CURRICULUM VITAE

NAMA : DR.dr.M.ZAFRULLAH ,SP.BS (K)

TEMPAT TGL.LAHIR : 20 OKTOBER 1957

ALAMAT :JL.MIJIL NO.6 BANDUNG

DOKTER UMUM FKUP 1985

BEDAH SARAF FKUP 1996

DOKTOR BEDAH SARAF FKUP 2010

JABATAN : KEPALA/KPS DEPARTEMEN B.SARAF FKUP

BDG

MANAJEMEN CEDERA KEPALA AKUT:

EPIDURAL HEMATOM & FRAKTUR

DEPRES CALVARIA

Dr.M.Z. Arifin, dr., SpBS(K)

Departemen Bedah Saraf

Fak.Kedokteran Univ.Padjadjaran

Bandung

PENDAHULUAN

Cedera apapun yang terjadi pada kepala (scalp,

tulang calvaria, & otak) akibat trauma

Pemeriksaan rontgen polos kepala dan secara klinis

ditemukan adanya fraktur pada tulang kalvaria

(Brookes et al., 1990).

Amerika Serikat : 200 kasus / 100.000 penduduk

setiap tahunnya

Indonesia : 1,2 juta kasus setiap tahunnya (BPS

Indonesia, 2008).

Angka kematian akibat trauma kepala

100.000/tahun.

Kecelakaan lalu lintas (50%) : penyebab utama

trauma kepala.

Traumatic Brain Injury : primer dan sekunder.

Primer : gangguan anatomi & fisiologi

Sekunder : hipotensi, hipoxia, asidosis, edema, dll

Cedera sekunder : komplikasi dari cedera primer.

Fraktur kalvaria trauma kepala.

Diskontinuitas tulang kalvaria.

Fraktur kalvaria :

fraktur linier

fraktur depres

fraktur diastase

fraktur basis

Tulang Kepala

Menutupi otak yang bentuknya ireguler

Tempat dari beberapa indera tubuh

Tempat masuknya dunia luar ke dalam saluran

pernafasan & pencernaan.

Calvaria dan tulang wajah.

Calvaria : os. frontal, parietal, temporal, sphenoid, dan

occipital.

Tulang wajah : os nasal, maksila, mandibula,

zygomatik.

Scalp

Kulit (Skin)

Jaringan ikat (Connective tissue)

Aponeurosis epicranialis (Aponeurosis epicranialis)

Jaringan areolar longgar (Loose areolar tissue)

Pericranium (Pericranium).

Meningen & Cairan Cerebrospinal

3 buah selaput otak :

Duramater

Arachnoid

Piamater.

Fungsi : melindungi otak dari trauma.

Arteri pd duramater terutama arteri meningeal

media seringkali robek apabila terjadi fraktur pada tulang.

Cairan cerebrospinalis diproduksi oleh pleksus

khoroideus 30ml/jam.

Ventrikel lateralis foramen Monroe (foramen interventricularis) ventrikel III ductus Mesencephalic (aquaductus Sylvius) ventrikel IV foramen Luscha dan foramen Magendie hemisfer cerebri dan medula spinalis

Otak

Cerebral hemispheres (lobus frontalis, parietalis,

temporalis, & occipitalis)

Diencephalon (thalamus, hypothalamus, epithalamus,

& subthalamus)

Midbrain

Pons

Medulla oblongata

Cerebellum

Tekanan Intra Kranial

Normal : 4-14 mmHg.

Tekanan intrakranial

diatas 20mmHg :

kerusakan otak.

Doktrin Monro-Kellie.

Isi kavitas kranial : otak,

darah, & cairan

cerebrospinal.

Doktrin Monro-Kellie

Kompliance Otak : Tekanan Intrakranial ~ Volume

Intrakranial.

TTIK kerusakan otak.

Lesi massa fokal pergeseran garis tengah dan herniasi otak.

4 macam herniasi otak :

1. herniasi subfalcine

2. herniasi uncal

3. herniasi transtentorial

4. herniasi tonsillar

Tekanan perfusi otak : pertukaran oksigen dan nutrisi

dari pembuluh darah ke jaringan otak.

Tekanan Perfusi Otak =

Tekanan Arteri Rata-Rata Tekanan Intrakranial.

Tekanan intrakranial > 30 mmHg

Tekanan arteri rata-rata < 90 mmHg

Tekanan perfusi otak < 50 mmHg

Morbiditas dari penderita.

Herniasi Otak

PATOFISIOLOGI CEDERA OTAK

Cedera otak primer : iskemia & berbagai perubahan

fisiologis & metabolik akibat langsung trauma.

