Download - Diare & Konstipasi
D I A R ERamzi Syamlan
Pendahuluan
BAB dengan konsistensi lebih encer dari biasanya, dengan frekuensi ≥3x/hr,
Biasa pada anak umur 6 bln – 2th Bayi dng ASI eksklusif biasanya
beraknya lembek, 6-10x bukan diare
Diare sekretorik
Akibat enterotoksin → sekresi siklik AMP, siklik GMP ↑ → absorpsi Na+ oleh vili gagal, sekresi Cl- di sel epitel berlangsung terus → sekresi cairan, elektrolit ke lumen usus halus → diare
Diare osmotik Ada bahan hiperosmolar→lewat tanpa diabsorpsi →
menarik air secara pasif dalam usus → diare
Ex : defisiensi enzim disakaridase primer ataupun sekunder, infeksi Rotavirus
Patofisiologi
Patogenesis
Virus (Rotavirus)
Rotavirus berkembang dalam epitel vili usus halus →kerusakan sel epitel dan pemendekan vili →fungsi absorpsi air, elektrolit ↓ → sekresi air, elekrolit
Enzim Disakaridase ↓ → absorbsi laktose ↓ → laktosa↑ dan menarik air
Pembagian Diare Berdasar lamanya
• Diare akut: < 14 hari• Pengeluaran tinja yang lunak atau cair ≥3x
tanpa darah, berlangsung <14 hari (kebanyakan <7hari)
• Diare berkepanjangan
• Persisten: ≥14 hari (sebab infeksi)• Kronik : ≥14 hari (sebab non-infeksi)
Berdasar ada/tidaknya darah• Disentri: ada darah dlm tinja
Etiologi Diare
6
Etiologi Infeksi
- virus : Rota virus, Norwalk virus
- bakteri : E.coli, Shigella, Campylobacter, Salmonella, Kolera
- parasit : Amoeba, Cacing, Jamur Alergi : protein susu sapi, makanan Malabsorbsi karbohidrat, lemak, protein Keracunan makanan (bakteri, parasit, bahan kimia) Sebab lain : KEP, Defisiensi Vitamin A
Etiologi Diare Disentri
1. Shigella
2. Campylobacter jejuni
3. E. coli enteroinvasiv
4. Salmonella
5. Entamoeba Hystolitica
Diare Persisten
Penyebab diare→ bukan mikroba tunggal- E.coli enteroagregatik- Shigella- Cryptosporidium
Perilaku khusus yang dapat meningkatkan penyebaran kuman:• Tidak memberi ASI secara penuh pada 4-6 bulan
pertama kehidupan
• Menggunakan botol susu
• Menyimpan makanan masak pada suhu kamar
• Menggunakan air minum yang tercemar bakteri yang berasal dari tinja
• Tidak mencuci tangan setelah BAB, setelah membuang tinja atau sebelum memasak makanan
• Tidak membuang tinja (termasuk tinja bayi) dengan benar
Faktor pejamu yang dapat meningkatkan kerentanan terhadap diare:
• Tidak memberikan ASI sampai umur 2 tahun
• Kurang gizi
• Campak
• Imunodefisiensi/imunosupresi
Rotavirus
33 – 70% kasus diare pada anak < 2 tahun yang perlu MRS
Inkubasi 1 – 7 hari. Muntah & diare banyak, febris,
sering dihidrasi, intoleransi laktos, selama 3 - 5 hari
Kriteria Diagnosis BAB encer ≥ 3x/ hr Disertai darah disentri Muntah, panas, nyeri perut PD :
- Dehidrasi
- Gangguan Asam-basa
Lab :- Lekosit ≥ 5 / LPb → invasif
- Biakan untuk etiologi
Cara menilai diare
Jika Ya, TANYAKAN: LIHAT dan RABA:
1.Sudah berapa lama?2.Adakah darah dalam tinja
(beraknya berdarah)?
