1

DIABETES MELITUS TIPE 1

Indrayana Sunarso

Fakultas Kedokteran Universitas Sebels Maret Surakarta

Pendahuluan

Diabetes melitus adalah keadaan hiperglikemia kronik disertai berbagai

kelainan metabolik akibat ganguan hormonal yang menimbulkan berbagai

komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf, dan pembuluh darah disertai lesi pada

membran basalis pada pemeriksaan dengan mikroskop elektron. Banyak orang

pada awalnya tidak tahu bahwa mereka menderita diabetes. Di negara maju

seperti Amerika misalnya, dari sekitar 16 juta penderita diabetes, 7 juta

diantaranya baru mengetahui bahwa diri mereka menderita diabetes setelah

mengalami komplikasi di berbagai organ tubuh. Laporan statistik dari

International Diabetes Federation (IDF) menyebutkan bahwa sekarang sudah ada

sekitar 230 juta penderita diabetes. Angka ini terus bertambah hingga 3 persen

atau sekitar 7 juta orang setiap tahunnya. Dengan demikian, jumlah penderita

diabetes diperkirakan akan mencapai 350 juta pada tahun 2025 dan setengah dari

angka tersebut berada di Asia, terutama India, Cina, Pakistan, dan Indonesia.

Diabetes telah menjadi penyebab kematian terbesar keempat di dunia. Setiap

tahun ada 3,2 juta kematian yang disebabkan oleh diabetes. Di Amerika sekalipun,

angka kematian akibat diabetes bisa mencapai 200.000 orang per tahun. Angka

penderita diabetes yang didapatkan di Asia Tenggara adalah : Singapura 10,4

persen (1992), Thailand 11,9 persen (1995), Malaysia 8 persen lebih (1997), dan

Indonesia (5,6 persen (1992). Kalau pada 1995 Indonesia berada di nomor tujuh

sebagai negara dengan jumlah diabetes terbanyak di dunia, diperkirakan tahun

2025 akan naik ke nomor lima terbanyak. Pada saat ini, dilaporkan bahwa di kota-

kota besar seperti Jakarta dan Surabaya, sudah hampir 10 persen penduduknya

mengidap diabetes (Tandra, 2007)

Insiden diabetes melitus tipe 1 sangat bervariasi di tiap negara. Dari data-

data epidemiologik memperlihatkan bahwa puncak usia terjadinya DM pada anak

adalah pada usia 5-7 tahun dan pada saat menjelang remaja. Sedangkan, insiden

2

penderita diabetes melitus tipe 1 pada anak meningkat secara signifikan di negara

Barat. Merupakan sebuah tantangan tersendiri bagi para orangtua dan dokter

dalam pengobatan diabetes melitus tipe 1 pada anak yang berumur di bawah 12

tahun. Seiring perkembangan teknologi yang makin pesat dan meningkatnya

permintaan pasien diabetes melitus yang mendambakan pengobatan efektif dan

aman tanpa terus-terusan harus menginjeksikan insulin ke tubuh mereka, sebagai

alternatif digunakanlah pompa insulin yang kini menjadi favorit penderita pasien

diabetes di Amerika, terutama diabetes melitus tipe 1. Akibatnya, terjadi

peningkatan yang signifikan terhadap pemakaian pompa insulin selama 1 dekade

ini karena pasien DM tidak perlu menghabiskan waktu terlalu banyak untuk

menginjeksikan insulin ke tubuhnya terus menerus.

Tabel 1. Sepuluh Negara dengan Jumlah Penderita Diabetes Terbanyak

(1995 dan 2025)*

1995 2025 (perkiraan)

Urutan Negara Jumlah

(juta)

Negara Jumlah

(juta)

1 India 19.4 India 57.2

2 Cina 16.0 Cina 37.6

3 AS 13.9 AS 21,9

4 Rusia 8.9 Pakistan 14.5

5 Jepang 6.3 Indonesia 12.4

6 Brazil 4.9 Rusia 12.2

7 Indonesia 4.5 Meksiko 11.7

8 Pakistan 4.3 Brazil 11.6

9 Meksiko 3.8 Mesir 8.8

10 Ukraina 3.6 Jepang 8.5

Negara lain 49.7 103.6

Total 135.3 300 *dikutip dari IDF – World Atlas 2005

Banyak studi yang mengkaji keefektifan dan keamanan penggunaan pompa

insulin ini dibandingan terapi insulin konvensional, yakni terapi insulin injeksi.

