DIABETES MILITUS

TANIA AGUSTINI M.1310211 124

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA

JAKARTA2014

DIABETES GESTASIONALSuatu intoleransi glukosa yang terjadi atau pertama kali ditemukan pada iibu hamil

A. Epidemiologipenyakit tipe ini meliputi 2-5% dari seluruh penyakit diabetes.

B. Etiologi• Resistensi insulin• Ganguan sekresi sel beta pankereas-Autoimun-Kelainan genetik-Resistensi insulin

Ada 2 subtipe diabetes gestasional (diabetes yang dimulai selama kehamilan):

• Tipe A1: tes toleransi glukosa yang abnormal oral (TTGO) tetapi tingkat glukosa darah normal selama puasa dan 2 jam setelah makan, modifikasi diet memadai untuk mengontrol kadar glukosa

• Tipe A2: TTGO yang abnormal diperparah oleh tingkat glukosa abnormal selama puasa dan / atau sesudah makan; terapi tambahan dengan insulin atau obat lain yang diperlukan

http://www.news-medical.net/

Faktor resiko

• Usia tua• Etinik• Obesitas• Multiparitas• Riwayat keluarga• Riwayat penyakit gestasional terdahulu

Manifestasi klinis

Memiliki manifestasi klinis yang tidak jauh dengan DM tipe II akibat resistensi insulin Gula dalam urin

Polyuria ( banyak berkemih), polydipsia ( banyak minum), Penurunan berat badan, Polyphagia (banyak makan),

Sentiasa rasa haus Sering buang air kecil Kelelahan Mual Sering infeksi kandung kemih, vagina dan kulit Penglihatan kabur

Diagnosis

• Berbeda dengan DM yang memiliki kriteria diagnosis, DM gestasional belum memiliki kesepakatan mengenai kriteria diagnosis yang digunakan

Kriteria

American diabetes association(amerika utara)

WHO(selain amerika Utara)

A. American diabetes association

Karena tipe DM ini belum memiliki karakteristik yang jelas maka untuk mengatahuinya digunakan metode skrining

1. Tes tantangan glukosaibu hamil akan minum 50gr lalu 1jam kemudian darah diambil. Apa bila >140mg/dl maka tes tantangan +

2. Tes toleransi glukosapemeriksaan sama dng pemeriksaan DM pada umumnya≥ 126mg/dl (gula puasa), atau ≥ 200mg/dl (sewaktu)

B. WHO

1. Tes toleransi glukosa dengan memberikan larutan glukosa 75gr dg

kriterian diagnosis ≥ 126mg/dl(2jam), dan ≥ 200mg/dl (3jam)

Yang harus disrining

1. Faktor Resiko umum- Riwayat keguguran beberapa kali- Riwaya melahirkan bayi meninggal tanpa

sebab jelas- Riwayat melahirkan bayi denga cacat bawaan- Riwayat melahirkan bayi ≥ 4000gr- R. Preeklamisia- polihidraminion

Riwayat Umum- Usia kehamilan > 30 thn- R. DM pd keluarga- R. DMG pd kelahiran sebelumnya- Infeksi sal kemih sebelumnya

• Faktor yang Dapat Mempengaruhi Hasil laboratorium • Penggunaan obat-obatan tertentu • Stress (fisik, emosional), demam, infeksi, trauma, tirah

baring, obesitas • dapat meningkatkan kadar glukosa darah. • Aktifitas berlebihan dan muntah dapat menurunkan kadar

glukosa darah. • Obat hipoglikemik dapat menurunkan kadar glukosa darah. • Usia. Orang lansia memiliki kadar glukosa darah yang lebih

tinggi. Sekresi • insulin menurun karena proses penuaan.

TATALAKSANA

Penatalaksanaan DMG sebaiknya dilaksanakan secara terpadu oleh spesialis PD, S. Optetric ginekologi, ahli gizi, spesialis anak. Dgn tujuan menurunkan angka kematian dan kesakita ibu dan anak.

Obat hipoglikemia tidak disarankan untuk ibu hamil. Terapi obat pengendali glukosa darah oral pada diabetes gestasional tidak direkomendasikan ,

karena obat-obat tersebut dapat melalui plasenta, merangsang pancreas janin, dan menyebabkan hiperinsulinemia pada janin.

