Download - DHF Case Mely
LAPORAN KASUS MELY PEBRIANSARI [406148073]
MATA UJIAN
ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT : RS Pelabuhan Jakarta
TANGGAL UJIAN : Oktober 2015
NAMA MAHASISWA : Mely Pebriansari
NOMER MAHASISWA : 406148073
IDENTITAS
PASIEN :
Nama lengkap : Rizal Alfaris Tahar
Tanggal lahir (umur) : 9 Februari 2001 (14 tahun)
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Komp.deperle Blok I no.18 RT/RW 007/014, Kec. Koja, Jakarta Utara
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Universitas Tarumanagara | Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak, RS Pelabuhan Jakarta
Periode 31 Agustus -7 November 2015
1
LAPORAN KASUS MELY PEBRIANSARI [406148073]
AYAH :
Nama lengkap : Masrul Tahar
Tanggal lahir (umur) : 17 Mei 1964 (51 tahun)
Suku bangsa : Batak
Alamat : Komp.deperle Blok I no.18 RT/RW 007/014, Kec. Koja, Jakarta Utara
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Karyawan
IBU :
Nama lengkap : Marliana
Tanggal lahir (umur) : 12 Desember 1992 (37 tahun)
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Komp.deperle Blok I no.18 RT/RW 007/014, Kec. Koja, Jakarta Utara
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Universitas Tarumanagara | Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak, RS Pelabuhan Jakarta
Periode 31 Agustus -7 November 2015
2
LAPORAN KASUS MELY PEBRIANSARI [406148073]
RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan utama : Demam
Keluhan tambahan : Mual muntah, Pusing
Riwayat Perjalanan penyakit :
Pasien mengeluh demam sejak 3 hari SMRS, demam dirasakan sepanjang hari,pasien mengeluh pusing,badan terasa pegal, mual (+), muntah (+) 6x,riwayat bepergian ke daerah endemis disangkal, riwayat mimisan dan gusi berdarah disangkal. riwayat sering jajan sembarangan disangkal,pasien mengatakan adik pasien juga mengalami keluhan yang sama.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
KEHAMILAN
Perawatan antenatal : rutin periksa di bidan
Penyakit kehamilan : -
KELAHIRAN
Tempat kelahiran : klinik bidan
Penolong persalinan : bidan
Cara persalinan : spontan
Universitas Tarumanagara | Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak, RS Pelabuhan Jakarta
Periode 31 Agustus -7 November 2015
3
LAPORAN KASUS MELY PEBRIANSARI [406148073]
Masa gestasi : 9 bulan
Keadaan bayi :
Berat badan lahir : 3050 gram Panjang badan lahir : 50 cm Lingkar kepala : lupa Menangis : langsung menangis Warna : kemerahan Skor APGAR : tidak tahu Kelainan bawaan : -
RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama : 8 bulan
Psikomotor :
Tengkurap : lupa Duduk : 6 bulan Berdiri : lupa Berjalan : 12 bulan Berbicara : 12 bulan Membaca dan menulis : 5 tahun
RIWAYAT IMUNISASI
VAKSIN JUMLAH
BCG 1x
DPT 3x
Polio 4x
Campak 1x
Universitas Tarumanagara | Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak, RS Pelabuhan Jakarta
Periode 31 Agustus -7 November 2015
4
LAPORAN KASUS MELY PEBRIANSARI [406148073]
Hepatitis B 4x
RIWAYAT MAKANAN
UMUR (bulan) ASI/PASI Susu Sapi Biskuit/buah Bubur Susu Nasi Tim
0 – 2 V V - - -
2 – 4 - V - - -
4 – 6 - V - - -
6 – 8 - V V V -
8 – 10 - V V V -
10 – 12 - V V V V
JENIS MAKANAN FREKUENSI DAN JUMLAHNYA
Nasi / Pengganti 3x / hari , 1 porsi
Sayur 1-3x / hari, 1 porsi
Daging 1x / hari, 1 porsi
Telur 1-3x / hari, 1 butir
Ikan 1-3x / hari, 1 porsi
Tahu 1-2x / hari, 1-2 potong
Tempe 1-2x / hari, 1-2 potong
Susu -
RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA
PENYAKIT UMUR PENYAKIT UMUR
Diare + Morbili -
Kejang - Parotitis -
Otitis - Demam berdarah -
Radang Paru - Demam tifoid -
Universitas Tarumanagara | Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak, RS Pelabuhan Jakarta