1. Lihat keadaan umum anak. Apakah anak:• Letargis atau tidak sadar?• Gelisah atau rewel/mudah marah?
2. Lihat apakah matanya cekung?3. Beri anak minum. Apakah anak:
• Tidak bisa minum atau malas minum• Haus, minum dengan lahap?
4. Cubit kulit perut untuk mengetahui turgor.• Apakah kembalinya:• Sangat lambat (lebih dari 2 detik)?• Lambat?
TANYA: Sudah berapa lama?
• Diare yang berlangsung 14 hari atau lebih adalah diare persisten/kronik.
TANYA: Adakah darah dalam tinja (beraknya berdarah?)
• Tanyakan apakah ibu pernah melihat darah dalam tinja anaknya selama episode diare ini.
16
Cubitan kulit Perut kembalinya sangat lambat
Penatalaksanaan
Prinsip pengobatan:1. Penggantian cairan dan elektrolit
2. Makanan harus diteruskan dan tingkatkan• ASI :Tidak boleh dikurangi/dihentikan & diberikan
sesering mungkin
• PASI :Harus tetap diberikan, ila memburuk setelah susu diberikan →diberikan susu rendah laktosa
3. Medikamentosa : Antibiotika, probiotik-prebiotik, Zinc
4. Edukasi
1. Prinsip pemberian terapi cairan
1. Memperbaiki dinamika sirkulasi (bila ada syok)
2. Mengganti kehilangan cairan (dehidrasi) yang sudah terjadi
3. Mengganti kehilangan cairan yang akan terjadi (concomitten Water Loss)
4. Mencukupi kebutuhan cairan (maintenance)
KLASIFIKASI DEHIDRASI
Terdapat dua atau lebih tanda-tanda berikut ini:
1.Letargis atau tidak sadar2.Mata cekung3.Tidak bisa minum atau malas minum4.Cubitan kulit perut kembalinya
sangat ambat
• DEHIDRASI BERAT
Terdapat dua atau lebih tanda-tanda berikut ini:
1.Gelisah, rewel/mudah marah2.Mata cekung3.Haus, minum dengan lahap4.Cubitan kulit perut kembalinya
lambat
DEHIDRASIRINGAN/SEDANG
Tidak cukup tanda-tanda untuk diklasifikasikan sebagai dehidrasi berat atau ringan/sedang
• TANPA DEHIDRASI
Cara Menilai Derajat DehidrasiPenilaian A B C
KU Baik *Rewel *Lesu / tidak sadar
Mata N Cekung Sangat cekung
Airmata Ada Tdk ada Tdk ada
Mulut Basah kering Sangat kering
Rasa haus Tidak haus *Haus *Males minum
Turgor kulit Kembali cepat (1 detik)
*Kembali lambat (1-2 detik)
*Kembali sangat lambat (> 2 detik)
Derajat dehidrasi
Tanpa Ringan/sedang Berat
Bila ada 1 tanda * + Bila ada 1 tanda * + ≥ 1 tanda lainnya≥ 1 tanda lainnya
Tanda Dehidrasi lain :
Oliguria Hipotensi Takikardi Ubun-ubun besar cekung
Penilaian derajat dehidrasi
Tanpa dehidrasi Rencana pengobatan A Dehidrasi tidak berat Rencana pengobatan B Dehidrasi berat Rencana pengobatan C
Terapi rehidrasi
Tujuan:• Mengoreksi kekurangan cairan dan elektrolit
secara cepat (terapi rehidrasi) dan kemudian mengganti cairan yang hilang sampai diarenya berhenti (terapi rumatan)
Pelaksanaan:• Upaya rehidrasi oral
• Pengobatan intravena
Upaya rehidrasi oral
Prinsip• Absorpsi Natrium (dan juga elektrolit lain dan air)
di usus dilakukan secara absorpsi aktif molekul makanan tertentu seperti glukosa atau L asam amino
Cairan yang digunakan• Cairan rehidrasi oral (Oralit)
• Cairan rumah tangga
Rehidrasi Plan A Jenis cairan : ASI, oralit, larutan gula garam, cairan
makanan (kuah sayur, air tajin) atau air matang
Umur Jml oralit tiap BAB Jml oralit yang disediakan
< 12 bl 50 – 100 ml 400 ml/hr (2 bks)
1-4 th 100 – 200 ml 600-800 ml/hr,3-4 bks>
5 th 200 – 300 ml 800-1000 ml/hr,4-5 bks
Dws 300 – 400 ml 1200-2800 ml/hr
Rehidrasi Plan B
Jenis : oral intravenaJumlah oralit yang diberikan dalam 3 jam pertama:
•Oralit yang diberikan dihitung dengan mengalikan Berat Badan pasien (kg) dengan 75 ml.
