prinsip-prinsip dokumentasi proses keperawatan · web viewmencatat diagnosa keperawatan nomor...

Click here to load reader

Post on 30-Jun-2019

217 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

Prinsip-Prinsip Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Asuhan Keperawatan Anak Sakit

MAKALAH

ASKEP DOKUMENTASI POLPULASI PADA ANAK

Disusun Oleh

USWATUN HASANAH

NIMKO: 2008. 4. 074. 0001. 1. 00707

FAKULTAS TARBIYAH

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN AGAMA ISLAM (PAI)

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM

NAZHATUT TULLAB (STAI NATA)

SAMPANG

2012

KATA PENGANTAR

Assalamuallaikum.wr.wbAlhamdulilah hirabbilalamin,dengan memanjatkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT.Atas berkat rahmat dan hidayahNya maka dengan ini kami dapat menyelesaikan makalah dengan lancar.Terselesainya makalah ini berkat kerja sama dari berbagai pihak untuk itu kami ucapkanterimakasih kepada dosen pembimbing kami serta rekanrekan yangmemberikan masukan dan gagasan tentang makalah yang kami susun.Kami menyadari bahwa makalah kami banyak terdapat kekurangan dan kesalahan baikdari sisi tulisan maupun sistem penulisan, maka dari itu saya mohon maaf dan mengucapkanterima kasih atas kritik dan saran yang bersifat membangun untuk kesempurnaan makalah ini.Semoga apa yang kami sajikan pada makalah ini bisa bermanfaat bagi kita semua.

Sampang , 22 Oktober 2012

Penulis

Uswatun Hasanah

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

BAB I : PENDAHULUAN

A. Prinsip-Prinsip Dokumentasi .....................................................................

B. Konsep Dasar Dokumentasi Keperawatan...............................................................

BAB II PEMBAHASAN...................................................................................................

1. PENGKAJIAN

II. DIAGNUSA

III PERENCANAAN

IV IMPLEMENTASI........................................................................................................

BAB III: PENUTUP

A. Kesimpulan

B. Saran

DAFTAR PUSTAKA........................................................................................................

BAB I

PENDAHULUAN

A. Prinsip-Prinsip Dokumentasi

Dokumentasi adalah segala sesuatu yang itulis atau dicetak yang dapat dipercaya sebagai bukti kewenangan individu (Edelstein 1990)

Setiap perawat selesai melakukan proses keperawatan, perawat harus segara melakukan pendokumentasian. Dokumentasi merupakan segala sesuatu yang ditulis atau dicetak , yang dapat dipercaya sebagai bukti kewenangan individu (Edelstein, 1990)

Asuhan keperawatan harus dilaksanakan sesuai standard keperawatan, yaitu proses keperawatan, agar klien mendapatkan pelayanan/ asuhan keperawatan yang bermutu dan dapat dipertanggungjawabkan. Sedangkan proses keperawatan adalah metoda sistematis yang mengarahkan klien dan perawat untuk bersama-sama menetapkan kebutuhan terhadap asuhan, merencanakan dan melaksanakan asuhan, serta mengevaluasi hasil asuhan.

Oleh karena itu, Standard praktik keperawatan ditetapkan dengan mengacu pada proses keperawatan meliputi Standard I : Dokumentasi Pengkajian keperawatan, Standard II : Dokumentasi Diagnosa keperawatan, Standard III : Dokumentasi Perencanaan keperawatan, Standard IV : Dokumentasi Implementasi, Standard V : Dokumentasi Evaluasi.

Peran perawat sangat penting dalam memberikan asuhan keperawatan terutama dalam proses dokumentasi. Oleh karena itulah penulis menagmbil dokumentasi keperawatan pada asuhan keperawatan dengan gangguan rasa aman dan nyaman yang digunakan sebgai bahan kajian dan untuk meningkatkan pengetahuan penulis serta untuk memnuhi tugas mata ajar dokumentasi keperawatan

B. Konsep Dasar Dokumentasi Keperawatan

a. Konsep Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Fisbach 1991)

1. Tujuan Dokumentasi Keperawatan (Potter 1989)

Tujuan dokumentasi keperawatan sebagai

Alat komunikasi anggota tim

Biling keuangan

Bahan pendidikan

Sumber data dalam menyusun NCP

Audit keperawatan

Dokumen yang legal

Informasi statistik

Bahan penelitian

2. Prinsip-prinsip dokumentasi Keperawatan ( Carpenito 1991)

Aspek-aspek keakuratan data, brevity (ringkas) dan legibility (mudah dibaca)

Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah :

1) Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan, demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan

2) Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi / data yang penting tentang keadaannya

3) Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat

4) Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal ini perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien mulai dari pengkajian sampai evaluasi

5) Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan perawat

6) Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik dan setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda.

7) Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat, harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat

8) Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan pinsil agar tidak mudah dihapus.

9) Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan diganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani.

10) Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas penulis

11) Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis data terakhir.

12) Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap

3. Proses Dokumentasi Keperawatan

a. Pengkajian

- Mengumpulkan Data

- Validasi data

- Organisasi data

- Mencatat data

b. Diagnosa Keperawatan

- Analisa data

- Identifikasdi masdalah

- Formulasi diagnosa

c. Perencanaan / Intervensi

- Prioritas Masalah

- Menentukan tujuan

- Memilih strategi keperawatan

- Mengembangkan rencana keperawatan

d. Pelaksanaan / implementasi

- Melaksanakan intervensi keperawatan

- Mendokumentasikan asuhan keperawatan

- Memberikan laporan secara verbal

- Mempertahankan rencana asuhan

e. Evaluasi

- Mengidentifikasikan kriteria hasil

- Mengevaluasi pencapaian tujuan

- Memodifikasi rencana keperawatan

4. Prinsip- Prinsip Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Asuhan Keperawatan Anak Sakit

BAB II

PEMBAHASAN

I. PENGKAJIAN a. Proses yang berkesinambungan, diterapkan di seluruh tahap penyelesaian masalah. b. Dasar pengambilan keputusan. c. Terdiri dari pengumpulan, pengelompokan, dan analisis data. d. Dilakukan secara menyeluruh (bio-psiko-sosiokultural-spiritual).

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN Adalah keputusan klinis tentang respon individu, keluarga, atau komunitas terhadap

masalah kesehatan/proses hidup yang aktual maupun potensial (NANDA). Perawat menginterpretasi dan membuat keputusan tentang data yang telah dikumpulkan. Komponen: PES (problem, etiology, symptom). Jenis: aktual, risiko, potensial.

III. PERENCANAAN Prinsip: 1. Memahami konsep dan karakterisik tum-bang anak. 2. Memahami hubungan anak dengan pengasuh 3. Melibatkan keluarga 4. Orientasi 5. Menciptakan lingkungan yang kondusif 6. Meminimalkan trauma fisik 7. Universal precaution 8. Membantu keperluan pasien

Hal-hal yang didokumentasikan pada tahap perencanaan :

1. Seperangkat tujuan dan kriteria hasil sesuai dengan prioritas masalah.

2. Tindakan keperawqatan mandiri diprioritaskan kemudian tindakan keperawatan kolaborasi.

3. Pendidikan kesehatan kepada klien dan atau kepada keluarga.

4. Rencana tindakan harus logis dan operasiona

5. Berikan tanda tangan dan nama jelas

IV. IMPLEMENTASI Menerapkan intervensi yang dipilih dan melakukan umpan balik

Prinsip:1. Jangan menawarkan pilihan apakah bersedia dilakukan tindakan atau tidak 2. Beri kesempatan anak memilih tempat dilakukannya tindakan 3. Jangan membohongi anak bahwa tindakan yang akan dilakukan tidak menimbulkan rasa sakit 4. Jelaskan tindakan secara singkat dan sederhana 5. Perkenankan anak untuk mengeluh/menangis jika terasa sakit 6. Jangan berbisik kepada perawat lain atau keluarga di depan anak 7. Berpikir positif dan asertif 8. Waktu tindakan sesingkat mungkin 9. Libatkan keluarga.

Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi :

1. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.

2. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut

3. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk hasilnya

Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %

Flasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau

4. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah melakukan intervensi

Petunjuk Pendokumentasian Pelaksaaan (Implementasi)

1. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila salah tidak boleh di tipp ex tetapi dic