Meta analisis yang menguji penggunaan pompa insulin pada orang dewasa

menunjukan kemajuan yang signifikan terhadap kontrol glikemik dan penurunan

insiden hipoglikemia. Diharapkan, penggunaan pompa insulin dapat menurunkan

angka insiden hipoglikemia pada pasien diabetes melitus, terutama pada anak-

3

anak. Studi 2002 Pickup dan Keen mengindikasikan lebih dari 130.000 pasien

diabetes yang berada di Amerika menggunakan pompa insulin. Namun, kini

produsen memperkirakan sekitar 375.000 pasien di Amerika Serikat

menggunakan pompa insulin (Weinzimer, 2004)

Patofisiologi

Diabetes tipe 1 merupakan bentuk diabetes parah yang berhubungan

dengan terjadinya ketosis apabila tidak diobati. Diabetes ini muncul ketika

pankreas sebagai pabrik insulin tidak dapat atau kurang mampu memproduksi

insulin. Akibatnya, insulin tubuh kurang atau tidak ada sama sekali. Glukosa

menjadi menumpuk dalam peredaran darah karena tidak dapat diangkut ke dalam

sel. Biasanya, diabetes tipe ini sering terjadi pada anak dan remaja tetapi kadang-

kadang juga terjadi pada orang dewasa, khususnya yang non obesitas dan mereka

yang berusia lanjut ketika hiperglikemia tampak pertama kali. Keadaan tersebut

merupakan suatu gangguan katabolisme yang disebabkan karena hampir tidak

terdapat insulin dalam sirkulasi, glukagon plasma meningkat dan sel-sel B

pankreas gagal merespon semua stimulus insulinogenik. Oleh karena itu,

diperlukan pemberian insulin eksogen untuk memperbaiki katabolisme, mencegah

ketosis, dan menurunkan hiperglukagonemia dan peningkatan kadar glukosa

darah.

Faktor genetic dan lingkungan sangat berperan pada terjadinya DM tipe-1.

Walaupun hamper 80% penderita DM tipe-1 batu tidak mempunyai riwayat

kelarga dengan penyakit serupa, faktor genetic diakui berperan dalam

pathogenesis DM tipe-1. Faktor genetic dikaitkan dengan pola HLA tertentu,

tetapi system HLA bukan faktor dominan pada pathogenesis DM tipe-1. System

HLA berperan sebagai suatu Susceptibility gene atau faktor kerentanan.

Diperlukan suatu faktor pemicu yang berasal dari lingkungan (infeksi virus,

toksin, dll) untuk menimbulkan gejala-gejala klinis DM tipe-1 pada seseorang

yang rentan. Proses ini akan berlangsung dalam beberapa bulan sampai tahun

sebelum manifestasi klinis timbul. Infeksi entero virus berhubungan dengan

timbulnya autoantibodi pada populasi dan enterovirus telah ditemukan di dalam

sil islet anak diabetes. Hasil pengamatan menunjukkan kejadian DM tipe 1 lebih

4

rendah pada bayi yang mendapatkan air susu ibu, disbanding dengan air susu sapi.

Paparan dini dengan susu sapi akan memicu timbulnya DM terutama pada

individu yang memiliki kerentanan terhadap penyakit ini. Bila secara klinis

menunjukkan gejala DM tipe-1 (sering dihubungkan dengan KAD) tetapi tidak

ditemukan antibody maka diklasifikasikan sebagai DM tipe-1B (idiopatik). Kasus

ini banyak ditemukan pada keturunan Afrika dan Asia (Buku Ajar IKA, 2010).

Anak dengan defisiensi insulin sbsolut akan berkembang menjadi

ketoasidosis. Awalnya terjadi kerusakan sel beta pancreas dipicu melalui

mekanisme sel T. Gejala klinis dalam berbagai derajat tingkat kerusakan akan

muncul bila kerusakan sel beta pancreas sudah mencapai 90%. Delapan puluh

lima samapi 90% anak dengan hiperglikemia puasa akan ditemukan pertanda

autoantibodi terhadap sel beta pancreas seperti sel islet, GAD, IA-2, IA-2beta,

atau antibody insulin.

Insulin memegang peranan penting dalam cadangan energy sel. Pada

keadaan normal insulin disekresikan sebagai respon terhadap adanya makanan

yang diatus oleh suatu mekanisme kompleks yang melibatkan sistim neural,

hormonal dan substrat. Hal ini memungkinkan pengaturan disposisi energy yang

berasal dari makanan menjadi energy yang langsung dipakai atau disimpan.

Pada DM tipe-1, mungkin menurunnya insulin pasca makan akan

mempercepat proses katabolisme. Inulinopenia, menyebabkan penggunaan

glukosa oleh otot dan lemak berkurang mengakibatkan hiperglikemia

postprandial. Bila insulin makin menurun, berusaha memproduksi lebih banyak

glukosa melalui glikogenolisis dan gluconeogenesis. Akan tetapi karena glukosa

dalam darah tidak dapat masuk ke dalam sel maka hepar akan berusaha lebih

keras lagi, sebagai akibatnya timbullah hiperglikemia puasa, berusaha

memproduksi lebih banyak dlukosa melalui glikogenolisis dan gluconeogenesis.