•Bila berat badan anak tak diketahui dan atau untuk memudahkan di lapangan,berikan oralit „minimal“ sesuai tabel di bawah
Umur< 1 th 1 – 5 th > 5 th Dewasa
Jumlah oralit
300 ml 600 ml 1200 ml 2400 ml
Kadang –kadang penderita dehidrasi ringan / sedang infus
Jika: - BAB terlalu sering (10 ml/kg/jam)
- muntah terus
- tidak bisa minum
- perut kembung/ ileus
- malabsorbsi glukosa
Terapi rehidrasi intravena
Tujuan• Mengembalikan dengan cepat volume cairan tubuh
dan memperbaiki syok hipovolemik Hanya untuk penderita dengan dehidrasi berat Cairan yang digunakan
• Ringer laktat
• NaCl 0,9%
• Cairan D Gana
• NaCl 0,45%
Rehidrasi Plan C (dehidrasi berat)Umur Pemberian I:
30 ml/kg dalamKemudian 70 ml/kg dalam
Bayi < 12 bln 1 jam 5 jam
Anak . 1 th ½ - 1 jam 2,5 – 3 jam
Dapatkah Ya Mulai diberi cairan IV segera,jika penderita bisa minum,beri Anda memberi oralit,sewaktu cairan IV dimulai.Beri 100mg/kg cairan RL Cairan IV ? Tidak
AdakahPengobatan Ya - Kirim penderita untuk pengobatan iv
Terdekat - Bila penderita dapat minum,sediakan oralit untuk ibu dan
(dlm 30’) tunjukkan cara memberikan selama dalam perjalanan
Tidak
Apakah anda - Mulai rehidrasi dengan selang nasogastikDapat meng- (Berikan 20 ml/kg/jam selama 6 jam (total 120 ml/kg)) gunakan pipa - Nilailah penderita tiap 1-2 jam(bila muntah atau kembungnasogastrik u/ berikan cairan pelan-pelan dan bila rehidrasi tak tercapai rehidrasi ? setelah 3 jam,kirim penderita untuk terapi iv)
- Setelah 6 jam nilai kembali penderita dan pilih rencana peng- Tidak obatan yang sesuai
Apakah Ya - Mulai rehidrasi melalui mulut dengan oralit penderita (berikan 10ml/kg/jam selama 6 jam,total 120 ml/kg)bisa minum ? - Nilailah penderita tiap 1-2 jam ( bila muntah atau kembung
berikan cairan pelan-pelan,bila rehidrasi tak tercapai setelah 3 jam kirim pasien untuk terapi iv)
- Setelah 6 jam nilai kembali pasien dan pilih rencana terapi yg sesuai Tidak Segera kirim anak untuk rehidrasi melalui nasogastrik atau iv
Ya
Komposisi formula baru Oralit
31
Reduced Osmolarity ORS in Childrenwith Acute, Non-cholera Diarrhoea
Meta-analysis of all studies: Hahn et.al BMJ 2001;323:81-85. All RCT’s with reduced osmolarities (210-268 mosm/l) and
sodium conc. of 50-75 meq/l (except for 1 w/ 90 meq/l) Conclusions:
• Use of red. osm. ORS associated w/ significant reduction (about 35%) in need for unscheduled IV therapy
• Trend toward reduced stool output (20%) in red osm ORS but not significant
• Significant (about 30%) reduction in vomiting in red osm ORS
• Greater incidence of hyponatremia in red osm ORS but not stat. significant
32
Diet, • Makanan padat tetap diberikan porsi kecil, sering (6x)
• Beri makanan yg lunak, tambahkan sup untuk menambah cairan
• ↑ kandungan energi makanan + 5 ml minyak nabati
• Berikan sari buah segar, air kelapa hijau / pisang → K+
• Hindarkan makanan/minuman dengan kadar gula tinggi Intoleransi KH → Rendah/ bebas laktosa Alergi susu sapi → kedelai Malabs. lemak → susu yang mengandung MCT
2. Nutrisi
Zinc
Manfaat : Menurunkan keparahan dan durasi diare Mencegah berulangnya diare dalam 2-3 bulan setelah suplementasi
Mekanisme kerja : Efek terhadap sistem immun secara umum Efek terhadap saluran cerna :• Improvement in absorption of water and electrolytes by helping in early regeneration of