Periode 31 Agustus -7 November 2015
5
LAPORAN KASUS MELY PEBRIANSARI [406148073]
Tuberkulosis - Cacingan -
Ginjal - Alergi -
Jantung - Asma 5 tahun
Darah - Operasi -
Difteri - Lain – lain -
RIWAYAT KELUARGA
Corak reproduksi
No.Tanggal lahir
(umur)Jenis kelamin Hidup Lahir mati Abortus
Mati(sebab)
1. - - - - -
2. 11 tahun Laki-laki + - - -
3. 9 tahun Perempuan + - - -
DATA KELUARGA
AYAH IBU
Perkawinan ke 1 1
Umur saat menikah 31 tahun 21 tahun
Konsanguinitas - -
Keadaan kesehatan / penyakit - -
RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA :Riwayat Demam berdarah sebelumnya disangkal
RIWAYAT PENYAKIT PADA ANGGOTA KELUARGA LAIN / ORANG LAIN SERUMAH :
Adik pasien menderita demam berdarah
Universitas Tarumanagara | Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak, RS Pelabuhan Jakarta
Periode 31 Agustus -7 November 2015
6
LAPORAN KASUS MELY PEBRIANSARI [406148073]
DATA PERUMAHAN
Kepemilikan rumah : pribadi
Keadaan rumah : lingkungan rumah cukup nyaman
Keadaan lingkungan : sanitasi lingkungan kurang baik
PEMERIKSAAN FISIS
Tanggal : 16 September 2015
Jam : pk. 07.30 WIB
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital
Frekuensi nadi : 72x/menit
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Frekuensi napas : 24x/menit
Suhu tubuh : 38,4ºC
DATA ANTROPOMETRI
Berat badan : 32 kg
Tinggi badan : 140 cm
Universitas Tarumanagara | Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak, RS Pelabuhan Jakarta
Periode 31 Agustus -7 November 2015
7
LAPORAN KASUS MELY PEBRIANSARI [406148073]
PEMERIKSAAN SISTEMATIS
KEPALA
Bentuk dan Ukuran : Normocephale Rambut dan kulit kepala : Dalam batas normal Mata : Konjungtiva hiperemis -/-, perdarahan subkonjungtiva -/-,
SI -/-, CA-/- Telinga : Discharge -/- Hidung : Epistaksis -, sekret -/- Bibir : Sianosis - , anemis - Gigi – geligi : Dalam batas normal Mulut : Perdarahan gusi - Lidah : Lidah kotor - Tonsil : T1-T1 Faring : Hiperemis -
LEHER Pembesaran KGB : tidak ada pembesaran KGB
TORAKS
Dinding Torakso Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, ikut pergerakan napas
o Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan stem fremitus
Paruo Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
o Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+ , wh -/-, rh -/-
Jantungo Bunyi Jantung : BJ I dan II normal
o Bunyi tambahan : S3 - , S4 -, murmur -, gallop -
o Irama : Reguler
o Frekuensi : 72x / menit
Universitas Tarumanagara | Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak, RS Pelabuhan Jakarta
Periode 31 Agustus -7 November 2015
8
LAPORAN KASUS MELY PEBRIANSARI [406148073]
ABDOMEN : Datar, supel, nyeri tekan (+) epigastrium dan perut kanan atas, BU (+) normal, hepatomegali (-),splenomegali (-)
ANUS DAN REKTUM : Dalam batas normal
GENITALIA : Dalam batas normal
ANGGOTA GERAK : Akral hangat, Edema (-)
TULANG BELAKANG : Dalam batas normal
KULIT : Dalam batas normal
RAMBUT : Dalam batas normal
KELENJAR GETAH BENING : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS : Rangsang meningeal: kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig’s sign (-)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah rutin :
Laboratorium 13 September 2015
Lekosit L 2,94
Eritrosit 5,06
Hemoglobin 14,7
Hematokrit 42,0
Trombosit L 84
MCV 83
MCH 29
Universitas Tarumanagara | Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak, RS Pelabuhan Jakarta
Periode 31 Agustus -7 November 2015
9
LAPORAN KASUS MELY PEBRIANSARI [406148073]
MCHC 35
RDW-SD 39,7
Air seni :- Tinja :- Lain- lain :-
RINGKASANAnamnesis
- Demam tinggi sejak 3 hari SMRS, demam dirasakan sama sepanjang hari- Mual, muntah, pusing dan nafsu makan menurun
