CEDERA KEPALA

Oleh:Dr. Billy D. Messakh, SpB

PendahuluanCedera KepalaMasalah besarPenyebab kematian ke-310-20% meninggal dijalan atau setibanya di RSDerajat : 15% COB 15% COS 70% COR

PendahuluanKlasifikasi penanganantergantung pada:Berat ringannya cedera kepalaUsaha-usaha mencegah cedera otak sekunderAda tidaknya komplikasi intrakranialKualitas pertolongan pertamaKecepatan mendapat terapi definitifAdanya cedera multipelUsia

PatofisiologiTIK normal: 10cm/HgTIK > 15-20cm/Hg-Patologis-Diterapi

PatofisiologiDoktrin Monro KellieVolume intrakranial selalu konstanVolume vena + Volume arteri + CSF + Parenkim otak = Konstan

TIKVolume massaTitik dekompensasi Herniasi

PatofisiologiTanda-tanda peningkatan TIKSakit kepala progresif atau menetapMuntah menetap atau proyektilPenurunan kesadaranCushing response:-Bradikardi-Hipertensi-Gangguan respirasiHerniasi:-Uncal pupil dilatasi ipsilateral Hemiparese kontralateral-Central Rostrocaudal sign

KlasifikasiAda 5Cedera kulitKontusio,abrasi,laserasiCedera tulangLokasi: -Fr.kalvaria, Fr.basis kraniiJenis: Linier, depresi, kominutifHuhungan dengan luar: tertutup, terbuka

KlasifikasiCedera parenkim dan selaput otaknyaCedera otak bila ada pingsan, amnesia, muntah, pusing, sakit kepalaBerdasarkan derajat ada 3 macam:-Cedera otak ringan (GCS 14-15)-Cedera otak sedang (GCS 9-13)-Cedera otak berat (GCS 3-8)

Berdasarkan patologinya ada 2 macam:1.Cedera otak primer -DAI -Kontusio serebri -Laserasi serebri -Laserasi duramater: >> pada fr basis kranii -Laserasi pia-arachnoid: subdural higroma

2.Cedera otak sekunderPenyebab sistematik-Hipoksemia-Hipotensi-Hiperkapnea-Hipokapnea-Hipertermi-Hiperglikemia-Hipoglikemia-Hiponatremia

Penyebab intrakranial - TIK - Pergeseran otak - Vasopasme - Kejang - Infeksi

Klasifikasi4.Cedera pembuluh darah -Ekstrakranial-Hematoma subperiosteal-Hematoma subgaleal -Intrakranial-HED,HSD,HIS,PIV,PSA-ini sering disertai COP-ini sering TIK atau pergeseran otak COS -Pembuluh darah di basis kranii-Cedera karotid intrakranial CCF >> bersama fr.basis kranii

KlasifikasiCedera saraf kranialCedera:-N.Olfaktorius-N.Okulomotorius,trokhlearis dan abdusens-N.Trigeminus-N.Fasialis dan vestibulo auditarius-N.Glossofaringeus,vagus,acesories dan hipoglosus

KOMUNIKASI

PenatalaksanaanA. Penatalaksanaan Pra Rumah SakitPerhatikan A-B-C-DHindari hal-hal yang meningkatkan TIK seperti;head down, hipoksia, hiperkarbia, muntahKenali cedera sistemik,stabilisasi sementaraPosisi Px tidak sadar-Posisi lateral wajah sedikit kebawah-Posisi netral

PenatalaksanaanPertahankan jalan nafas k/p intubasiCedera spinal-Pertahankan posisi netralTriase pra rumah sakit-Untuk pemindahan dilapangan & RS yang dituju-ABC tidak stabil Resusitasi, RS terdekat-ABC stabil + cedera otak RS dengan fasilitas CT-scan dan tindakan bedah saraf

Penatalaksanaan RS Rujukan ada 3 macam:1. Untuk pertolongan pertama atau emergensi-Kriteria rumah sakit: -RS terdekat yang mampu menangani ABC -tidak harus memiliki dokter spesialis bedah saraf -tidak harus memiliki CT scan dan ICU

Penatalaksanaan2. Untuk penanganan pasien cedera otak ringan dan sedang tanpa disertai kecurigaan perdarahan intrakranial atau herniasi-Kriteria rumah sakit - memiliki fasilitas tindakan bedah saraf +/- - fasilitas CT scan +/- - ada jalur konsultasi sedini mungkin dengan spesialis bedah saraf

