diare & konstipasi

D I A R ERamzi Syamlan

Pendahuluan

BAB dengan konsistensi lebih encer dari biasanya, dengan frekuensi ≥3x/hr,

Biasa pada anak umur 6 bln – 2th Bayi dng ASI eksklusif biasanya

beraknya lembek, 6-10x bukan diare

Diare sekretorik

Akibat enterotoksin → sekresi siklik AMP, siklik GMP ↑ → absorpsi Na+ oleh vili gagal, sekresi Cl- di sel epitel berlangsung terus → sekresi cairan, elektrolit ke lumen usus halus → diare

Diare osmotik Ada bahan hiperosmolar→lewat tanpa diabsorpsi →

menarik air secara pasif dalam usus → diare

Ex : defisiensi enzim disakaridase primer ataupun sekunder, infeksi Rotavirus

Patofisiologi

Patogenesis

Virus (Rotavirus)

Rotavirus berkembang dalam epitel vili usus halus →kerusakan sel epitel dan pemendekan vili →fungsi absorpsi air, elektrolit ↓ → sekresi air, elekrolit

Enzim Disakaridase ↓ → absorbsi laktose ↓ → laktosa↑ dan menarik air

Pembagian Diare Berdasar lamanya

• Diare akut: < 14 hari• Pengeluaran tinja yang lunak atau cair ≥3x

tanpa darah, berlangsung <14 hari (kebanyakan <7hari)

• Diare berkepanjangan

• Persisten: ≥14 hari (sebab infeksi)• Kronik : ≥14 hari (sebab non-infeksi)

Berdasar ada/tidaknya darah• Disentri: ada darah dlm tinja

Etiologi Diare

6

Etiologi Infeksi

- virus : Rota virus, Norwalk virus

- bakteri : E.coli, Shigella, Campylobacter, Salmonella, Kolera

- parasit : Amoeba, Cacing, Jamur Alergi : protein susu sapi, makanan Malabsorbsi karbohidrat, lemak, protein Keracunan makanan (bakteri, parasit, bahan kimia) Sebab lain : KEP, Defisiensi Vitamin A

Etiologi Diare Disentri

1. Shigella

2. Campylobacter jejuni

3. E. coli enteroinvasiv

4. Salmonella

5. Entamoeba Hystolitica

Diare Persisten

Penyebab diare→ bukan mikroba tunggal- E.coli enteroagregatik- Shigella- Cryptosporidium

Perilaku khusus yang dapat meningkatkan penyebaran kuman:• Tidak memberi ASI secara penuh pada 4-6 bulan

pertama kehidupan

• Menggunakan botol susu

• Menyimpan makanan masak pada suhu kamar

• Menggunakan air minum yang tercemar bakteri yang berasal dari tinja

• Tidak mencuci tangan setelah BAB, setelah membuang tinja atau sebelum memasak makanan

• Tidak membuang tinja (termasuk tinja bayi) dengan benar

Faktor pejamu yang dapat meningkatkan kerentanan terhadap diare:

• Tidak memberikan ASI sampai umur 2 tahun

• Kurang gizi

• Campak

• Imunodefisiensi/imunosupresi

Rotavirus

33 – 70% kasus diare pada anak < 2 tahun yang perlu MRS

Inkubasi 1 – 7 hari. Muntah & diare banyak, febris,

sering dihidrasi, intoleransi laktos, selama 3 - 5 hari

Kriteria Diagnosis BAB encer ≥ 3x/ hr Disertai darah disentri Muntah, panas, nyeri perut PD :

- Dehidrasi

- Gangguan Asam-basa

Lab :- Lekosit ≥ 5 / LPb → invasif

- Biakan untuk etiologi

Cara menilai diare

Jika Ya, TANYAKAN: LIHAT dan RABA:

1.Sudah berapa lama?2.Adakah darah dalam tinja

(beraknya berdarah)?

1. Lihat keadaan umum anak. Apakah anak:• Letargis atau tidak sadar?• Gelisah atau rewel/mudah marah?

2. Lihat apakah matanya cekung?3. Beri anak minum. Apakah anak:

• Tidak bisa minum atau malas minum• Haus, minum dengan lahap?

4. Cubit kulit perut untuk mengetahui turgor.• Apakah kembalinya:• Sangat lambat (lebih dari 2 detik)?• Lambat?

TANYA: Sudah berapa lama?

• Diare yang berlangsung 14 hari atau lebih adalah diare persisten/kronik.

TANYA: Adakah darah dalam tinja (beraknya berdarah?)

