1

DIABETES MELITUS Tipe 2dr. Bona Adhista

Penghuni Kesuma™ 2002-2007

Diabetes Melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia kronis yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, defek kinerja insulin atau kombinasi keduanya.Hiperglikemia kronis pada DM tipe-2 dihubungkan dengan terjadinya kerusakan jangka panjang, disfungsi, kegagalan berbagai organ tubuh, terutama pada mata, ginjal, syaraf, jantung, dan pembuluh darah

Epidemiologi Adanya kecendrungan peningkatan angka insiden dan prevalensi DM tipe 2 di seluruh penjuru dunia. WHO memprediksi ledakan jumlah penderita DM di Indonesia dari 8,4 juta pada tahun 2000 menjadi sekitar 21,3 juta pada tahun 2030. Berdasarkan pola pertumbuhan penduduk diperkirakan prevalensi DM didaerah urban 14,7% pada tahun 2030

Klasifikasi DM berdasar etiologi :

I. DM tipe 1 o.k proses autoimun / idiopatik defisiensi insulin absolut

II. DM tipe 2 (bervariasi dominan dari resistensi insulin dengan defisiensi insulin relatif sampai dominan defek sekresi insulin dengan resistensi insulin).

III. DM tipe lain : A. Maturity Onset Diabetes of the young (MODY) 1,2,3 B. Defek genetik kerja insulin

C. Penyakit eksokrin pancreas : trauma, pancraettis, dll D. Endokrinopati : akromegali, cushing dll E. Karena obat : asam nikotinat F. Infeksi : rubella, CMV G. Imunologi : antibodi anti insulin I. Sindrom genetik lain : sindrom down, klinfelter

IV. Diabetes Melitus Gestasional (DMG)

PEDOMAN DIAGNOSIS DM

Gejala klasik DM :poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan BB yang tidak dapat dijelaskan sebabnyaGejala tidak khas : lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, disfungsi ereksi, pruritus vulva

2

Kriteria diagnosis DM : Gejala klasik + GDS ≥ 200mg/dl atau Gejala klasik + GDP ≥ 126 mg/dl atau TTGO ≥ 200 mg/dl Gejala tidak khas + 2 X pemeriksaan GDP ≥ 126 mg/dl atau GDS ≥200mg/dl (pada hari

yang berlainan) .

Cara melakukan TTGO : Makan seperti biasa selama 3 hari sebelumnya Kegiatan jasmani seperti biasa Puasa semalaman (10-12 jam) Periksa Gula darah puasa Minum larutan gula dalam waktu 5 menit (75 gram glukosa dalam 250ml

air) Periksa gula darah 2 jam pasca pembebanan glukosa Selama menunggu 2 jam pasien harus istirahat dan tidak merokok

3

. Pemeriksaan penyaring

Pemeriksaan penyaring ditujukan kepada mereka yang mempunyai resiko tinggi DM namun tidak menunjukkan adanya gejala DM (asimptomatis). Penting sekali untuk melakukan skrining sedini mungkin untuk mencegah & memperlambat komplikasi makro-mikro angiopati.

Skrining dilakukan pada kelompok yang memiliki salah satu faktor resiko DM sebagai berikut

1.Usia > 45 tahun 2.Usia <45 tahun dengan BMI >25 kg/m2 disertai satu faktor resiko DM lainnya :

Riwayat keluarga yang menderita DM (ayah, ibu, saudara kandung)

4

Inaktivitas fisikTelah mengalami TGT/GDPTRiwayat DMG atau melahirkan bayi >4 kgHipertensi >140/90 mmHgHDL <35 mg/dl dan / atau trigliserida >250 mg/dlPolikistik ovarii sindrom (PCOS)Riwayat penyakit kardiovaskuler

Dilakukan pemeriksaan 2 tahap yaitu 1. GDP dan 2. TTGO. Hasil pemeriksaan digolongkan menjadi

Hasil pemeriksaan

Normal GDPT TGT DM

GDP < 100 mg/dl 100 – 125 mg/dl

> 126 mg/dl

TTGO < 140 mg/dl 140 – 199 mg/dl

>200 mg/dl

Interpretasi hasil : seseorang dapat mengalami 2 kategori yang berbeda GDPT dengan TGT / DMGDPT terisolasi : GDPT dengan pemeriksaan TTGO normalTTGO terisolasi : TGT dengan pemeriksaan GDP normalGDPT dan TGT dapat disebut sebagai pre-diabetes

GDPT dan TGT merupakan petanda (marker) kejadian DM & faktor resiko penyakit kardiovaskuler di masa mendatang, maka sangatlah penting untuk mendeteksi GDPT dan TGT sedini mungkin. Walaupun demikian kemampuan dan sensitivitas GDPT menyebabakan DM di kemudian hari KURANG dibandingkan dengan TGT. TGT dapat diangggap sebagai faktor resiko independen yang menyebabakan DM maupun penyakit kardiovaskuler. Resiko DM tertinggi terjadi pada penderita TGT bersamaan dengan GDPT

TATALAKSANATujuan Penatalaksanaan : meningkatkan QOL penderita, mencegah komplikasi makro-mikroangiopati, menurunkan morbiditas dan mortalitas penderita DM

Components of the comprehensive diabetes evaluationMedical history Age and characteristics of onset of diabetes Hasil pemeriksaan lab terdahulu, hasil pemeriksaan khusus terkait DM Eating patterns, nutritional status, and weight history; growth and development in children

and adolescents Riwayat penyakit keluarga Review of previous treatment programs Current treatment of diabetes, including medications, meal plan, and results of glucose

monitoring and patient’s use of data Exercise history Riwayat komplikasi akut : frequency, severity, and cause Gejala dan riwayat pengobatan komplikasi kronis Riwayat penyakit dan pengobatan lain yang didapatkan Pola hidup, psikososial, status ekonomi Other: sexual dysfunction, gastroparesis

Physical examination

5

Blood pressure determination, including orthostatic measurements when indicated BB, TB, IMT, lingkar perut/pinggang Pemeriksaan rongga mulut dan palpasi thyroid Pemeriksaan jantung Skin examination (for acanthosis nigricans and insulin injection sites) Neurological/foot examination examination Palpation of Dorsalis pedis and Postero tibial pulses Presence/absence of patellar and Achilles reflexes Determination of proprioception, vibration, and monofilament sensation

Laboratory evaluation GDP, TTGO, A1C/3 bulan Fasting lipid profile, including total LDL and HDL cholesterol and triglycerides Liver function tests Test for microalbuminuria Serum creatinine and calculated GFR Thyroid-stimulating hormone EKG & roentgen Thorax Urinalisa : sedimen, protein, glukosa, keton urin Referrals● Eye exam, if indicated Family planning for women of reproductive age MNT Diabetes educator if not provided by physician or practice staff

Pilar penatalaksanaan DM

1. Edukasi Untuk mencapai keberhasilan terapi pengobatan DM diperlukan perubahan gaya hidup pada penderita DM. Untuk itu dibutuhkan edukasi yang komprehensif.Edukasi yang diberikan kepada pasien meliputi pemahaman tentang- Pemahaman tentang DM : patofisiologi, gejala dan tanda- Makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan gula darah- Cara pemantauan gula darah mandiri- Penyulit-penyulit DM- Intervensi non farmakologis dan farmakologis serta target-target pengobatan- Manfaat latihan jasmani bagi penderita- Perencanaan makan penderita DM- Penjelasan tentang obat-obatan oral serta insulin- Perawatan kaki DM- Stress emosiaonal pada penderita- Mengatasi sementara keadaaan gawat darurat seperti hipoglikemi

2. Terapi Gizi MedikA. Penentuan kebutuhan kalori

---------------------------------------------------------------------------Kalori basal = ..............kaloriPria : BBI x 30 kalori/kg Wanita : BBI x 25 kalori /kg

Koreksi / PenyesuaianUmur > 40 tahun : – 5% x kalori basal = – ............. kalori

