Andika Billy S

Andika Billy S

LAPORAN KASUS IIANAK PEREMPUAN DENGAN TUBERKULOSIS DAN STATUS GIZI KURANG

DISUSUN OLEH :Andika Billy Setiadi030. 09. 013

PEMBIMBING :dr. Zuhriah Hidajati, Sp.A, Msi.Meddr. Hartono, Sp. A, MSi.Meddr. Slamet Widi Saptadi, Sp.A dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A, MSi.Med

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RSUD KOTA SEMARANGPERIODE 25 MEI 2015 1 AGUSTUS 2015FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTISEMARANG 2015LEMBAR PENGESAHAN

NAMA: Andika Billy Setiadi

NIM: 030.09.013

UNIVERSITAS: Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

JUDUL KASUS: Anak Perempuan Dengan Tuberkulosis dan Status Gizi KurangBAGIAN: Ilmu Kesehatan Anak - RSUD Kota Semarang

PEMBIMBING: dr. Zuhriah Hidajati, Sp.A, Msi.Med

Juli 2015 Pembimbing

dr. Zuhriah Hidajati, Sp.A, Msi.MedLAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama Pasien: An. SUmur: 2 tahun 11 bulanJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamSuku: JawaAlamat: Jalan Gemah Barat,Gemah, Semarang

Nama Ayah: Tn. RUmur : 30 tahunAgama: IslamPekerjaan: Karyawan SwastaPendidikan: SMAAlamat: Jalan Gemah Barat,Gemah, Semarang

Nama Ibu: Ny. SUmur: 25 tahunAgama: IslamPekerjaan: Ibu Rumah TanggaPendidikan: SMAAlamat: Jalan Gemah Barat,Gemah, Semarang

Bangsal: Nakula 4No. CM: 327585Masuk RS: 10 Juni 2015Keluar RS: 13 Juni 2015

II. DATA DASAR1. ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan Ibu dan Ayah pasien pada tanggal 13 Juni 2015 pukul 13.15 di bangsal Nakula 4 RSUD Kota Semarang.

Keluhan Utama: BatukKeluhan Tambahan: Demam,muntah,nyeri perut,penurunan nafsu makan. .

Riwayat Penyakit SekarangSejak 1 bulan yang lalu terdapat keluhan batuk pada pasien. Batuk dirasakan berdahak namun sulit untuk dikeluarkan. Pasien mengatakan bahwa dahak pernah keluar sedikit dan berwarna hijau kekuningan dan tidak pernah disertai darah. Batuk dirasakan terus-menerus dan tidak dipengaruhi oleh dingin. Selain itu juga terdapat sesak, sesak dirasakan jika pasien batuk. Pasien sudah mengkonsumsi obat batuk yang dibeli diwarung namun keluhan batuk tetap ada.Semenjak sakit ini nafsu makan menjadi berkurang. Ibu pasien tidak pernah secara rutin mengontrol berat badan pasien, namun ibu pasien merasakan bahwa pasien tampak mengurus dan juga celana pasien menjadi lebih longgar dibandingkan sebelumnya. Pasien juga merasa mual-mual dan muntah tiap kali makan,isi muntahan adalah makanan yang dikonsumsi pasien.Pasien mengatakan tidak terdapat keluhan pusing, pilek, nyeri menelan, mimisan, gusi berdarah, riwayat perdarahan lain, nyeri perut, serta tidak terdapat benjolan di leher, ketiak, maupun selangkangan. Buang air besar 1x sehari, konsistensi lunak. Buang air kecil lancar, tidak terdapat rasa nyeri dan perih saat berkemih. Ayah serta kakek pasien merupakan perokok aktif.Sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu timbul panas, panas dirasakan terus menerus sepanjang hari namun tidak tinggi, hanya hangat-hangat saja. Tidak disertai menggigil maupun keringat malam.1 minggu setelah demam timbul, ibu pasien membawa pasien untuk berobat ke poliklinik anak RSUD Semarang, kemudian pasien disarankan untuk dirawat dan dilakukan pemeriksaan laboratorium darah.