• Tanyakan apakah ibu pernah melihat darah dalam tinja anaknya selama episode diare ini.

16

Cubitan kulit Perut kembalinya sangat lambat

Penatalaksanaan

Prinsip pengobatan:1. Penggantian cairan dan elektrolit

2. Makanan harus diteruskan dan tingkatkan• ASI :Tidak boleh dikurangi/dihentikan & diberikan

sesering mungkin

• PASI :Harus tetap diberikan, ila memburuk setelah susu diberikan →diberikan susu rendah laktosa

3. Medikamentosa : Antibiotika, probiotik-prebiotik, Zinc

4. Edukasi

1. Prinsip pemberian terapi cairan

1. Memperbaiki dinamika sirkulasi (bila ada syok)

2. Mengganti kehilangan cairan (dehidrasi) yang sudah terjadi

3. Mengganti kehilangan cairan yang akan terjadi (concomitten Water Loss)

4. Mencukupi kebutuhan cairan (maintenance)

KLASIFIKASI DEHIDRASI

Terdapat dua atau lebih tanda-tanda berikut ini:

1.Letargis atau tidak sadar2.Mata cekung3.Tidak bisa minum atau malas minum4.Cubitan kulit perut kembalinya

sangat ambat

• DEHIDRASI BERAT

Terdapat dua atau lebih tanda-tanda berikut ini:

1.Gelisah, rewel/mudah marah2.Mata cekung3.Haus, minum dengan lahap4.Cubitan kulit perut kembalinya

lambat

DEHIDRASIRINGAN/SEDANG

Tidak cukup tanda-tanda untuk diklasifikasikan sebagai dehidrasi berat atau ringan/sedang

• TANPA DEHIDRASI

Cara Menilai Derajat DehidrasiPenilaian A B C

KU Baik *Rewel *Lesu / tidak sadar

Mata N Cekung Sangat cekung

Airmata Ada Tdk ada Tdk ada

Mulut Basah kering Sangat kering

Rasa haus Tidak haus *Haus *Males minum

Turgor kulit Kembali cepat (1 detik)

*Kembali lambat (1-2 detik)

*Kembali sangat lambat (> 2 detik)

Derajat dehidrasi

Tanpa Ringan/sedang Berat

Bila ada 1 tanda * + Bila ada 1 tanda * + ≥ 1 tanda lainnya≥ 1 tanda lainnya

Tanda Dehidrasi lain :

Oliguria Hipotensi Takikardi Ubun-ubun besar cekung

Penilaian derajat dehidrasi

Tanpa dehidrasi Rencana pengobatan A Dehidrasi tidak berat Rencana pengobatan B Dehidrasi berat Rencana pengobatan C

Terapi rehidrasi

Tujuan:• Mengoreksi kekurangan cairan dan elektrolit

secara cepat (terapi rehidrasi) dan kemudian mengganti cairan yang hilang sampai diarenya berhenti (terapi rumatan)

Pelaksanaan:• Upaya rehidrasi oral

• Pengobatan intravena

Upaya rehidrasi oral

Prinsip• Absorpsi Natrium (dan juga elektrolit lain dan air)

di usus dilakukan secara absorpsi aktif molekul makanan tertentu seperti glukosa atau L asam amino

Cairan yang digunakan• Cairan rehidrasi oral (Oralit)

• Cairan rumah tangga

Rehidrasi Plan A Jenis cairan : ASI, oralit, larutan gula garam, cairan

makanan (kuah sayur, air tajin) atau air matang

Umur Jml oralit tiap BAB Jml oralit yang disediakan

< 12 bl 50 – 100 ml 400 ml/hr (2 bks)

1-4 th 100 – 200 ml 600-800 ml/hr,3-4 bks>

5 th 200 – 300 ml 800-1000 ml/hr,4-5 bks

Dws 300 – 400 ml 1200-2800 ml/hr

Rehidrasi Plan B

Jenis : oral intravenaJumlah oralit yang diberikan dalam 3 jam pertama:

•Oralit yang diberikan dihitung dengan mengalikan Berat Badan pasien (kg) dengan 75 ml.

