terjadinya akumulasi
glycosaminoglicans kebanyakan akibatnya adalah terjadi hyaluronic acid pada interstitial
tissue. Akumulasi ini menyebabkan substansi hydrophilic dan terjadi peningkatan
permeabilitas kapiler terhadap albumin menyebabkan terjadinya edema pada kulit, heart
muscle, dan striated muscle. Akumulasi ini terus disintesis, sehingga menurunkan
metabolisme glucosaminoglikans.
Clinical presentation and finding
a. New Born Infant
creatinism, terjadi pada infants pada area yang cukup berat yang dapat menyebabkan
mental retardationshort stature ditandai dengan adanya puffy pada bagian muka dan
tangan, deaf mutism dan neurologic sign of pyramidal dan extrapyramydal tract
abnormalities. In iodide sufficiency, neonatal hypothyroidsm dihasilkan dari
kerusakan thyroid yang timbul saat penurunan yang terjadi di masa embrionik ketika
thyroid yang berada di dasar lidah menuju tempat yang semestinya yaitu menuju lower
neck, terjadi ketidak adaan thyroid gland atau ectopic thyroid gland dan fungsinya
-
8/3/2019 EMS Case 2
54/85
Halaman 54
menurun. Placental transfer menuju embrio terhadapblocking anti-TSH reseptor
antibody dari ibu dengan hashimotos thyroidistis dapat menyebabkan agenesis
lelenjar thyroid dan athyreotic cretinism, tetapi biasanya hanya disebabkan oleh
transient hypothyroidism. Kerusakan dari biosintesis hormone thyroid dapat
menyebabkan hypothyroidism dan goiter. Kemungkinan yang terjadi penyebab
neonatal hypothyroidsm adalah penggunaan antythyroid drugs selama kehamilan,
pengobatan iodide radioactive untuk thyrotoxic or thyroid cancer.
Respiratory sulit, cyanosis, jaundice, poor feeding, hoarse cry, umbilical hernia,
ditandai dengan adanya bone maturation. Screening untuk TSH / T4 untuk mengetahui
status kesehatan, karena diagnosa awal ini dapat mencegah mental retardation.
Caranya tetes darah yang diambil dari tumit diambil pada bayi 24-48 setelah lahir
kemudian simpan pada kertas filter dan bawa ke labotorium. Hasilnya jika serum T4
dibawah 6Qg/dL atau serum TSH diatas 25Qg/dL menunjukan neonatal
hypothyroidism.
b. Children and Aldoscents
Ditandai denagn adanya retardasi pertumbuhan dan short stature, dan jumlah yang paling
banyak ditemukan pada anak usia sekolah. Pada saat pubertas dapat terjadi permbesaran
sella tursica dari pituitary thyrotrope hyperplasia yang dihubungkan dengan augmentasi
produksi TSH.
c. In Adult
Mudah lelah, cold sensitive, peningkatan berat badan, constipation, menstrual
abnormalities, terutama menorrhagia dan muscle crump. Physical finding cool, rought, dry
skin, puffy face and hand , a hoarse, husky voice and slow reflek.
-
8/3/2019 EMS Case 2
55/85
Halaman 55
Diagnosis :
Kadar FT4 atau FT4I seum yang rendah dan kadar TSH seru yang meningkat adalah
diagnostik adanya hipotiroidism primer. Untuk kadar T3 bervariasi bisa meningkat,
turun atau bahkan normal.
Komplikasi :
a. Koma miksedema
Merupakan stadium akhir dari hipotyroidism yang tidak diobati. Ditandai
dengan kelemahan progresif, hipotermia, hipoventasi, hiponatremia, syok dan
meninggal. Pasien biasanya wanita yang gemuk dengan kulit kekuning-
kuningan, suara parau, lidah besar, rambut tipis, mata membengkak, dan
refleks-refleks melambat.
b. Miksedema dan penyakit jantung
c. Hipotyroidism dan penyakit neuropsikiatrik
Pasien mengalami depresi berat atau mengalami kebingungan, paranoid, atau
bahkan maniak (myxedema madness).