6

Aktivitas Ringan : + 10% x kalori basal Sedang : + 20% x kalori basal

Berat : + 30% x kalori basal = + ............. kalori

Berat badan Gemuk : – 20% x kalori basal Lebih : – 10% x kalori basal Kurang : + 20% x kalori basal = +/- ........... kaloriStress metabolik : + (10-30%) x kalori basal = + ..............kalori Total kebutuhan = ................ kalori

---------------------------------------------------------------------------Faktor-faktor yang menentukan kebutuhan kalori1. Jenis Kelamin ; kebutuhan kalori untuk pria 30 kal/kgBB, untuk wanita 25 kal/kgBB 2. Umur ; kebutuhan kalori umur 40 – 59 tahun dikurangi 5% dari kalori basal, pada

umur 50 – 59 tahun dikurangi 10%, umur >70 tahun dikurangi 20%3. Aktifitas fisik ; jenis aktifitas yang berbeda membutuhkan kalori yang berbeda pula

Keadaan istirahat : kebutuhan kalori basal ditambah 10%Aktifitas ringan : pegawai kantor, pegawai toko, guru, ibu rumah tangga ditambah 20% dari kalori basalAktifitas sedang ; pegawai pabrik, tentara yang tidak berperang, mahasiswa, dokter ditambah 30% dari kalori basalAktifitas Berat : petani, buruh, penari, atlit ditambah 40% dari kalori basalAktifitas sangat berat : tukang becak, tukang gali, pandai besi ditambah 50% dari kalori basal

4. Berat badan ; ditentukan berdasarkan status gizi. BB kurang <90% BBI, BB normal 90-110% BBI, BB lebih 110-120% BBI, gemuk >120% BBI. BBI = (TB-100) - 10%. Pada BB gemuk dikurangi 20% kalori basal. BB lebih dikurangi 10% kalori basal. BB kurang ditambah 20% kalori basal

5. Stress metabolik ; infeksi, kenaikan suhu 1 derajat diperlukan tambahan kalori sebesar 13%

6. Menentukan berat badan ideal (TB-100)-10% jika TB >160cm. Jika TB <160 cm (TB-100)

B. Komposisi makanan yang dianjurkan Karbohidrat

Memenuhi 50-55% dari kebutuhan total kalori. Pilih makanan dengan indeks glikemik rendah seperti kacang merah, yoghurt, wortel, apel, anggur, madu, roti tawar, kentang rebus, nasi putih, gandum

Lemak Asupan lemak dianjurkan sekitar 20-25% kebutuhan kalori total. Batasi semua jenis lemak jenuh. Lemak jenuh yang dianjurkan <7% kebutuhan kalori. Lemak tidak jenuh ganda < 10%, selebihnya lemak tidak jenuh tunggal. Bahan makanan yang perlu dibatasi adalah yang banyak mengandung lemak jenuh seperti daging berlemak dan whole milk. Yang dianjurkan berasal dari asam lemak tidak jenuh tunggal biasanya yang mengandung omega-3 berasal dari ikan tuna, minyak sayur, oats, minyak ikan

Protein Dibutuhkan sebesar 15-20% total kebutuhan kalori. Sumber protein yang baik berasal dari ikan laut, susu rendah lemak, kacang-kacangan, tahu, tempe

MikronutrienMikronutrien diperlukan untuk meningkatkan kerja insulin seperti chromium. Untuk meningkatkan metabolisme asam lemak seperti vit B1, B2, B3, B6. Anti oksidan kuat

7

untuk mengurangi efek radikal bebas pada seperti vit A, C, E. Preparat suplemen

1 x 1 diberikan bersama sarapan pagi Serat

C. Pengaturan pola makanMakanan dengan jumlah kalori terhitung seperti komposisi diatas dibagi dalam 3 porsi besar untuk makan pagi (20%), siang (30%), sore (25%) serta 2-3 porsi makanan ringan (10-15%). Pada penderita DM dengan penyakit lain maka pola makanan disesuaikan dengan penyakit penyerta

3. Latihan jasmaniTujuannya : - Meningkatkan uptake glukosa (meningkatkan sensitivitas insulin & meningkatkan

aktivitas transporter glukosa GLUT-4 )- Memperbaiki oksigenasi jaringan- Memperbaiki profil lipid sehingga mencegah kegemukan mencapai BB ideal

Bentuk-bentuk latihan jasmani, bersifat sangat individual. Hal ini sangat bergantung pada ada tidaknya komplikasi dan penyakit penyerta lainnya.Secara umum bentuk latihan jasmani pada penderita DM :• Aerobik (jalan kaki, jogging, bersepeda, dan berenang)• Intensitas HR 60-75% HR max / VO2 : 40 – 70 % VO2 max• Frekuensi 3-5 kali seminggu• 40-50 % 1 x RM ( Repetition Maximum )

4. Terapi farmakologis

ASK-DNC

OADs = Oral Agents for DiabetesMNT = Medical Nutrition Therapy

MNT, Exercise, Health Education (Target Weight Loss 5-10%)

9

Aim

Improved ControlNeed Insulin : Candidates for CTOI

SU, Non SU + Metformin

Insulin Plus Oral Agents for Diabetes(CTOI : Combined Therapy OAD and Insulin)

Treatment Algorithm for T2DMTreatment Algorithm for T2DM(Summarized : Tjokroprawiro 2004)(Summarized : Tjokroprawiro 2004)

Oral Combinations : 4-OADsIndications of CTOI : Primary and Secondary

Criteria : Formulas 2-4-8, HOMA-B < 35%FPG > 200, 2h-PG >400, AIC > 8%, HOMA-B < 35%

Clinical Experiences : Tjokroprawiro 2004

GlitazoneGlucosidase Inhibitors

8

Tahun saat di- Diagnosis DMLebovitz, 2000

DM-2 phase III

-12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14

100

75

50

25

0

Fungsi

Sel

Beta

%

GangguanToleransiGlukosa

Kadar GulaDarah tinggi

SetelahMakan

DM tipe-2 phase IFungsi Sel Betatinggal 50 %

DM-2Phase-I

DM-2Phase-II

Pre-Diabetes

Perubahan Pola Hidup : Diet dan Latihan Jasmani

= Perubahan Pola Hidup : Diet dan Latihan Jasmani

= Ditambah Acarbose, Metformin, TZD

Tahun saat di- Diagnosis DMLebovitz, 2000

DM-2 phase III

-12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14

100

75

50

25

0

Fungsi

Sel

Beta

%

GangguanToleransiGlukosa

Kadar GulaDarah tinggi

SetelahMakan

DM-2Phase-I

DM-2Phase-II

Pre-Diabetes

= Diet dan Latihan Jasmani= Ditambah monoterapi= Kombinasi :1. Penambah sensitivitas terhadap insulin2. Pemicu sekresi insulin

= Diet dan Latihan Jasmani= Kombinasi :1. Penambah sensitivitas thd insulin2. Pemicu sekresi insulin= Perlu Kombinasi ADO + Insulin

9

Tahun saat di- Diagnosis DMLebovitz, 2000

DM-2 phase III

-12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14

100

75

50

25

0

Fungsi

Sel

Beta

%

GangguanToleransiGlukosa

Kadar GulaDarah tinggi

SetelahMakan

DM-2Phase-I

DM-2Phase-II

Diet + Latihan JasmaniKombinasi dengan

1. Pemicu sekresi insulin2. Penambah sensitivitas insulin

Ditambah Kombinasi denganInsulin

Diet + Latihan JasmaniDan Insulin saja

DM tipe 2 yang mengalami secundary failure, yaitu : bila seorang dengan OHO dosis maksimal dan sudah berganti-ganti. tetapi OHO tersebut tidak dapat mengcover lagi oleh karena reseptornya sudah payah disebabkan faktor lanjut usia. Diabetes tipe X (sangat mungkin bila diberi insulin, reseptornya dapat sembuh).

