dhf case mely

LAPORAN KASUS MELY PEBRIANSARI [406148073]

MATA UJIAN

ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT : RS Pelabuhan Jakarta

TANGGAL UJIAN : Oktober 2015

NAMA MAHASISWA : Mely Pebriansari

NOMER MAHASISWA : 406148073

IDENTITAS

PASIEN :

Nama lengkap : Rizal Alfaris Tahar

Tanggal lahir (umur) : 9 Februari 2001 (14 tahun)

Jenis kelamin : laki-laki

Alamat : Komp.deperle Blok I no.18 RT/RW 007/014, Kec. Koja, Jakarta Utara

Suku bangsa : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Universitas Tarumanagara | Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak, RS Pelabuhan Jakarta

Periode 31 Agustus -7 November 2015

1


AYAH :

Nama lengkap : Masrul Tahar

Tanggal lahir (umur) : 17 Mei 1964 (51 tahun)

Suku bangsa : Batak


Agama : Islam

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Karyawan

IBU :

Nama lengkap : Marliana

Tanggal lahir (umur) : 12 Desember 1992 (37 tahun)

Suku bangsa : Jawa


Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga



2


RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan utama : Demam

Keluhan tambahan : Mual muntah, Pusing

Riwayat Perjalanan penyakit :

Pasien mengeluh demam sejak 3 hari SMRS, demam dirasakan sepanjang hari,pasien mengeluh pusing,badan terasa pegal, mual (+), muntah (+) 6x,riwayat bepergian ke daerah endemis disangkal, riwayat mimisan dan gusi berdarah disangkal. riwayat sering jajan sembarangan disangkal,pasien mengatakan adik pasien juga mengalami keluhan yang sama.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEHAMILAN

Perawatan antenatal : rutin periksa di bidan

Penyakit kehamilan : -

KELAHIRAN

Tempat kelahiran : klinik bidan

Penolong persalinan : bidan

Cara persalinan : spontan



3


Masa gestasi : 9 bulan

Keadaan bayi :

Berat badan lahir : 3050 gram Panjang badan lahir : 50 cm Lingkar kepala : lupa Menangis : langsung menangis Warna : kemerahan Skor APGAR : tidak tahu Kelainan bawaan : -

RIWAYAT PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi pertama : 8 bulan

Psikomotor :

Tengkurap : lupa Duduk : 6 bulan Berdiri : lupa Berjalan : 12 bulan Berbicara : 12 bulan Membaca dan menulis : 5 tahun

RIWAYAT IMUNISASI

VAKSIN JUMLAH

BCG 1x

DPT 3x

Polio 4x

Campak 1x



4


Hepatitis B 4x

RIWAYAT MAKANAN

UMUR (bulan) ASI/PASI Susu Sapi Biskuit/buah Bubur Susu Nasi Tim

0 – 2 V V - - -

2 – 4 - V - - -

4 – 6 - V - - -

6 – 8 - V V V -

8 – 10 - V V V -

10 – 12 - V V V V

JENIS MAKANAN FREKUENSI DAN JUMLAHNYA

Nasi / Pengganti 3x / hari , 1 porsi

Sayur 1-3x / hari, 1 porsi

Daging 1x / hari, 1 porsi

Telur 1-3x / hari, 1 butir

Ikan 1-3x / hari, 1 porsi

Tahu 1-2x / hari, 1-2 potong

Tempe 1-2x / hari, 1-2 potong

Susu -

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

PENYAKIT UMUR PENYAKIT UMUR

Diare + Morbili -

Kejang - Parotitis -

Otitis - Demam berdarah -

Radang Paru - Demam tifoid -



5


Tuberkulosis - Cacingan -

Ginjal - Alergi -

Jantung - Asma 5 tahun

Darah - Operasi -

Difteri - Lain – lain -

RIWAYAT KELUARGA

Corak reproduksi

No.Tanggal lahir

(umur)Jenis kelamin Hidup Lahir mati Abortus

Mati(sebab)

1. - - - - -

2. 11 tahun Laki-laki + - - -

3. 9 tahun Perempuan + - - -

DATA KELUARGA

AYAH IBU

Perkawinan ke 1 1

Umur saat menikah 31 tahun 21 tahun

Konsanguinitas - -

Keadaan kesehatan / penyakit - -

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA :Riwayat Demam berdarah sebelumnya disangkal

RIWAYAT PENYAKIT PADA ANGGOTA KELUARGA LAIN / ORANG LAIN SERUMAH :

Adik pasien menderita demam berdarah



6


DATA PERUMAHAN

Kepemilikan rumah : pribadi

Keadaan rumah : lingkungan rumah cukup nyaman

Keadaan lingkungan : sanitasi lingkungan kurang baik

PEMERIKSAAN FISIS

Tanggal : 16 September 2015

Jam : pk. 07.30 WIB

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda vital

Frekuensi nadi : 72x/menit

Tekanan darah : 100/60 mmHg

Frekuensi napas : 24x/menit

Suhu tubuh : 38,4ºC

DATA ANTROPOMETRI

Berat badan : 32 kg

Tinggi badan : 140 cm



7


PEMERIKSAAN SISTEMATIS

KEPALA

Bentuk dan Ukuran : Normocephale Rambut dan kulit kepala : Dalam batas normal Mata : Konjungtiva hiperemis -/-, perdarahan subkonjungtiva -/-,