Treatment :
Diobati dengan menggunakan Levotiroksin (T4) yang terdapat dalam bentuk murni,
stabil dan tidak mahal. Levotiroksin dikonversi menjadi T3 di intraselular, sehingga
kedua hormon terdapat dalam tubuh. Waktu paruh Levotiroksin 7 hari diberikan 1 hari
sekali. Anak-anak diberikan dosis yang lebih tinggi.
Dosis :
0-6 bulan : 10-15 g/kg/hari
7-11 bulan : 6-8 g/kg/hari
1-5 tahun : 5-6 g/kg/hari
6-10 tahun : 4-5 g/kg/hari
11-20 tahun : 1-3 g/kg/hari
-
8/3/2019 EMS Case 2
56/85
Halaman 56
Dewasa : 1-2 g/kg/hari
Pada dasarnya, kelainan hypotiroid dapat terjadi pada :
1. Infant dan anakPerumbuhan dan perkembangan lambat dengan beberapa konsekuensi permanen,
termasuk retardasi mental pada infant
2. DewasaPenurunan metabolism, denyut jantung lambat, konsumsi oksigen menurun, deposisi
glycosaminoglikan (GAG) pada intraseluler space, terutama pada kulit dan otot
menghasilkan kasus extrim termasuk gambaran klinis myxedema
Presentasi Klinis dan Temuan :
1. dewasa
2. anak dan remaja
3. infant (kretinisme)
istilah kretisme berasal dari aplikasi terhadap infant yang lahir pada area defisiensi
iodine parah dengan retardasi mental,stature pendek,pembengkakan muka dan
tangan,dan tuli mutism serta abnormalitas tanda neurologis dari pyramidal dan
extrapiramidal tract
Etiologi kretinisme :
1. kesalahan descend tiroid pada masa embrionik
2. pemblokan transfer plasenta oleh anti TSH reseptor antibody ibu dengan hasimoto
tiroiditis
3.
defect inheriter pada biosintesis hormon tiroid
4. didapatnya ( exposure ) tiodides atau obat anti tiroid yang diberikan pada ibu saat
kehamilan
5. inadvertend administrasi dari radio aktif iodine untuk thyrotoexicosis atau kanker
tiroid
-
8/3/2019 EMS Case 2
57/85
Halaman 57
Ciri atau tanda hyoptiroid pada neonatus :
1. sulit bernapas
2. cyianosis
3. jaundice
4. poor feeding
5. hoarse cry
6. umbilical hernia
7. retardasi maturasi tulang
AUTOIMMUNITAS THYROID
Mekanisme autoimun merupakan patogenesis dari beberapa penyakit tyroid :
- Gravees disease
- Hashimoto tyroiditis
- Postpartum tyroiditis
- Neonatal tyroid dysfunctional
Mekanisme umum autoimun :
Dikenali oleh reseptor T-cell yang ada di CD4 helper T-cell
Merangsang pelepasan sitokin (interleukin/IL 2)
Sitokin berpengaruh kepada :
Aktivasi dan pembelahan T-cell
Induksi aktivitas sel pembunuh (aktivitas sel pembunuh bisa
dihentikan oleh sel supresor CD8)
Makrofag + HLA-
DR yang ada diMCH complex
-
8/3/2019 EMS Case 2
58/85
Halaman 58
Stimulasi limfosit B untuk membentuk antibody
dari antigen benda asing
KET :
1.