mucosa
• Restoration of enteric enzymes
• Enhancement of humoral and cellular immunity
• Antisecretory effects in malnourished animals
Dosis :Tablet Zinc (20 mg) selama 10-14 hari• Umur 2 bulan – 6 bulan: ½ tablet per hari• Umur 6 bulan – 5 tahun: 1 tablet per hari
34
3. Medikamentosa
Indikasi pemakaian antibiotika dan antiparasit :
• Disentri (shigella)
• Kolera,
• Amubiasis
• Diare persisten
• tropozoit atau kista G lamblia atau tropozoit E histolitika
• bila bakteri usus patogen ditemukan dalam kultur tinja
Obat Anti diareMeliputi :
Anti motilitas (loperamid) Adsorben (Norit, kaolin Attapulgit) Anti muntah (Promethazin)
→ tidak terbukti mempunyai efek nyata pd diare akut bahkan ada yang membahayakan
Antibiotika → tdk boleh digunakan secara rutin
PROBIOTIK (+ PREBIOTIK)FAO/WHO 2002 recommended definition: Probiotics: ‘Live microorganisms which when
administered in adequate amounts confer a health benefit on the host’
Mechanism :1. Production of Pathogen Inhibitory Substances (e.g. lactic acid,
bacteriocins1Activities (breakdown microbial toxins, breakdown lactose, etc.)
2. Inhibition of Pathogen Attachment (e.g. competition for adhesion, stimulate mucus production)
3. Modulation of the Immune System (regulation of interleukins & cytokines
37
4. Edukasi / Penyuluhan Pencegahan Diare
1. Pemberian ASI2. Memperbaiki makanan pendamping3. Menggunakan air bersih4. Mencuci tangan dengan sabun5. Menggunakan jamban6. Membuang tinja bayi dengan benar7. Imunisasi campak
Pencegahan Dehidrasi
1. Bagaimana mencampur oralit
2. Bagaimana memberikan oralit
3. Meneruskan ASI
4. Pemberian makanan sebelum, sesudah diare
5. Kapan harus kembali
6. Tanda-tanda dehidrasi
Upaya mencegah penyebaran kuman• Pemberian ASI saja pada bayi umur 4-6 bulan
• Menghindari penggunaan susu botol
• Cara penyiapan dan penyimpanan MP ASI yang baik
• Penggunaan air bersih untuk minum
• Mencuci tangan
• Pembuangan tinja (termasuk tinja bayi) secara benar
Upaya memperkuat daya tahan tubuh pejamu• Pemberian ASI sampai 2 tahun pertama kehidupan
• Memperbaiki status gizi
• Imunisasi campak
Komplikasi:
- Dehidrasi- Gangguan elektrolit- Gangguan keseimbangan asam basa- Syok- Gangguan gizi- Gagal ginjal- Kejang
Diare yang terkait penyakit lain
Diare dan panas
Panas sering terjadi pada diare ok virus atau bakteri invasif
Panas bisa juga menyertai dehidrasi, menghilang selama rehidrasi
Panas pd penderita diare mungkin ok infeksi lain seperti pneumone, otitis media, malaria, sepsis, campak
Penyebab pePenyebab pe↓ Gizi slm diare↓ Gizi slm diare Berkurangnya masukan makanan
• Anoreksia, muntah
• memberi makanan dgn nilai gizi kurang, menghentikan makanan Berkurangnya absorpsi makanan
• kerusakan vili usus
• defisiensi enzim disakaridase
• berkurangnya asam empedu utk absorbsi lemak
• Transit makanan melalui usus yang sangat cepat
Meningkatnya kebutuhan zat-zat makanan• memperbaiki epitel usus
• panas ↑
DIARE
AKUT KRONIS
KOMPLIKASI (-) Anamnesis & Kesan:
DehidrasiKuszmaul
Komplikasi
INFEKSI(-) INFEKSI (+)
Akut/kronisIntoleransi: Laktosa Lemak Protein
Diare disenteriformDis. AmoebaDis. BasilarKeracunanEPEC, ETEC (?)