Cedera otak sekunder dapat terjadi sesaat setelah

trauma terjadi atau sebagai akibat dari cedera otak

primernya tersebut.

Cedera otak primer

Insult sekunder

Cedera otak sekunder.

Mencegah terjadinya cedera otak sekunder.

Biomekanika Fisik Cedera Kepala

Kekuatan :

Gaya kontak : kontusio / laserasi pada scalp, fraktur

tulang tengkorak, & kontusio serebri pd tempat

tumbukan.

Gaya inert : translasional, rotasional atau angular akselerasi / deselerasi.

Mekanisme Cedera Otak Primer

Tanpa Benturan / Guncangan / Non Impact / Gaya

Inert

Fenomena gerak : Akselerasi Deselerasi

menyebabkan translasi, rotasi, atau angulasi.

Benturan / Impact / Gaya Kontak

Perubahan Tekanan : coup vs contra coup.

Coup : benturan langsung pada tulang kepala.

Contra coup : berlawanan dengan benturan.

o Gelombang kejut (shockwave) :

o Coup

o Contra coup

o Intermediate coup.

o Fokal = terbatas / terlokalisis

o Difus = tersebar

o Fenomena kontak/gerak :

- Gaya kompresi

- Gaya tarikan (tensile)

- Gaya menggunting (shear)

Cedera akson saja = tidak tampak secara visual

Cedera Akson + Pembuluh Darah

Ekstravasasi Eritrosit

Petechia Perdarahan

Mekanisme Cedera Otak Sekunder

Aliran darah otak normal : 50-55 ml/100 gram otak

per menit.

Trauma : aliran darah ke otak 25-35 ml/100g otak

per menit.

Aliran darah otak normal = tekanan arteri rata-rata

50-150 mmHg.

Aliran darah otak Autoregulasi tekanan darah & Autoregulasi metabolik.

Trauma : MAP 50 / > 150 mmHg

autoregulasi tidak berfungsi

aliran darah otak ~ tekanan perfusi otak

pressure-passive flow.

50 mmHg : iskemia.

>150 mmHg : tekanan tinggi intrakranial.

Mediator-mediator kimiawi pada

Cedera Otak Sekunder

Asam amino eksitatorik, glutamat dan aspartat pembengkakan, vakuolisasi, & kematian sel.

3 jenis reseptor asam amino eksitatori :

1. Kainate / - amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole propionate (AMPA-KA)

2. N-methyl-D-Aspartate (NMDA)

3. asam amino eksitatorik metabotropik.

Mekanisme kerja :

Penurunan kadar kalium intraselular

Peningkatan kadar natrium intraselular

Influks dari kalsium bebas

Aktivasi fosfolipase C pembentukan inositol trifosfat & diasilgliserol intraselular.

Asetilkolin, katekolamin, dopamin, & serotonin.

Peningkatan kadar asetilkolin : hilangnya kesadaran.

Kadar serotonin yang tinggi : rendahnya penggunaan

glukosa oleh sel-sel otak.

Proses transmisi sinyal antar sinaps.

Sitokin : interleukin (IL-1 , IL-6) TNF.

Meningkatkan respon inflamasi

Cedera otak sekunder.

Asam amino eksitatorik, sitokin, dan neurotransmiter

pembengkakan otak.

3 macam :

1. edema vasogenik (open barrier edema)

2. edema sitotoksik (closed barrier edema)

3. edema interstitial.

Kerusakan Autoregulasi Metabolik pada Cedera Otak Sekunder (Kegagalan Pompa Na-K effluks K & influks Na + H2O : edema sitotoksik ; Influks Ca bebas

peningkatan radikal bebas)

EPIDURAL HEMATOMA

EDH : suatu akumulasi darah antara tabula interna

tulang kalvaria dan duramater yang disebabkan oleh

trauma kepala.

85-95% pasien, EDH ~ fraktur tulang kalvaria.

Patofisiologi

70-80% EDH : regio temporoparietal, sumber

perdarahan arteri meningeal media.

EDH menekan nervus kranialis III dilatasi pupil ipsilateral dan hemiparesis kontralateral

EDH :

akut : < 48 jam

subakut : terjadi dalam 2-13 hari

kronis : > 13 hari

Anamnesis

Adanya riwayat trauma

Penurunan kesadaran

Lucid interval

Nyeri kepala hebat

Muntah-muntah

Kejang-kejang

2 fase gangguan kesadaran :

Gangguan kesadaran awal

dapat ringan atau berat, tergantung berat / ringan

cedera yang diderita, arah dan mekanika trauma,

bahkan mungkin tanpa gangguan kesadaran awal.