MCH-Complex terdiri dari linked set of genes yang mengkode glikoprotein yang terdapat
di antigen
MCH dibagi ke dalam 3 regio yaitu :
Class I terdiri dari HLA-A sampai HLA-G
Class II HLA-DP sampai HLA-DR
Class III mengkode gen untuk tumor necrosis factor dan TNF, complement
factor seperti (C2,C4, dan B) dan steroidogenesis enzyme 21-hydroxilase
2. 3 antigen utama tyroid adalah Tyroglobulin (Tg) antigen, Peroksidase tyroidal antigen,
TSH reseptor
3. Perbedaan antara mekanisme autoimun pada penyakit Graves disease dan hashimoto
tyroiditis yakni :
Graves disea mengunakan HLA-B8 dan HLA-DR3 sedangkan Hashimoto
tyroiditis menggunakan HLA-DR5
Graves disease menggunakan TSI antibody sedangkan Hashimoto menggunakan
TPO antibody
Graves Disease
Definisi :
Bentuk tirotokksikosis yang paling umum dan dapat terjadi pada semua umur serta dapat
terjadi pada pria maupun wanita. Sindroma ini ditandai dengan adanya tirotoksikosis, goiter,
eksopthalmos, dan dermopati.
Etiologi :
Graves disease dipandang sebagai penyakit autoimun yang penyebabnya belum diketahui.
Faktor predisposisinya adalah genetik. Sekitar 15% pasien Graves memiliki keluarga dengan
-
8/3/2019 EMS Case 2
59/85
Halaman 59
kelainan yang sama. Wanita 5 kali lebih sering terkena dibanding dengan pria. Penyakit ini
dapat terjadi pada segala umur, namun sering terjadi pada kelompok usia 20-40 tahun.
Sign & Symptom :
Gelisah
Mudah lelah
Tidak tahan panas
Hiperkinesia
Diare dan banyak mengeluarkan keringat
Penurunan berat badan tanpa penurunan nafsu makan
Takikardi ringan
Otot lemah dan massa otot berkurang sehingga pasien tidak dapat berdiri dari kursi
tanpa bantuan
Pada anak-anak terjadi pertumbuhan dan pematangan tulang yang ebih cepat
Kelainan pada mata
Tremor dan nervous
Dermopatia tyroid yang terdiri dari penebalan kulit terutama kulit diatas tibia bagian
bawah yang disebabkan penumpukan dari glikosaminoglikan
Kelainan mata pada Graves disease ini dapat dikelompokkan menjadi :
Tingkat Definisi
0 tidak ada tanda dan gejala
1 spasm kelopak mata atas yang berhubungan dengan tirotoksitosis aktif dan
biasanya sembuh spontan bila tirotoksikosis cukup terkendali
2 terkenanya jaringan lunak dengan edema periorbital kongesti disertai kemerahan
konjungtiva dan pembengkakan konjungtiva (kemosis)
3 proptosis (diukur dengan eksopthalmometer Hertal)
4 terkenanya otot rectus inferior atau otot rectus medialis yang merusak lirikan ke
-
8/3/2019 EMS Case 2
60/85
Halaman 60
atas
5 terkenanya bagian kornea
6 hilangnya penglihatan akibat terkenanya nervus opticus
Pemeriksaaan Laboratorium :
Pada Graves disease awal dan rekuren, kadar T3 meningkat sedangkan T4 normal. Jika TSH
tersupresi dan FT4I tidak meningkat, maka T3 harus diukur.
Komplikasi :
Tyroid strom adalah eksaserbasi akut semua gejala tirotoksikosis dimana sering terjadi
sebagai suatu sindroma berat sehingga dapat menimbulkan kematian.
Hipermetabolisme dan respon adrenergik yang berlebihan
Febris (38-41C), muka kemerahan dan keringat banyak
Takikardi berat dengan fibrilasi atrium, pulse rate tinggi, dan kadang-kadang gagal
jantung
Gejala susunan saraf pusat : gelisah, agitasi berat, delirium dan koma
Gejala gastrointestinal : nausea, muntah, diare, dan ikterus
Treatment :
a. Terapi obat anti tyroid
Sangant berguna untuk pasien-pasien muda dengan kelenjar kecil dan penyakit ringan.
