BAB 2TINJAUAN PUSTAKAKERATITIS FUNGAL

2.1 PENDAHULUANKornea adalah salah satu media refrakta sehingga manusia dapat melihat. Seorang ahli mata dapat melihat struktur dalam mata karena kornea bersifat jernih dan memiliki daya bias sebesar 43D. Kornea memiliki mekanisme protektif terhadap lingkungan maupun paparan patogen (virus, amuba, bakteri dan jamur). Ketika patogen berhasil masuk dan membuat defek epitelial di kornea, maka jaringan braditropik kornea akan merespon patogen spesifik dengan peradangan pada kornea (keratitis).(1)Radang kornea biasanya diklasifikasikan dalam lapisan kornea yang terkena, seperti keratitis superfisialis dan interstisial atau profunda. Keratitis dapat disebabkan oleh berbagai hal seperti kurangnya air mata, keracunan obat, reaksi alergi terhadap yang diberi topikal dan reaksi terhadap konjuntivitis menahun, dapat juga dari bakteri, jamur atau virus. Yang menarik perhatian adalah perbedaan presentasi dari pasien, yang memungkinkan perkiraan diagnosis dari spesialis mata, hal ini menolong dalam menyesuaikan pemberian terapi anti infeksi.(2,3)Di Indonesia kekeruhan kornea masih merupakan masalah kesehatan mata sebab kelainan ini menempati urutan kedua dalam penyebab utama kebutaan. Kekeruhan kornea ini terutama disebabkan oleh infeksi mikroorganisme berupa bakteri, jamur dan virus dan bila terlambat di diagnosis atau diterapi secara tidak tepat akan mengakibatkan kerusakan stroma dan meninggalkan jaringan parut yang luas. Infeksi jamur pada kornea atau keratomikosis merupakan masalah tersendiri secara oftalmologik, karena sulit menegakkan diagnosis keratomikosis ini, padahal keratomikosis cukup tinggi kemungkinan kejadiannya sesuai dengan lingkungan masyarakat Indonesia yang agraris dan iklim kita yang tropis dengan kelembaban tinggi. Setelah diagnosis ditegakkan, masalah pengobatan juga merupakan kendala, karena jenis obat anti jamur yang masih sedikit tersedia secara komersial di Indonesia serta perjalanan penyakitnya yang sering menjadi kronis.(2,4) Keratomikosis adalah suatu infeksi kornea oleh jamur, Keratomycosis disebut juga keratitis fungi yang merupakan infeksi jamur yang menyerang kornea, pada bagian anterior dari pupil.(2)

2.2 EPIDEMIOLOGIMenurut WHO (World Health Organization), penyakit kornea merupakan antara penyebab utama penurunan visus dan kebutaan, dengan katarak menduduki ranking pertama. Sedang di Asia keratomikosis khususnya, merupakan antara kausa mayor kebutaan. Di China, insidens keratomikosis terus meningkat sejak 8 dekade yang lalu. Manakala di daerah bersuhu rendah seperti di Inggris dan Amerika Serikat Utara masih jarang terjadi keratitis akibat infeksi jamur, umumnya kurang dari 5%-10% . Keratomikosis filamentosa didapati lebih sering terjadi di daerah Amerika Serikat yang lebih hangat dan lebih lembab dari daerah lain di negara tersebut.(1) Tipe Aspergillus merupakan tipe jamur penyebab keratomikosis tersering ditemukan di seluruh dunia. Dari suatu studi di India, Aspergillus ditemukan terbanyak dengan persentase 27-64%, diikuti Fusarium (6-32%) dan spesis Penicillium (2-29%). Keratomikosis lebih sering terjadi pada laki-laki dibanding wanita dan pada pasien dengan riwayat trauma okuler.(1)Insidens keratitis jamur di Amerika Serikat bervariasi menurut lokasi geografi dan rata rata 2% kasus keratitis di New York, 35% di florida. Spesies Fusarium penyebab infeksi jamur pada kornea yang paling umum di Amerika Selatan (45-76% fungal keratitis), spesies Candida and Aspergillus lebih banyak di Amerika Utara. Pada tahun 2006, the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) menerima laporan dari oftalmologist di New Hersey didapatkan 3 pasien dengan menggunakan lensa kontak berhubungan dengan keratitis Fusarium. Secara internasional, Aspergillus merupakan jamur terbanyak yang terisolasi pada kasus keratitis jamur. Keratomikosis lebih sering ditemukan pada laki laki dibanding perempuan dan lebih sering ditemukan pada pasien yang mempunyai riwayat trauma ocular di luar rumah.(4)