Gangguan kesadaran akibat kompresi otak oleh

massa hematoma.

Atas dasar dua hal tersebut maka terdapat beberapa

variasi :

Tanpa gangguan kesadaran awal

Gangguan kesadaran (akibat kompresi) disertai :

nyeri kepala progresif, Tekanan darah meningkat, Nadi menurun

(respons cushing), tanda-tanda lateralisasi (pupil dilatasi ipsilateral,

hemiparese kontralateral, Babinski refleks positif).

Tanpa gangguan kesadaran awal

Gangguan kesadaran (akibat kompresi) disertai :

nyeri kepala progresif, Tekanan darah meningkat, Nadi menurun

(respons cushing), tanda-tanda lateralisasi (pupil dilatasi ipsilateral,

hemiparese kontralateral, Babinski refleks positif).

GARIS SADAR(GCS 456)

GARIS SADAR(GCS 456)

PENURUNAN ( GG )KESADARAN

PENURUNAN ( GG )KESADARAN

GG. Kesadaran awalGG. Kesadaran awal

TT

LucidInterval

LucidInterval

.. GCS 456GCS 456Lucid IntervalLucid Interval

.

Gangguan kesadaran awal berat,menyatu dng gangguan kesadaran

karena kompresi

Gangguan kesadaran awal berat,menyatu dng gangguan kesadaran

karena kompresi

Gangguan kesadaran IIkarena kompresi

T , N pupil anisokor lateralisasi

Gangguan kesadaran IIkarena kompresi

T , N pupil anisokor lateralisasi

TT

TT

Gangguan kesadaranawal membaik

Gangguan kesadaranawal membaik

Hematoma kecil tidakmenyebabkan kesadaran

Hematoma kecil tidakmenyebabkan kesadaran

Terkesan Kesadaran MembaikTerkesan Kesadaran Membaik

Trauma ringan, Hematoma kecilsadar terus sejak trauma

Trauma ringan, Hematoma kecilsadar terus sejak trauma

GCS 456GCS 456

GCS 456GCS 456

TT

GCS 456GCS 456

Pemeriksaan fisik

Cushing respon : hipertensi, bradikardia, dan bradipnea

GCS menurun

Kontusio, laserasi, atau fraktur tulang pada tempat cedera

Pupil yang berdilatasi ipsilateral atau bilateral akibat tekanan tinggi intrakranial atau terjadi herniasi otak.

Triad klasik herniasi transtentorial : koma, pupil dilatasi & refleks cahaya negatif, postural deserebrasi.

Hemiplegi kontralateral

Refleks patologis positif

Pemeriksaan penunjang

Foto rontgen kepala

CT-Scan kepala

Pengobatan

Medikamentosa (konservatif) atau secara oepratif.

EDH diterapi secara medikamentosa :

ukuran kurang dari 1 cm ketebalannya

volume massa EDH kurang dari 25 cc dan tidak

terdapat defisit neurologis/herniasi otak

EDH yang terjadi bersifat subakut atau kronis dengan

tidak adanya gejala defisit neurologis/ tanda-tanda

herniasi otak

Manajemen EDH Konservatif

Rawat inap di rumah sakit : observasi ketat tanda vital & GCS.

Pertahankan MAP diatas 70 mmHg dan PaCO2 25-35 mmHg tekanan perfusi otak & aliran darah otak.

IVFD NaCl 0,9% atau RL : euvolemia

Pemasangan folley kateter : output cairan tubuh

Oksigenasi adekuat : sungkup 10-12 liter/menit.

Cegah cedera otak sekunder.

Pemberian mannitol 20% (suatu diuretik osmotik) : mengurangi edema otak dan menurunkan tekanan tinggi intrakranial.

Dosis mannitol yang diberikan yaitu 0,25-1 gram/kgBB secara intravena bolus dalam 15-30 menit dan dapat diulang pemberiannya 6-8 jam berikutnya.

Pemberian steroid : makna klinis ??

Pemberian obat antikonvulsan, seperti fenitoin, untuk mencegah terjadinya kejang.

Pemberian antibiotik : mencegah infeksi dan abses.

Manajemen EDH Operatif

Craniotomy evakuasi

EDH menimbulkan penurunan kesadaran

Defisit neurologis & tanda-tanda herniasi otak

Ketebalan EDH pada CT-Scan lebih dari 1 cm

Volume EDH > 25 cc

Pergeseran dari garis tengah.

