I. Rencana Asuhan Keperawatan

NoDiagnosaKeperawatanDataTujuan(NOC)Intervensi(NIC)Rasional

1.Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraksi otot jantungDS :-DO : Respirasi pasien dibantu dengan T-piece, ETT disambungkan ke tabung O2 sebanyak 5 liter Hasil Thorax Photo :Jantung membesar dan elongasio aorta dengan tanda-tanda edema paru interstisial dan efusi pleura bilateral ringan. Observasi nodul kecil ultiple paru bilateral terutama lapangan bawah.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1 x 24 jam klien menunjukkan curah jantung adekuat dengan kriteria : 1. Tekanan darah dalam rentang normal2. Toleransi terhadap aktivitas3. Nadi perifer kuat4. Tidak ada distensi vena jugularis5. Tidak ada disritmia6. Tidak ada bunyi jantung abnormal1. Monitor tekanan darah, kaji kualitas denyut sentral dan perifer

2. Auskultasi suara napas dan bunyi jantung

3. Observasi warna kulit,kelembapan,suhu kulit dan waktu pengisian kembali perifer

4. Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman, batasi jumlah pengunjung

5. Berikan diet rendah garam dan pembatasan cairan

6. Kolaborasi pemberian terapi sesuai indikasi:a. Diuretic thiazid (chlorothiazidide, hydrochlorothiazide, bendroflumethiazide).b. Diuretic loop (furosemid,ethacrynic acid, bumetadine)

c. Potassium-sparing diuretic (spironolactone,triamterene,amiloride)

d. Penghambat simpatis atau blocker ( propanolol, metoprolol,atenolol,nadolol,methyldopa, reserpine, clonidine)

e. Vasodilator (monoxidil,hydralazine,prazosine)

f. Calcium channel blocker (nifedipine,verapamil)

g. Ganglion bloker (guanetidine, trimethapan).

h. ACE inhibitor (captopril)1. Peningkatan tekanan darah meningkatkan preload dan beban kerja jantung.

2. Terdengarnya crackles, di basal paru mengindikasikan kongesti pulmonal,akibat peningkatan kerja jantung kiri.

3. Terdengarnya bunyi jantung 3 atau 4 gallopss kaibat dari penurunan pengembangan ventrikel kiri.

4. Lingkungan nyaman dan pembatasan aktivitas menurunkan konsumsi oksigen miokard

5. Diet rendah garam dan pembatasan cairan mencegah peningkatan volume cairan ekstraseluler yang dapat meningkatkan tekanan darah.

a. Menurunkan volume cairan ekstraseluler, mengurangi volume darah

b. Menghambat resopsi natrium,klorida dan air di renal dan membuang kelebihan cairan

c. Penghambat kompetitif aldosteron dan mencegah hypokalemia

d. Menghambat system simpatis,menurunkan denyut jantung dan tekanan darah

e. Vasodilatasi vascular perifer,menurunkan tahanan perifer

f. Menggurangi afterload miokard,vasodilatasi arteri koroner dan perifer serta meningkatkan oksigenasi miokard

g. Menurunkan denyut jantung dan vasodilatasi

h. Menurunkan tahanan perifer

2.Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret

DS :-DO : Respirasi pasien dibantu dengan T-piece, ETT disambungkan ke tabung O2 sebanyak 5 liter Reflek batuk tidak adekuat Auskultasi bunyi nafas pasien terdapat suara nafas tambahan yaitu ronchi Sekret dan saliva ada, sudah dilakukan suction. Sekret kental, berwana kuning dan kuantitas banyak. Pemberian nebulizer (1 ampul flixotiden dan 1 ampul combivent)Setelah dilakukukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam jalan nafas kembali efektif dengan kriteria hasil :1. TTV dalam batas normal2. Auskultasi paru vesikuler3. Pasien tidak sesak nafas4. Pasien tidak menggunakan otot-otot pernafasan

1. Kaji pernapasan: bunyi napas, kecepatan, irama, kedalaman dan penggunaan otot aksesori.

2. Catat kemampuan untuk mengeluarkan secret atau batuk efektif, catat karakter, jumlah sputum,

3. Berikan pasien posisi semi atau Fowler,

4. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea, lakukan suction

5. Pertahankan intake cairan minimal 2500 ml/hari (sesuai dengan anjuran dokter)

6. Lembabkan udara/oksigen inspirasi.

Kolaborasi:7. Berikan obat: agen mukolitik, bronkodilator, kortikosteroid sesuai indikasi.1. Penurunan bunyi napas indikasi atelektasis, ronki indikasi akumulasi secret/ketidakmampuan membersihkan jalan napas sehingga otot aksesori digunakan dan kerja pernapasan meningkat.