2.3 ETIOLOGIKertomikosis infeksi jamur yang biasanya dimulai dengan suatu ruda paksa pada kornea oleh ranting pohon dan bagian tumbuh-tumbuhan. Pada masa sekarang infeksi jamur bertambah dengan pesat dan dianggap sebagai akibat sampingan pemakaian antibiotik dan kortikosteroid yang tidak tepat.(5,9)Organisme yang paling umum berbeda dalam wilayah geografis yang berbeda dari Amerika Serikat: Candida albicans di utara dan timur laut dan Fusarium di selatan. Aspergillus adalah lazim di kedua daerah. Tidak seperti keratitis bakteri, jamur keratitis cenderung menjadi proses yang lebih lamban. Juga tidak seperti keratitis bakteri, kerokan kornea dangkal mungkin positif pada sampai dengan 85% dari kasus. Organisme jamur cenderung untuk menembus jauh ke dalam substansi jaringan daripada menyebar sepanjang permukaan atau di sepanjang pesawat antara lamellae kornea. Organisme jamur mudah dapat menembus membran suatu descemet utuh ke dalam ruang anterior, menyebabkan hypopyon awal dalam perjalanan penyakit, bahkan sebelum jaringan episcleral menjadi klinis meradang. Secara karakteristik, steroid topikal digunakan sebelum organisme menjadi didirikan di jaringan kornea.(10)Dikenal dua bentuk ulkus pada kornea, yaitu sentral dan perifer. Ulkus kornea sentral dapat disebabkan oleh Pesudomonas, Streptococcus, virus, jamur dan alergi. Tukak kornea sentral akibat jamur pada saat sekarang dianggap sangat penting karena insidensnya yang meningkat. Pemakaian steroid akan menambah kemungkinan berjangkitnya infeksi jamur pada mata. Tukak kornea akibat jamur berwarna abu abu, kotor, berbentuk sirkuler, dengan permukaan yang kasard dan meluas secara perlahan lahan disertai rasa sangat nyeri. Ulkus sedikit menonjol disertai gambaran sebaran infiltrat atau abses seperti satelit pada abses primer sehingga terdapat gambaran yang disebut sebagai fenomena satelit. Terlihat penebalan endotel kornea pada ulkus ini.(9)Ulkus biasanya disebabkan oleh reaksi toksik, alergi, autoimun, dan infeksi. Beratnya penyakit juga ditentukan oleh keadaan fisik pasien, besar, dan virulensi inokulum. Infeksi biasanya disebabkan oleh bakteri, jamur, amuba, dan virus.1 Jamur penyebab ulkus kornea biasanya oleh karena Aspergillus, Candida, Fusarium, Penicillium yang berkaitan dengan trauma (terutama yang melibatkan batang pohon, atau sayuran), pemakaian lensa kontak, penggunaan steroid topikal, defek epitel yang tidak sembuh, dan keadaan penurunan daya tahan tubuh. Ulkus ini memiliki karakteristik tertentu yaitu infiltrat satelit, dan plak endotel. Jamur dapat berpenetrasi hingga ke lapisan membran Descement.(6,9) Keratitis jamur bisa terjadi setelah trauma kornea yang disebabkan oleh tumbuh tumbuhan atau pada mereka dengan imunosupresi.(9)Etiologi keratitis fungal secara ringkas dapat dibedakan:(3)1. Jamur berfilamen (filamentous fungi); bersifat multiseluler dengan cabang-cabang hifa. Jamur bersepta: Fusarium spp, Acremonium spp, Aspergillus spp, Cladosporium spp, Penicillium spp, Paecilomyces spp, Phialophora spp, Curvularia spp, Altenaria spp. Jamur tidak bersepta: Mucor spp, Rhizopus spp, Absidia spp.2. Jamur ragi (yeast)Jamur uniseluler dengan pseudohifa dan tunas: Candida albicans, Cryptococcus spp, Rodotolura spp.3. Jamur difasikPada jaringan hidup membentuk ragi sedang pada media perbiakan membentuk miselium: Blastomices spp, Coccidiodidies spp, Histoplasma spp, Sporothrix spp. Keratitis fungal lebih jarang dibanding keratitis bakterial, secara umum gambarannya kurang dari 5%-10% infeksi kornea yang dilaporkan di klinik dari amerika serikat.