Merupakan satu-satunya terapi yang meninggalkan kelenjar tyroid yang utuh, namun
insidensi kekambuhannya cukup tinggi sekitar 60-80%. Angka kekambuhan dapat
diturunkan dengan menggunakan dosis regimen penghambat tyroid total. Terapi
dengan obat anti tyroid biasanya dimulai dengan dosis yang besar hingga pasien
menjadi eutiroid dan kemudian pasien diberi dosis tunggal ynag lebih kecil pada pagi
hari. Lama terapi pada Graves disease bervariasi berkisar 6 bulan sampai 20 tahun.
Dosis :
-
8/3/2019 EMS Case 2
61/85
Halaman 61
Propiltiourasil 100-150 mg tiap 6 jam lalu dalam waktu 4-8 minggu dosis
diturunkan sampai 50-200 mg sekali/2 kali sehari. Propiltiourasil memiliki
kelebihan dibanding metimazol yakni bahwa propiltiourasil menghambat
sebagian konversi T4 menjadi T3, sehingga efektif dalam menurunkan hormon
tyroid dengan cepat.
Metimazol 40 mg tiap pagi selama 1-2 bulan, lalu dosis diturunkan menjadi 5-
20 mg tiap pagi. Metimazol mempunyai lama kerja yang lebih panjang dan
lebih berguna bila diinginkan terapi dengan dosis tunggal.
Reaksi terhadap obat :
Timbulnya rash bila ditangani dengan pemberian antihistamin dan bukan
indikasi penghentian terapi.
Agranulositosis merupakan indikasi untuk penghentian terapi. Ditandai
dengan dengan sakit tenggorokan dan panas.
Ikterus, edema angioneurotik, toksisitas hepatoselular, artralgia akut
merupakan efek samping yang jarang tapi indikasi penghentian terapi.
b. Terapi bedah
Tiroidektomi subtotal untuk goiter multinodular atau kelenjar yang sangat besar.
Sebelum operasi, pasien diterapi obat antityroid selama 6 minggu lalu 2 minggu
sebelum operasi pasien diberi kalium iodida 5 drop 2 x sehari, tujuannya untuk
mengurangi vaskularisasi kelenjar dan mempermudah operasi.
Tiroidektomi total biasanya tidak perlu dilakukan kecuali bila pasien mengalami
eksopthalmos progresif yang berat. Kebanyakan ahli bedah meninggalkan 2-3 gram
jaringan tyroid pada masing-masing sisi leher, namun jika jaringan tyroid disisakan
terlalu banyak maka penyakitnya akan kambuh.
c. Terapi Iodin Radioaktif
-
8/3/2019 EMS Case 2
62/85
Halaman 62
Pasien diterapi obat anti tyroid sampai eutyroid lalu dihentikan terapinya selama 5-
7 hari kemudian tentukan ambilan iodin radioaktif dan lakukan SCAN. Dosis 100-
150 Ci/gr berat tyroid dihitung berdasarkan ambilan ini. Komplikasi utama terapi
radioaktif adalah hipotyroidism.
Hashimoto Tyroiditis
Etiologi :
merupakan penyakit autoimun dimana limfosit dibuat sensitif terhadap antigen, sehingga
terbentuk autoantibodi untuk bereaksi dengan antigen-antigen tersebut.
3 autoantibodi yang penting adalah tyroglobulin, tyroid peroksidase antibody (TPO), dan
TSH-reseptor blocking antibody (TSH-R antibody).
Pathogenesis :
Terdapat infiltrasi masif dari limfosit ke dalam kelenjar tyroid dengan destruksi total susunan
tyroid normal. Destruksi kelenjar akibat turunnya kadar T3 dan T4 serum dan TSH
meningkat.