SI -/-, CA-/- Telinga : Discharge -/- Hidung : Epistaksis -, sekret -/- Bibir : Sianosis - , anemis - Gigi – geligi : Dalam batas normal Mulut : Perdarahan gusi - Lidah : Lidah kotor - Tonsil : T1-T1 Faring : Hiperemis -

LEHER Pembesaran KGB : tidak ada pembesaran KGB

TORAKS

Dinding Torakso Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, ikut pergerakan napas

o Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan stem fremitus

Paruo Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

o Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+ , wh -/-, rh -/-

Jantungo Bunyi Jantung : BJ I dan II normal

o Bunyi tambahan : S3 - , S4 -, murmur -, gallop -

o Irama : Reguler

o Frekuensi : 72x / menit



8


ABDOMEN : Datar, supel, nyeri tekan (+) epigastrium dan perut kanan atas, BU (+) normal, hepatomegali (-),splenomegali (-)

ANUS DAN REKTUM : Dalam batas normal

GENITALIA : Dalam batas normal

ANGGOTA GERAK : Akral hangat, Edema (-)

TULANG BELAKANG : Dalam batas normal

KULIT : Dalam batas normal

RAMBUT : Dalam batas normal

KELENJAR GETAH BENING : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS : Rangsang meningeal: kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig’s sign (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah rutin :

Laboratorium 13 September 2015

Lekosit L 2,94

Eritrosit 5,06

Hemoglobin 14,7

Hematokrit 42,0

Trombosit L 84

MCV 83

MCH 29



9


MCHC 35

RDW-SD 39,7

Air seni :- Tinja :- Lain- lain :-

RINGKASANAnamnesis

- Demam tinggi sejak 3 hari SMRS, demam dirasakan sama sepanjang hari- Mual, muntah, pusing dan nafsu makan menurun

Pemeriksaan Fisik

- Suhu: 38,4ºC- Abdomen : nyeri tekan (+) epigastrium dan perut kanan atas

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium 13 September 2015

Lekosit L 2,94

Eritrosit 5,06

Hemoglobin 14,7

Hematokrit 42,0

Trombosit L 84

MCV 83

MCH 29

MCHC 35



10


RDW-SD 39,7

-

DIAGNOSIS KERJADHF Stadium II

DIAGNOSIS BANDING-demam typhoid-chikungunya

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG- Darah rutin / hari - foto thoraks RLD

PROGNOSIS Quo ad vitam : Dubia ad bonam Quo ad sanationam : Dubia ad bonam Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam

PENATALAKSANAAN Medikamentosa

o Rumatan dengan ASERING

1500 + [13 x 20cc] = 1500 + 260 = 1760 1760 + 12% = 1760 + 211 = 1981 1981 : 24 = 80 tetes / menit mikro drip



11


80,04 : 4 = 20 tetes / menit makro drip 20/60 = 1 tetes makro drip per 60 detik

o Antipiretik : farmadol fl 4 x 500 mg

o Antibiotik : Ceftriaxone inj 1 x 1500 mg

o Antiemetik : ondansentron inj 2 x 4 mg

TINDAK LANJUT

Banyak minum air putih

Tirah baring

FOLLOW UP

14 september 2015

S: Demam (+), mual(-), muntah(-),nyeri perut kanan atas (+)

O: T: 37,9ºC, pemeriksaan fisik lain dalam batas normal

Laboratorium 14 september 2015

Lekosit L 2,70

Eritrosit 4,78

Hemoglobin 14,2

Hematokrit L 39,6

Trombosit L 63

MCV 83

MCH 30

MCHC 36

RDW-SD 42



12


A: DHF stad II, obs febris hari ke-4

P: lanjutkan terapi

15 september 2015

S: demam (-) , nyeri perut kanan atas (+), mimisan (+), gusi berdarah (+)

O: T: 36,8°C, abdomen : hepar teraba 3cm dari arcus costae, konsistensi kenyal,tepi tumpul.

A: DHF stadium II, obs febris hari ke-5

P: lanjutkan terapi


Lekosit L 1,90

Eritrosit 4,64

Hemoglobin 14,0

Hematokrit L 38,1

Trombosit LL 18

MCV 82

MCH 30

MCHC H 37

RDW-SD 39,3

.

16 september 2015



13


S: demam (-) , nyeri perut kanan atas (+), mimisan (-), gusi berdarah (-)

O: T: 36,8°C, abdomen : hepar teraba 2 cm dari arcus costae, konsistensi kenyal, tepi tumpul.


P: lanjutkan terapi.


Lekosit L 4,60

Eritrosit 4,64

Hemoglobin 14,0

Hematokrit L 40,2

Trombosit L 31

MCV 82

MCH 30

MCHC 33

RDW-SD 38,7

17 september 2015

S: demam (-) , nyeri perut kanan atas (-), mimisan (-), gusi berdarah (-)



14


O: T: 36,8°C, abdomen : hepar teraba 1 cm dari arcus costae, konsistensi kenyal, tepi tumpul.


P: Pasien boleh pulang, kontrol 2 hari kemudian.


Lekosit L 4,60

Eritrosit 4,64

Hemoglobin 14,0

Hematokrit L 39,2

Trombosit L 68

MCV 82n

MCH 30

MCHC 33

RDW-SD 38,7



15

dhf case mely

Documents