2. Pengeluaran sulit bila sekret tebal, sputum berdarah akibat kerusakan paru atau luka bronchial yang memerlukan intervensi lanjut.

3. Meningkatkan ekspansi paru, ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan peningkatan gerakan sekret agar mudah dikeluarkan.

4. Mencegah obstruksi/aspirasi. Suction dilakukan karena pasien tidak mampu mengeluarkan sekret.

5. Membantu mengencerkan secret sehingga mudah dikeluarkan.

6. Mencegah pengeringan membran mukosa.

7. Menurunkan kekentalan sekret, lingkaran ukuran lumen trakeabronkial, berguna jika terjadi hipoksemia pada kavitas yang luas

3.Penurunan perfusi serebral berhubungan dengan penurunan suplai oksigen ke otak

DS :-DO : Kesadaran Pasien somnolen GCS = E3M5VT (Eyes = 3: dengan rangsangan suara , Motorik = 5: Melokalisir nyeri (menjangkau dan menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri), Verbal = Tube, GCS= 8+T Lobus temporal kanan tampak perdarahan akut dengan ukuran 2x1,6x1,4 cm, dengan edema perifokal yang cukup luas. Pemberian 3 x 250 mg Brainact IV

Setelah dilakukukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam, peningkatan kekuatan aliran darah melewati susunan pembuluh darah serebral untuk mempertahankan fungsi otak, dengan kriteria hasil :1. Tekanan darah sistolik dan diastolik dalam batas normal2. Tidak terdapat hipotensi ortostatik3. Terbebas dari aktivasi kejang4. Tidak mengalami sakit kepala1. Monitor tanda-tanda vital seperti tekanan darah ,nadi ,suhu , dan frekuensi pernapasan

2. Monitor asupan dan keluaran

Kolaborasi :3. Berikan cairan perinfus dengan perhatian ketat

4. Berika therapy sesuai instruksi dokter

5. Monitor AGD bila di perlukan emberian oksigen

1. Pada keadaan normal ,otoregulasi mempertahankan keadaan tekanan darah sistemik berubah secara fuktuasi ,peningkatan suhu dapat menggambarkan perjalanan infeksi

2. Hipertermi dapat menyebabkan peningkatan IWL dan meningkatkan resiko dehidrasi terutama pada klien yang tidak sadar

3. Meminimalkan fluktuasi pada beban vascular dan tekanan intracranial ,retriksi cairan ,dan cairan dapat menurunkan edema serebri

4. Tujuan therapy di sesuaikan dengan obat yang di tuliskan dokter

5. Adanya kemungkinan asidosis disertai dengan pelepasan oksigen dengan pelepasan oksigen pada tingkat sel dapat menyebabkan menjadi iskemia serebri

4.Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan complain alveoli menurun

DS :-DO : Respirasi pasien dibantu dengan T-piece, ETT disambungkan ke tabung O2 sebanyak 5 liter Reflek batuk tidak adekuat Auskultasi bunyi nafas pasien terdapat suara nafas tambahan yaitu ronchi Sekret dan saliva ada, sudah dilakukan suction. Sekret kental, berwana kuning dan kuantitas banyak. Hasil Thorax Photo :Jantung membesar dan elongasio aorta dengan tanda-tanda edema paru interstisial dan efusi pleura bilateral ringan. Observasi nodul kecil ultiple paru bilateral terutama lapangan bawah.

Setelah dilakukukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam, status pernafasan: ventilasi tidak terganggu, degan kriteria hasil:1. Ekspansi dada simetris2. Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernapas3. Tidak ada penyimpangan tanda vital.1. Observasi ttv atau parameter hemodinamik

2. Kaji tingkat sesak dan bunyi nafas

3. Beri posisi semi fowler

4. Pantau saturasi O2 dan Pantau adanya sianosis dan tanda penurunan fungsi pernafasan

5. Pemberian terapi O2

6. Kolaborasi pemberian diuretik

1. Gambaran hemodinamik pasien merupakan patokan untuk menentukan intervensi & implementasi bagi pasien

2. Terdengar adanya ronkhi peningkatan PAWP mengindikasikan kongesti pulmonal, akibat penigkatan tekanan jantung kiri

3. Posisi tesebut dapat memfasilitasi ekspansi paru

4. Tanda dan gejala hipoksia mengindikasikan tidak adekuat nya perfusi jaringan akibat kongesti pulmonal dampak dari gagal jantung