Riwayat Penyakit Dahulu Sejak kecil pasien sering timbul keluhan batuk, namun keluhan selalu membaik setelah mengkonsumsi obat batuk yang dibelikan oleh ibu pasien di warung. Tidak ada riwayat alergi makanan, obat, dingin dan debu. Tidak ada riwayat asma, bersin-bersin di pagi hari, dan penyakit jantung.

Riwayat Penyakit Keluarga Kakek pasien mempunyai keluhan batuk lama dan didiagnosa TB Paru namun tidak melakukan pengobatan. Tidak ada riwayat alergi makanan, obat, dingin dan debu. Tidak ada riwayat asma, bersin-bersin di pagi hari, dan penyakit jantung.

Riwayat Lingkungan Perumahan Kepemilikan: Rumah pribadi Keadaan Rumah : Pasien tinggal bersama kedua orangtua serta kakek dan neneknya di kawasan yang padat penduduknya. Tempat tinggal pasien berukuran 70m2, beratap genteng, dinding tembok, lantai menggunakan keramik, dengan 2 kamar tidur yang berjendela, 1 ruang tamu. Cahaya matahari dapat masuk melalui jendela. Kamar mandi ada 1 dan terdapat di dalam rumah. Penerangan dengan listrik. Air berasal dari PAM. Jarak septic tank kurang lebih 10 meter dari sumber air. Air limbah rumah tangga disalurkan melalui selokan di depan rumah. Selokan dibersihkan 1 kali dalam sebulan dan aliran air di dalamnya lancar. Kesan : rumah dan sanitasi lingkungan baikRiwayat Sosial EkonomiAyah pasien bekerja sebagai karyawan di sebuah pabrik dengan penghasilan 4.500.000 per bulan, sedangkan ibu adalah ibu rumah tangga. Ayah pasien menanggung 1 orang anak, 1 orang istri, serta 2 orang tua. Biaya pengobatan ditanggung jamkesmas.Kesan: riwayat sosial ekonomi sedang

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Kehamilan Perawatan Antenatal: Rutin periksa ke bidan, imunisasi TT2xPenyakit Kehamilan: Tidak ada Kelahiran Tempat kelahiran: rumah bidanPenolong persalinan: BidanCara persalinan: spontan pervaginamMasa gestasi: 38 mingguKeadaan bayi Berat badan lahir: 2600 gram Panjang badan lahir: 47 cm Lingkar kepala: ibu tidak tahu Langsung menangis: ya Nilai APGAR: ibu tidak tahu Kelainan bawaan: tidak adaKesan : riwayat kehamilan dan kelahiran baik

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan AnakPertumbuhan:Berat badan lahir 2600 gram. Panjang badan lahir 47 cm.Berat badan sekarang 10 kg. Tinggi badan 92 cm.Perkembangan:Pertumbuhan gigi pertama: ibu lupaPsikomotor Tengkurap dan berbalik sendiri: 6 bulan Duduk: 8 bulan Merangkak: 9 bulan Berdiri: 10 bulan Berjalan: 11 bulan Berbicara: 12 bulanTidak ada gangguan perkembangan dalam mental dan emosi. Interaksi dengan orang sekitar baik.Kesan : Baik ( Perkembangan sesuai dengan usia)

Riwayat Makan dan Minum Anak Ibu mengaku memberikan ASI eksklusif sejak lahir sampai usia 6 bln Usia 7 bulan diberikan susu formula dan bubur susu 3 x sehari. Usia 8 bulan diberikan susu formula dan bubur tim 3 x sehari. Usia 1 tahun diberikan makanan lunak dan pisang yang dilumatkan Usia 1 1/2 tahun anak telah makan nasi, lauk pauk, dan sayurJenis MakananFrekuensi

Nasi2 -3 kali sehari

Lemak nabati3 kali sehari

Lemak hewani3-4 kali seminggu

Buah 3 kali sehari

Telur 2-3 kali seminggu

Anak suka makan chiki,tempura,sosis dan susu kalengKesan: Kualitas makanan cukup baik dan kuantitas makanan cukup baikNafsu makan menurun sejak sakit.

