DEMAM REUMATIKDemam reumatik adalah suatu proses radang akut yang didahului oleh infeksi kuman

streptokokus beta hemolitikus grup A seperti tonsillitis, faringitis, atau otitis media dan mempunyai ciri khas cenderung kambuh.

Penyakit ini merupakan komplikasi pada penyakit ISPA yang tidak diobati dan ditandai oleh salah satu atau lebih manifestasi klinis dari karditis, poliarteritis migrans, korea, nodul subkutan dan eritema marginatum.

Demam reumatik dapat menyerang banyak jaringan konektif tubuh, terutama jantung, sendi, system saraf pusat, kulit dan jaringan subkutan. Semua orang dapat terserang demam reumatik, tapi biasanya terjadi pada anak kecil 5-15 tahun. Dapat mengancam kehidupan.

Efek pada demam reumatik adalah dapat merusak jantung secara lambat. Lebih dari setengah kasus, bekas luka pada katup jantung, sehingga menyebabkan jantung bekerja lebih keras untuk memompa darah.

FAKTIR INDIVIDU

Faktor genetik

Jenis kelamin

stenosis mitral lebih sering pada anak perempuan dan insufisiensi aorta lebih sering pada

anak laki-laki. Korea jauh lebih sering ditemukan pada wanita daripada pria.

Golongan etnik dan ras

stenosis organik berat terjadi 6 bulan sampai 2 tahun setelah serangan pertama di Indonesia.

Usia

Paling sering terjadi pada usia 5-15 tahun dengan rata-rata puncaknya pada usia 8 tahun. Distribusi umur ini sesuai dengan insidens infeksi Streptokokus pada anak usia sekolah

Status gizi

pasien dengan penyakit anemia sel sabit jarang menderita demam rematik.

FAKTOR LINGKUNGAN

Keadaan Sosial Ekonomi Yang Buruk

Dalam hal ini termasuk sanitasi lingkungan yang buruk, rumah berpenghuni padat, rendahnya tingkat pendidikan, pandapatan yang rendah, dan faktor lainnya

Iklim Dan Geografi

Angka kejadian demam rematik lebih banyak pada daerah beriklim sedang

Cuaca

Perubahan cuaca mendadak sering mengakibatkan infeksi saluran nafas bagian atas meningkat, sehingga kemungkinan terjadinya demam rematik pun meningkat

PATOGENESIS

Pada umumnya para ahli mengatakan bahwa demam rematik adalah penyakit autoimun. Streptokokus menghasilkan tidak kurang dari 20 produk ekstra sel, produk-produk tersebut merangsang timbulnya antibodi. Demam rematik diduga merupakan akibat kepekaan tubuh yang berlebihan terhadap beberapa produk ekstra sel dari streptokokus. Kaplan mengemukakan hipotesis tentang adanya reaksi silang antibodi terhadap streptokokus dengan otot jantung yang mempunyai susunan antigen mirip dengan streptokokus. Hal inilah yang menyebabkan reaksi autoimun.

Perjalanan penyakitnya dibagi menjadi 4 stadium :

Stadium 1 :

Stadium ini berupa infeksi saluran nafas bagian atas oleh kuman streptokokus beta hemoliticus grup A. seperti infeksi saluran nafas pada umumnya, gejala yang terjadi termasuk demam, batuk, rasa sakit waktu menelan, tidak jarang disertai muntah dan bahkan pada anak kecil dapat terjadi diare.

Pada pemeriksaan fisik sering didapatkan eksudat ditonsil yang menyertai tanda peradangan lainnya. Kelenjar getah bening submandibular sering kali membesar. Infeksi ini biasanya berlangsung 2-4 hari, dan dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan.

Stadium 2 :

Stadium ini disebut juga periode laten, merupakan masa antara infeksi streptokokus dengan permulaan gejala demam rematik. Biasanya periode ini berlangsung antara 1-3 minggu, kecuali korea yang dapat timbul 6 minggu atau bahkan berbulan-bulan kemudian.