Penatalaksanaan3. Untuk pasien cedera otak berat atau dicurigai perdarahan intrakranial atau herniasi atau disertai cedera multipel-Kriteria rumah sakit -memiliki fasilitas tindakan bedah saraf -memiliki fasilitas CT scan dan ICU

PenatalaksanaanB. Penatalaksanaan Rumah Sakit perencanaan sebelum penderita datang alat-alat resusitasi obat-obatan dan perlengkapan proteksi dini harus disiapkan dengan baik

Triase di rumah sakit- Penilaian berdasarkan terapi- Umumnya perlu 3 ruangan yaitu1. Ruang poliklinik; penderita dengan vulnus apertum dikepala tanpa cedera otak atau fraktur2. Ruang observasi; penderita cedera kepala dengan ABC yang stabil(biasanya cedera kepala ringan dan sedang)3. Ruang resusitasi; penderita dengan cedera kepala berat,multi trauma atan cedera kepala dengan ABC yang tidak stabil dan cedera kepala dengan tanda- tanda herniasi

Penatalaksanaan dini - Penatalaksanaan didasarkan pada 1. Primary survey 2. Resusitasi 3. Secondary survey 4. Terapi definitif

LELAH

LELAH

Primary survey meliputia) Airway dengan imobilisasi servikal pada posisi netralb) Breathing (pola dan adekuasi)c) Circulation dan kontrol perdarahand) Disability, pemeriksaan neurologis cepat: GCS, pemerikasaan pupil dan pemeriksaan motorik (lateralisasi)- dilakukan setelah ABC stabil- pemeriksaan seriale) Exposure/environment

Resusitasia) Pertahankan potensi airway maneuver chin lift dan jaw trust oro pharyngeal airway Intubasi endotrakheal dengan teknik rapid sequence induction yaitu dengan pemberian: -Thiopental 3-5 mg/kg -Succinylcholin 1-2 mg/kgPasien dengan COB, gangguan proteksi jalan nafas, cedera maksilofacial yang berat, perlu paralisis

b) Breathing dan oksigenasiVentilisasi adekuatO2 Masker (10-12 liter/mnt) pertahankan saturasi oksigen 95%Kalau perlu ventilasi mekanik

Adanya gangguan breathing mula-mula harus dicari penyebab ekstrakranial, antaralain:

Flail chest (fraktur kosta multipel dan segmental) Hemothorak, pneumothorak, trauma saluran napas bagian atas, trauma saluran napas bagian atas, cedera servikal, intoksikasi dan syok

Jika ekstrakranialnya baik maka mungkin penyebabnya intrakranial, antara lain: fase brain shock cedera batang otak - Perlu intubasi dan ventilasi mekanik dengan normo ventilasi dengan mempertahankan PaCO2 35-40mm/Hg - Hiperventilasi hanya pada COB + herniasi sentral/penurunan GCS yang cepat dan dilakukan secara intermiten,PaCO2 dipertahankan 30mm/Hg

c)Circulation dan kontrol perdarahanSyok: 1-2 liter RL atau NaCl 0,9% hangat (39) secara cepat, dicari penyebab syoknyaHentikan perdarahan ekstrakranial segera dihentikanSetelah syok teratasi: infus NaCl 0,9%

Neurogenik syok: dibatasidopamine 2-10 mikrogram (Kg/menit)Perdarahan intrakranial saja tanpa laserasi kulit kepala Tidak menyebabkanKecuali pada bayi

Adapun penyebab syok/hipotensi yang harus dicari adalah:Cedera tertutup-) Cedera abdomen-) Hemothorak-) Tamponade jantung-) Tension pneumothorak-) Hematoma pelvis-) Fraktur tulang panjang-) Perdarahan subgaleal atau ekstradural pada bayi-) Ruptur aorta traumatik-) Trauma medula spinalis dan tamponade jantung

Cedera terbuka-) Laserasi kulit kepala-) Cedera maksilofasial-) Fraktur terbuka-) Cedera jaringan lunak

Cedera otak stadium terminal-) telah terjadi herniasi sentral fase medulla oblongata

d) Disability Bila ada tanda herniasi unkus segera berikan mannitol 20% 2-5cc/kgBB atau hiperventilasi ringan (PaCO2 30-35 mm/Hg) Bila diberiikan mannitol,pasien harus segera di CT scan atau menuju ke penanganan definitif dalam waktu kurang dari 6 jam