Tujuan dari operasi yaitu :

mengeluarkan bekuan darah

menurunkan tekanan tinggi intrakranial

menghilangkan massa fokal tersebut

melakukan hemostasis pada sumber perdarahan EDH.

FRAKTUR DEPRES TULANG KEPALA

Anatomi Fraktur Tulang Kepala

Tulang kepala menebal : glabela, protuberansia occipital eksterna, prosesus mastoideus & angularis eksternal.

Tulang kepala (kalvaria) : tabula eksterna, diploe, tabula interna.

Tulang kalvaria yang berisiko fraktur : tulang parietal & temporal skuamosa, sinus sphenoid, foramen magnum, perbatasan temporal-petrosa, & bagian dalam dari allae sphenoid pada dasar tengkorak.

Arti fraktur tulang kepala :

Trauma / benturan yang terjadi cukup besar sehingga

kemungkinan dapat terjadi cedera pada otak

Fraktur tulang kepala seringkali memiliki potensi untuk

terjadinya hematoma pada intrakranial.

Fraktur Linier pada Regio Temporoparietal

Penegakan Diagnosa Fraktur Tulang

Adanya riwayat trauma

Adanya jejas pada kepala

Adanya hematoma

Foto rontgen kepala

Fraktur basis kranii :

Ecchymosis Palpebra (racoon eyes)

Ecchymosis Mastoid (battle sign)

Halo sign positif.

Fraktur Depres Kepala

Benturan energi tinggi pada area yang kecil di

kepala.

Fragmen fraktur tulang kepala terdorong ke arah

intrakranial, dengan kedalaman bervariasi.

Fraktur depres tertutup = simple depressed fracture.

Fraktur depres terbuka = compound depressed fracture.

Foto rontgen kepala : double contour

Frekuensi :

frontoparietal (75%)

temporal (10%)

occipital (5%)

tempat lainnya (10%).

75-90% fraktur depres

terbuka.

Bone Scan pada CT-Scan Kepala : Fraktur Depres

Temporoparietal Kiri.

Manajemen Fraktur Depres

Fraktur depres terbuka harus dilakukan operasi

craniectomy debridement.

Fragmen tulang kepala dapat dikembalikan

kembali :

Luka relatif bersih, tidak terlalu kotor

Waktu kurang dari 24 jam.

Indikasi operasi fraktur depres tertutup

memperbaiki defisit neurologis

mengurangi insidensi kejang (epilepsi traumatik)

kosmetik.

Indikasi Operasi Elevasi

Fraktur Depres Pada Dewasa

Fraktur depress > 8-10 mm

Defisit neurologis.

Kebocoran cairan cerebrospinal laserasi duramater.

Fraktur depres terbuka craniectomy debridement.

Konservatif : fraktur depres regio sinus venosus dural, terlebih jika pasien tidak mengalami defisit neurologis.

Risiko yang lebih besar.

Keahlian Ahli BedahSaraf.

Pasien pediatrik :

Lokasi : regio frontal dan parietal

1/3 kasus : fraktur depres tertutup

Indikasi Operasi Fraktur Depres Tertutup

Pada Anak-anak

Terdapat bukti-bukti klinis terjadi penetrasi terhadap

duramater.

Defek tulang yang persisten kosmetik.

Terdapat gejala defisit neurologis fokal akibat

fraktur tersebut.

Fraktur Bola Ping-Pong

Terjadi pada area fokal tulang kepala seperti bola

pingpong yang pecah.

Bayi baru lahir karena plastisitas dari tulang kepala.

Konservatif : defek tulang akan terkoreksi seiring

dengan pertumbuhan dari tulang kepala.

Fraktur Bola Ping-Pong

Indikasi Operatif Fraktur Depres

Bola Ping-Pong

Secara radiologis terdapat fragmen tulang yang

masuk ke dalam intraparenkim otak

Terdapat defisit neurologis

Terjadi peningkatan tekanan intrakranial

Terjadi kebocoran cairan cerebrospinal

Sulit untuk dilakukan pemantauan jangka lama

(indikasi sosial)

Perhatian Khusus Cedera Kepala

Pada Pediatrik

Bayi : kepala relatif ukurannya lebih besar

dibandingkan dengan badannya salah satu sumber perdarahan, syok hemoragik.

Pada bayi lebih mudah terjadi peningkatan tekanan

intrakranial sehingga terjadi penurunan tekanan

perfusi otak kerusakan otak iskemik.

Pada anak-anak dan bayi, tulang tengkorak masih

lebih lunak dibandingkan dengan orang dewasa fraktur depres bola ping-pong.

TERIMA KASIH