2.4 PATOFISIOLOGIKeratomikosis dapat terjadi setelah memprena paparan bahan tanaman ke dalam mata.,biasanya Aspergillus fusarium dan spesies Cephalosporium. Pada pasien lemah atau pasien imunosupresi, infeksi jamur cenderung lebihdisebabkan oleh Candida dan ragi lainnya.(11)Trauma dengan bahan-bahan dari tanaman atau tumbuhan faktor resiko yang penting dari keratitis fungal. Predisposisi utama adalah para petani yang menggunakan alat pemotong rumput atau sejenisnya yang menggunakan peralatan mesin dilapangan berumput, tanpa memakai pelindung mata. Trauma dihubungkan dengan penggunaan kontak lensa yang merupakan faktor resiko umum yang lain untuk terjadinya keratitis fungal. Kortikosteroid topikal adalah faktor resiko mayor lainnya, Kortikosteroid topikal mengaktivasi dan meningkatkan virulensi jamur dengan mengurangi resistensi kornea terhadap infeksi. Meningkatnya penggunaan kortikosteroid topical selama akhir dekade ke-empat merupakan implikasi mayor penyebab meningkatnya insiden keratitis fungal selama periode tersebut.(12)Selain itu, penggunaan kortikosteroid sistemik bisa mensupresi respon sistem imun, karena itu merupakan predisposis terjadinya keratitis fungal. Faktor resiko lainnya adalah termasuk operasi kornea (contohnya keratoplasti dan keratotomi radial), dan keratitis kronis (contohnya herpes simpleks, herpes zoster, atau vernal/ konjungtivitis alergi).(12)Kebanyakan organisme fungi yang dihubungkan dengan infeksi pada mata terdapat dimana-mana, organisme saprofit dan telah dilaporkan sebagai penyebab infeksi pada literature ophtalmologi. Jamur yang di isolasi telah dapat diklasifikasikan kedalam grup: Moniliaceae (jamur berfilamen tidak berpigmen, termasuk didalamnya spesies Fusarium dan Aspergillus), Dematiaceae (Jamur berfilamen berpigmen, termasuk didalamnya spesies Curvularia and Lasiodiplodia), dan yeasts (termasuk didalamnya spesies Candida).(4)Jamur mencapai kedalam stroma kornea melalui kerusakan pada epithelium, kemudian memperbanyak diri dan menyebabkan nekrosis pada jaringan dan menyebabkan reaksi inflamasi. Kerusakan pada epitelium biasanya disebabkan dari trauma (contohnya, penggunaan kontak lensa, benda asing, operasi kornea). Organisme dapat menembus kedalam membran descment yang intak dan mencapai bagian anterior atau segmen posterior. Mikotoksin dan enzim proteolitik menambah kerusakan jaringan yang ada.(4)Keratitis fungal juga dapat terjadi sekunder dari endophthalmitis fungal. Pada kasus ini, organisme jamur dari segmen posterior menembus membran Descemet dan masuk kedalam stroma kornea. Akumulasi ini dapat dilihatdalam bentuk klinis dan dapat ditemukan pus atau pembentukan abses. Organisme dan respon host berkontribusi terhadap kerusakan kornea, termasuk ulserasi (4)

2.5 GEJALA KLINIS

Gambar 2 : keratitis fungi (3)Gejala klinis pada pasien dengan ulkus kornea sangat bervariasi, tergantung dari penyebab dari ulkus itu sendiri. Gejala dari ulkus kornea yaitu nyeri yang ekstrim oleh karena paparan terhadap nervus, oleh karena kornea memiliki banyak serabut nyeri, kebanyakan lesi kornea menimbulkan rasa sakit dan fotopobia. Rasa sakit ini diperhebat oleh gesekan palpebra (terutama palpebra superior) pada kornea dan menetap sampai sembuh. Karena kornea berfungsi sebagai jendela bagi mata dan membiaskan berkas cahaya, lesi kornea umumnya agak mengaburkan penglihatan terutama jika letaknya di pusat. Fotopobia pada penyakit kornea adalah akibat kontraksi iris beradang yang sakit. Dilatasi pembuluh darah iris adalah fenomena refleks yang disebabkan iritasi pada ujung saraf kornea. Fotopobia yang berat pada kebanyakan penyakit kornea, minimal pada keratitis herpes karena hipestesi terjadi pada penyakit ini, yang juga merupakan tanda diagnostik berharga. Meskipun berairmata dan fotopobia umunnya menyertai penyakit kornea, umumnya tidak ada tahi mata kecuali pada ulkus bakteri purulen.(13)Tanda penting ulkus kornea yaitu penipisan kornea dengan defek pada epitel yang nampak pada pewarnaan fluoresen. Biasanya juga terdapat tanda-tanda uveitis anterior seperti miosis, aqueus flare (protein pada humor aqueus) dan kemerahan pada mata. Refleks axon berperan terhadap pembentukan uveitis, stimulasi reseptor nyeri pada kornea menyebabkan pelepasan mediator inflamasi seperti prostaglandin, histamine dan asetilkolin. Pemeriksaan terhadap bola mata biasanya eritema, dan tanda-tanda inflamasi pada kelopak mata dan konjungtiva, injeksi siliaris biasanya juga ada. Eksudat purulen dapat terlihat pada sakus konjungtiva dan pada permukaan ulkus, dan infiltrasi stroma dapat menunjukkan opasitas kornea berwarna krem. Ulkus biasanya berbentuk bulat atau oval, dengan batas yang tegas. Pemeriksaan dengan slit lamp dapat ditemukan tanda-tanda iritis dan hipopion.(12)Gejala ulkus kornea jamur pada fase awal biasanya lebih ringan dibandingkan dengan ulkus kornea bakteri dan bisa memberikan tanda injeksio konjungtiva yang minimal atau tidak ada sama sekali. Lesi superfisial kelihatan berwarna putih keabu-abuan, menonjol pada permukaan kornea, mempunyai tekstur yang kering, kasar atau tidak rata yang bisa dilihat pada saat kerokan diagnostik. Bisa juga ditemukan infiltrat multifokal atau satelit, namun jarang dilaporkan. Sebagai tambahan, bisa terjadi infiltrat stroma dalam epitelium yang intak. Plak endotel/dengan hipopion juga bisa didapatkan jika infiltrat jamur cukup besar atau dalam.(12)Keratitis fungal memperlihatkan tidak ada kecenderungan untuk umur, jenis kelamin atau ras. Kadang pasien memiliki riwayat trauma kornea, biasanya dari bahan organik. Termasuk dalam resiko tinggi adalah trauma (benda asing, lensa kontak), penggunaan imunosupresan sistemik atau pada mata, juga pada penyakit atau terapi dengan immunosupresan (transplantasi organ) atau penggunaan terapi topikal steroid, dan penggunaan antibiotik dalam jangka lama. Infeksi jamur juga sangat sering ditemukan padadaerah pertanian dan lingkungan tropis.(4,5)Pasien dengan keratitis fungal cenderung memiliki tanda dan gejala inflamasi sepanjang permulaan periode dibanding dengan keratitis bakterial dan bisa terdapat sedikit atau tidak injeksio konjungtiva sepanjang awal presentasi. Keratitis fungal filemantous sering bermanifestasi sebagai warna putih keabu-abuan, penampakan infiltrat kering sebagai bulu yang ireguler atau tepi filamentous. Lesi-lesi superfisial tampak putih keabu-abuan diatas permukaan kornea, kering, kasar, dan tekstur yang berpasir dapat dideteksi dengan mengosok kornea. Kadang-kadang, multifokal atau infiltrat satelit dapat ditemukan, walaupun jarang dilaporkan.(4,5)