3.Pemerikasaan tambaham pada primary survey Foto servikal lateral,foto thorak dan pelvis Pemeriksaan ECG,analisis gas darah Pemasangan NGT dan kateter urine bila tidak ada kontra indikasi

4.Secondary Survey

Penderita cedera kepala, 50% disertai cedera sistemik, saat ini dilakukan:

Pemeriksaan seluruh tubuh (head to toe examination )Periksa semua lubang ditubuh AnamnesisPemeriksaan neurologis yang lebih lengkapReelevaluasi ABCD Pemeriksaan CT scan kepala atau foto polos kepala sesuai indikasi

C Pemeriksaan neurologis khusus 1.Riwayat Penyebab trauma Riwayat pernah pingsan dan berapa lama Adanya interval lucid Pupil(reflek cahaya dan diameter) Status kardiorespirasi di tempat kajadian Riwayat pemakaian obat-obatan atau alkohol Penyakit sebelumnya

2. Pemeriksaan sistem sarafGCSRespon pupilPola gangguan motorikInspeksi dan palpasi wajah dan kepalaPalpasi wajah dan kepala,adakah laserasi atau fraktur depresiInspeksi dan palpasi sepanjang prosessus spinosus tulang belakang

Pemeriksaan GCSDilakukan dengan memeriksa respon dari 3 area:Eye respon (respon buka mata)Verbal respon (respon bicara)Motor respon (respon gerakan lengan & tungkai)Skor terendah 3 & tertinggi 15. untuk respon motorik,dinilai yang terbaik diantara kiri dan kanan.

Kreatif

Respon membuka mata (eye)(4) Spontan(3) Dengan suara(2) Dengan nyeri(1) Tidak ada reaksi

Respon bicara (verbal)(5) Orientasi baik(4) Disorientasi (mengacau/bingung)(3) Keluar kata-kata yang tidak teratur(2) Suara yang tidak berbentuk kata-kata(1) Tidak ada suara

Respon motorik (motor)(6) mengikuti perintah(5) melokalisir nyeri(4) menarik ekstremitas yang dirangsang(3) fleksi abnormal (deserebrasi)(2) ekstensi abnormal (decerebrasi)(1) tidak ada gerakan

Nilai GCS = (E+V+M) = 15 (terbaik) dan 3 (terburuk)

3. Pemeriksaan CT scan Idealnya dilakukan pada semua yang dicurigai ada cedera otak, kecuali asimptomatik dan dilakukan segera setelah ABC stabil. indikasinya sbb:Semua pasien dengan GCS < 15Bradikardi atau hipertensiMuntah/sakit kelapa yang menetapKejang

Tanda-tanda neurologis fokal/lateralisasiFraktur (diketahui atau dicurigai)Trauma tembus (dicurigai atau dicurigai)Usia diatas 50thPenilaian pasca operasiCedera kepala disertai multitraumaPenurunan GCS lebih dari satu poin (ekstrakranial baik)GCs tidak membaik dalam 2x24 jam (ekstrakranial baik)

4.Pemeriksaan foto polos kepala IndikasiGCS < 15Riwayat pingsanAmnesiaNyeri kepala menetapTanda neurologis fokal

Jejas pada kepalaCuriga trauma tembusTanda-tanda fraktur basis kraniiDeformitas pada tulang belakangKlinis sulit diperiksa (alkohol,intoksikasi,epilepsi dan anak-anak)GCS 15,asimptomatik tetapi tetapi high risk karena ada benturan langsung atau jatuh ke permukaan yang keras,khususnya usia lebih dari 50 th

Foto polos kepala perlu diperiksa, karena: Fraktur meningkatkan resiko perdarahan intrakranial Adanya fraktur terbuka,termasuk fraktur basis kranii meningkat resiko infeksi Adanya fraktur depresi meningkatkan resiko epilepsi terutama bila merobek duramater Fraktur dapat menunjukkan lokasi lesi masa,khususnya bila akan dilakukan burhole eksplorasi Pneumosefalus menunjukkan adanya fraktur basis kranii yang merobek duramater

D Penangannan definitif-Penanganan harus menyeluruh,termasuk stabilisasi fraktur dan penanganan cedera otak-Konsultasi pada spesialis bedah saraf sedini mungkin -Bila diperkirakan memerlukan tindakan operasi harus segera dirujuk ke RS dengan fasilitas tindakan bedah saraf-Sebelumnya ABC harus stabil