•Bila berat badan anak tak diketahui dan atau untuk memudahkan di lapangan,berikan oralit „minimal“ sesuai tabel di bawah

Umur< 1 th 1 – 5 th > 5 th Dewasa

Jumlah oralit

300 ml 600 ml 1200 ml 2400 ml

Kadang –kadang penderita dehidrasi ringan / sedang infus

Jika: - BAB terlalu sering (10 ml/kg/jam)

- muntah terus

- tidak bisa minum

- perut kembung/ ileus

- malabsorbsi glukosa

Terapi rehidrasi intravena

Tujuan• Mengembalikan dengan cepat volume cairan tubuh

dan memperbaiki syok hipovolemik Hanya untuk penderita dengan dehidrasi berat Cairan yang digunakan

• Ringer laktat

• NaCl 0,9%

• Cairan D Gana

• NaCl 0,45%

Rehidrasi Plan C (dehidrasi berat)Umur Pemberian I:

30 ml/kg dalamKemudian 70 ml/kg dalam

Bayi < 12 bln 1 jam 5 jam

Anak . 1 th ½ - 1 jam 2,5 – 3 jam

Dapatkah Ya Mulai diberi cairan IV segera,jika penderita bisa minum,beri Anda memberi oralit,sewaktu cairan IV dimulai.Beri 100mg/kg cairan RL Cairan IV ? Tidak

AdakahPengobatan Ya - Kirim penderita untuk pengobatan iv

Terdekat - Bila penderita dapat minum,sediakan oralit untuk ibu dan

(dlm 30’) tunjukkan cara memberikan selama dalam perjalanan

Tidak

Apakah anda - Mulai rehidrasi dengan selang nasogastikDapat meng- (Berikan 20 ml/kg/jam selama 6 jam (total 120 ml/kg)) gunakan pipa - Nilailah penderita tiap 1-2 jam(bila muntah atau kembungnasogastrik u/ berikan cairan pelan-pelan dan bila rehidrasi tak tercapai rehidrasi ? setelah 3 jam,kirim penderita untuk terapi iv)

- Setelah 6 jam nilai kembali penderita dan pilih rencana peng- Tidak obatan yang sesuai

Apakah Ya - Mulai rehidrasi melalui mulut dengan oralit penderita (berikan 10ml/kg/jam selama 6 jam,total 120 ml/kg)bisa minum ? - Nilailah penderita tiap 1-2 jam ( bila muntah atau kembung

berikan cairan pelan-pelan,bila rehidrasi tak tercapai setelah 3 jam kirim pasien untuk terapi iv)

- Setelah 6 jam nilai kembali pasien dan pilih rencana terapi yg sesuai Tidak Segera kirim anak untuk rehidrasi melalui nasogastrik atau iv

Ya

Komposisi formula baru Oralit

31

Reduced Osmolarity ORS in Childrenwith Acute, Non-cholera Diarrhoea

Meta-analysis of all studies: Hahn et.al BMJ 2001;323:81-85. All RCT’s with reduced osmolarities (210-268 mosm/l) and

sodium conc. of 50-75 meq/l (except for 1 w/ 90 meq/l) Conclusions:

• Use of red. osm. ORS associated w/ significant reduction (about 35%) in need for unscheduled IV therapy

• Trend toward reduced stool output (20%) in red osm ORS but not significant

• Significant (about 30%) reduction in vomiting in red osm ORS

• Greater incidence of hyponatremia in red osm ORS but not stat. significant

32

Diet, • Makanan padat tetap diberikan porsi kecil, sering (6x)

• Beri makanan yg lunak, tambahkan sup untuk menambah cairan

• ↑ kandungan energi makanan + 5 ml minyak nabati

• Berikan sari buah segar, air kelapa hijau / pisang → K+

• Hindarkan makanan/minuman dengan kadar gula tinggi Intoleransi KH → Rendah/ bebas laktosa Alergi susu sapi → kedelai Malabs. lemak → susu yang mengandung MCT

2. Nutrisi

Zinc

Manfaat : Menurunkan keparahan dan durasi diare Mencegah berulangnya diare dalam 2-3 bulan setelah suplementasi

Mekanisme kerja : Efek terhadap sistem immun secara umum Efek terhadap saluran cerna :• Improvement in absorption of water and electrolytes by helping in early regeneration of

mucosa

• Restoration of enteric enzymes

• Enhancement of humoral and cellular immunity

• Antisecretory effects in malnourished animals

Dosis :Tablet Zinc (20 mg) selama 10-14 hari• Umur 2 bulan – 6 bulan: ½ tablet per hari• Umur 6 bulan – 5 tahun: 1 tablet per hari

34

3. Medikamentosa

Indikasi pemakaian antibiotika dan antiparasit :

• Disentri (shigella)

• Kolera,

• Amubiasis

• Diare persisten

• tropozoit atau kista G lamblia atau tropozoit E histolitika

• bila bakteri usus patogen ditemukan dalam kultur tinja

Obat Anti diareMeliputi :

Anti motilitas (loperamid) Adsorben (Norit, kaolin Attapulgit) Anti muntah (Promethazin)

→ tidak terbukti mempunyai efek nyata pd diare akut bahkan ada yang membahayakan

Antibiotika → tdk boleh digunakan secara rutin

PROBIOTIK (+ PREBIOTIK)FAO/WHO 2002 recommended definition: Probiotics: ‘Live microorganisms which when

administered in adequate amounts confer a health benefit on the host’

Mechanism :1. Production of Pathogen Inhibitory Substances (e.g. lactic acid,

bacteriocins1Activities (breakdown microbial toxins, breakdown lactose, etc.)