2.6 DIAGNOSISDiagnosis ulkus kornea ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang.(3,4)1. AnamnesisDari riwayat anamnesis, didapatkan adanya gejala subjektif yang dikeluhkan oleh pasien, dapat berupa mata nyeri, kemerahan, penglihatan kabur, silau jika melihat cahaya, kelopak terasa berat. Yang juga harus ditanyakan ialah adanya riwayat trauma, kemasukan benda asing, pemakaian lensa kontak, adanya penyakit vaskulitis atau autoimun, dan penggunaan kortikosteroid jangka panjang. 2. Pemeriksaan fisis a. VisusDidapatkan adanya penurunan visus pada mata yang mengalami infeksi oleh karena adanya defek pada kornea sehingga menghalangi refleksi cahaya yang masuk ke dalam media refrakta.b. Slit lampSeringkali iris, pupil, dan lensa sulit dinilai oleh karena adanya kekeruhan pada kornea. Hiperemis didapatkan oleh karena adanya injeksi konjungtiva ataupun perikornea. Tanda yang umum pada pemeriksaan slitlamp yang tidak spesifik, termasuk didalamnya: Injeksio konjungtiva Kerusakan epitel kornea Supurasi Infiltrasi stroma Reaksi pada bilik depan Hipopion3. Pemeriksaan penunjanga. Tes fluoresein.Pada ulkus kornea, didapatkan hilangnya sebagian permukaan kornea.Untuk melihat adanya daerah yang defek pada kornea. (warna hijau menunjukkan daerah yang defek pada kornea, sedangkan warna biru menunjukkan daerah yang intak).b. Pewarnaan gram KOH dan kultur.Untuk menentukan mikroorganisme penyebab ulkus, oleh jamur. Kadangkala dibutuhkan untuk mengisolasi organisme kausatif pada beberapa kasus. Sangat membantu diagnosis pasti, walaupun bila negatif belum menyingkirkan diagnosis keratomikosis. Yang utama adalah melakukan pemeriksaan kerokan kornea (sebaiknya dengan spatula Kimura) yaitu dari dasar dan tepi ulkus dengan biomikroskop. Dapat dilakukan pewarnaan KOH, Gram, Giemsa atau KOH + Tinta India, dengan angka keberhasilan masing-masing 20-30%, 50-60%, 60-75% dan 80%. Lebih baik lagi melakukan biopsi jaringan kornea dan diwarnai dengan Periodic Acid Schiff atau Methenamine Silver, tapi sayang perlu biaya yang besar. Akhir-akhir ini dikembangkan Nomarski differential interference contrast microscope untuk melihat morfologi jamur dari kerokan kornea (metode Nomarski) yang dilaporkan cukup memuaskan. Selanjutnya dilakukan kultur dengan agar Sabouraud atau agar ekstrak maltosa.c. Gambaran Histopatologi.Pada pemeriksaan histopatologik dengan memeriksa apusan kornea ditemukan adanya jamur pada 75% pasien. Hifa jamur berjalan parallel pada permukaan kornea. Adanya komponen jamur yang mencapai stroma menunjukkan tingkat virulensi kuman sangat tinggi dan biasanya berhubungan dengan infeksi yang progresif.