Akan tatapi karena glukosa dalam darah tidak dapat masuk kedalam sel maka epar

akan berusaha lebih keras lagi, sebagai akibanya timbullah hiperglikemia puasa,

menimbulkan diuresis osmotic disertai glukosuira bila ambang ginjal sudah

terlampaui (180 mg/dL). Akibanya tubuh kehilangan kalori, elektrolit, cairan,

terjadi dehidrasi, yang selanjutnya menimbulkan stress fisiologis dengan

5

hipersekresi hormone stress (epinephrine, kortisol, glucagon dan hormone

pertumbuhan). Meningkatnya kadar hormon stress dan makin menurunnya kadar

insulin meyebabkan peningkatan glikogenolisis, gluconeogenesis, lipolysis dan

ketogenesis, ketoasidosis diabetic (KAD) (Buku Ajar IKA, 2010).

Dari semua penderita diabetes, 5-10 persennya adalah penderita diabetes

tipe 1. Di Indonesia, statistik mengenai diabetes tipe 1 belum ada, diperkirakan

hanya sekitar 2-3 persen dari total keseluruhan. Mungkin ini disebabkan karena

sebagian tidak terdiagnosis atau tidak diketahui sampai si pasien sudah mengalami

komplikasi dan keburu meninggal. Biasanya gejalanya timbul secara mendadak

dan bisa berat sampai mengakibatkan koma apabila tidak segera ditolong dengan

suntikan insulin.

Manifestasi Klinis

Diagnosis DM awalnya dipikirkan dengan adanya gejala khas berupa

polifagia (banyak makan), poliuria (banyak kencing), polidipsi (cepat haus), lemas

dan berat badan turun. Gejala lain yang mungkin dikeluhkan pasien adalah

kesemutan, gatal, mata kabur, dan impotensi pada pria serta pruritus vulva pada

wanita.

Sedangkan pada diabetes melitus tipe 1, yang kebanyakan diderita oleh

anak-anak ( diabetes melitus juvenil) mempunyai gambaran lebih akut, lebih

berat, tergantung insulin dengan kadar glukosa darah yang labil. Penderita

biasanya datang dengan ketoasidosis karena keterlambatan diagnosis. DM tipe 1

pada anak di Indonesia relatif jarang dibandingkan dengan negara Barat sehingga

dokter maupun orangtua kurang memikirkan atau memperhatikan tentang

kemungkinan adanya penyakit ini. Mayoritas penyandang DM tipe 1 menunjukan

gambaran klinik yang klasik seperti poliuria, polidipsia, dan polifagia disertai

penurunan berat badan. Glukosa darah puasa biasanya diatas 200mg/dl dengan

disertai ketonuria. Adanya penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan,

poliuria nokturnal serta enuresis, seharusnya menimbulkan kecurigaan adanya

DM tipe 1 pada anak. Gejala-gejala lainnya dapat berupa muntah-muntah, nafas

berbau aseton, nyeri atau kekakuan abdomen dan gangguan kesadaran koma.

6

Perjalanan klinis DM tipe 1 terbagi atas:

1. Pre-diabetes

Fase predibetes Diwali dengan kerentanan genetic dan diakhiri

dengan kerusakan total sel beta pakreas. Kerusakan sel beta ditandai

dengan menurunnya sekresi C-peptide. Periode ini ditandai dengan

ditemukannya antibody (ICA, GAD, IA, dll) dan merupakan predictor

terhdapa timbulnya diabetes klinis.

Ditemukanya antibodei meningkatkan kemungkinan terjadinya

diabetes. Misal ditemukannya antibody IA dan GAD maka risiko

berkembang menjadi DM adalah 70% dalam kurun waktu 5 tahun.

Parameter yang dapat membantu menunjukkan stadium:

- Islet cell autoantibodies (ICA)

- Glutaminic acid decarboxylase autoantibodies (65K GAD)

- IA2 autoantibodies

- Insulin autoantibodies (IAA)

- HLA typing

Petanda HLA tertentu meningkatkan atau menurunkan kerentanan

terhadap timbulnya DM tipe-1. (Buku Ajar IKA, 2010).

2. Manifestasi klinis diabetes

Pemantauan jangka panjang menunjukkan bahwa gejala klinis

bervariasi, bisa mendadak dalam beberapa hari menjadi KAD atau dalam

beberapa minggu menunjukkan gejala klasik DM. Peneliti Diabetes

Prevention Trial menunjukkan bahwa 73 pasien yang didiagnosa DM

tipe-1 tidak menunjukkan gejala klinis (Buku Ajar IKA, 2010).

3. Periode “Honeymoon”

Periode ini berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu

atau bulan setelah terapi insulin. Kriteria periode honeymoon bila

kebutuhan insulin kurang dari 0.5 U/kgBB/Hari dengan HbA1c <7%.

7

Hal ini perlu dijelaskan kepada keluarga yag bisanya menganggap

fenomena ini sebagai tanda-tanda kesembuhan. Padahal keadaan ini

hanya bersifat sementara sebelum memesuki periode ketergantungan

total terhdap insulin(Buku Ajar IKA, 2010).

4. Peride ketergantungan terhadap insulin

Perkembangan penyakit ini mencai tahap ketergantungan total

insulin biasanya lambat. Dipercepat dengan adanya penyakit lain. Terapi

sulih insulin merupakan satu-satunya untuk DM tipe 1(Buku Ajar IKA,

2010)..