2. Inhibition of Pathogen Attachment (e.g. competition for adhesion, stimulate mucus production)

3. Modulation of the Immune System (regulation of interleukins & cytokines

37

4. Edukasi / Penyuluhan Pencegahan Diare

1. Pemberian ASI2. Memperbaiki makanan pendamping3. Menggunakan air bersih4. Mencuci tangan dengan sabun5. Menggunakan jamban6. Membuang tinja bayi dengan benar7. Imunisasi campak

Pencegahan Dehidrasi

1. Bagaimana mencampur oralit

2. Bagaimana memberikan oralit

3. Meneruskan ASI

4. Pemberian makanan sebelum, sesudah diare

5. Kapan harus kembali

6. Tanda-tanda dehidrasi

Upaya mencegah penyebaran kuman• Pemberian ASI saja pada bayi umur 4-6 bulan

• Menghindari penggunaan susu botol

• Cara penyiapan dan penyimpanan MP ASI yang baik

• Penggunaan air bersih untuk minum

• Mencuci tangan

• Pembuangan tinja (termasuk tinja bayi) secara benar

Upaya memperkuat daya tahan tubuh pejamu• Pemberian ASI sampai 2 tahun pertama kehidupan

• Memperbaiki status gizi

• Imunisasi campak

Komplikasi:

- Dehidrasi- Gangguan elektrolit- Gangguan keseimbangan asam basa- Syok- Gangguan gizi- Gagal ginjal- Kejang

Diare yang terkait penyakit lain

Diare dan panas

Panas sering terjadi pada diare ok virus atau bakteri invasif

Panas bisa juga menyertai dehidrasi, menghilang selama rehidrasi

Panas pd penderita diare mungkin ok infeksi lain seperti pneumone, otitis media, malaria, sepsis, campak

Penyebab pePenyebab pe↓ Gizi slm diare↓ Gizi slm diare Berkurangnya masukan makanan

• Anoreksia, muntah

• memberi makanan dgn nilai gizi kurang, menghentikan makanan Berkurangnya absorpsi makanan

• kerusakan vili usus

• defisiensi enzim disakaridase

• berkurangnya asam empedu utk absorbsi lemak

• Transit makanan melalui usus yang sangat cepat

Meningkatnya kebutuhan zat-zat makanan• memperbaiki epitel usus

• panas ↑

DIARE

AKUT KRONIS

KOMPLIKASI (-) Anamnesis & Kesan:

DehidrasiKuszmaul

Komplikasi

INFEKSI(-) INFEKSI (+)

Akut/kronisIntoleransi: Laktosa Lemak Protein

Diare disenteriformDis. AmoebaDis. BasilarKeracunanEPEC, ETEC (?)

Diare akut cairRotavirusNorwalkETECKolera

PERSISTEN

Prof. Sunarto, Jogya

DIARE

Intoleransi:LaktosaLemakProtein





Riwayat makananTinja cair, bau asamKeluar nyemprotKembung Diaper rash

Intoleransi Laktosa

Riwayat makananTinja cair, tak berbauberminyakMikros. globul lemak

Intoleransi Lemak

Riwayat makananTinja cair, bau

menyengatInfeksi kulit

Intoleransi protein


DIARE


Diare disenteriformDis. AmoebaDis. BasilarKeracunanEPEC, EIEC



Frekuen, keluar sedikit-sedikit, mengejan

Bau amis/busuk Dehidrasi (-)Lab. trofozoit am.

Disenteri amoeba

Frekuen, banyak,Cair, bau busuk,tenesmusLab. Eri ++,

leuko ++

Disenteri basilar

Frekuen, banyak,cair, Sekelompok pat.dg risiko sama(pesta, jajanan)

Keracunan mkn.