Kriteria MRS pada penderita cedera kepala:GCS < 15AmnesiaRiwayat pingsan lebih dari 5 menitAda tanda Chushing response (hipertensi,bradikardi,gangguan respirasi)Sakit kepala sedang,berat atau muntah-muntah yang menetapAda tanda-tanda neurologis fokal(lateralisasi,parese nervus kranialis)

Riwayat kejangKlinis sulit dinilai seperti mabuk/epilepsiAda kelainan medis lain seperti koagulapati,DMFraktur kalvaria atau basis kraniiTrauma tembus/bacokTidak ada yang dapat mengawasi dirumahRumah jauhUsia > 65 th atau anak-anak < 5 thAda cedera lain yang bermakna

Penderita dengan riwayat pingsan kurang dari 5 menit dan tidak menunjukkan kriteria diatas selama observasi 4 jam maka boleh dipulangkan dengan peringatan petunjuk seperti kembali ke RS bila:1. Keadaan mengantuk atau semakin sulit dibangunkan2. Muntah-muntah3. Kejang 4. Keluar darah atau cairan dari hidung,dan atau telinga

5.Sakit kepala sedang sampai berat6.Kelemahan atau gangguan rasa pada anggota gerak7.Perubahan perilaku atau bingung8.Gangguan penglihatan dan atau perubahan pada mata (pergerakan atau pupil)9.Nafas lebih cepat atau lebih pelan atau tidak

Ceroboh

E Konsultasi,rujukan dan transportKriteria untuk konsultasi pada spesialis bedah saraf yaitu: 1. GCS < 15 2. GCS 15 disertai gejala-gejala cedera otak seperti riwayat pingsan,muntah,amnesia atau sefalgia (lihat klasifikasi cedera kepala) 3. Curiga fraktur linier,depresi atau basis kranii 4. Curiga cedera tembus 5. Epilepsi atau kejang 6. Definisi neurologis fokal- parese nervus kranialis- hemiparesis,paraparesis dll

Indikasi untuk dirujuk ke RS dengan sarana tindakan bedah saraf (memiliki fasilitas trepanasi, spesialis bedah saraf, CT scan dan ICU)1. GCS < 9 (cedera otak berat)2. Sefalgia,muntah,confusion (GCS 9-13) yang menetap dalam 2 jam MRS3. Penurunan GCS lebih dari 2 poin4. Tanda neurologis fokal5. Cedera tembus6. Fraktur depresi7. Fraktur terbuka8. Hematoma intrakranial

Semua pasien cedera otak berat dan cedera otak dengan tanda-tanda peningkatan TIK atau herniasi adalah pasien yang memerlukan penanganan intensif. oleh karena itu pasien harus dirawat ke ruangan yang mempunyai fasilitas untuk:

Intubasi,endotrakeal dan ventilator Trakheostomi Ada fasilitas untuk pemeriksaan saturasi oksigen dan analisa gas darah

Dapat dilakukan observasi ketat setiap 15-30 menit Mempunyai lembar observasi neurologis seperti GCS,pupil,motorik,tensi,nadi,suhu,respirasi,cairan masuk dan keluarJika ada fasilitas monitoring invasif dapat ditambahkan untuk observasi CVP,ICP dan CPP Dapat dilakukan CT scan kepala dalam waktu kurang dari 60 menit Dapat dilakukan tindakan trepanasi dalam waktu kurang dari 60 menit

Saat konsultasi atau merujuk pasien dengan cedera kepala,spesialis bedah saraf perlu mendapat informasi tentang:Nama dan umur pasienMekanisme dan waktu traumaStatus kardiorespirasiTekanan darah,nadi,respirasi dan saturasi O2 (bila ada)

GCSUkuran dan respon pupil(kana kiri)Pola motorikPerubahan-perubahan selam observasiCedera diluar otakHasil-hasil pemeriksaan tambahanPenyakit medis sebelumnyaPenyakit medis sebelunyaDokter pengirim,lokasi dan nomor telpon

TransportasiSelama tranportasi dapat terjadi keadaan-keadaan seperti kejang, muntah, apnea, gelisah, syok, herniasi otak dll, sehingga selama transportasidari lapangan ke RS atau dari RS yang satu ke RS yang lain perlu didampingi tenaga yang sudah terlatih (basic ambulance protocol / prehospital trauma life support) dan perlu satu set alat-alat yang mampu menangani ABC dan resusitasi otak antara lain:Set infusNaCl 0,9%Oksigen