Pre DMGDPT dan TGT diterapi dengan perubahan gaya hidup ditambah metformin 500-850 mg

bid, Acarbose 50-100 mg tid diminum bersama suapan pertama, pioglitazon 400 mg/hari

10

Initiate DM therapyADA menargetkan penurunan A1C <6,5% atau GDP<110 mg/dl dalam 6 bulan sejak diagnosis ditegakkan. Untuk mencegah komplikasi hiperglikemi.

OAD + basal insulin

OAD + multiple daily insulin injections

Diet and exercise OAD*

monotherapy OAD combinations

OADup-titration

Duration of diabetes

7

6

9

8Hb

A1

c(%

)

10

ACTION POINT:

HbA1c = 7%

HbA1c = 6.5%

Proactive management of glycemia:early combination approach

*OAD = oral antidiabetic

- Severe symptoms - Severe hyperglycemia

- Ketosis - Pregnancy

INSULIN REGIMENT- Combination of intermediate/long acting*

and short-acting insulin* (2 or more injection) - Continous Sqinsulin infusion pump(May continue/add sensitizer/secretagogueto reduce insulin requirements)

• Lispro/Glargine are not FDA approved for use in pregnancy

Glycemic Goals: Preprandial plasma glucose: Postprandial plasma glucose:Bedtime plasma glucose:Glycosylated hemoglobin:

90-130 mg/dl< 180 mg/dl100-140 mg/dl < 7%

DIAGNOSIS OF TYPE 2 DIABETES

Lifelong diet, exercise, weight management

Glycemic goals not achieved

ORAL AGENT MONOTHERAPY- Lean, Insulinopenic– Secretagogues- Obese, insulin resistance – Biguanides- Insulin resistant, renal impairment – Glitazones- Post Prandial hyperglycemia -α glucosidase inhibitor

- Meglitinide

Glycemic goals not achieved

ORAL AGENT COMBINATION THERAPY- Secretagogue + Glitazone- Secretagogue + Biguanide- Secretagogue + α glucosidase inhibitor- Biguanide + Glitazone- Biguanide + Glitazone + Secretagogue* Not all above combination are FDA approved

ORAL AGENT / INSULIN COMBINATION THERAPYBedtime intermediate-acting insulin (start with 10-15 units

HS and adjust to maintain AM FPG < 140 mg/dl

If daytime Glycemia not achieved

OR

11

12

Langkah-langkah Inisiasi terapi pada penderita DM tipe II berdasar konsensus ADA/EASD 2006

Step 1 : Lifestyle intervention + metformin. Lifesyle intervention bertujuan untuk memperbaiki glukosa, tekanan darah dan kadar lemak. Menurunkan berat badan atau minimal mencegah penambahan berat badan. Pemberian metformin dilakukan bersamaan dengan lifestyle intervention. Metformin direkomendasikan sebagai terapi farmakologis awal. Hal ini disebabakan karena tidak adanya kontraindikasi seperti penamabahan BB dan hipoglikemi

Step 2 : additional medication. Another medication should be added 2-3 bulan setelah pemberian terapi awal yang tidak mencapai target A1C. Added other than to choose among insulin, SU, TZD. Jika A1C >8,5% / dengan simptom hiperglikemia pemberian Insulin lebih dianjurkan, dapat diawali dengan insulin basal (intermediate / long acting). Paradigma baru terapi DM tipe 2 adalah pemberian seawal mungkin kombinasi 2 OAD (early aggresive combination therapy). Kombinasi yang dianjurkan adalah SU+metformin, Metformin+TZD, SU+TZD. Lebih dianjurkan pemberian fixed dose dengan pemberian sekali sehari sehingga meningkatkian complience pasien. Kombinassi yang dianjurkan ADA insulin+metformin / insulin+TZD

Step 3 : further adjusment. A1C<8% pemberian OAD ketiga dapat dipertimbangkan walaupun membutuhkan biaya yang lebih besar dan kadang kurang efektif menurunkan glukosa. Walaupun 3 OAD (metformin, SU, TZD) dapat digunankan, tetapi terapi inisiasi dan intensifikasi dengan insulin LEBIH dianjurkan berdasarkan keefektifan dan expenseIntensifikasi terapi insulin dapat berupa penambahan injeksi short-rapid acting.

Berikut ini adalah beberapa cara inisiasi kombinasi terapi dari ACE/AACE 2006 berdasarkan nilai A1C, yang digunakan dalam konsensus PERKENI 2006

13

14

CTOI:combine terapi OAD Insulin GDP:gula darah puasa SU:sulfonil urea AGI:alfa glucosidase inhibitor TZD:Thiozilindindion TNA:target not achievid

Pemberian terapi kombinasi dua jenis OAD, dengan mekanisme yang berbeda untuk mendapatkan kontrol glikemik yang lebih baik dibanding hanya memberikan monoterapi saja, merupakan hal yang rasionalParadigma baru terapi DM tipe 2 adalah pemberian seawal mungkin kombinasi 9early aggresive combination therapy) 2 OAD. Kombinasi yang dianjurkan adalah SU+metformin, Metformin+TZD, SU+TZD. Lebih dianjurkan pemberian fixed dose dengan pemberian sekali sehari sehingga meningkatkian complience pasien.

Terapi kombinasi dapat diberikan lebih awal pada dosis rendah. Kemudian jika target belum dicapai maka dapat diberikan sampai dosis tinggi. Jika terapi kombinasi dengan 2 OAD gagal mencapai target terapi, sebaiknya initiate insulin terapi segera diberikan. Pemberian insulin lebih realibel dan lebih kuat efeknya dalam mengontrol kendali glikemik

Terapi gizi medik, latihan jasmani, edukasi, monitoring glukosa mandiri

A1C <7 %GDP<200 mg/dl

A1C 7-8 %GDP 200-250 mg/dl

GDP >250mg/dl TTGO > 400 mg/dl A1C >8,5 %MPG 205-240 mg/dl

MonoterapiMetforminPioglitazonAGI

Terapi Kombinasi OADMetformin + SUTZD/AGI + metforminTZD + SUSU + AGI

CTOI

Monoterapi failureGDP >180 mg/dl

CTOI Terapi kombinasi maksimal & terapi insulin maksimal

Dilakukan monitoring dan penyesuaian sampai dosis efektif maksimum untuk mencapai target terapi

Terapi Kombinasi OAD

2-3 bulan TNA

2-3 bulan TNA

2-3 bulan TNA

15

Walaupun pemberian 3 OAD dimungkinkan, pemberian 3 OAD membutuhkan biaya yang besar serta menimbulkan efek samping yang lebih banyak dan secara umum tidak praktis.

Schwartz et all menyatakan bahwa pemberian insulin pre-mixed + metformin lebih efektif dan lebih murah dibandingkan dengan pemberian 3 OAD. Selain itu tingginya presentase kegagalan terapi pada pasien dengan 3 OAD. Pemberian insulin lebih efektif, dibandingkan terus menggunakan OHO padahal apabila sudah ada indikasi penggunaan insulin, maka dalam waktu kurang dari 5 tahun, seluruh sel beta pankreas akan mengalami kerusakan dan tentunya target glikemik yang tidak pernah tercapai akan menimbulkan komplikasi yang lebih besar

CTOI (Combined Terapi OAD Insulin) / BIDS (bed time insulin daytime sulfonilurea)Indikasi CTOI :

1. Primera. Penggunaan dosis OAD hampir maksimum serta TGM modifikasi gaya

hidup : terbukti tidak berhasil mencapai target terapib. GDP > 200 mg/dl, dan/atau 2h-GDPP > 400 mg/dl, dan/atau A1C > 8%

2. Sekundera. Frakturb. CKDc. TB paru advancedd. Sirosis hepatis dekompensatae. Penurunan BB yang cepatf. Keadaan lainya : gangren dll