Bayi (lbh rentan)Muali dg demam & muntah.Freku-en, cair, relatiftak bau. Bukan

KLB yg luas

Diare coli


DIARE




Bayi (lbh rentan)Mulai dg demam & muntah. Frekuen,tinja, cair, tak bau.Bisa KLB yg luasLab. semua negatif

Diare rotavirus

Frekuen, tinja cair, bau (-), Wilayah lokalLab. eri (-), leu (-)

Diare ETEC

KLB atau tinggal di daerahendemis. Muntah & diarehebat, tinja cair/seperticucian beras. Dlm bebera-pa jam dehidrasi berat dg/tanpa syok hipovolemik

Kolera




DIARE



Bayi (lbh rentan)Mulai dg demam & muntahFrekuen, tinja, cair, relatif tak bau,Bukan KLB yg luas

Diare rotavirus

Frekuen, tinja cair, bau, tenesmusKLB bisa luasLab. eri (+), leu (-)

Disenteri basilar

KLB atau tinggal di daerahendemis. Muntah & diarehebat, tinja cair/seperticucian beras. Dlm bebera-pa jam dehidrasi berat dg/tanpa syok hipovol.

Kolera





KonstipasiKonstipasi

Epidemiologi:5-10 % anak16 % terjadi pada anak < 24 bulanLaki ~ prmpuan

Definisi Konstipasi

Frekuensi defekasi• < 3 kali / minggu

Konsistensi• Lebih keras dari biasanya, bulat-bulat seperti

pelet atau kotoran kambing

Teraba massa skibala Nyeri saat BAB

51

Batasan

Berdasarkan waktu:• Konstipasi Akut

• Konstipasi kronis• Sering karena tidak adekuatnya penanganan akut

Berdasarkan etiologi:• Konstipasi fungsional (97% kasus)

• Konstipasi organik : hirsprung, stenosis ani, dll

Etiologi dan patogenesis

Infeksi virus Obstruksi usus Tidak terbentuknya massa tinja yang mengawali BAB

• Diet kurang serat

Lemahnya kontraksi diafragma dan abdomen tuk m-dorong tinja ke anus• Kelemahan otot pada palsi serebral

Tidak membukanya sfingter ani secara memadai• Nyeri pada fisura ani

dll

Etiologi konstipasi

Bayi• Tidak diketahui• Anal fissures• Breast Feeding Bottle

feeding• Alergi susu sapi• Celiac disease• Hirschsprung’s disease• Anorectal malformations• Cystic fibrosis• Spina Bifida

Anak – remaja• Tidak diketahui• Perilaku

- Riwayat BAB keras / besar- Gangguan perilaku primer- Kebiasaan / tidak teratur ke

toilet- Menolak toilet lain

- Kurang serat

Etiologi konstipasi

Diagnosis

●Anamnesis & pemeriksaan fisik:• Frekuensi ? ; Keras ? ; nyeri ? ; kecepirit (encopresis)? Skibala?• Mekoneum terlambat? > 50% Hirschprungs > umur 24 jam. • Nyeri ? Berdarah ? fisure ani• Sejak lahir ? Hirschprungs• Gangguan tumbuh kembang ? organik• Usia > 3 tahun fungsional• Intake ? ASI / formula (alergi ?), jumlah

Pemeriksaan penunjang• Tinja rutin• Metabolik hipotiroid dll• Barium enema• Biopsi isap rektum ganglionn mukosa rektum• Manometri motilitas kolon

Tatalaksana (1)1. Cari Etiologi

2. Evakuasi tinja• Enema

• Katartik oral (Magnesium sitrat / polyethyen glikol) atau kombinasi

3. Terapi rumatan ( tujuan : BAB 1-2 x/hari):

• Beri pelunak feses:• Mineral oil 1-2 ml/kg/hari dalam 1-2 dosis

• Laktulosa 1-3 ml/kg/hari dalam 2 dosis

• Cisapride 0,2 mg/kg/hari dalam 3 dosis

• Luka/ fisur salep Xilokain/Hidorkortison supp

Tatalaksana (2)4. Biasakan BAB secara terjadwal & teratursesudah makan

pagi & makan malam (TOILET TRAINING)

5. Diet: • Tambah minum: air, • karbohidrat kompleks/sorbitol (jus apel/pir), • tambah serat: sayuran & buahan (pepaya), gandum utuh (beras

soklat/merah)

6. Alergi susu sapi ganti susu kedelai

7. Konsultasi psikiatrik

8. Rehabilitasi medik fungsional (biofeedback)

Muntah

Pelajari :• Patogenesis

• Etiologi

• Diagnosis : anamnesis & fisik diagnostik

• Tatalaksana

diare & konstipasi

Documents