Tatalaksana

Nonfarmako

-istirahat cukup-pengaturan pola makan

-olah raga-Edukasi

Farmako

Terapi insulin

Terapi Nutrisi MEDIS• Komposisi Makanan :• Karbohidrat 45- 65 % total asupan energi• Lemak 20 – 25 % • Protein 10 – 20 %

Natrium= untuk masyarakat umum < 3000 mg=6-7 gr( 1 sendok garam

dapur )/ hariHipertensi < 2400 mg /hari

Serat ± 25 gram / hari

• Makanan sejumlah kalori terhitung dengan komposisi di bagi :

• 3 Porsi besar :• Makan Pagi : 20 %• Makan Siang : 30 %• Makan Sore : 25 %

• Serta : 2 – 3 porsi makanan ringan 10 – 15 % DIANTARANNYA

OLAH RAGARegular (3-4 x/minggu)- 30 menit terdiri dari :pemanasan , latihan inti dan pendinginan.

Jalan kaki,lari,naik tangga,joging pagi,sepeda,sepeda statis, senam aerobik, berenang,menari,main tali dll

Untuk menjaga kebugaran juga dapat menurunkan BB sebaiknya disesuaikan dengan umur

Tipe olah raga sepeda ergometer, senam erobik, dll dapat memicu kontraksi uterus.

Oleh karena itu para alhi menyarankan pada ibu hamil yang sedang berolah raga untuk meraba perut, agar dpt mendeteksi kontraksi subklinis

insulin

• Insulin yang dipakai adalah insulin human• Insulin analog tidak disarankan karena memiliki

gugus amino yg berbeda dgn insulin human .• Perbedaan struktur ini akan menimbulan perbedaan

afinitas atara insulin analog dan insulin human terhadap reseptor insulin dan reseptor IGF-1

• Peningkatan kerja Human placental lactogen (HPL) melalui reseptor IGF-1 yang ditakutkan menggangu janin

Dosis

Dosis tergantung pada keonsentrasi glukosa pada pasien

Akan dimulai dengan dosis terkecil:0,5-1,5µg/kg BB

DMG

Glukosa plasma puasa <130

Perencanaan makan

GDP <105 dan GD 2jam setelah

makan <130

Perencanaan makan

GDP >105 dan GD 2jam setelah

makan >130

PM + Insulin

Glukosa plasma puasa >130

Komplikasi• Ibu- Preeklamsi- Infeksi saluran kemih- Persalinan sersia sarsia- Trauma persalinan• Bayi- Makrosomia- Hambatan pertumbuhan janin- Cacat bawaan- Hipoglikemia- Hipokalsemia

Prognosisdubia at malam

• Kehamilan kedua dalam waktu 1 tahun dari kehamilan sebelumnya yang • mempunyai GDM memiliki tingkat kekambuhan tinggi. Wanita didiagnosa • dengan GDM memiliki peningkatan risiko terkena diabetes melitus di masa • depan. • Wanita yang membutuhkan insulin pengobatan sewaktu kehamilan kerana • didiagnosa dengan GDM mempunyai risiko tinggi untuk mendapat diabetes • kerana telah mempunyai antibodi yang terkait dengan diabetes (seperti antibodi • terhadap dekarboksilase glutamat, islet sel antibodi dan / atau antigen insulinoma-• 2), berbanding wanita dengan dua kehamilan sebelumnya dan pada wanita yang • gemuk. • Wanita membutuhkan insulin untuk mengelola gestational diabetes • memiliki resiko 50% terkena diabetes dalam lima tahun ke depan.

DIABETES TIPE LAIN

A. Defek genetik fungsi sel beta yang ditandai mutasi• hepatocyte nuclear trascription factor

(HNF) 4 alfa•Glukokinase•Hepatocyte nuclear transcriptin factor 1 alfa•Insulin promoter factor

B. Defek genetik pada kerja insulin (misal resistensi insulin tipe A)

C. Penyakit pada pancreas eksokrin: pankreatitis, pankreatektomi, neoplasia, fibrosis kistik, hemakromatosis

D. Endokrinopati: sindrom cushing, akromegali, hipertiroidisme, glukagonoma

E. Obat-obatan dan bahan kimia: glukokortikoid, kiazitF. Infeksi: rubela kongenitalG. Sindrom genetik: sindrom down dan sindrom

klinefelter

INSULIN PADA DM

farmakokinetik

Untuk memenuhi kebutuhan insulin basal dapat digunakan

insulin kerja menengah kerja panjang memenuhi kebutuhan sementara insulin pradial.Dipasaran selain telah terjual insulin komposisi

sendiri juga ada insulin dalam bentuk campuran antara insulin cepat dan insulin kerja menengah

• Insulin Ultra Short Acting (Rapid-Acting);digunakan bersamaan makan Onset : 15-30 menit Durasi : 3-5 jamEx : Novorapid, Novolog

• Insulin Eksogen Kerja Cepat (Short-Acting);digunakan untuk mencukupi kebutuhan insulin setelah makan 30 – 60 menit Onset : ½-1 jamPeak : 2-5 jamDurasi 2-8 jamEx : Actrapid, Velosulin, Semilente