Diagnosis Diabetes Melitus

Diagnosis dapat ditegakan jika didapat salah satu dari gejala di bawah ini :

1. Adanya gejala yang klasik seperti poliuria, polifagi, polidipsi, dan

ketonuria, penurunan berat badan yang cepat disertai dengan kadar

glukosa darh plas >200mg/dl.

2. Pada individu asimtomatik, jika terdapat peningkatan kadar glukosa

darah puasa dan peningkatan kadar glukosa darah yang menetap

selama dilakukan tes toleransi glukosa oral (TTGO/OPGTT) yang

dilakukan lebih dari 1 kali.

Cara pemeriksaan TTGO adalah :

1. Tiga hari sebelum pemeriksaan pasien makan seperti biasa

2. Kegiatan jasmani sementara cukup, tidak terlalu banyak.

3. Pasien puasa semalam selama 10-12 jam.

4. Periksa glukosa darah

5. Berikan glukosa 75g yang dilarutkan dalam air 250 ml, lalu minum

dalam waktu 5 menit.

6. Periksa glukosa darah 1 jam dan 2 jam sesudah beban glukosa

7. Selama pemeriksaan, pasien yang diperiksa tetap istirahat dan tidak

merokok.

8

WHO (1985) menganjurkan pemeriksaan standar seperti di atas, tetapi di

Indonesia hanya memakai pemeriksaan glukosa darah 2 jam saja. Sedangkan,

TTGO pada anak seringkali tidak dibutuhkan karena gejala klinis yang khas.

Tabel 2. Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan metode

enzimatik sebagai patokan penyaring dan diagnosis DM (mg/dl) (Mansjoer, 2005)

Bukan DM Belum pasti

DM

DM

Kadar glukosa darah sewaktu

Plasma vena

Darah Kapiler

Kadar glukosa darah puasa

Plasma vena

Darah Kapiler

<110

<90

<110

<90

110-199

90-199

110-125

90-109

>200

>200

>126

>110

Penatalaksanaan Diabetes Melitus tipe 1

Dalam jangka pendek, penatalaksanaan DM bertujuan untuk

menghilangkan/mengurangi keluhan/gejala DM. Sedangkan untuk tujuan jangka

panjangnya adalah mencegah komplikasi. Tujuan tersebut dilaksanakan dengan

cara menormalkan kadar glukosa, lipid, dan insulin. Untuk mempermudah

tercapainya tujuan tersebut kegiatan dilaksanakan dalam bentuk pengelolaan

pasien secara holistik dan mengajarkan kegiatan mandiri. Kriteria pengendalian

DM dapat dilihat pada tabel 3.

Tabel 3. Kriteria pengendalian diabetes melitus (Mansjoer, 2005)

Baik Sedang Buruk

Glukosa darah plasma vena

(mg/dl)

80-109

110-139

>140

9

- puasa

-2 jam

110-159 160-199 >200

HbA1c (%) 4-6 6-8 >8

Kolesterol total (mg/dl) <200 200-239 >240

Kolesterol LDL

- tanpa PJK

- dengan PJK

<130

<100

130-159

11-129

>159

>129

Kolesterol HDL (mg/dl) >45 35-45 <35

Trigliserida (mg/dl)

- tanpa PJK

- dengan PJK

<200

<150

<200-249

<150-199

>250

>200

BMI/IMT

- perempuan

- laki-laki

18,9-23,9

20 -24,9

23-25

25-27

>25 atau

<18,5

>27 atau <20

Tekanan darah (mmHg) <140/90 140-160/90-

95

>160/95

Akan tetapi, perbedaan utama antara penatalaksanaan DM tipe 1 yang

mayoritas diderita anak dibanding DM tipe 2 adalah kebutuhan mutlak insulin.

Terapi DM tipe 1 lebih tertuju pada pemberian injeksi insulin.

Penatalaksanaan DM tipe 1 menurut Sperling dibagi dalam 3 fase yaitu :

1. Fase akut/ketoasidosis

koma dan dehidrasi dengan pemberian cairan, memperbaiki

keseimbangan asam basa, elektrolit dan pemakaian insulin.

2. Fase subakut/ transisi

Bertujuan mengobati faktor-faktor pencetus, misalnya infeksi, dll,

stabilisasi penyakit dengan insulin, menyusun pola diet, dan penyuluhan

kepada penyandang DM/keluarga mengenai pentignya pemantauan

penyakitnya secara teratur dengan pemantauan glukosa darah, urin,

pemakaian insulin dan komplikasinya serta perencanaan diet dan

latihan jasmani.