2.7 PENATALAKSANAANSecara konservatif, rawat inap dianjurkan saat terapi dimulai kerana keratomikosis memerlukan terapi yang lama dan teliti. Sebelum pemberian sebarang terapi antimikotik, hendaklah dilakukan kerokan kornea terlebih dahulu menggunakan silet surgical untuk mengurangi koloni jamur di kornea dan untuk membantu penetrasi agen anti jamur.(14)Yang utama dalam terapi keratomikosis adalah mengenai jenis keratomikosis yang dihadapi; bisa dibagi:(14,15)a. Belum diidentifikasi jenis jamur penyebabnya. b. Jamur berfilamen.c. Ragi(yeast).d. Golongan Actinomyces yang sebenarnya bukan jamur sejati.Untuk golongan I: Topikal Amphotericin B, Thiomerosal, Natamycin (obat terpilih), Imidazole (obat terpilih).Untuk golongan II: Topikal Amphotericin B, Thiomerosal, Natamycin (obat terpilih), Imidazole (obat terpilih). Untuk golongan III: Amphotericin B, Natamycin, Imidazole. Untuk golongan IV: Golongan Sulfa, berbagai jenis antibitotik.Steroid topikal adalah kontra indikasi, terutama pada saat terapi awal. Diberikan juga obat siklopegik (atropin) guna mencegah sinekia posterior untuk mengurangi uveitis anterior.Agen anti jamur dibagi kepada beberapa kelompok: (14,15) 1. Polyene termasuk Natamycin, Nystatin dan Amphotericin B. Berdaya anti fungi dengan mengikat pada dinding sel fungi dan mengganggu permeabilitas membran jamur sehingga terjadi ketidakseimbangan intraseluler. Polyene dengan molekul kecil seperti Natamycin menyebabkan lisis permanen pada membran dibanding perubahan reversibel oleh molekul besar seperti Nystatin. Amphotericin B tidak larut dalam air dan tidak stabil pada oksigen, cahaya, air, dan panas. Golongan ini mempunyai daya antifungi spectrum luas tapi tidak efektif terhadap Actinomyces dan Nocardia. Golongan ini efektif terhadap infeksi jamur tipe filamentosa dan yis.(3,4 a. Amfoterisin B merupakan obat pilihan untuk keratomikosis akibat yis dan Candida. Dapat juga bermanfaat pada infeksi akibat filamentosa. Dosis pemberian setiap 30 menit untuk 24 jam pertama, 1 jam untuk 24 jam kedua, dan di tappering off sesuai dengan respon klinis tubuh pasien terhadap obat. Tersedia secara komersial dan bila diragukan kestabilannya, bisa dibuat dari preparat perenteral dengan mengencerkannya dengan akuades. Obat ini juga dianjurkan untuk keratitis filamentosa kausa jamur tipe Aspergillus sp.b. Natamycin (paramycin) bersifat spektrum-luas terhadap organisme filamentosa seperti polyene lain, tetapi dilaporkan lebih efektif terhadap Fusarium sp. Pengobatan topical hendaklah diberikan selama 6 minggu.(14,15) 2. Azole (imidazole dan triazole) termasuk ketaconazole, miconazole, fluconazole, itraconazole, econazole, dan klotrimazole.2 Golongan Imidazol, dan ketokonazole dilaporkan efektif terhadap Aspergillus, Fusarium, dan Candida.1,3 Tersedia secara komersial dalam bentuk tablet.1 Ketoconazole oral (200-600 mg/hari) dapat dipertimbangkan sebagai terapi adjuntiva pada keratomikosis filamentosa berat, dan fluconazole oral (200-400 mg/hari) untuk keratitis yeast berat. Itraconazole oral (200 mg/hari) mempunyai kesan spektrum-luas terhadap semua Aspergillus sp dan Candida tetapi kerja yang bervariasi terhadap Fusarium. Voriconazole oral dan topical dilaporkan bermanfaat untuk keratomikosis yang tidak berespon terhadap pengobatan yang telah disebutkan sebelumnya.(14)a. Azole menghambat sintesa ergosterol pada konsentrasi rendah dan pada konsentrasi tinggi bekerja merusak dinding sel. b. Fluconazole dan ketoconazole oral di absorbsi secara sistemik dan terdapat dalam kadar yang bagus di bilik mata depan dan kornea, maka pemberiannya harus dipertimbangkan sebagai penanganan keratomikosis yang lebih lanjut. Karena kedua obat tersebut dapat berpenetrasi dengan baik ke dalam jaringan okuler, ia merupakan pilihan pengobatan bagi keratitis kausa filamentosa dan yis. Pemberian obat tersebut juga melihat kepada kedalaman penetrasi jamur ke dalam stroma. Dosis dewasa 200-400 mg/d, dengan dosis maksimum 800 mg/d. Antimikotik sistemik diberikan pada kasus keratitis berat atau endoftalmitis. Apabila terjadi perburukan atau semakin bertambahnya infeksi pada kornea walaupun terlah mendapatkan pengobatan anti fungi yang maksimum maka perlu di lakukan operasi. Operasi dilakukan tergantung dari keadaan saat itu, luas lesi dan tingkat kerusakan dari kornea. Ada beberapa jenis operasi, yang antara lain ; (4,16) Corneal Scrapping.Dilakukan pada ulkus superficial, dimana pada ulkus tersebut dapat ditangani dengan menggunakan metode ini, dimana penyembuhannya cepat dan tidak menimbulkan scar. Keratectomy.Teknik ini dilakukan apabila ulkusnya lebih dalam atau deep injury dimana kerusakan kornea menimbulkan terbentuknya jaringan ikat sehingga menimbulkan kekeruhan pada kornea, dimana akan menghalangi cahaya yang menuju ke retina. Operasi dilakukan dengan cara membelah kornea untuk menggapai area yang mengalami scar kemudian