Formula in CTOI1. Formula 1/3

Formula 1/3 dapat diberikan pada pasien mondok / rawat jalan. Formula 1/3 digunakan untuk merubah terapi dari insulin / OAD. Pemberian dosis insulin > 30 unit /hari untuk CTOI tidak dianjurkanContoh :

a. Pasien mondok yang diterapi dengan Actrapid (AR) <90 unit/hari. Contoh AR 20 unit tid = 60 unit/hariPenggunaan formula 1/3 :

- mixtard : 1/3 x 60 = 20 unit pagi- glucovance 2,5 mg siang dan sore

atau- lantus : 1/3 x 60 = 20 unit pagi- glucovance 2,5 mg pagi dan sore

b. Pasien rawat jalan yang gagal dengan 2-3 OAD. Contoh GD 2 hPP 360 mg/dl- mixtard: 1/3 x 36 = 12 unit pagi- glucovance 2,5 mg siang dan sore

atau- lantus : 1/3 x 36 = 12 unit pagi- glucovance 2,5 mg pagi dan sore

2. Step Up formula 5-3-5 : untuk kontrol glikemik yang buruk. Jika diperlukan peningkatan dosis insulin setelah 5 hari evaluasi : dinaikkan 3 jika GD2PP 200-300 mg/dl atau 5 unit jika GD2PP>300 mg/dl

3. Step Down formula : untuk menghentikan injeksi insulin dan mengkonversi ke OADFormula 2 unit – 2 hari : menurunkan 2 unit insulin setiap 2 hari sampai dosis insulin berhentiFormula 2 unit – 1 hari : menurunkan 1 unit insulin setiap 2 hari dosis insulin berhenti

16

Formula 1 hari – 2 unit : menurunkan 2 unit insulin setiap 1 hari sampai insulin berhentiFormula 1 hari – 1 unit : menurunkan 1 unit insulin setiap 1 hari sampai insulin berhenti

TERAPI INSULIN Terapi insulin dini dewasa ini menjadi konsep terapi yang mulai berkembang dan mulai banyak diikuti. Terapi insulin dini memberikan kontrol metabolik yang lebih baik dibandingkan dengan SU dan sekresi insulin endogen dapat dipertahankan. DMT2 memiliki perjalanan klinik progresif sehubungan dengan penurunan sel beta. Dengan demikian semua jenis terapi yang merangsang sel beta akhirnya akan gagal. Penelitian UKPDS menunjukkan bahwa seiring berjalannya waktu fungsi sel beta akan makin menurun, meskipun menggunakan terapi oral, mengindikasikan bahwa pasien DMT2 memerlukan terapi insulin jika target glukosa tidak bisa tercapai.Pasien DM dengan gejala simptomatik / gagal dengan terapi oral dapat langsung memulai insulin tanpa harus menggunakan OAD.

Terapi insulin secara ideal sebaiknya mengikuti pola sekresi fisiologis insulin. Sekresi insulin terjadi melalui 2 fase yaitu fase akut (bolus), dimana terjadi sekresi insulin setelah adany pemberian glukosa post prandial serta fase basal, dimana terjadi sekresi insulin konstan sepanjang hari untuk menekan produksi glukosa hepar

Komponen Insulin KegunaanBasal Menjamin kadar insulin konstan dalam sehari

Menekan produksi glukosa hepar dan lipolisisMencukupi kebutuhan insulin harian hingga 50%

Bolus Kadar insulin meningkat dengan tajam dan mencapai puncak dalam waktu 1 jamMencegah hiperglikemi setelah makanMencukupi kebutuhan insulin setiap makan antara 10-2% kebutuhan insulin harian

17

Pada pasien DM tipe 2, pemilihan regimen terapi dibagi menurut derajat keparahannya yaitu DM tipe 2 ringan, sedang, berat dan sangat berat. Insulin jarang diindikasikan untuk DM tipe 2 ringan yaitu dengan GDP < 126 mg/dL. Pada DM tipe 2 sedang dengan GDP 126-200 mg/dL, jika memerlukan insulin biasanya telah mencukupi dengan terapi insulin basal, sedangkan sekresi insulin endogen mungkin dapat diatasi dengan obat hipoglikemik oral (OHO) sehingga lonjakan glukosa darah prandial setelah makan dapat dikontrol dengan adekuat. Terapi insulin basal dapat dimulai dengan insulin jangka panjang atau menengah pada waktu jam tidur malam. Dosis yang diperlukan adalah 0,3-0,4 unit/Kg/hari, dimulai dengan dosis 10 unit dan dinaikkan bertahap setiap minggu sampai mencapai target. Terapi insulin basal ditujukan untuk suplementasi sekresi insulin basal pasien dan dapat mengatasi resistensi insulin melalui penyediaan insulin yang memadai. Sedangkan, DM tipe 2 berat dengan GDP> 200 mg/dL, memerlukan terapi insulin sehari penuh, mengingat insulin waktu jam tidur malam tidak bisa digunakan. Sebagian besar pasien memerlukan tambahan insulin jangka pendek untuk dapat mencapai kontrol glukosa yang adekuat. Dosis insulin yang diperlukan umumnya berkisar antara 0,5-1,2 unit/Kg/hari. Meskipun demikian bisa mencapai dosis yang tinggi yaitu > 1,5 unit/Kg/hari, paling tidak untuk mengatasi resistensi insulin pada saat terapi insulin dimulai. Terapi insulin dengan dosis besar tersebut diperlukan hanya untuk mencapai kontrol glukosa, yang selanjutnya kontrol glukosa dapat diatasi dengan dosis yang lebih rendah ditambah terapi insulin basal atau dikombinasi dengan OHO. Insulin campuran konvensional dapat pula digunakan jika terapi insulin diperlukan dalam jangka panjang dengan dosis antara 0,3-1,0 unit/Kg/hari. Pasien DM tipe 2 sangat berat yaitu termasuk individu-individu dengan respon insulin endogen terhadap makanan sedemikian rupa sehingga kadar glukosa tidak turun dalam keadaan basal dalam waktu 5 jam setelah makan. Pada umumnya mereka mengalami peningkatan kadar GDP sangat tinggi berkisar > 250-300 mg/dL. Defisiensi insulin sedemikian berat sehingga sulit dibedakan dengan DM tipe 1, meskipun umumnya tidak menunjukkan manifestasi klinik ketosis. Maka untuk pasien ini, pengobatan awal yang paling baik adalah pengelolaan seperti pasien DM tipe 1, mengingat status metabolik yang sama.Once daily insulin (basal) /CTOIPemberian insulin basal-bolus diberikan secara bertahap (stepwise basal-prandial), pada awalnya insulin basal (insulin kerja menengah dan panjang) diberikan bersamaan dengan OAD. Regimen ini tidak fisiologis karena tidak mirip dengan sekresi insulin normal, yang terdiri dari insulin basal dan prandial. Tetapi regimen ini masih efektif untuk pasien dimana OAD tidak adekuat untuk menjaga kadar glukosa. Pada keadaan ini, OAD sebaiknya tetap diberikan, dengan insulin diberikan saat bedtime untuk mencegah nokturnal hiperglikemi. Dosis yang biasa diberikan 0,3-0,4 U/kgBB/hari (10 Unit) insulin intermediate / insulin jangka panjang. Pilihan lain adalah dengan penggunaan premixed insulin

Twice daily insulin (basal Plus)Pada tahap berikutnya seiring dengan penurunan fungsi sel beta diberikan insulin prandial/bolus (insulin janka pendek / analog kerja cepat). Strategi ini disebut sebagai basal plus, yang merupakan pendekatan bertahap menuju regimen basal bolus. Frekuensi suntikan dimulai 2x dimana 1x suntik insulin basal jangka panjang dengan 1x suntik nsulin prandial

18

diberikan sebesar 4 unit pada jadwal makan utama, sehingga memperbaiki hiperglikemia post prandial. Injeksi prandial dapat diberikan secara prograsif sampai akhirnya menuju pada terapi basal-bolus. OAD SU harus segera diturunkan secara bertahap atau dihentikan bila pemberian insulin prandial mulai diberikan, mengingat memiliki efek sinergis dengan insulin.