3. Fase pemeliharaan

10

Pada fase ini tujuan utamanya ialah untuk mempertahankan status

metabolik dalam batas normal serta mencegah terjadinya komplikasi

Untuk itu WHO mengemukakan beberapa sasaran yang ingin dicapai

dalam penatalaksanaan penyandang DM tipe 1, diantaranya :

a. Bebas dari gejala penyakit

b. Dapat menikmati kehidupan sosial sepenuhmya

c. Dapat terhindar dari komplikasi penyakitnya

Pada anak, ada beberapa tujuan khusus dalam penatalaksanaannya,

yaitu diusahakan supaya anak-anak :

a. Dapat tumbuh dan berkembang secara optimal

b. Mengalami perkembangan emosional yang normal

c. Mampu mempertahankan kadar glukosuria atau kadar glukosa

darah serendah mungkin tanpa menimbulkan gejala hipoglikemia

d. Tidak absen dari sekolah akibat penyakit dan mampu berpartisipasi

dalam kegiatan fisik maupun sosial yang ada

e. Penyakitnya tidak dimanipulasi oleh penyandang DM, keluarga,

maupun oleh lingkungan

f. Mampu memberikan tanggung jawab kepada penyandang DM

untuk mengurus dirinya sendiri sesuai dengan taraf usia dan

intelegensinya

Keadaan ideal yang ingin dicapai ialah penyandang DM tipe 1 dalam

keadaan asimtomatik, aktif, sehat, seimbang, dan dapat berpartisipasi dalam

semua kegiatan sosial yang diinginkannya serta mampu menghilangkan rasa

takut terhadap terjadinya komplikasi. Sasaran-sasaran ini dapat dicapai oleh

sebagian besar penyandang DM maupun keluarganya jika mereka memahami

penyakitnya dan prinsip-prinsip penatalaksanaan diabetes (Tandra, 2007;

Katzung, 2002; Soegondo, 2005; Mansjoer, 2005 )

11

Untuk mencapai tujuan ini penatalaksanaan dibagi menjadi :

1. Pemberian insulin

2. Penatalaksanaan dietetik

3. Latihan jasmani

4. Edukasi

5. Home monitoring (pemantauan mandiri )

6. Control metabolik

Pemberian Insulin

Diabetes tipe 1 mutlak membutuhkan insulin karena pankreas tidak dapat

memproduksi hormon insulin. Maka seumur hidupnya pasien harus mendapatkan

terapi insulin untuk mengatasi glukosa darah yang tinggi. Penghentian suntikan

akan menimbulkan komplikasi akut dan bisa fatal akibatnya.

Suntikan insulin untuk pengobatan diabetes dinamakan terapi insulin.

Tujuan terapi ini terutama untuk :

1. Mempertahankan glukosa darah dalam kadar yang normal atau

mendekati normal.

2. Menghambat kemungkinan timbulnya komplikasi kronis pada diabetes.

Keberhasilan terapi insulin juga tergantung terhadap gaya hidup seperti

program diet dan olahraga secara teratur.

Sebelum membahas mengenai cara kerja pompa insulin pada pengobatan

diabetes melitus tipe 1, akan dijelaskan mengenai cara kerja dan jenis insulin

Makanan terdiri dari karbohidrat, protein, dan lemak. Glukosa terutama

bersumber dari karbohidrat walaupun protein dan lemak juga bisa menaikan

glukosa. Karbohidrat dipecah menjadi glukosa dan masuk ke peredaran darah, dan

glukosa darah dapat meningkat. Secara terus menerus pankreas melepaskan

insulin pada saat makan atau tidak. Setelah makan, glukosa meningkat di dalam

12

peredaran darah dan pengeluaran insulin oleh pankreas juga meningkat. Tugas

pokok insulin adalah mengatur pengangkutan atau masuknya glukosa dari darah

ke dalam sel sehingga glukosa darah bisa turun. Jadi, insulin berperan dalam

mengatur kestabilan glukosa di dalam darah. Insulin juga bekerja di hati. Setelah

makan, kadar insulin meningkat dan membantu penimbunan glukosa di hati. Pada

saat tidak makan, insulin turun. Maka hati akan memecah glikogen menjadi

glukosa dan masuk ke darah sehingga glukosa darah dipertahankan tetap dalam

kadar yang normal (Tandra, 2007; Katzung, 2002; Soegondo, 2005; Mansjoer,

2005)

Struktur kimia hormon insulin bisa rusak oleh proses pencernaan sehingga

insulin tidak bisa diberikan melalui tablet atau pil. Satu-satunya jalan pemberian

insulin adalah melalui suntikan, bisa suntikan di bawah kulit (subcutan/sc),

suntikan ke dalam otot (intramuscular/im), atau suntukan ke dalam pembuluh

vena (intravena/iv). Ada pula yang dipakai secara terus menerus dengan pompa

(insulin pump/CSII) atau sistem tembak (tekan semprot) ke dalam kulit (insulin

medijector).

Gambar 1. Fisiologi kerja insulin dalam tubuh normal.