Sign & Symptom :
Goiter atau eutyroid bagi penderita hipotyroidism ringan
Tidak sakit
Penderita bahkan tidak sadar akan adanya goiter, kecuali bila goiter sangat besar
Pasien yang berusia lanjut bisa terkena hipotyroidism berat walau kelenjar tyroid kecil
atrofik lunak
Pemeriksaan Lab
Aktivitas peroksidase sehingga organifikasi iodine terganggu dapat diketahui
melalui uji discharge perklorat (+)
Iodinasi material protein yang metabolik tidak aktif terjadi sehingga kadar PBI
(Protein Bound Iodine) serum tinggi dan tidak sebanding dengan kadar T4 serum
Radioiodine bisa normal, atau
-
8/3/2019 EMS Case 2
63/85
Halaman 63
Kadar hormon tyroid sirkulasi biasanya normal/turun , jika maka kadar TSH
Tyroglobulin Ab (+) dan TPO Ab (+)
Jika dilakukan biopsi jarum maka akan terdapat area infiltrasi berat limfosit dan
adanya sel Hurthle pada apusan
Diagnosis Banding :
Dibedakan dengan goiter nontoksik lain dengan pemeriksaan antibody atau dengan biopsi
aspirasi jarum halus
Komplikasi :
Komplikasi utama adalah hipotyroidism progresi. Namun ada komplikasi lain yaitu limfoma
kelenjar tyroid tapi jarang terjadi
Treatment :
Levotiroksin yang cukup untuk menekan TSH dan memungkinkan regresi goiter
Prognosis :
Jika tidak dilakukan terapi maka penderita hipotyroidism dan goiter ini akan mengalami
miksedema
CONGENITAL HYPOTHYROIDISM
y Bisa bersifat familial atau sporadic; goitrus atau nongoitrus.
y Lebih banyak terjadi pada bayi perempuan daripada laki-laki.
y Pada banyak kasus, defisiensi hormone thyroid sangat parah, sehingga gejalanya sudah
terlihat pada minggu pertama kehidupan, sedangkan pada sebagian kasus yang lain
defisiensinya ringan sehingga menifestasi baru terlihat setelah beberapa bulan.
Epidemiologi :
Terjadi pada 1/ 4.000 bayi di seluruh dunia. Jarang terjadi pada black Americans (1/ 32.000)
dan lebih sering terjadi pada Hispanics dan orang amerika asli (1/ 2.000).
-
8/3/2019 EMS Case 2
64/85
Halaman 64
Etiologi :
1. Thyroid dysgenesis (TD) (aplasia, hypoplasia, dan ectopic gland); merupakan penyebab
yang paling biasa terjadi (85%). Penyebab pastinya belum diketahui, tetapi 8-10% dari
bayi yang TD ditemukan adanya developmental anomalies (thyroglossal duct cysts dan
hemiagenesis) yang berhubungan dengan komponen genetik.
Tiga faktor transkripsi (TTF-1, FOXE1, dan PAX-8) penting dalam morfogenesis dan
diferensiasi tiroid. Jika terjadi mutasi pada gen ini, akan berhubungan dengan TD. Faktor
trnaskripsi lainnya (NKX2.1) terdapat pada tiroid dan CNS. Jika terjadi mutasi akan
terjadi congenital hypothyroidism dengan masalah neurologist.
Kemingkinan mekanisme patogenesis lainnya yaitu adanya thyroid-growth blocking dan
cytotoxic antibody pada bayi baru lahir yang menderita TD (penyakit tiroid autoimun
pada ibu menyebabkan TD).
2. Defect in synthesis of thyroxine (Dyshormonogenesis). Terjadi pada 1/ 30.000- 50.000
bayi hidup. Disebabkan oleh gen autosom resesif. Biasanya terdapat goiter.
Dyshormonogenesis meliputi:
Defect of iodide transport; terjadi mutasi pada NIS (sodium-iodide symporter).
Kerusakan TPO (thyroid peroksidase) pada organifikasi dan coupling; biasanya terjadi
gangguan pada sintesis T4. Ditandai adanya penurunan radioaktivitas tiroid ketika
diberikan perchlorate atau thiocyanate dua hari setelah pemberian radioiodine.
Gangguan sintesis thyroglobulin; ditandai adanya goiter, peningkatan TSH, penurunan
kadar T4, dan tidak ada atau rendahnya kadar thyroglobulin.