Riwayat ImunisasiVAKSINDASAR (umur)ULANGAN (umur)

BCG1 bulan-----

DPT/ DT------

POLIO0 bulan2bulan4,6 bulan---

CAMPAK------

HEPATITIS B0 bulan1 bulan6bulan---

Kesan : Imunisasi dasar tidak lengkap

Riwayat Keluarga BerencanaIbu pasien mengaku mengikuti program KB

Riwayat Keluarga Corak ReproduksiNoUmurJenis KelaminHidupLahir MatiAbotusMatiKeterangan

12 tahun 11 bulan perempuanHidup---Sakit

Silsilah/ Ikhtisar Keturunan

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Pasien : TB Paru: meniggal duniaKesan: kakek pasien menderita TB Paru

2. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan tanggal 13 Juni 2015 pukul 14.30 WIB di bangsal Nakula 4 RSUD Kota Semarang. Anak perempuan usia 2 tahun 11 bulan, berat badan 10 kg dan tinggi badan 92 cm.

Kesan Umum (Kesadaran dan Keadaan Umum)Tampak sakit sedang, lemah, kesan status gizi kurang.

Tanda Vital Tekanan darah: tidak dilakukan pemeriksaan Nadi: 108x/menit, isi dan tekanan cukup Pernafasan: 28x/menit Suhu: 37,30C (aksila)

Status Generalis1. KepalaNormosefali, rambut hitam distribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak tampak efloresensi yang bermakna.2. MataPupil bulat isokor 2 mm, refleks cahaya langsung/ tidak langsung (+/+), sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), cowong (-/-), mata merah berair3. HidungBentuk normal, nafas cuping hidung (-), sekret (-/-) , deviasi septum (-), epistaksis (-/-).4. TelingaNormotia, sekret (-/-).

5. MulutKering (-), sianosis (-), pucat (-)6. Thoraks: Cor Inspeksi: pulsasi ictus cordis tidak tampak Palpasi: ictus cordis tidak teraba Perkusi: tidak dilakukan pemeriksaan Auskultasi: bunyi jantung I-II regular murni, murmur (-), gallop (-)

Pulmo Inspeksi: hemithoraks dextra dan sinistra simteris dalam keadaan statis dan dinamis pada inspirasi dan ekspirasi, retraksi suprasternal (-), retraksi intercostal (-) Palpasi: stem fremitus tidak dilakukan Perkusi: sonor di kedua lapang paru Auskultasi: suara nafas vesikular, rhonki (+/+), wheezing (-/-), suara nafas tambahan (-/-)7. Abdomen Inspeksi: datar, simetris Auskultasi: bising usus (+) 5 kali/ menit Palpasi: supel, nyeri tekan lepas (-), hepar dan lien tidak teraba membesar, turgor kulit baik Perkusi: timpani di seluruh kuadran abdomen8. Tulang BelakangLengkap, lordosis (-), kiphosis (-), skoliosis (-), gibbus (-), spina bifida (-)9. GenitaliaJenis kelamin perempuan10. AnorektalAnus (+)

11. EkstremitasSuperiorInferior

Deformitas-/--/-

Akral dingin-/--/-

Akral sianosis-/--/-

Ikterik-/--/-

Capillary refill time< 2 detik< 2 detik

TonusNormotonusNormotonus

3. PEMERIKSAAN ANTROPOMETRIAnak 2 tahun 11 bulan dengan berat badan 10 kg dan tinggi badan 92 cm.WAZ= -2,38 (gizi kurang)HAZ= 0,63 (normal)WHZ= -2,36 (kurus)4. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium Darah10/6/111/6/1512/6/15Nilai

Hematologi:Hb (g/dL)Ht (%)Leukosit (/uL)Trombosit (103/uL)10,033,3010,57349,331,409,15389,832,309,852112,0 16,037 474,8 10,8150 - 400

Foto Rontgen Thoraks tanggal 12 Juni 2015Jenis Foto: AP dan lateral

Kesan : Konfigurasi Cor normal.Infiltrat paru pada perihiler kanan kiri dan parakardial kanan disertai pembesaran hilus kanan cenderung proses spesifik.