Enam tipe insulin berdasarkan mulain kerja, puncak, dan lama kerja insulin

tersebut, yakni :

1. Insulin Keja Cepat (Short-acting Insulin)

13

2. Insulin Kerja Sangat Cepat (Quick-Acting Insulin)

3. Insulin Kerja Sedang (Intermediate-Acting Insulin)

4. Mixed Insulin

5. Insulin Kerja Panjang (Long-Acting Insulin)

6. Insulin Kerja Sangat Panjang (Very Long Acting Insulin)

Tabel 4. Insulin yang Tersedia dan yang Akan Tersedia di Indonesia

Tipe Insulin Mulai

Kerja

Puncak Lama

Kerja

Ultra Short Acting (Quick-Acting, Rapid

Acting) Insulin Analogues

Insulin Aspart (NovoRapid, Novolog)

Insulin Lispro (Humalog)

15-30 min 60-90 min 3-5 hr

Short-Acting (Soluble, Neutral)

Insulin Reguler, Actrapid, Humulin R

30-60 min 2-4 hr 6-8 hr

Intermediate-Acting (Isophane)

Insulatard, Humulin N, NPH

1-2 hr 4-8 hr 16-24 hr

Long-Acting Insulin (Zinc-based)

Monotard, Humulin Lente, Humulin

Zn

1-3 hr 4-12 hr 16-24 hr

Very Long Acting Insulin

Insulin Glargine (Lantus)

Insulin Detemir (Levemir)

2-4 hr 4-24hr

(nopeak)

24-36 hr

Mixed Insulin (Short + Intermedidiate-

Acting Insulin)

Mixtard 30/70, NovoMix, Humulin

30/70

30 min 2-8 hr 24 hr

14

Gambar2. Farmako kinetik insulin manusia dan insulin analog. Dikutip

dari Hirsh IB. n Engl J Med 2005; 352: 174-183

Regimen Insulin

Prinsip pemakaian insulin:

1. Tujuan terapi insulin adalah menjamin ketersediaan kadar insulin yang

cukup did alam tubuh selama 24 jam untuk memenuhi kebutuhan

sebagai insulin basal maupun insulin koreksi dengan kadar yang lebih

tinggi (bolus) akibat efek glikemia makanan.

2. Regimen insulin sangat bersifat individual, tidak ada regimen yang

seragam untuk setiap penderita DM tipe-1. Regimen apapun yang

digunakan bertujuan untuk mengikuti pola sekresi insulin pada orang

normal.

3. Pemilihan harus memperhatikan faktor: umur, lama menderita diabetes,

gaya hidup, target kontrol metabolik, kebiasaan individu maupun

keluarganya.

4. Kecil kemungkinan mecapai keadaan normoglikemia pada anak dan

remaja dengan pemberian 1 kali insulin.

5. Regimen apapun yang digunakan tidak boleh dihentikan saat sakit.

15

6. Sulit untuk mecapai keadaan normoglikemia yang kosisten. Kadar

HbA1c rata-rata 7-7.5%.

7. Konsep basal bolus memiliki kemungkinanterbaik meniru sekresi

normal tubuh

8. Bagi anak-anak sangat dianjurkan injeks1 2 kali sehari (insulin

campuran pendek sedang)

9. Pada fase remisi seringkali hanya memerlukan 1 kali suntikan insulin

kerja menengah, panjang, basal. (Buku Ajar IKA, 2010).

Split Mix Regimen

Injeksi 1 kali sehari

Seringkali tidak cocok untuk penderita DM tipe1 pada anak dan remaja.

Namun regimen ini dapat diberikan untuk jangka waktu pendek sementara pada

fase remisi. Insulin yang digunakan adalah insulin kerja menengah atau kombinasi

kerja cepat/pendek dengan insulin kerja menengah.

Injeksi 2 kali sehari

Metode ini menggunakan campuran insulin kerja cepat/pendek dan kerja

menengah diberikan sebelum makan pagi dan sebelum makan malam. Untuk ini

dapat menggunakan insulin campuran buatan pabrik atau mencampur sendiri.

Biasanya digunakan pada anak-anak yang lebih muda.

Injeksi 3 kali sehari

Insulin campuran kerja cepat dan menengah diberikan sebelum makan padi,

insulin kerja pendeka diberikan sebelum makan siang, atau snack sore, dan isulin

kerja menengah pada menjelang tidur malam. Pada anak-anak yang lebih tua, bial

regimen 2 kali sehari tidak mencukupi.

Basal bolus regimen

16

Menggunakan insulin kerja cepat/pendek diberikan sebelum makan utama,

dengan insulin kerja menengah diberikan pada pagi dan malam hari, atau dengan

insulin bsal yang diberikan sekali sehari (pagi/malam).

Regimeni ni bisanya digunakan pada anak remaja atau dewasa. Komponen

basal sebesar 40-60% dari kebutuhan total insulin (Buku Ajar IKA, 2010).

Terapi Pompa Insulin

Pompa insulin merupakan suatu alat yang tampak seperti pager yang

digunakan untuk mengelola masuknya insulin ke dalam tubuh pasien diabetes.