• Insulin Eksogen Kerja Sedang (Intermediate-Acting);digunakanuntuk mencukupi kebutuhan insulin selama ½ hari/sepanjang malam.Biasa dikombinasi dengan jenis rapid acting/short acting.Onset : 1 ½ jamPeak : 4-12 jamDurasi : 24 jamEx : Netral Protamine Hegedorn (NPH), Monotardo, Insultardo

• Insulin Eksogen Campur antara Kerja Cepat & Sedang (Premixed); digunakan 2x sehari sebelum makanOnset : ½ jamPeak : 2-8 jamDurasi : 24 jamEx : Novomix, Mixtard 30/70

Waktu pemberian insulin

• Pemberian insuin pd DM tipe 1= diberiakan setelah diagnosa ditegakkan

• DM T 2= setiap pusat pelayanan berbeda tentang kapan waktu pemberian insulinDM T 2 jika kadar glukosa sudah tidak terkontrol dgn baik(A1C > 6.5%) dlm jangka waktu 3 bulan dng kombinasi 2 obat,maka sudah dimulai terapi kombinasi oabat antidiabetik oral dan insulin

Pemberian insulin yang umum - semprit dan jarum, pen insulin, pompa insulin.

Tp untuk pompa insulin di indonesia masih terbatas

CARA PEMBERIAN

Manfaat terapi insulin

• Hiperglikemia sangat berbahaya terhadap berbagai sel organ karena pengaruhnya terhadap sistem imun, dapat bertindak sebagai mediator inflamasi, mengakibatkan respon vaskululer dan respon otak. Pd hiperglikemia mudah terjadi infeksi karena terjadi disfungsi fagosit.

Insulin dapat memperbaiki status metabolik dengan cepat, trauma glukosa dan efek lainnya antara lain perbaikan inflamasi.

Terapi insulin intensif dapat menurunkan angka kematian jantung dan stroke

• Berbagai macam rijimen terapi insulin yang diberikan dengan suntikan multipen seperti dianjurkan oleh cheng dan zinman

Pada penderita DM tipe 2 tidak dianjurkan untuk melakukan terapi insulin karena sulit untuk mencapai glukosa darah dengan baik

Kombinasi obat

Terapi insulin sering dikombinasikan dengan obat antidiabetik oral pd pasien DM T1,2 sangat baik.

Con:Penggunaan metformin atau glitazon secara

bersama dgn insulin memberi manfaat.Metformin dapat mengurangi BB yg sering di

temukan pd pasien terapi insulin .Selaintu kombinasi ini dapat menyederhanakan

jadwal pemberian insulin

Pemberian insulin pasien rawat

1. Insulin infus intravena2. Insulin subkutan

Insulin intravena

a. Sasaran kadar glukosa darahkadar insulin yang diberikan bergantung pd kasus yang dihadapi

Insulin subkutan

• Satelah kadar glukosa dalam darah stabil dan pasien sudah mendapat makan, terapi insulin akan dialihkan ke subkutan, tp sebelum yg intravena dihentikan maka yg terapi subkutan harus sudah jalan.

• Dosis pemberian total harian insulin subkutan 80% dr dosis insulin intrafena

• Dosis insulin basanya 50% dr dosis harian total

Terapi insulin pada pasien perioperartif

1. Operasi kecilpengguaan obat antidiabetik oral atau insulin dpt diteruskan bila kadar glukosa sudah terkendali.

2. Operasi sedang(o. Laparatomi, bedah tumor kandungan, bedah tulang, bgh saraf)perlu dilakukan pencatatan untuk kepentingan pemantauan kadar glukosa darah selama operasi. Operasi yg lama dpt meningkatkan kadar glukosa darah.

3. Operasi besarpada operasi ini perlu melakukan anestesi umum dan dipuasakan.

Dibutuhkan infus insulin dan glukosa dapat diberikan terpisah.

Kadar glukosa yang dipertahankan 100-125mg/dl

Komplikasi terapi insulin

1. Hipoglikemia2. Peningkatan BB3. Edema insulin4. alergi

Keuntungan-kerugian

Keuntungan:Secara umum kita sudah mengetahui keuntungan

insulin.Kerugian:Terapi insulin menrupakan jenis pengobatan resiko

tinggi. Kesalahan pemberian dosis dan waktu pemebrin dapat mengubah keadaan dari hiper menjadi hipoglikemia. Diman hipoglikemia jg dapat mengakibatkan kecelakaan seperti mual, jatuh, muntah, hipertensi mengakibatkan iskemia miokard