membersihkan daerah yang opak dan daerah yang mengalami infeksi dengan menggunakan mikroskop. Cornea transpalant (penetrating keratoplasty).Apabila infeksi menyebabkan kornea tidak dapat diperbaiki lagi, dimana telah terjadi kekeruhan maka tindakan keratoplasty dapat dilakukan, dimana operasi dilakukan dengan mengangkat bagian sentral dari kornea yang keruh kemudian menggantinya dengan donated clear cornea. Sebuah penelitian di China menunjukkan dari 108 kasus dengan severe keratomycosis,sekitar 86 pasien (79,6%) yang mendapatkan kornea graft memiliki kornea yang jernih setelah dilakukan follow up dalam 6 24 bulan, tidak terdapat rekurensi dari fungal keratitis dan visus pasien didapatkan antara 40/200 20/20 dan dari penelitian tersebut muncul beberapa komplikasi yang antara lain : Rekurensi fungal keratitis 8 mata (7,4 %) Cornea graft rejection pada 32 mata (29, 6%) Glaukoma sekunder pada 2 mata (1,9%) Katarak pada 5 mata (4,6%)Dari penelitian tersebut dapat kita simpulkan bahwa keratoplasty merupakan terapi efektif untuk fungal keratitis yang tidak berespon pada pengobatan anti jamur dan sebaiknya operasi ini dilakukan di awal sebelum penyakit menjadi lebih buruk.Pengobatan pada ulkus kornea bertujuan menghalangi hidupnya bakteri dengan antibiotika, dan mengurangi reaksi radang dengan steroid.(9)Sampai saat ini pengobatan dengan steroid masih kontroversi. Secara umum ulkus kornea diobati sebagai berikut:(12)a. Tidak boleh dibebat, karena akan menaikkan suhu sehingga akan berfungsi sebagai inkubatorb. Sekret yang terbentuk dibersihkan 4 kali seharic. Diperhatikan kemungkinan terjadinya glaukoma sekunderd. Debridemen sangat membantu penyembuhane. Diberi antibiotika yang sesuai dengan kausa. Biasanya diberi lokal kecuali keadaan berat.Terapi keratitits fungal sangat sulit. Kebanyakan obat antifungi hanya bersifat fungistatik dan memerlukan sistem imun yang utuh (yang tidak nampak) dan memperpanjang perjalanan terapi. Tanpa bantuan imunitas yang utuh untuk menekan organisme, pengobatan fungistatik menjadi kurang efektif. Kelas obat yang digunakan untuk pengobatan keratitis jamur termasuk antibiotik polyene (nistatin, amphoterecin B, natamycin); analog pyrimidine (flucytosine); imidazole (clortrimazole, miconozole, econazole, ketoconazole); triazoles (fluconazole, itraconazole); dan sulfadiazine. Natamycin hanya dapat diberikan secara topical; obat lain dapat diberikan dari bermacam jalur yang ada. Steroid kontraindikasi karena akan terjadi eksaserbasi penyakit.(3)Natamycin 3% direkomendasikan untuk terapi pada kebanyakan kasus keratitis fungal filamentaous, terutama yang disebabkan oleh fusarium spp, agen penyebab yang paling umum pada keratitis fungi eksogen yang terdapat di area lembab di Amerika Selatan. Mikonazole topikal 1% (10 mg/ml) merupakan obat terpilih memberantas Paecilomyces lilacinum. Kebanyakan klinisi dan bukti penelitian menyarankan amphotericin B (0,15%-0,3%) sangat berkhasiat pada pengobatan keratitis yang disebabkan oleh fungal tipe yeast. Ketokonazole oral (200-600 mg/hari) bisa digunakan untuk tambahan terapi pada beberapa keratitis fungal tipe filamentous, dan fluconazole (200-400mg/ hari) untuk beberapa keratitis fungal tipe yeast.(12)Atropin 1% atau scopolamine 0,25% dapat digunakan untuk mencegah perlengketan antara iris dan lensa atau kornea. Pemberian kortikosteroid masih kontroversi karena merupakan kontra indikasi pada infeksi virus, tapi ini dapat mencegah terjadinya perforasi kornea. Penggunaan kortikosteroid harus dikurangi secara bertahap untuk mencegah rebound inflamasi. Obat analgetik diberikan untuk mengurangi rasa nyeri.(4,6)Terapi konservatif berupa hospitalisasi direkomendasikan sebagai terapi awal ketika memulai terapi sebagai terapi jangka panjang tak teratur. Terapi sistemik hanya diindikasikan pada kasus yang melibatkan intraokular. Pada kasus lain akan berespon baik dengan terapi topikal antifungi seperti natamycin, nystatin, dan amphotericin B. Terapi pembedahan. Keratoplasti diindikasikan ketika kerusakannya gagal berespon atau pada terapi konservatif respon sangat lambat dan pada terapi keadaan menjadi lebih buruk.(5)Terapi bedah dilakukan guna membantu medikamentosa yaitu:(3)1. Debridement.2. Flap konjungtiva, partial atau total.3. Keratoplasti tembus.Tidak ada pedoman pasti untuk penentuan lamanya terapi; kriteria penyembuhan antara lain adalah adanya penumpulan (blunting atau rounding-up) dari lesi-lesi ireguler pada tepi ulkus, menghilangnya lesi satelit dan berkurangnya infiltrasi di stroma di sentral dan juga daerah sekitar tepi ulkus. Perbaikan klinik biasanya tidak secepat ulkus bakteri atau virus. Adanya defek epitel yang sulit menutup belum tentu menyatakan bahwa terapi tidak berhasil, bahkan kadang-kadang terjadi akibat pengobatan yang berlebihan. Jadi pada terapi keratomikosis diperlukan kesabaran, ketekunan dan ketelitian dari kita semua.(3)