Sebuah pompa insulin terdiri dari sebuah tabung kecil (Syringe) yang berisikan

insulin dan microcomputer yang membantu pasien untuk menentukan berapa

banyak insulin yang diperlukan. Insulin dipompakan melalui selang infus yang

terpasang dengan sebuah tube plastic ramping yang disebut cannula, yang

dipasang pada kulit subkutan perut pasien. Selang infus harus diganti secara

teratur setiap minggunya. Di Indonesia, alat ini masih jarang digunakan walaupun

sudah ada distributornya. Akan tetapi di negara lain seperti Amerika, penggunaan

alat ini kini menjadi favorit pasien diabetes karena keefektifan

penggunaanya.(Weinzimer, 2004)

Indikasi penggunaan terapi insulin harus memenuhi kriteria di bawah ini :

- Menggunakan insulin lebih dari 3 kali sehari

- Kadar glukosa darah sering tidak teratur

- Lelah menggunakan terapi injeksi insulin

- Ingin mengurangi resiko hipoglikemi

- Ingin mengurangi resiko komplikasi yang berkelanjutan

- Ingin lebih bebas beraktifitas dan gaya hidup yang lebih fleksibel

Ketika seseorang memutuskan untuk menggunakan terapi pompa insulin,

ada beberapa hal yang harus diperhatikan yakni :

17

1. Mengecek kadar glukosa darah ( setidaknya 4 hari sekali, sebelum

makan) untuk mengetahui berapa dosis insulin yang diperlukan untuk

mengontrol kadar glukosa darah tubuh

2. Mulai memahami makanan yang anda makan. Apakah makanan tersebut

membuat kadar glukosa darah tinggi atau tidak.

3. Perhatikan secara teratur ( setiap setelah makan) pompa insulin untuk

meminimalisir kerusakan.

Menurut studi yang dilakukan National Institute of Health selama 10 tahun

terhadap 1000 penderita diabetes melitus tipe 1, didapatkan bahwa penggunaan

terapi insulin yang intensif, seperti contohnya menggunakan pompa insulin, dapat

mengurangi komplikasi diabetes secara efektif. Studi ini menunjukan bahwa

terapi insulin intensif :

- Mengurangi komplikasi kebutaan 76 %

- Mengurangi komplikasi amputasi 60 %

- Mengurangi resiko terkena penyakit ginjal 54 %

Sebelum adanya pompa insulin, satu cara yang bisa digunakan untuk

memasukan insulin ke dalam tubuh yakni dengan menyuntikan insulin secara

terus menerus ke tubuh setiap harinya. Pompa insulin bekerja seperti pankreas dan

telah diprogram secara otomatis untuk memasukan insulin ke dalam tubuh kapan

pun diperlukan.

Terapi pompa insulin atau yang dikenal dengan sebutan Continuous

Subcutaneous Insulin Infusion (CSII) merupakan terapi yang paling menyerupai

metode fisiologi tranfer insulin ke dalam tubuh. Insulin yang dipergunakan dalam

pompa insulin adalah insulin “prandial” (short atau rapid acting insulin), sehingga

dosis basal akan tertutupi oleh dosis prandial “bolus” yang diberikan secara

intensif selama 24 jam.

Menurut studi retrospektif yang dilakukan Nimri, penggunaan pompa

insulin terbukti menunjukan perbaikan kontrol glikemik terhadap anak yang

18

menderita diabetes tipe 1. Kemajuan ini diikuti dengan penurunan insiden

hipoglikemia dan penambahan berat badan terhadap anak-anak tersebut yakni

36.5 menjadi 11.1 kejadian per 100 pasien-tahun. (Berhe,2006; Nimri, 2006;

Philip, 2007)

Keuntungan penggunaan pompa insulin yakni :

1. Terbebas dari penggunan multiple daily injection insulin

2. Penurunan kadar HbA1C yang terkontrol

3. Mengurangi frekuensi terkena hipoglikemia

4. Mengurangi variasi kadar glukosa darah

5. Meningkatkan fleksibilitas dan manajemen diabetes

Kekurangan Penggunaan pompa insulin yakni :

1. Ada resiko infeksi jika tidak mengganti insertion site pada

cannula secara teratur

2. Pemeriksaan gula darah yang lebih sering

3. Memiliki resiko terkena hiperglikemi yang dapat

mengakibatkan diabetic ketoacidosis yang lebih besar jika

tidak mempergunakan pompa dalam jangka waktu yang lama.

Di Indonesia sendiri, insiden diabetes melitus tipe 1 sangat jarang.

Sehingga penggunaan pompa insulin pun masih jarang digunakan. Walaupun

alatnya sudah ada di Indonesia, akan tetapi harganya relatif mahal. Inilah yang

membuat para dokter jarang merekomendasikan terapi pompa insulin kepada

pasiennya yang menderita DM tipe 1 maupun tipe 2 (Philip, 2007)

Pedoman Dosis Insulin

1. Selama periode honeymoon total dosis insulin harian <0.5 U/kg BB/

hari

2. Anak sebelum pubertas dalam kisaran 0.7-1 U/kgBB/hari

3. Selama pubertas meningkat diatas 1 U samapi 2 U/kg BB/hari.

19

(Buku Ajar IKA, 2010).