Diare akut cairRotavirusNorwalkETECKolera
PERSISTEN
Prof. Sunarto, Jogya
DIARE
Intoleransi:LaktosaLemakProtein
Diare disenteriformDis. AmoebaDis. BasilarKeracunanEPEC, ETEC (?)
Diare akut cairRotavirusNorwalkETECKolera
Diare disenteriformDis. AmoebaDis. BasilarKeracunanEPEC, ETEC (?)
Diare akut cairRotavirusNorwalkETECKolera
Riwayat makananTinja cair, bau asamKeluar nyemprotKembung Diaper rash
Intoleransi Laktosa
Riwayat makananTinja cair, tak berbauberminyakMikros. globul lemak
Intoleransi Lemak
Riwayat makananTinja cair, bau
menyengatInfeksi kulit
Intoleransi protein
Prof. Sunarto, Jogya
DIARE
Intoleransi:LaktosaLemakProtein
Diare disenteriformDis. AmoebaDis. BasilarKeracunanEPEC, EIEC
Diare akut cairRotavirusNorwalkETECKolera
Diare akut cairRotavirusNorwalkETECKolera
Frekuen, keluar sedikit-sedikit, mengejan
Bau amis/busuk Dehidrasi (-)Lab. trofozoit am.
Disenteri amoeba
Frekuen, banyak,Cair, bau busuk,tenesmusLab. Eri ++,
leuko ++
Disenteri basilar
Frekuen, banyak,cair, Sekelompok pat.dg risiko sama(pesta, jajanan)
Keracunan mkn.
Intoleransi:LaktosaLemakProtein
Bayi (lbh rentan)Muali dg demam & muntah.Freku-en, cair, relatiftak bau. Bukan
KLB yg luas
Diare coli
Prof. Sunarto, Jogya
DIARE
Intoleransi:LaktosaLemakProtein
Diare disenteriformDis. AmoebaDis. BasilarKeracunanEPEC, EIEC
Diare akut cairRotavirusNorwalkETECKolera
Bayi (lbh rentan)Mulai dg demam & muntah. Frekuen,tinja, cair, tak bau.Bisa KLB yg luasLab. semua negatif
Diare rotavirus
Frekuen, tinja cair, bau (-), Wilayah lokalLab. eri (-), leu (-)
Diare ETEC
KLB atau tinggal di daerahendemis. Muntah & diarehebat, tinja cair/seperticucian beras. Dlm bebera-pa jam dehidrasi berat dg/tanpa syok hipovolemik
Kolera
Intoleransi:LaktosaLemakProtein
Diare disenteriformDis. AmoebaDis. BasilarKeracunanEPEC, EIEC
Prof. Sunarto, Jogya
DIARE
Intoleransi:LaktosaLemakProtein
Diare disenteriformDis. AmoebaDis. BasilarKeracunanEPEC, EIEC
Bayi (lbh rentan)Mulai dg demam & muntahFrekuen, tinja, cair, relatif tak bau,Bukan KLB yg luas
Diare rotavirus
Frekuen, tinja cair, bau, tenesmusKLB bisa luasLab. eri (+), leu (-)
Disenteri basilar
KLB atau tinggal di daerahendemis. Muntah & diarehebat, tinja cair/seperticucian beras. Dlm bebera-pa jam dehidrasi berat dg/tanpa syok hipovol.