2.8 DIAGNOSA BANDING1. Keratitis bacterial

Gambar 4 : keratitis bacterial(3)Bakteri, merupakan penyebab paling banyak ulkus kornea. Organisme yang biasanya terlibat yaitu Pseuomonas aeroginosa, Staphylococcus aureus, S. epidermidis. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza dan Moraxella catarrhalis. Neiseria species, Corynebacterium dhiptheriae, K. aegyptus dan Listeria merupakan agen berbahaya oleh arena dapat berpenetrasi ke dalam epitel kornea yang intak. Karakteritik klinik ulkus kornea oleh karena bakteri sulit untuk menentukan jenis bakteri sebagai penyebabnya, walaupun demikian secret yang berwarna kehijauan dan bersifat mukopurulen khas untuk infeksi oleh karena P. aerogenosa. Kebanyakan ulkus kornea terletak di sentral, namun beberapa terjadi di perifer.(4,6,9)Meskipun awalnya superfisial, ulkus ini dapat mengenai seluruh kornea terutama jenis P.aeroginosa. Batas yang maju menunjukkan ulserasi aktif dan infiltrasi, sementara batas yang ditinggalkan mulai sembuh. Biasanya kokus gram positif, Staphylococcus aureus, S. Epidermidis, Streptococcus pneumonia akan memberikan gambaran tukak yang terbatas, berbentuk bulat atau lonjong, berwarna putih abu abu pada anak tukak yang supuratif, daerah kornea yang tidak terkena akan tetap berwarna jernih dan tidak terlihat infiltrasi sel radang. Bila tukak disebabkan oleh P. Aeroginosa makan tukak akan terlihat melebar secara cepat, bahan purulent berwarna kuning hijau terlihat melekat pada permukaan tukak.(9)Infeksi bakteri umumnya kondisi yang mengancam penglihatan. Secara klinis onset nyerinya sangat cepat disertai dengan injeksio konjungtiva, fotofobia dan penurunan visus pada pasien dengan ulkus kornea bakterial, inflamasi endotel, tanda reaksi bilik mata depan, dan hipopion sering ada. Penyebab infeksi tumbuh lambat, organisme seperti mycobakteria atau bakteri anaerob infiltratnya tidak bersifat supuratif dan lapisan epitel utuh. Penggunaan kortikosteroid, kontak lensa, graf kornea yang telah terinfeksi kesemuanya merupakan predisposisi terjadinya infeksi bacterial.(9)