Cara lainnya adalah pemberian basal insulin dua kali sehari pada pasien yang masih memiliki produksi sekresi insulin endogen yang cukup signifikan. Salah satu pilihan pemberian twice daily regimen, breakfast untuk mengcover produksi glukosa basal selama 1 hari. Pemberian kedua saat bedtime untuk menghambat produksi glulosa hepatik nokturnal. Regimen yang biasa diberikan adalah insulin campuran, regular + NPH / ultralente atau dengan sediaan fixed kombinasi premixed analog insulin 70/30.

Multiple daily injection (basal-bolus)Multiple daily injection / basal-bolus / basal-prandial correction merupakan bentuk pemberian insulin yang paling baik dan paling ideal karena mengikuti pola fisiologis sekresi insulin normal. Penggunaan MDI biasanya diberikan pada pasien dimana dengan gagal mencpai target terapi dengan premixed insulin + OAD sehingga membutuhkan intensifikasi terapi dengan menambahakan insulin prandial. Hal ini memperlihatkan keadaan pasien dimana pasien mengalami defisiensi produksi insulin yang lebih berat.Prinsip terapi MDI adalah mengikuti pola sekresi insulin normal dimana terdapat 2 pola y.i saat pasien mengkonsumsi glukosa / setelah makan maka produksi insulin akan meningkat beberapa kali lipat keadaan basal, sehingga kegagalan pada fase ini akan menyebabkan peningkatan GD2PP. Hal ini ditiru dengan pemberian insulin prandial/bolus dengan rapid acting insulin (aspart/lispro). Setelah beberapa jam kadar glukosa kembali normal maka insulin akan mempertahankan kadar glukosa antara 80-110 mg/dl dengan sekresi basal, dimana insulin menahan produksi glukosa hepar. Kegagalan pada fase ini akan menyebabkan peningkatan GDP. Halini baisanya terjadi pada pasien dengan kerusakan sel yang cukup parah. Halini ditiru dengan pemberian insulin long acting peak less (glargine).Empat langkah untuk memulai MDI :

19

1. Tetapkan dosis insulin awal totaluntuk yang sebelumnya merupakan pengguna insulin biasanya diberikan 80-100% dari total dosis sebelumnya. Untuk pengguna insulin baru biasanya 0,2 U/kgBB

2. Bagi total dosis harian antara basal insulin dengan premeal insulinCara pembagiannya basal : (premeal 1 : premeal 2: premeal 3) = ½ : ½ (1/6 : 1/6 : 1/6)

3. Titrasi dosis insulin sesuai jadwal Peningkatan dosi basal dan bolus insulin dengan pola yang berbeda. Hal ini dilakukan per 3 hari selama kadar glukosa masih tinggi. Untuk dosis total < 48 U/hari pola peningkatan dosis insulin rapid acting 1 U dan insulin bolus 3 unit. Sedangakan bila dosis insulin ≥ 48 U pola peningkatan dosis insulin rapid acting 2 U dan insulin bolus 6 unit

4. Penggunaan penghitungan rasio insulin-to-karbohidrat. Jika pola rasio insulin karbohidrat sudah ditemukan, instruct matching insulin to karbohidrat. Dengan mengetahui rasio insulin-to-karbohidrat maka pasien bebas untuk merubah jumlah karbohidrat yang mereka makan

Contoh :1. 1 servings karbohidrat (15 gr) terdapat pada : 1 potong roti, setengah potong pisang

besar, 1 gelas jus jeruk2. 2 servings karbohidrat terdapat pada 1 mangkuk sayuran seperti kentang, kacang 3. 3 servings karbohidrat terdapat pada 1 piring nasi / pastaPasien dapat menggunakan model serving / gram dalam ratio insulin karbohidrat. Contoh bila pasien makan siang 6 servings dengan ratio insulin karbohidrat 1 servings = 2 unit maka untuk makan siang pasien membutuhkan 12 unit insulin

Contoh kasus1. Total dosis insulin harian 50 , pembagian kebutuhan kalori harian saat breakfast 10%,

lunch 30%, dinner 60%.Kebutuhan basal insulin 25 U, bolus 25 U dibagi menjadi saat brekfast 4 U, lunch 8 U, dinner 12 U

2. Rasio karbohidrat insulin 2 U : 1 servings, dosis insulin basal 25 U kadar glukosa plasma premeal 170 mg/dl. Pasien lunch 6 servings karbohidrat. berapa insulin bolus yang dibutuhkan pasien saat lunch ? lunch 6 servings = 6 x 2 = 12 U + kadar glukosa darah premeal 170 mg diatas target. = 4 U, total insulin bolus lunch 16 U

20

Cara inisiasi & adjusment pemberian insulin

Penggunaan Insulin cara ADA/EASD :1. Berikan insulin intermediete / long acting (glargine, NPH) saat sebelum tidur. Dosis

awal dapat diberikan 10U2. Pantau GDP; target 80-120 mg/dl3. Dosis dinaikkan 2U/3 hari jika target tidak tercapai. Jika GDP>180 mg/dl dapat

dinaikkan 4 U/3 hari4. Jika terjadi hipoglikemi, turunkan dosis 4 U, pantau GDP hingga masuk target5. Jika GDP ada dalam target tetapi A1C >7%, periksa glukosa sebelum makan siang,

makan malam dan sebelum tidur6. Tambahkan insulin short acting (lispro,aspart) jika

Gula darah sebelum lunch berada di luar jangkauan : berikan short acting saat breakfast Gula darah sebelum dinner berada di luar jangkauan : berikan short acting saat lunch & Intermediate acting saat breakfast Gula darah sebelum tidur berada di luar jangkauan : berikan short acting saat dinner

7. Dosis pemberian 2 U x angka awal GDS(178, 256, 365, 423). Co/ GD pre lunch 212 maka koreksi insulin 2U x angka awal 212 yaitu 2 = 4 U short acting

21

22

Adjusment dose per 3 hari selama 3 bulanFPG / premeal < 80 mg/dl = - 2 U

80 – 109 = 0 U 110 – 139 = 2 – 4 U 140 – 179 = 4 – 6 U > 180 = 6-8 U

Adjust prebreakfast dose based on presupper / evening valueAdjust presupper (premixed/bed time (basal) dose based on prebreakfast / morning value.Dont increase dose if hipoglikemia (<70 mg/dl)

Twice daily injection premixedLihat boks transisi regimen ke regimen yg lain.Syarat transisi regimen adalah TNA tp bila dosis insulin dinaikkan sering terjadi hipoglikemi

Start insulin basal +/- OADStarting Dosages

1 x premix = 10 U/ 0,2 U/kgBB (presupper) 1 x basal = 10 U (morning/bedtime)

2-3 bulan TNAA1C >7,5%

Start insulin bolus +/- OADStarting Dosages

1 x premix = 10 U/ 0,2 U/kgBB (presupper)2 x premix = 10 U (prebreakfast), 10 U (presupper)1 x basal = 10 U (morning/bedtime)

Multiple Daily Injection

2-3 bulan TNAA1C >7,5%

23

KOMPONEN TERAPI FARMAKOLOGIS DM TIPE 2OAD

1. SU, metformin, TZD memiliki kemampuan yang sama dalam memperbaiki kontrol glikemik (kira-kira A1C 1-2%) dan lebih efektif daripada AGI. Dengan metformin sebagai first line terapi

2. SU, glinid dan AGI akan menurunkan glukosa darah secara cepat sedangkan metformin dan TZD akan menurunkan gula darah dalam beberapa minggu / bulan