Kolera
Intoleransi:LaktosaLemakProtein
Diare akut cairRotavirusNorwalkETECKolera
Diare akut cairRotavirusNorwalkETECKolera
Prof. Sunarto, Jogya
KonstipasiKonstipasi
Epidemiologi:5-10 % anak16 % terjadi pada anak < 24 bulanLaki ~ prmpuan
Definisi Konstipasi
Frekuensi defekasi• < 3 kali / minggu
Konsistensi• Lebih keras dari biasanya, bulat-bulat seperti
pelet atau kotoran kambing
Teraba massa skibala Nyeri saat BAB
51
Batasan
Berdasarkan waktu:• Konstipasi Akut
• Konstipasi kronis• Sering karena tidak adekuatnya penanganan akut
Berdasarkan etiologi:• Konstipasi fungsional (97% kasus)
• Konstipasi organik : hirsprung, stenosis ani, dll
Etiologi dan patogenesis
Infeksi virus Obstruksi usus Tidak terbentuknya massa tinja yang mengawali BAB
• Diet kurang serat
Lemahnya kontraksi diafragma dan abdomen tuk m-dorong tinja ke anus• Kelemahan otot pada palsi serebral
Tidak membukanya sfingter ani secara memadai• Nyeri pada fisura ani
dll
Etiologi konstipasi
Bayi• Tidak diketahui• Anal fissures• Breast Feeding Bottle
feeding• Alergi susu sapi• Celiac disease• Hirschsprung’s disease• Anorectal malformations• Cystic fibrosis• Spina Bifida
Anak – remaja• Tidak diketahui• Perilaku
- Riwayat BAB keras / besar- Gangguan perilaku primer- Kebiasaan / tidak teratur ke
toilet- Menolak toilet lain
- Kurang serat
Etiologi konstipasi
Diagnosis
●Anamnesis & pemeriksaan fisik:• Frekuensi ? ; Keras ? ; nyeri ? ; kecepirit (encopresis)? Skibala?• Mekoneum terlambat? > 50% Hirschprungs > umur 24 jam. • Nyeri ? Berdarah ? fisure ani• Sejak lahir ? Hirschprungs• Gangguan tumbuh kembang ? organik• Usia > 3 tahun fungsional• Intake ? ASI / formula (alergi ?), jumlah
Pemeriksaan penunjang• Tinja rutin• Metabolik hipotiroid dll• Barium enema• Biopsi isap rektum ganglionn mukosa rektum• Manometri motilitas kolon
Tatalaksana (1)1. Cari Etiologi
2. Evakuasi tinja• Enema
• Katartik oral (Magnesium sitrat / polyethyen glikol) atau kombinasi
3. Terapi rumatan ( tujuan : BAB 1-2 x/hari):
• Beri pelunak feses:• Mineral oil 1-2 ml/kg/hari dalam 1-2 dosis
• Laktulosa 1-3 ml/kg/hari dalam 2 dosis
• Cisapride 0,2 mg/kg/hari dalam 3 dosis
• Luka/ fisur salep Xilokain/Hidorkortison supp
Tatalaksana (2)4. Biasakan BAB secara terjadwal & teratursesudah makan
pagi & makan malam (TOILET TRAINING)
5. Diet: • Tambah minum: air, • karbohidrat kompleks/sorbitol (jus apel/pir), • tambah serat: sayuran & buahan (pepaya), gandum utuh (beras
soklat/merah)
6. Alergi susu sapi ganti susu kedelai
7. Konsultasi psikiatrik
8. Rehabilitasi medik fungsional (biofeedback)
Muntah
Pelajari :• Patogenesis
• Etiologi
• Diagnosis : anamnesis & fisik diagnostik
• Tatalaksana
61