Pemeriksaan Fisik
- Suhu: 38,4ºC- Abdomen : nyeri tekan (+) epigastrium dan perut kanan atas
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium 13 September 2015
Lekosit L 2,94
Eritrosit 5,06
Hemoglobin 14,7
Hematokrit 42,0
Trombosit L 84
MCV 83
MCH 29
MCHC 35
Universitas Tarumanagara | Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak, RS Pelabuhan Jakarta
Periode 31 Agustus -7 November 2015
10
LAPORAN KASUS MELY PEBRIANSARI [406148073]
RDW-SD 39,7
-
DIAGNOSIS KERJADHF Stadium II
DIAGNOSIS BANDING-demam typhoid-chikungunya
ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG- Darah rutin / hari - foto thoraks RLD
PROGNOSIS Quo ad vitam : Dubia ad bonam Quo ad sanationam : Dubia ad bonam Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam
PENATALAKSANAAN Medikamentosa
o Rumatan dengan ASERING
1500 + [13 x 20cc] = 1500 + 260 = 1760 1760 + 12% = 1760 + 211 = 1981 1981 : 24 = 80 tetes / menit mikro drip
Universitas Tarumanagara | Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak, RS Pelabuhan Jakarta
Periode 31 Agustus -7 November 2015
11
LAPORAN KASUS MELY PEBRIANSARI [406148073]
80,04 : 4 = 20 tetes / menit makro drip 20/60 = 1 tetes makro drip per 60 detik
o Antipiretik : farmadol fl 4 x 500 mg
o Antibiotik : Ceftriaxone inj 1 x 1500 mg
o Antiemetik : ondansentron inj 2 x 4 mg
TINDAK LANJUT
Banyak minum air putih
Tirah baring
FOLLOW UP
14 september 2015
S: Demam (+), mual(-), muntah(-),nyeri perut kanan atas (+)
O: T: 37,9ºC, pemeriksaan fisik lain dalam batas normal
Laboratorium 14 september 2015
Lekosit L 2,70
Eritrosit 4,78
Hemoglobin 14,2
Hematokrit L 39,6
Trombosit L 63
MCV 83
MCH 30
MCHC 36
RDW-SD 42
Universitas Tarumanagara | Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak, RS Pelabuhan Jakarta
Periode 31 Agustus -7 November 2015
12
LAPORAN KASUS MELY PEBRIANSARI [406148073]
A: DHF stad II, obs febris hari ke-4
P: lanjutkan terapi
15 september 2015
S: demam (-) , nyeri perut kanan atas (+), mimisan (+), gusi berdarah (+)
O: T: 36,8°C, abdomen : hepar teraba 3cm dari arcus costae, konsistensi kenyal,tepi tumpul.
A: DHF stadium II, obs febris hari ke-5
P: lanjutkan terapi
Laboratorium 15 september 2015
Lekosit L 1,90
Eritrosit 4,64
Hemoglobin 14,0
Hematokrit L 38,1
Trombosit LL 18
MCV 82
MCH 30
MCHC H 37
RDW-SD 39,3
.
16 september 2015
Universitas Tarumanagara | Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak, RS Pelabuhan Jakarta
Periode 31 Agustus -7 November 2015
13
LAPORAN KASUS MELY PEBRIANSARI [406148073]
S: demam (-) , nyeri perut kanan atas (+), mimisan (-), gusi berdarah (-)
O: T: 36,8°C, abdomen : hepar teraba 2 cm dari arcus costae, konsistensi kenyal, tepi tumpul.
A: DHF stadium II, obs febris hari ke-7
P: lanjutkan terapi.
Laboratorium 15 september 2015
Lekosit L 4,60
Eritrosit 4,64
Hemoglobin 14,0
Hematokrit L 40,2
Trombosit L 31
MCV 82
MCH 30
MCHC 33
RDW-SD 38,7
17 september 2015
S: demam (-) , nyeri perut kanan atas (-), mimisan (-), gusi berdarah (-)
Universitas Tarumanagara | Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak, RS Pelabuhan Jakarta
Periode 31 Agustus -7 November 2015
14
LAPORAN KASUS MELY PEBRIANSARI [406148073]
O: T: 36,8°C, abdomen : hepar teraba 1 cm dari arcus costae, konsistensi kenyal, tepi tumpul.
A: DHF stadium II, obs febris hari ke-8
P: Pasien boleh pulang, kontrol 2 hari kemudian.
Laboratorium 15 september 2015
Lekosit L 4,60
Eritrosit 4,64
Hemoglobin 14,0
Hematokrit L 39,2
Trombosit L 68
MCV 82n
MCH 30
MCHC 33
RDW-SD 38,7
Universitas Tarumanagara | Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak, RS Pelabuhan Jakarta
Periode 31 Agustus -7 November 2015
15