3. Tidak semua OAD cocok untuk semua pasien DM (primary failure)4. Metformin, AGI, TZD tidak menyebabakan hipoglikemia

Most individual membutuhkan OAD lebih dari 1 kelas / insulin

24

ASK-DNC

(Summarized : Tjokroprawiro1996-2007)(Summarized : Tjokroprawiro1996-2007)Map of Oral Antidiabetic Drugs in Daily PracticeMap of Oral Antidiabetic Drugs in Daily Practice

V Other Specific Types : DPP-IV Inhibitors (Vildagliptin, Sitagliptin, Saxagliptin),Amylin Analogues (Pramlintide, Etc)

III Intestinal Enzyme Inhibitors : -Glucosidase Inhibitor : Acarbose-Amylase Inhibitor : Tendamistase

1 2

22

I Insulin Secretagogues : - Sulphonylureas (Gen I, II, III : GLIMEPIRIDE )- Non-Sulphonylureas (Metaglinides : Nateglinide, Repaglinide)

II Insulin Sensitizers :

- 3-Guanidinopropionic-Acid3 Biguanide :

a Glitazar Class (Muraglitazar, Ragaglitazar, Tesaglitazar) : MRTb Non-Glitazar Class (Metaglidasen : Non Edema and Non Weight Gain)

2 Non-TZDs :1 Thiazolidinediones (TZDs) : Glitazones Class ( Rosiglitazone , Pioglitazone)

Avandamet® : Prefixed ROS-MET

- Metformin , Metformin XRa (Glucophage® XR)

IV Fixed Dose Combination Types : Glucovance, Avandamet , Avandaryl , Amaryl-M

1. Sulfonilurea (gliklazide, glimepirirde, gliburide, glipizid, glibenklamide) SU meningkatkan sekresi insulin dengan berinteraksi pada saluran ATP-K sensitif di

sel beta pancreas sehingga terjadi depolarisasi dan menyebabakan influx Ca2+, menyebabkan eksositois granul-granul insulin. Karena saluran ATP-K sensitif juga terdapat di jantung & pembuluh darah maka dibutuhkan SU yang memiliki selektifitas tinggi di sel beta (glimepiride, gliklazide), sehingga pemberian SU tidak menyebabkan iskemia miokardSU paling efektif digunakan pada penderita DM dengan onset < 5 tahun, dengan BB normal / kurang.

Pada penggunaan SU dalam jangka waktu yang lama sering menyebabakan terjadinya kegagalan sekunder sehingga pasien mengalami penurunan kendali glikemik

Dibanding dengan SU generasi 1, SU generasi 2 dan 3 memiliki onset yang cepat sehingga efektif untuk menurunkan GDPP, tetapi memeiliki t1/2 yang lebih pendek sehingga memebutuhkan dosis > 1x/hari, tetapi hal ini juga menguntungkan karena menurunkan efek samping hipoglikemi.

25

Semua jenis SU memiliki efikasi yang hampir sama, menurunkan GDP 60-70 mg/dl dan GD2PP serta A1C 1-2%. Dosis permulaaan SU tergantung pada beratnya hiperglikemi, jikaGDP < 200, sebaiknya dimulai dengan dosis kecil dan dititrasi dengan interval 1-2 minggu hingga tercapai target terapi, jika GDP >200 dapat diberikan dosis awal lebih besar. SU diberikan 30 menit sebelum makan. SU efektif sebagai monoterapi atau dikombinasi dengan OAD lain (kecuali glinid) / insulin.

Efek samping yang sering terjadi adalah hipoglikemi, peningkatan berat badan. Kontraindikasi diberikan pada pasien dengan gangguan hati berat dan gagal ginjal.

2. Meglitinide (Repaglinide, Nateglinide)Memiliki efek kerja yang sama dengan SU, terutama meningkatkan sekresi insulin

fase 1, glinide memilki onset serta durasi kerja yang jauh lebih cepat.Jika pemeberian obat dilakukan bersamaan dengan pemberian makan maka glinide

dapat mengontrol GDPP sehingga mencegah terjadinya hiperglikemia postprandial yang sering menyebabakan peningkatan kejadian kardiovaskuler.

Repaglinide dan nateglinide memilki efikasi yang sama. Menurunkan GDP 60 mg/dl dan A1C 1,7-1,9%. Glinide dapat diberikan sebagai monoterapi maupun kombinasi dengan OAD lain. Glinide terutama diberikan pada pasien yang sulit mengatur jadfwal makannya.

Efek samping dari pemberian obat ini adalah hipoglikemia (tetapi lebih rendah dibandingakan SU), peningkatan BB.

Repaglinide a.c 0,5 – 4 mg tid

3. Metformin

Tjokroprawiro menyimpulkan efek pleiotropic dari metformin a.l dalam 3 grupA. Metabolisme karbohidrat

- Menurunkan absorpsi glukosa intestinal- menurunkan GDP dan GD2PP- mencegah sel beta dari efek glukotoksitas dan lipotoksitas- Meningkatkan glikogenesis- Meningkatkan pengikatan resptor insulin- Menghambat degradasi GLP-1 sehingga menstimulasi sekresi insulin dan

menyebabakan kenyangB. Lipid

- Menurunkan kol.total, LDL, trigliserida- Meningkatkan HDL

C. Vasoprotektif- Menurunkan agregasi trombosit- Menurunkan PAI-1, faktor XIIIa, permeabilitas kapiler, neovaskularisasi retina, SMC-

fibroblas

26

Metformin dapat digunakan sebagai monoterapi maupun terapi kombinasi untuk menurunkan berat badan. Menurunkan GDP 60-70 mg/dl, AIC 1,5 – 2%. Metformin juga merupakan terapi pilihan untuk PCOS. Metformin juga dapat menghambat perkembangan prediabetas menjadi DM. Efikasi metformin setara dengan OAD lainnya. Metformin menurunkan komplikasi mikrovaskular, stroke dan mortalitas.

Efek samping : asidosis laktat, efek GIT seperti diare, mual, muntah. Efek GIT dapat dikurangi dengan titrasi dosis secara bertahap.

Kontraindikasi pemberian : pada pasien dengan penurunan LFG, creatinin >1,5 mg/dl, pasien yang sedang menjalani IVP, usia lanjut dengan penurunan GFR, gagal jantung, penurunan fungsi hati, asidosis, dehidrasi, kecendrungan hipoksemi berat (keadaan CVA, sepsis, syok, HF)

4. Thiazolidinediones (rosiglitazone, pioglitazone)

Thiazolidinediones (TZD)

TZD

PPAR-

Reduce IRImprove

Glycemic control

Cardiovascularprotection

-cell protection

Increase GLUT-4 Oppose TNF- Lower FFA Reduce muscle TG

Reduce ET-1& PAI-1 secretion Improve endothelial function Block VSMC proliferation Attenuate macrophage MMP-9

& cytokine action

Islet insulin raised Reduce gluco- and lipo-

toxicity

Bryer-Ash M, 2002

Mekanisme kerja glitazon merupakan agonis PPAR -, yang merupakan regulator homeostasis lipid, diferensiasi adiposit dan kerja insulin yang banyak terdapat di jaringan adiposa, otot skelet dan hepar. TZD juga merangsang beberapa protein yang dapat memeperbaiki sensitifitas insulin dan glikemia seperti GLUT-1, GLUT 4, UCP. Juga memeperngaruhi ekspresi dan pelepasan mediator resistensi insulin seperti TNF- dan leptin.