5. O2 diberikan untuk meningkatakan suplai O2 ke miokardium

6. diuretik menurunkan volume cairan ekstraseluler.suplemen kalium mencegah hipokalemia selama diuretik

5.Kelebihan volume cairan berhubungan dengan curah jantung menurun, retensi natrium dan cairan oleh ginjal

DS :-DO : Klien tampak edema ekstremitas atas Terpasang folley chateter no 16. Total intake 1716 cc , total output 1450, balance + 266 cc. Hasil Thorax Photo :Jantung membesar dan elongasio aorta dengan tanda-tanda edema paru interstisial dan efusi pleura bilateral ringan. Observasi nodul kecil ultiple paru bilateral terutama lapangan bawah. Hasil Lab Kimia Klinik:Natrium H 151 mmol/LKalium L 2,7 mmol/L Klien diberi obat Lasix 2 ampulInfus klien KaEn 1BSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam keseimbangan pasien normal dengan kriteria hasil:1. TD dalam rentang yang diharapkan 2. CVP dalam rentang yang diharapkan3. Tekanan arteri rata-rata dalam rentang yang diharapkan1. Kaji status cairan ; keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit dan adanya edema, distensi vena leher,tekanan darah, denyut dan irama nadi.2. Batasi masukan cairan

3. Observasi albumin serum dan protein total

4. Observasi membran mukosa dan turgor kulit

5. Identifikasi sumber potensial cairan, medikasi dan cairan yang digunakan untuk pengobatan oral dan intravena

1. Pengkajian merupakan data dasar berkelanjutan untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi.

2. Pembatasan cairan akan menentukan haluaran urin,dan respon terhadap terapi.

3. Albumin memiliki peranan penting dalam mempertahankan homeostatis dalam tubuh

4. Turgor kulit berubah ubah sesuai dengan hidrasi

5. sumber kelebihan cairan yang tidak diketahui dapat diidentifikasi.

6.Infeksi berhubungan dengan penurunan fungsi sel pneumosit pada paru

DS :-DO : Sekret dan saliva ada, sudah dilakukan suction. Sekret kental, berwana kuning dan kuantitas banyak. Hasil mikrobiologi: acinetobacter baumanii positif (+) Hasil Lab Hematologi: Leukosit H 21,92 ribu/uL

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam, sistem imun pasien meningkat dengan kriteria hasil:1. Tidak ditemukan infeksi berulang2. Respirasi normal1. Kaji dan catat factor yang meningkatkan resiko infeksi

2. Lakukan tindakan untuk mencegah pemajanan pada sumber yang beresiko:Pertahankan teknik mencuci tangan, Batasi pengunjung

3. Observasi perubahan tanda vital

4. Observasi kultur sputum, urine, diare, darah, dan sekresi tubuh abnormal sesuia anjuran

1. Meminimalkan resiko infeksi

2. Kewaspadaan meminimalkan pemajanan klien terhadap bakteri, virus, dan pathogen jamur baik endogen maupun eksogen

3. Perubahan ttanda-tanda vital merupakan tanda dini terjadi sepis terutama bila terjadi peningkatan suhu tubuh

4. Kultur dapat mengonfirmasikan infeksi dan mengidentifikasi organisme penyebab

7.Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan pemakaian oksigenDS :-DO : Pasien tampak bed rest Respirasi pasien dibantu dengan T-piece, ETT disambungkan ke tabung O2 sebanyak 5 liter Kesadaran Pasien somnolen GCS = E3M5VT (Eyes = 3: dengan rangsangan suara , Motorik = 5: Melokalisir nyeri (menjangkau dan menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri), Verbal = Tube, GCS= 8+T

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam, klien dapat menunjukkan toleransi terhadap aktivitas dengan kriteria:1. Tanda-tanda vital dalam batas normal2. EKG dalam batas normal3. Turgor kulit dan warna kulit baik

1. Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas

2. Pertahankan rentang gerak pasif selama sakit kritis

3. Observasi respon kardiopulmonal terhadap aktivitas (misalnya tekanan darah, dan frekuensi pernapasan1. Menurunkan kerja miokard

2. Meningkatkan kontraksi otot untuk mendapatkan cukup waktu resolusi bagi tubuh dan tidak terlalu memaksa kerja jantung.