Gangguan pada deiodinasi.
3. Defect in thyroid hormone transport. Adanya mutasi gen transporter yang
menyebabkan kerusakan transporter sehingga mengganggu perjalanan T3 ke neuron.
Akibatnya dapat terjadi retardasi mental. Ditandai dengan adanya peningkatan kadar
serum T3 dan retardasi psikomotor.
-
8/3/2019 EMS Case 2
65/85
Halaman 65
4. Thyrotropin receptor-blocking antibody. Disebabkan oleh penyakit autoimun tiroid
ibu. Maternal TRBAb menembus transplasenta sehingga menghambat pengikatan TSH ke
reseptornya pada fetus.
5. Obat-obatan yang dikonsumsi oleh ibu. Contohnya : carbimazole.
6. Thyrotropin hormone unresponsiveness. Ditandai dengan adanya peningkatan TSH,
dan kadar T4 normal.
7. TRH receptor abnormality. Disebabkan oleh kegagalan reseptor TRH untuk merespon
stimulasi TRH.
Manifestasi Klinis:
- Kebanyakan bayi dengan congenital hypothyroidism lahir dengan asymptomatic, karena
di dalam tubuhnya masih terdapat T3 & T4 dari ibu yang mencukupi sekitar 33% dari
kadar normal thyroid saat lahir.
- Berat badan & tinggi/panjang badan biasanya normal, namun lingkaran kepala sedikit
membesar karena myxedema pada otak.
- Anterior & posterior fontanelle terbuka dengan lebar.
- Terjadi perpanjangan pada masa fisiologis ikterus karena terhambatnya maturasi
konjugasi glucoronide.
Physiologic jaundice :
y Full term : Muncul 2-3 hari, hilang pada hari ke 4-5. Peak bilirubin 10-12 mg/dl pada
hari ke 2-3.
yPremature : Muncul hari ke 3-4, hilang hari ke 7-9. Peak bilirubin 15 mg/dl pada hari
ke 6-8.
Pathologic jaundice :
y Full term: Muncul 2-3 hari, hilang berariasi >10-14 hari.Peak >12 mg/dl dicapai pada
minggu ke-1.
-
8/3/2019 EMS Case 2
66/85
Halaman 66
y Premature : Muncul 3-4 hari, hilang berariasi. Peak >15 mg/dl ( dicapai pada minggu
ke-1).
- Gangguan pemberian makan (feeding difficulties), antara lain mengantuk, kurang
konsentrasi, bingung, dan tersedak selama menyusui.
- Gangguan pernafasan karena lidah yang membesar (macroglossia) sehingga menghambat
aliran udara. Mulut pun menjadi tetap terbuka.
- Bayi menjadi jarang menangis, banyak tidur, nafsu makan rendah, dan malas.
- Konstipasi, yang tidak respons terhadap treatment.
- Perut membesar, biasanya disebabkan adanya umbilical hernia.
- Suhu tubuh rendah (< 35C), kulit (khususnya ekstremitas) terasa dingin.
- Edema pada genital dan ekstremitas.
- Denyut nadi lemah, ada heart murmur, cardiomegaly, dan asymptomatic pericardial
effusion anemia makrositer.
- Seiring bertambahnya umur, manifestasi ini semakin berkembang.
Pada usia 3-6 bulan, semua gejala klinis akan muncul, yaitu:
1. Pertumbuhan bayi terhambat;
Ekstremitas pendek, ukuran kepala normal/membesar.
Anterior dan posterior fontanel terbuka lebar.
Mata terlihat menjauh, batang hidung pesek, fisura palpebral menyempit, kelopak
mata membengkak.
Mulut terbuka dan lidah yang besar menjulur keluar.
Leher pendek dan tebal, kadang terdapat bantalan lemak di atas clavicula dan di antara
leher dan bahu.
Tangan besar dan jari-jari tangan pendek.
Kulit kering dan bersisik, ada sedikit kerin