Menurut Tjokroprawiro 2006 glitazon memperbaiki sensitivitas insulin, homeostasis glukosa, menurunkan plasma lipid melalui beberapa cara : meningkatkan GLUT dan uptake glukosa, meningkatkan sinyal insulin dan sensitivitas insulin (meningkatkan IRTK, IRS-2, P13-K), meningkatkan efek post reseptor / sensitifitas insulin (menurunkan

27

TNF, FFA, leptin, resistin dan meningkatkan adiponektin), meneurnkan produksi glukosa hepar / glukoneogenesis, meningkatkan utilisasi glukosa oleh adiposit dengan cara meningkatkan mRNA pada reseptor insulin sehingga jumlah reseptor insulin di adiposit meningkat, merelaksasi dan menghambat proliferasi sel otot polos

TZD dapat digunakan sebagai monoterapi / kombinasi dengan OAD lain / insulin. TZD menurunkan GDP 65,3 mg/dl, A1C 1,6 %. TZD juga dapat menurunkan trigliserid dan meningkatkan HDL. Dosis yang digunakan 15, 30, 45 mg once a day. Karena pioglitazon mempunyai dual efek terhadap PPAR α-, serta memiliki afinitas yang lebih besar terhadap PPAR, menyebabakan pioglitazon memeiliki efek terapi terhadap lipid profile yang lebih baik dibandingkan rosiglitazon. Setaiap pemberian TZD harus selalu disertai pemantauan LFT / 2 bulan

Efek samping yang sering terjadi adalah peningkatan berat badan, edema, hemodilusi sekunder

Kontraindikasi adalah pada pasien CHF NYHA III-IV, gangguan faal hati dimana SGPT > 2,5 x diatas normal

5. α glukosidase inhibitor (acarbose)AGI menghambat enzim yang ada di enterosit brush border yang berfungsi memecah

karbohidrat kompleks, sehingga memeprlamabt absorpsi karbohidrat sehingga memperlambat peningkatan GDPP.

AGI hanya menurunkan A1C 0,5-1% sehingga memiliki efikasi yang lebih rendah daripada OAD yang lain. AGI dapat digunakan sebagai monoterapi terutama pada pasien pre DM, maupun kombinasi dengan metformin dan SU. dosis yang diberikan 50 mg bid bersama suapan pertama dan dapat dinaikkan menjadi 100 mg tid.

Efek samping yang ditimbulkan flatulen, kembung, diare dan kram perut.

InsulinIndikasi penggunaan :

Pada kehamilan / pada DMG yang tidak terkendali dengan TNM Stress berat (infeksi sistemik, operasi besar, AMI, CVA) KAD & HONK DMT2 non obese dengan hiperglikemia yang terus tinggi DMT2 tanpa strees disertai ketonuria DMT2 dengan severe weight loss dan hiperglikemia tidak terkendali DMT2 gagal diit dan OHO disertai hiperglikemia simptomatik / asimptomatik DMT2 dengan hipertrigliserid yang tidak dapat diatasi dengan diit dan OAD Adanya gangguan renal dan hati berat

Penelitian UKPDS menyatakan bahwa kebanyakan penderita DM akan membutuhkan insulin eksogen pada suatu waktu dalam hidupnya. Dimana terjadi penurunan sekresi insulin & sel sehingga menyebabkan hilangnya kontrol glikemik jika hanya diterapi dengan OAD saja.

Insulin dapat diberikan sebagai sekali sehari, dua kali sehari, sebagai bolus-basal (multiple daily injection)Tujuan pemberian insulin ialah sedapat mungkin meniru profil sekresi insulin orang tanpa DM, tetapi diusahakan tidak terlalu mengganggu kenyamanan pasien.Insulin terapi biasanya dimulai setelah modifikasi gaya hidup dan OAD gagal untuk mencapai target A1C.

28

Sediaan Insulin Onsetof Action

(Awal kerja, menit)

Peak Action(Puncak kerja)

Effective Durationof Action

(Lama kerja)

Insulin prandial (meal-related) Insulin manusia short-actingRegular (RI) (R/Humulin R; Actrapid)Insulin analog rapid-acting Insulin glulisine (R/Apidra) Insulin aspart** (R/Novo Rapid) Insulin lispro* (R/Humalog)

30 - 60 m

5 - 15 m5 - 15 m5 - 15 m

30 - 90 (m)

30 - 90 (m)30 - 90 (m)30 - 90 (m)

3 - 5 jam

3 - 5 jam3 - 5 jam3 - 5 jam

Insulin intermediate-actingNPH (R/Insulatard, R/Humulin N)Lente*

2 - 4 jam3 - 4 jam

4 - 10 jam4 - 12 jam

10 - 16 jam12 - 18 jam

Insulin analog long-actingGlargine (R/Lantus)Ultralente*Detemir**

2 - 4 jam6 - 10 jam2 - 4 jam

No peak8 - 10 jamNo peak

20 – 24 jam20 jam

20 – 24 jamInsulin campuran pabrik (premixed)

29

(short- dan intermediate-acting)30% regular/70%NPH (R/Mixtard 30/70; Humulin 30/70)30/70%NPH analog rapid(R/NovoMix 30)

25/75% Humalog

30 - 60 m dual 10 - 16 jam

Evaluasi medis berkala Setiap kali kunjungan : Pemeriksaan GDP dan TTGO, awareness of hipoglikemi simptom,

tekanan darah, pemeriksaan kaki Pemeriksaan A1C per 3 bulan Setiap 1 tahun dilakukan pemeriksaan :

- Jasmani lengkap- Mikro albuminuria- Kreatinin serum- Profil lipid- EKG, Roentgen thorax- Funduskopi

Kriteria Pengendalian DM

Baik Sedang Buruk

1. Glukosa darah Puasa 80 – 109 110 – 125 126

2. Glukosa darah 2 jam 80 – 144 145 – 179 180

3. A1C (%) < 6,5 6,5 – 8 > 8

4. Kolesterol total (mg/dl) < 200 200 – 239 240

5. Kolesterol LDL (mg/dl) < 100 100 – 129 130

6. Kolesterol HDL (mg/dl) > 45

7. Trigliserida < 150 150 – 199 200

8. IMT (kg/m2) 18,5–22,9 23 – 25 25

9. Tekanan darah (mmHg) < 130/80 130-140/80-90 >140/90

30

TARGET TERAPI DM (Tercapai dalam 6 bulan)

Kontrol GlikemikA1CGula darah preprandialGula Darah postprandial

< 7.0%90-130 mg/dl< 180 mg/dl

Tekanan Darah < 130 mmHgLipid

HDLLDLTrigliserida

> 40 mg/dl< 100 mg/dl< 150 mg/dl

KOMPLIKASI AKUT DM 1. Hipoglikemi 2. Ketoasidosis: - Ketoasidosis diabetikum (KAD)

- Hiperosmolar non ketotik (HONK) Hipoglikemi Fisik : - lapar, lemah, lesu

- keringat dingin - badan gemetar - kesadaran menurun sampai convius

31

Menghindari terjadinya Hipoglikemi :- OAD/Insulin harus pagi dan siang menghindari terjadinya NSH

nocturnal simptomless hipoglikemi.- Bila dengan resep sebelum disuntik tanya dulu makanannya habis atau tidak,

muntah atau tidak, ada makanan tambahan dari luar atau tidak.

Macam-macam hipoglikemi :1. True Hipoglikemi : GDS < 602. Koma Hipoglikemi : GDS < 303. Reaksi Hipoglikemi : bila kadar gula darah sebelumnya naik, kemudian diberi

obat hipoglikemi, ada tanda – tanda hipoglikemi dan saat diambil GDSnya ternyata masih > N.Tx diistirahatkan, diawasi beri minum manis/kembang gula.

4. Reaktif Hipoglikemi : - merupakan prediabetik- sesudah makan nasi biasa, 3-5 jam kemudian timbul

tanda-tanda hipoglikemi.Pengelolaan Hipoglikemia

Stadium permulaan (sadar) Berikan gula murni 30 gr (2 sdm) atau sirup/ permen gula murni (bukan pemanis

pengganti gula atau diet / gula diabetes) dan makanan yang mengandung hidrat arang Stop obat hipoglikemik sementara, periksa glukosa darah sewaktu

Stadium lanjut (koma hipoglikemia) Penanganan harus cepat Berikan larutan dekstrosa 40% sebanyak 2 flakon melalui vena setiap 10-20 menit

hingga pasien sadar Berikan cairan dekstrosa 10% perinfus 6 jam perkolf untuk mempertahankan glukosa

darah dalam nilai normal atau diatas normal disertai pemantauan glukosa darah Bila hipoglikemia belum teratasi, berikan antagonis insulin seperti: adrenalin,kortison

dosis tinggi atau glukagon 1 mg intravena /intramuskular Pemantauan kadar glukosa darah tiap 4-6 jam

Koma Hiperglikemia Fisik : - K o m a

- Kulit semua kering- Tensi bola mata meningkat- Nafas aseton.