3. Mengetahui sampai sejauh mana aktivitas kerja miokard

8.Resiko Tinggi Hipertermia berhubungan dengan tanda infeksi akibat penurunan fungsi sel pneumosit pada paruDS :-DO : Sekret dan saliva ada, sudah dilakukan suction. Sekret kental, berwana kuning dan kuantitas banyak. Hasil mikrobiologi: acinetobacter baumanii positif (+) Hasil Lab Hematologi: Leukosit H 21,92 ribu/uL

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam, klien dapat menunjukkan termoregulasi yang baik, dengan kriteria hasil:1. Suhu kulit dalam batas normal2. Nadi dalam batas normal3. Frekuensi nafas dalam batas normal4. Hidrasi cukup5. Tidak ada perubahan warna kulit4. Observasi warna dan suhu kulit.

5. Observasi intake dan output, tanda vital (suhu, nadi, tekanan darah) tiap 3 jam sekali atau sesuai indikasi

6. Kolaborasi : pemberian cairan intravena dan pemberian obat sesuai program.

7. Berikan antipiretik1. Mengetahui peningkatan suhu tubuh, memudahkan intervensi

2. Mendeteksi dini kekurangan cairan serta mengetahui keseimbangan cairan dan elektrolit dalam tubuh. Tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien.

3. Pemberian cairan sangat penting bagi pasien dengan suhu tubuh yang tinggi. Obat khususnya untuk menurunkan panas tubuh pasien.

4. Obat analgesiki antipiretik adalah obat anti inflamasi non steroid (AINS) yang bekerja dengan cara menurunkan suhu tubuh kembali ke normal

9.Ketidakseimbangan nutrisi berhubungan dengan asupan yang tidak adekuatDS :-DO : Pasien terpasang infus Ka En 1B 42 cc/jam Terpasang infuse Renxamin 8,3 cc/jam. Respirasi pasien dibantu dengan T-piece, ETT disambungkan ke tabung O2 sebanyak 5 liter Pemberian obat 2 x 1 vial pantoprazole Pemberian obat 2 x 15 cc lysmin syrup, 1 x 1 tab rillus

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam, klien dapat meningkatkan status nutrisi, dengan kriteria hasil:1. Asupan nutrisi adekuat2. Asupan makanan dan cairan adekuat3. Energi meningkat4. Berat badan meningkat1. Monitor intake dan output secara periodik.

2. Lakukan perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan pernapasan

3. Berikan makanan makanan tinggi protein dan tinggi kalori.

4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan komposisi diet.

5. Awasi pemeriksaan laboratorium. (BUN, protein serum, dan albumin).1. Mengukur keefektifan nutrisi dan cairan.

2. Mengurangi rasa tidak enak dari sputum atau obat-obat yang digunakan yang dapat merangsang muntah.

3. Peningkatan suhu tubuh meningkatkan metabolism, asupan protein yang adekuat, vitamin, mineral dan kalori untuk aktivitas anabolic dan sintesis antibody

4. Memberikan bantuan dalarn perencaaan diet dengan nutrisi adekuat unruk kebutuhan metabolik

5. Nilai rendah menunjukkan malnutrisi dan perubahan program terapi.

10.Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan peradangan pada kulit dan jaringan subkutanDS :-DO : Pasien tampak bed rest Pasien dilakukan mika miki (miring kanan miring kiri) dua kali dalam sehari, setiap pagi dan sore hari. Kulit pasien tampak kering Terdapat luka lecet di daerah anus

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam, klien menunjukkan integritas jaringan kulit dan membrane mukosa adekuat dengan kriteria hasil:1. Integritas kulit baik dengan ciri suhu, elastisitas, dan warna jaringan dalam batas normal2. Klien terbebas dari adanya lesi jaringan 3. Kulit utuhKaji kerusakan jaringan lunak1. Lakukan perawatan luka : lakukan perawatan luka dengan teknik steril

2. Lakukan nekrotomi pada jaringan yang sudah mati

3. Rawat luka setiap hari atau setiap kali bila pembalut basah atau kotor

4. Evaluasi kerusakan jaringan dan perkembangan pertubuhan jaringan

5. Pemberian antibiotic/antimikroba

1. Perawatan luka dengan teknik steril dapat mengurangi kontaminasi kuman langsung ke aera luka

2. Jaringan nekrotik dapat menghambat menyembuhkan luka

3. Memberi rasa nyaman pada klien dan dapat membantu meningkatkan pertumbuhan jaringan luka

4. Adanya batasan dalam melakukan perawatan luka klien menjadi tolak ukur keberhasilan intervensi yang diberikan. 5. Antimikroba yang sesuai dengan hasil kultur (reaksi sensitive) dapat membunuh atau mematikan kuman yang yang menginvasi jaringan tulang.