AmbubagMayo (orofaringeal airway) PenghisapAlat suntikManitolDiazepamAdrenalinCPZAkuabidesKapas alkoholSarung tanganPerbanPembalut elastikPlesterSet imobilisasiKalau mungkin set intubasi dan respirator portabel

Transport yg salah

F Penatalaksanaan peningkatan tekanan intrakranial1.Tindakan awalElevasi head of bed 30Pertahankan normovolemia, berikan cairan isotonik, pertahankan keseimbangan elektrolit

Pertahankan TPO lebih dari 70mmHgPertahankan oksigenasi dan ventilasi yang optimal, PaCO2 sekitar 100 torr, PaCO2 35 torr dan saturasi oksigen >=95%Pertahankan normotermiaCegah kejang, sebaiknya digunakan diphenylhidantoin (DPH) bila tidak ada DPH berikan diazepam iv sampai kejang berhentiSedasi dan analgesik, berikan chlorpromasine 25 mg IMHindari anemia

2.Terapi hipertensi intrakranialIndikasi:Bila ICP > 15-20 mmHgCT scan tampak penyempitan ventrikel III dan sisterna dorsalisGejala klinis herniasi otak

Macam:Drainase CSS: dilakukan bila dipasang ICP monitoringMannitol: bolus mannitol 0,25-1 gr/kg (2-5 cc/kg/BB) dalam 10 menit.Ada 2 indikasi mannitol: -Resusitasi: -keadaan neurologis yang cepat memburuk -herniasi uncal-Second order treatment pada peningkatan TIKbila drainase CSS gagal menurunkan TIK

HiperventilasiHiperventilasi ringan-sedang (PaCO2 30-35 torr) di indikasi pada: -Resusitasi (seperti halnya mannitol) diberikan dalam waktu singkat -Terapi peningkatan TIK,diberikan bila mannitol gagal menurunkan TIKFurosemidFurosemid diberikan bersama mannitol dengan dosis 0,3 - 0,5 mg/kgBB

BarbituratBarbiturat bermanfaat menurunkan TIK yang refrakter terhadap prosedur lainHipotermia ringan (blanket hypothermi)SteroidPenelitian terakhir menunjukkan bahwa steroid tidak bermanfaat baik dalam mengendalikan TIK maupun terhadap hasil terapi.

G. RingkasanPenatalaksanaan cedera kepala meliputi:Airway, proteksi servikalBreathing - oksigenasiTerapi syok - kontrol perdarahanPertahankan normovolemikLakukan pemeriksaan neurologis lengkap sedini mungkin dan tetapkan diagnosis

6. Cegah cedera otak sekunder7. Nilai dan terapi cedera nonserebral8. Foto kepala atau CT scan bila status cardiorespirasi stabil9. Konsultasi pada spesialis bedah saraf sedini mungkin10.Periksa status neurologis berulang-ulang11.Tindakan intubasi merupakan prosedur standar yang dilakukan pada semua cedera otak berat,kecuali ada kontra indikasi

12.Setiap RS harus mempunyai protokol penanganan setempat dan ada pedoman pasien yang harus dirujuk13.Sarana ambulans harus memenuhi syarat14.Tenaga medis IRD atau UGD harus mengikuti pelatihan ATLS dan BTLS untuk paramedik serta PH-TLS dan basic ambulans protocol untuk kru ambulans15.Penanganan cedera otak berat dan cedera otak sedang yang menetap dalam 2 jam memerlukan penanganan yang intensif,harus segera dirujuk ke RS yang memiliki sarana tindakan bedah saraf

Cedera kepalaDitempat kejadian atau di RS terdekatPemeriksaan ABCResusitasiStabil(+)(-)Disability & secondary surveyResusitasi bedah

Disability & secondary survey-GCS

EPIDURAL HEMATOMA (EDH)

SUB DURAL HEMATOMA (SDH)& EDH

ICH TRAUMA

Sub arachnoid hemorhage (SAH) & Contusional hemorhage

FRAKTUR DEPRESI

ICH SPONTAN

ICH & IVH Spontan

HIDROCEPHALUS

Hidrocephalus

Tumor cerebri

VP Shunt

Gambar COB dgn ETT

Gambar SDH

SDH

Lacerasi cerebri

SDH dan EDH

Fraktur Basis

Gibol