Pengaturan Makan

Pengaturan makan merupakan salah satu penanganan dan edukasi pada

pasien diabetes. Makanan yag disarankan harus sesuai dengan kultur, etnik, tradisi

keluarga dan kebutuhan individu, setiap anak. Waktu makan teratur dan rutin

dalam keluarga membantu dalam pemilihan jenis dan asupan makana sehingga

menghsilkan glukosa darah yang baik.

Pengaturan makanan segera dilakukan setelah diagnosis. Salah satu cara

untuk menghitung kebutuhan kalori dengan rumus berdasarkan umur: untuk umur

0-12 tahu dapat digunakan rumus 1000+(usia (dalam tahun)x 100)=kalori perhari

dan jika berusia lebih dari 12 tahun = 2000 kal/m2.

Komposisi makanan yang disarankan perhari adalah:

- Karbohidrat 50-55% sukrosa sedang sampai dengan 10% total kalori

- Lemak 20-35%

<10% lemak jenuh + asam lemak trans

<10% lemak tak jenuh rantai ganda

>10% lemak tak jeuh rantai tunggal (sampai 20%)

Asam lemak n-3 (konfigurasi sis): 0.15g/hari

- Protein 10-15%

Biasanya satu unit insulin menurunkan 15-20 gram karbohidrat (Buku Ajar

IKA, 2010).

Olahraga

Olahraga membantu menurunkan berat badan, mempertahankan berat

badan ideal, dan meningkatkan rasa percaya diri. Pada penderita DM berolahraga

dapat membantu menurunkan kdar glukosa darh, menimbulkan perasaan sehat

atau well being dan meningkatkan sensitivitas terhadap nsulin, shingga

20

mengurangi kebutuhan akan insulin. Pada beberapa penelitian terlihat bahwa

olahraga dapat meningkatkan kepasitan kerja jantung dan mengurangi terjadinya

komplikasi DM jangka panjang (Buku Ajar IKA, 2010).

Kontrol Metabolik

Tujuan monitoring glukosa adalah mengetahui secara tepat control glukosa

pada setiap individu. Kontrol glukosa yang tepat akan mendapatkan target

glikemik yang reaslistik, mencegah komplikasi aut hipoglikemia dan

hiperglikemia terhadap fungsi kognitif dan suasana hati.

Indicator control metabolic buruk:

- Poliuri dan polidipsi

- Enuresis dan nokturia

- Gangguan penglihatan

- Penurunan BB dan gagal pertambahan BB

- Gagal tumbuh

- Pubertas terlambat

- Infeksi kulit

- Penurunan prestasi

- Peningkatan HbA1c

- Peningkatan kadar lemak darah

Kriteria control metabolic baik:

- Tdak terdapat/glukosuria minimal

- Tidak ada ketoasidosis

- Tidak terdapat ketoniria

- Jarang terjadi hipoglikemia

- Glukosa PP normal

- HbA1c normal

- Sosialisasibaik

- Pertumbuhan dan perkembangan normal

21

- Tidak terdapat komplikasi

Pemeriksaan yang dapat digunakan untuk menilai control metabolic:

- Kadar glukosa darah

- Glycated hemoglobin (misal HbA1C)

- Glycated serum protein (misal fruktosamin)

Target control metabolic pada DM tipe-1

Target

metabolik

Baik sekali baik sedang kurang

preprandial <120 mg/dL <140mg/dL <180 mg/dL >180 mg/dL

Post prandial <140 <200 <240 >240

Urin reduksi - - +- >+

HbA1c <7% 7-7.9% 8-9% >10%

Daftar Pustaka

Berhe T, Postellon D, Wilson B, Stone R. Feasibility and Safety of

Insulin Pump Therapy in Children Aged 2 to 7 Years With Type 1 Diabetes

: A Retrospective Study. 2006;117:2132-2136

Buku Ajar IKA.2010. Diabetes Melitus tipe 1. Jakarta :FK UI

Hirsch, Irl B. Insulin Analogues. N Engl J Med 2005;352:174-83.

Katzung. B. G. 2002. Farmakologi Dasar dan Klinik Buku 2. Jakarta

: Salemba Medika

Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R. 2005. Kapita Selekta Kedokteran.

Jakarta : Balai Penerbit FKUI

Nimri R, Weintrob N, Benzaquen H, Ofan R. Insulin Pump Therapy

in Youth With Type 1 Diabetes: A Retrospective Paired Study.

2006;117:2126-2130

Philip M, Battelino T, Rodriguez H. Use of Insulin Pump Therapy in

the Pediatric Age-Group. 2007;30:1653-1659

22

Soegondo S, Soewondo P, Subekti I. 2005. Penatalaksanaan

Diabetes Melitus Terpadu. Jakarta : Balai Penerbit FKUI

Tandra, Hans. 2007. Segala sesuatu yang harus Anda ketahui

tentang Diabetes. Jakarta : Gramedia Pustaka Utama

Weinzimer SA, Ahern JH, Doyle EA, Vincent MR. Persistence of

Benefits of Continuous Subcutaneous Insulin Infusion in Very Young

Children With Type 1 Diabetes : A Follow Up Report. 2004;114:1601-1605