Kriteria diagnostik KAD :-Klinis : adanya riwyat DM sebelumnya, kesadaran menurun, nafas kussmaul dan bau aseton, adnya tanda-tanda dehidrasi

-Faktor pencetus yang biasa menyertai : infeksi akut, IMA, stroke-Laboratorium : Gula darah >250 mg/dl, asidosis metabolik (pH <7,3, bikarbonat <15 meq/L, ketosis (ketonemia dan ketonuria)

Kriteria diagnostik HONK : - Orang tua umur >40 tahun- Adanya hiperglikemia disertai osmolaritas darah yang tinggi >320 Osm- Tanpa disertai asidosis dan ketosis

32

Penatalaksanaan

33

Komplikasi KronikKomplikasi kronik DM bisa dibagi menjadi :

1. Komplikasi Vaskuler a. Microvaskuler

Nefropati Mata

- Retinopati - Neuropati (non poliferatif / proliferatif)- Macular edema- Katarak - Glaukoma

Neuropati - Sensorik dan motorik (mononeurophati dan polyneuropathy)- Autonomik

b. Macrovaskuler - Penyakit jantung koroner (CAD)- Penyakit pembuluh darah Peripheral (PAD)- Penyakit Cerebrovasculer (CVA)

2.. komplikasi Nonvasculer

A. gastrointestinal- diare

34

- gastroparesisB. genitourinary

- disfungsi ereksi- ejakulasi retrograde

C. manifestasi dermatologik 3. Ulkus Diabetikum

Nefropati DM Kriteria : Macroalbuminuria >300 mg/dl/24 jam, 3-4x pemeriksaan selang 2 minggu.

Retinopati diabetikumHistologis : glumerulosklerosis noduler dan difus

Hiperglikemi menyebabkan kerusakan ginjal melalui mekanisme PANAH : PKC, Aldose reductase, NFkB, AGE, Hexosamine pathwaysManagement Nefropati DM :D : Diabetes

Glycemic control (A1C <7%)Salt restriksi <3 gr/hariRegimen diet : protein intake 10% kalori, pre HD protein 0,6-0,8 gr/hari)Pemberian OAD dan insulin

H : HipertensiTarget <130/80mmHg

A : AlbuminuriaPemberian ACEI (R/ ramipril) / ARB (R/ irbesartan / candesartan)

Li : LipidLipid target LDL<100, TG<150, HDL >40, total kol<200.R/ Atorvastatin 80 mg/hari, R/Niaspan 750 o.d malam

C : Cigarret. Stop rokokO : Obesity. Light regular aerobic exerciseA : Anti platelet. Aspirin 80mg/hariR : Renal replacement

Neuropati DMND merupakan gangguan fungsi syaraf tepi pd pasien DM setelah disingkirkan penyebab lainnya. Jenis ND yang tersering adalah polineuropati simetrik distal (PND) dan neuropati autonom diabetik (NAD). PND merupakan penyebab terseringamputasi non traumatik pada penderita. 50% pasien merasa asimptomatis akan tetapi beresiko terkena luka kaki tanpa nyeri yang akan menyebabkan kaki diabetik. Sedangkan pada NAD beresiko menyebabkan silent MCI dan kematian. Patogenesis : Hiperglikemia menyebabkan gangguan rheologi yang menyebabkan peningkatan resistensi vaskuler, pengurangan aliran darah di mikrovaskuler dan hipoksia. Hiperglikemia jg menyebabakan peningkatan produksi ROS yang menyebabakan stress oksidatif yang menyebabakan terhambatnya metabolisme glikolisis secara aerobik sehingga ditempuh jalur alternatif berupa :1. Jalur DAG-PKC yang menyebabkan perubahan ekspresi gen, penurunan produksi NO dan kerusakan vaskuler2. Jalur AGE (Advanced glukolisis End), dimana glukosidasi protein berakibat pembentukan AGE yang bersama berbagai komponen protein seluler menyebabakan gangguan transkripsi gen dan gangguan vaskuler.3. Jalur Heksosamin, dimana fruktosa-6-fosfat melalui N-Acetyl-Glucosamine merubah ekspresi gen sehingga terjadi peningkatan PAI-1 dan TGF-1 yang menyebabkan kerusakan vaskuler

35

4. Jalur poliol menybabakan stres oksidatif melalui mekanisme peggunaan NADPH dalam reaksi perubahan glukosa menjadi sorbitol, dimana NADPH penting untuk produksi glutation yang bertindak sebagai antioksidan di dalam sel.5. NFkB dimana stress oksidatif mendegradasi INFkB, sehingga terjadi peningkatan VCAM dan MCP-1 yang menyebabakan gangguan vaskuler.Semua hal diatas menyebabkan gangguan metabolisme neuron, akson dan sel schwan yang mengakibatkan gangguan transport akson. Hipoksia akibat penurunan aliran darah mikrovaskuler menambah kerusakan kapiler sehingga meningkatkan gangguan transport akson dan menekan Na K ATP ase yang berakibat atrofi neuron dan gangguan konduksi syaraf

Gambaran klinis ND PND merupakan bentuk tersering. Yang dapat mengenai saraf sensorik dan motorik, serabut syaraf besar dan kecil. Gangguan sensorik tersebar dalam rasa tebal/kebas dengan pola sarung tangan dan stocking, parastesia, gangguan polaersepsi getaran, sentuhan atau tekanan, rasa nyeri, terbakar, gangguan sensasi suhu.Gangguan motorik dapat berupa gangguan gerakan halus, memutar kunci, naik turun tangga, refleks biseps, triseps, achilles menurunPainfull diabetic neuropati biasanya berupa rasa nyeri nosiseptif yang menyayat, timbul spontan tanpa stimulus. Nyeri menghebat pada malam hari berupa sensasi panas seperti terbakar, tusuk jaruk atau alodinia.NAD dapat mengenai semua organ. Gejala yg paling umum adalah takikardi saat istirahat, hipotensi postural dan silent MCI. Pada GIT biasanya bermanifestasi sebagai gastroparesis, diare, konstipasi. Pada genital biasanya terjadi disfungsi ereksi.

Pemeriksaan yang dilakukan : digunakan garputala 128 Hz untuk mengetahui respon terhadap getaran, jarum monofilamen 10 gr untuk sentuhan.Untuk autonom dilakukan manuver valsava dan tilt test (jika terjadi penurunan TDS dibawah 20mmHg sewaktu berdiri), dan HR>100x/menit waktu istirahat

1. Alhamdulillahi Rabbil `Alamin2.Terimakasih sebesar-besarnya kepada guru kami Prof Guntur, Prof.Askandar. Fasilitator :

komputere kesuma, aspire 5710Z, dr. M Syahrir Azizi3.Indikasi : ingin menambah pengetahuan dx Tx DM tipe 2 Kontra indikasi : dipakai buat ngepek pas ujian4.Efek samping : headache, palpitasi, dizziness, hipoglikemi, fatigue, malaise, zzzz.....5. Daftar pustaka belum sempat ditulis. Tetapi diambil dari sumber-sumber yg terpercaya dgn

level of evidence IA – II B. Beberapa komplikasi kronik yg penting seperti kardiovaskuler, DE dll belum sempat ditulis

6. Saat makalah ini dibuat. Sudah terjadi perkembangan di luar sana.. So keep work hard guys!!

7. Any problem, comment, critic : email bonaadhista@yahoo.com

UNTUK KALANGAN SENDIRI™