2. Keratitis viral

Gambar 5 : Keratitis herves simplex(7)Oleh virus, ulkus lebih sering disebabkan oleh virus Herpes simpleks, Herpes Zoster, Adenovitus. Herpes virus menyebabkan ulkus dendritik yang bersifat rekuren pada tiap individu, akibat reaktivasi virus laten di gangglion Gasserian, serta unilateral. Pada virus Herpes simpleks, biasanya gejala dini dimulai degan injeksi siliar yang kuat disertai terdapatnya suatu dataran sel di permukaan epitel kornea, kemudian keadaan ini disusul dengan bentuk dendritik serta terjadi penurunan sensitivitas dari kornea. Biasanya juga disertai dengan pembesaran kelejar preaurikuler.(5,9)Pada keratitis yang disebabkan oleh virus memberikan gambaran seperti infiltrat halus berbintik-bintik pada daerah depan kornea, biasanya bilateral dan berjalan kronis tanpa terlihat gejala kelainan konjungtiva ataupun tanda akut.(9)

2.9 KOMPLIKASIUlkus kornea dapat berkomplikasi dengan terjadinya perforasi kornea walaupun jarang. Hal ini dikarenakan lapisan kornea semakin tipis disbanding dengan normal sehingga peningkatan tekanan intraokuler dapat mencetuskan terjadinya ulkus kornea. Pembentukan jaringan parut kornea menghasilkan kehilangan penglihatan parsial maupun kompleks. Terjadinya neovaskularisasi dan astigmatisme ireguler, penipisan kornea, sinekia anterior, sinekia posterior, glaucoma, dan katarak juga bisa terjadi.(4,5)Keratitis fungal dapat berperan utama untuk infeksi berat yang melibatkan setiap struktur intraokular dan dapat membuat hilangnya penglihatan atau kehilangan mata. Perforasi kornea jarang terjadi, dan endophthalmitis sekunder telah dilaporkan.(4)

2.10 PROGNOSISPrognosis tergantung pada beberapa faktor, termasuk luasnya kornea yang terlibat, status kesehatan pasien (contohnya immunocompromised), dan waktu penegakkan diagnosis klinis yang dikonfirmasi dengan kultur di laboratorium.Pasien dengan infeksi ringan dan diagnosis mikrobiologi yang lebih awal memiliki prognosis yang baik; bagaimana pun, kontrol dan eradikasi infeksi yang meluas didalam sklera atau struktur intraokular sangat sulit. Diperkirakan satu dari ketiga infeksi jamur gagal terapi pengobatan atau perforasi kornea.(4)

DAFTAR PUSTAKA

1. Lang GK. Cornea.Ophthalmology A Short Textbook Atlas. 2nd edition. Stuttgart ; thieme ; 2007. p. 462-466.2. Ilyas S, Yulianti SR. Anatomi dan fisiologi mata Ilmu Penyakit Mata. 4 ed. Jakarta: FKUI; 2012. p. 5-6,150,1653. Susetio B. Penatalaksanaan Infeksi Jamur pada Mata. Cermin Dunia Kedokteran. 1993:40-1.4. Singh D. Fungal keratitis. Medscape Reference; 2013 [updated august 09, 2013; cited 2015 02 maret].5. Biswell R. Kornea. : Vaughan D, Asbury T, Riordon-Eva P. Oftalmologi Umum. 17 ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG; 2012. p. 152-49.6. Wilson SA, Last A. Management of corneal abrasions. The American Academy of Family Physicians. 2004:123-8.7. K.Weng Sehu et all. Opthalmologic Pathology. Blackwell Publishing. UK. 2005. p.62.8. Vaughan D, Eva PR, Glaukoma Dalam: Riordan-eva P, Whitcher JP, Penyunting. Vaughan & Asburys General Oftalmologi Umum. Ed ke 18. Philadelphia: McGgraw Hill; 20119. Ilyas S, Yulianti SR. Mata merah dengan penglihatan turun mendadak. Ilmu Penyakit Mata. 4 ed. Jakarta: FKUI; 2012. p. 149-82.10. Tasman W, Jaeger EA. Duanes Ophtalmology. Lippincott Williams & Wilkins Publishers. 2007.11. Schlote T, Rohrbach J, Grueb M, Mielke J. Pocket atlas of Ophtalmology. Thieme. 2006. p. 97-9912. Externa Disease and Cornea. New York: American Academy of Ophthalmology; 2011.13. Garg P, Rao GN. Corneal ulcer: diagnosis and management. The Journal of Community Eye Health. 1999;12:21-3.14. Skuta GL, Cantor LB, Weiss JS. Fundamental and Principles of Ophtalmology Section 2. Singapore: Amnerican Academy Of Ophtalmology; 2011.15. Mann LCS, Singh J, Kalra D, Parihar J, Gupta N, Kumar P. Medical and Surgical Management of Keratomycosis. MJAFI. 2008;64:40-2.16. Kalavathy CM, Palmar P, Kaliamurthy J, Philip VR, Ramalingam MDK, Jesudasan CAN, et al. Comparison of itraconazole 1 % with topical natamicin 5 % the treatment of filamentous fungal keratitis. Lippincott Williams and Wilkins. 2005;24:449-52.