Diagnosa dan Intervensi Keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan peningkatan tekanan intrakranialTujuan :

- Pasien kembali pada keadaan status neurologis sebelum sakit

- Meningkatnya kesadaran pasien dan fungsi sensoris

Kriteria hasil

- Tanda-tanda vital dalam batas normal

- Rasa sakit kepala berkurang

- Kesadaran meningkat

- Adanya peningkatan kognitif dan tidak ada atau hilangnya tanda-tanda tekanan intrakranial yang meningkat.

INTERVENSIRASIONALISASI

Pasien bed rest total dengan posisi tidur terlentang tanpa bantalPerubahan pada tekanan intakranial akan dapat meyebabkan resiko untuk terjadinya herniasi otak

Monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS.Dapat mengurangi kerusakan otak lebih lanjt

Monitor tanda-tanda vital seperti TD, Nadi, Suhu, Resoirasi dan hati-hati pada hipertensi sistolikPada keadaan normal autoregulasi mempertahankan keadaan tekanan darah sistemik berubah secara fluktuasi. Kegagalan autoreguler akan menyebabkan kerusakan vaskuler cerebral yang dapat dimanifestasikan dengan peningkatan sistolik dan diiukuti oleh penurunan tekanan diastolik. Sedangkan peningkatan suhu dapat menggambarkan perjalanan infeksi.

Monitor intake dan outputHipertermi dapat menyebabkan peningkatan IWL dan meningkatkan resiko dehidrasi terutama pada pasien yang tidak sadar, nausea yang menurunkan intake per oral

Bantu pasien untuk membatasi muntah, batuk. Anjurkan pasien untuk mengeluarkan napas apabila bergerak atau berbalik di tempat tidur.Aktifitas ini dapat meningkatkan tekanan intrakranial dan intraabdomen. Mengeluarkan napas sewaktu bergerak atau merubah posisi dapat melindungi diri dari efek valsava

Kolaborasi

Berikan cairan perinfus dengan perhatian ketat.Meminimalkan fluktuasi pada beban vaskuler dan tekanan intrakranial, vetriksi cairan dan cairan dapat menurunkan edema cerebral

Monitor AGD bila diperlukan pemberian oksigenAdanya kemungkinan asidosis disertai dengan pelepasan oksigen pada tingkat sel dapat menyebabkan terjadinya iskhemik serebral

Berikan terapi sesuai advis dokter seperti: Steroid, Aminofel, Antibiotika.Terapi yang diberikan dapat menurunkan permeabilitas kapiler.

Menurunkan edema serebri

Menurunkan metabolik sel / konsumsi dan kejang.

2. Nyeri sehubungan dengan adanya iritasi lapisan otakTujuan

- Pasien terlihat rasa sakitnya berkurang / rasa sakit terkontrol

Kriteria hasil:

- Pasien dapat tidur dengan tenang

- Memverbalisasikan penurunan rasa sakit.

INTERVENSIRASIONALISASI

Mandiri

Pantau berat ringan nyeri yang dirasakan dengan menggunakan skala nyeriMengetahui tingkat nyeri yang dirasakansehingga memudahkan pemberian intervensi

Pantau saat muncul awitan nyeriMenghindari pencetus nyeri merupakansalah satu metode distraksi yang efektif

Usahakan membuat lingkungan yang aman dan tenangMenurukan reaksi terhadap rangsangan ekternal atau kesensitifan terhadap cahaya dan menganjurkan pasien untuk beristirahat

Kompres dingin (es) pada kepala dan kain dingin pada mataDapat menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah otak

Lakukan latihan gerak aktif atau pasif sesuai kondisi dengan lembut dan hati-hatiDapat membantu relaksasi otot-otot yang tegang dan dapat menurunkan rasa sakit / disconfort

Kolaborasi

Berikan obat analgesicMungkin diperlukan untuk menurunkan rasa sakit. Catatan: Narkotika merupakan kontraindikasi karena berdampak pada status neurologis sehingga sukar untuk dikaji.

3. Resiko terjadinya injuri sehubungan dengan adanya kejang, perubahan status mental dan penurunan tingkat kesadaranTujuan:

- Pasien bebas dari injuri yang disebabkan oleh kejang dan penurunan kesadaran

INTERVENSIRASIONALISASI

Independent

monitor kejang pada tangan, kaki, mulut dan otot-otot muka lainnyaGambaran tribalitas sistem saraf pusat memerlukan evaluasi yang sesuai dengan intervensi yang tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi.

Persiapkan lingkungan yang aman seperti batasan ranjang, papan pengaman, dan alat suction selalu berada dekat pasien.Melindungi pasien bila kejang terjadi

Pertahankan bedrest total selama fae akutMengurangi resiko jatuh / terluka jika vertigo, sincope, dan ataksia terjadi

Kolaborasi

Berikan terapi sesuai advis dokter seperti; diazepam, phenobarbital, dll.Untuk mencegah atau mengurangi kejang.

Catatan : Phenobarbital dapat menyebabkan respiratorius depresi dan sedasi.

4. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksiTujuan: - Suhu tubuh klien menurun dan kembali normal.Kriteria hasil: - Suhu tubuh 36,5 - 37,5 CINTERVENSIRASIONALISASI

Ukur suhu badan anak setiap 4 jamsuhu 38,9 41,1 menunjukkan proses penyakit infeksius

Pantau suhu lingkunganUntuk mempertahankan suhu badan mendekati normal

Berikan kompres hangatUntuk mengurangi demam dengan proses konduksi

Berikan selimut pendinginUntuk mengurangi demam lebih dari 39,50C

Kolaborasi dengan tim medis : pemberian antipiretikUntuk mengurangi demam dengan aksi sentralnya di hipotalamus

5. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaranTujuan:

- Anak dapat mempertahankan fungsi sensori

Kriteria hasil:

- Mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya keterlibatan residual, mendemontrasikan perilaku untuk mengkompensasi terhadap hasil.INTERVENSIRASIONALISASI

Kaji tingkat kesadaran sensorikTingkat kesadaran sensorik yang buruk dapat meningkatkan resiko terjadinya injury

Kaji reflek pupil, extraocular movement, respon terhadap suara, tonus otot dan reflek-reflek tertentuPenurunan reflek menandakan adanya kerusakan syaraf dan dapat berpengaruh terhadap keamanan pasien

Hilangkan suara bisingMenurunkan stimulan dari lingkungan

Bertingkah laku tenang, konsisten, bicara lambat dan jelasDapat membantu memudahkan pasien dalam berkomunikasi dan meningkatkan pemahaman anak

6. Resiko (penyebaran) infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan terhadap infeksi

Tujuan:

- Anak akan mencapai masa penyembuhan tepat waktu, tanpa penyebaran infeksi endogen atau keterlibatan dengan orang lain

INTERVENSIRASIONALISASI

Pertahankan teknik aseptic dan cuci tangan baik pasien, pengunjung maupun stafMenurunkan pasien terkena infeksi sekunder. Mengontrol penyebaran infeksi, mencegah pemajanan pada individu terinfeksi (mis: individu yang mengalami infeksi saluran pernafasan atas)

Pantau dan catat teratur tanda-tanda klinis dari proses infeksiTerapi obat akan diberikan secara terus menerus selama lebih dari 5 hari setelah suhu turun (kembali normal) dan tanda-tanda klinisnya jelas. Timbulnya tanda klinis terus merupakan indikasi perkembangan dari meningokosemia akut yang dapat bertahan sampai dengan berminggu-minggu atau berbulan-bulan atau penyebaran pathogen secara hematogen/sepsis

Ubah posis pasien secara tertatur setiap 2 jamMobilisasi secret dan meningkatkan kelancaran secret yang akan menurunkan resiko terjadinya komplikasi terhadap pernafasan

Catat karakteristik urine seperti warna, kejernihan dan bauUrine statis, dehidrasi dan kelemahan umum meningkatkan resiko terhadap infeksi kandung kemih/ginjal/awitan sepsis

Kolaborasi dengan tim medis : pemberian antibioticObat yang dipilih tergantung infeksi dan sensitifitas individu.Catatan: obat cranial mungkin diindikasikan untuk basillus gram negative, jamur, amoeba

7. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual, muntahTujuan:

- Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh pada anak tidakterjadiKriteria Hasil:- Masukan nutrisi adekuat

- Tidak mengalami penurunan BB

INTERVENSIRASIONALISASI

Kaji kemampuan pasien untuk mengunyah, menelan, batuk dan mengatasi sekresiBerpengaruh terhadap pemilihan jenis makanan

Hindari makanan yang memperburuk mual dan muntahMeminimalkan mual dan muntah

Anjurkan menyajikan diet dalam keadaan hangatmakanan hangat meminimalkan risiko muntah

Anjurkan kepada orang tua untuk memberikan makanan dalam porsi kecil tapi seringmeningkatkan proses pencernaan dan toleransi pasien terhadap nutrisi yang diberikan

Timbang BB setiap hariMenunjukkan status nutrisi

Auskultasi bising ususMenentukan respon makan atau berkembangnya komplikasi

Kolaborasi dengan tim giziMerupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan nutrisi pasien

8. Ansietas berhubungan dengan pemisahan dari system pendukung (hospitalisasi)Tujuan:- Ansietas pasien berkurangKriteria Hasil:- Pasien/keluarga dapat mengikuti dan mendiskusikan rasa takut- Pasien/keluarga dapat mengungkapkan kekurang pengetahuan tentang situasi- Pasien/keluarga tampak rileks dan tenang- Pasien/keluarga melaporkan ansietas berkurangINTERVENSIRASIONALISASI

Kaji status mental dan tingkat ansietas dari pasien/keluargaGangguan kesadaran dapat mempengaruhi rasa takut tetapi tidak menyangkal keberadaannya. Derajat ansietas akan dipengaruhi bagaimanainformasi tersebut dapat diterima individu

Berikan penjelasan hubungan proses penyakit dengan tanda gelaMeningkatkan pemahaman, mengurangi rasa takut karena ketidak tahuan serta dapat membantu menurunkan ansietas

Jawab setiap pertanyaan dengan penuh perhatiandan berikan informasi mengenai prognosa penyakitPenting untuk menciptakan kepercayaan karena diagnose meningitis mungkin menakutkan, ketulusan dan informasi yang akurat dapat memberikan keyakinan kepada pasien dan juga keluarga

Libatkan pasien/keluarga dalam perawatan, perencanaan kehidupan sehari-hari, membuat keputusan sebanyak mungkinMeningkatkan perasaan control terhadap diri dan meningkatkan kemandirian

Lindungi privasi klien jika terjadi kejangMemperhatikan kebutuhan privasi klien, memberikan peningkatan akan harga diri dan melindungi pasien dari rasa lalu