SKORING TBRiwayat kontak : 2Batuk 3 minggu: 1Demam 2 minggu: 1Pembesaran KGB: 0Gizi kurang: 1TB tulang/sendi: 0Tes Mantoux : belum dilakukan tesRontgen toraks : 1TOTAL SKOR: 6

III. RESUMEPasien perempuan, berusia 2 tahun 11 bulan masuk ke bangsal Nakula 4 RSUD Kota Semarang pada tanggal 10 Juni 2015, diantar oleh kedua orangtuanya pukul 10.00 WIB. Sejak 1 bulan yang lalu terdapat keluhan batuk pada pasien. Batuk dirasakan berdahak namun sulit untuk dikeluarkan. Pasien mengatakan bahwa dahak pernah keluar sedikit dan berwarna hijau kekuningan dan tidak pernah disertai darah. Batuk dirasakan terus-menerus dan tidak dipengaruhi oleh dingin. Selain itu juga terdapat sesak, sesak dirasakan jika pasien batuk. Semenjak sakit ini nafsu makan menjadi berkurang. Ibu pasien tidak pernah secara rutin mengontrol berat badan pasien, namun ibu pasien merasakan bahwa pasien tampak mengurus dan juga celana pasien menjadi lebih longgar dibandingkan sebelumnya. Pasien juga merasa mual-mual dan muntah tiap kali makan,isi muntahan adalah makanan yang dikonsumsi pasien. Ayah serta kakek pasien merupakan perokok aktif. Sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu timbul panas, panas dirasakan terus menerus sepanjang hari namun tidak tinggi, hanya hangat-hangat saja. Tidak disertai menggigil maupun keringat malam.Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang,lemah dan status gizi kurang,terdapat rhonki dikedua lapang paru. Pada pemeriksaan radiologi thoraks AP dan lateral tanggal 12 Juni 2015 didapatkan kesan Infiltrat paru pada perihiler kanan kiri dan parakardial kanan disertai pembesaran hilus kanan cenderung proses spesifik. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kesan anemia ringan.

Daftar Masalah pada pasien ini:Aktif: 1. Batuk2. Sesak3. Demam4. Foto thorax: komplek primer TBInaktif:1. Berat badan menurun2. Gizi Kurang

IV. DIAGNOSA BANDINGBatuk TB Paru Bronkitis Bronkopneumonia ISPA Asma bronkialeObservasi Febris TB Paru Bronkitis Bronkopneumonia ISPA Demam TifoidStatus Gizi Kurang Faktor individu Faktor asupan Faktor penyakit

IV. DIAGNOSIS SEMENTARA TB Paru Status Gizi kurangV. TATALAKSANANon medika mentosa: Memberikan penjelasan kepada keluarga, bahwa TB paru memerlukan pengobatan yang lama 6 bulan Edukasi kepada keluarga mengenai pentingnya kepatuhan meminum obat setiap hari Skrining terhadap saudara pasien dan kedua orang tua pasien Pengobatan pada keluarga yang menderita TB Memberi asupan gizi yang baik sesuai usia Menghindarkan kontak dengan pasien TB dewasa Kontrol tiap 1 bulan sekali

Medikamentosa Infus RL 12 tpm O2 2 lpm PCT 2x1 cth OAT Rifampisin 125 mg (selama 6 bulan) INH 60 mg (selama 6 bulan) Pirazinamid 200 mg (selama 2 bulan) Diet: TKTP Program: Konsul Sp.GK.VI. PROGNOSISQuo ad vitam: ad bonamQuo ad functionam: dubia ad bonamQuo ad sanationam: dubia ad bonamVII. USULUji tuberkulinPemeriksaan BTA SputumPemeriksaan Bilas lambung

VIII. FOLLOW UP HARIAN

10/6/2015

Sakit 4 hariRawat 1 hariS/ demam, batuk, nafsu makan kurang

O/ rhonki (+/+)

P/ terapi lanjutKonsul Radiologi foto thoraks AP/LatLab terlampir

11/6/2015

Sakit 5 hariRawat 2 hariS/ batuk, muntah 2x,sesakSakit perut

O/ rhonki (+/+)P/ terapi lanjutCek DRLab terlampir

12/6/2015

Sakit 6 hariRawat 3 hariS/ batuk

O/ rhonki (+/+)P/ cek DR, boleh pulangOAT

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan AnakRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 25 Mei 1 Agustus 2015