Stadium 3 :

Stadium fase akut demam rematik, saat timbulnya berbagai manifestasi klinis demam rematik. Manifestasi klinis tersebut dapat digolongkan dalam gejala peradangan umum dan manifestasi spesifik demam rematik. Gejala peradangan umum, biasanya pasien mengalami demam yang tidak tinggi, tanpa pola demam tertentu. Anak menjadi lesu, anoreksia, lekas tersinggung dan berat badan menurun. Anak tampak pucat karena anemia akibat tertekannya eritropoesis, bertambahnya volume plasma serta memendeknya umur eritrosit. Dapat pula terjadi epistaksis, yang bila banyak dapat menambah derajat anemia. Atralgia, rasa sakit disekitar sendi selama beberapa hari atau beberapa minggu juga sering didapatkan, rasa sakit akan bertambah dengan latihan fisik. Pada pemeriksaan lab terdapat tanda peradangan akut berupa C- reactive protein dan leukositosis serta meningginya LED. Titer ASTO meninggi pada kira-kira 80% kasus. Pada EKG terjadi pemanjangan interval P-R.

Stadium 4 :

Stadium ini disebut stadium inaktif. Pada stadium ini pasien demam rematik tanpa kelainan jantung, atau pasien penyakit jantung reumatik tanpa gejala sisa katup, tidak menunjukkan gejala. Pada pasien penyakit jantung reumatik dengan gejala sisa selain katup jantung, gejala yang timbul sesuai dengan jenis serta beratnya penyakit.

MANIFESTASI KLINIS

Gejala mayor dari demam rematik adalah poliartritis, karditis, korea, eritema marginatum, dan nodul subkutan. Gejala mayor ini dapat muncul sendiri atau bersama setalah masa laten sampai lima minggu setelah terjadi infeksi streptokokus. Selain gejala mayor ada pula gejala minor yang ditandai dengan demam, atralgia serta hasil pemeriksaan penunjang yang menunjukan adanya reaksi peradangan akut dan hasil elektrokardiogram yang menunjukan adanya interval PR yang memanjang.

Arthritis

Karakteristik dari arthritis ini adalah sifatnya yang berpindah-pindah dengan menunjukan tanda-tanda penyembuhan pada satu sendi sebelum muncul pada sendi lainnya. Karakteristik lainnya adalah arthritis pada demam rematik ini memberikan respon yang baik terhadap pemberian salisilat. Pasien umumnya menunjukan penyembuhan yang cepat dan total setelah pemberian aspirin. Arthritis pada demam rematik jarang bertahan lebih dari 48 sampai 72 jam setelah pemberian terapi salisilat.

Karditis

Karditis merupakan proses peradangan aktif yang mengenai endokardium, miokardium atau perikardium, dapat mengenai salah satu maupun ketiga-tiganya (pankarditis) meninggalkan gejala sisa. Gejala dini karditis adalah adnya rasa lelah, pucat, tidak bergairah, dan anak tampak sakit meski belum ada gejala spesifik. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan bunyi jantung satu melemah, terdengar adanya bising jantung. Bising ini dapat berupa bising didaerah apeks, bising mid diastol, atau bising diastolic basal. Perikarditis muncul diawali rasa nyeri di daerah umbilicus akibat penjalaran nyeri di daerah diafragma. Selain itu dapat ditemukan juga friction rub, efusi pericardium dan kelainan pada EKG.gambaran EKG yang paling sering ditemukan pada penderita adalah pemanjangan interval PR.

Pemeriksaan radiologi dengan membuat foto thoraks menunjukan adanya pembesaran ventrikel kiri, atau gambaran jantung yang membesar dan disertai efusi pericardium.

Tanda penting karditis rematik adalah bising jantung organik yang sebelumnya tidak ditemukan atau adanya perubahan karakter dari bising jantung yang sudah ada, pembesaran jantung, gagal jantung kongestif dan friction rub pericardial atau tanda-tanda efusi.

Korea

Korea adalah gerakan yang cepat, bilateral, tanpa tujuan dan sukar dikendalikan, sering kali disertai dengan kelemahan otot, sering terdapat pada anak perempuan. Manifestasinya berupa gerakan yang involunter, tanpa tujuan, inkoordinasi muscular, fasikulasi otot lidah, kontraksi irregular dari otot-otot tangan apabila pasien diminta menggenggam jari pemeriksa. Tanda yang khas pada pemeriksaan fisik adalah refleks patela, tungkai akan perlahan-lahan kembali pada posisi semula setelah patella terpukul.

Eritema marginatum

bercak-bercak merah muda yang bagian tengahnya pucat sedangkan tepinya berbatas tegas, berbentuk bulat atau bergelombang tanpa indurasi, dan tidak gatal. Bila ditekan warnanya akan menjadi pucat. Lesi ini tidak pernah ditemukan pada daerah wajah. Keadaan ini dapat berlangsung dalam beberapa minggu atau bulan. Kelainan ini tidak dipengaruhi oleh obat-obat anti inflamasi.

Nodul subkutan

Nodul subkutan biasanya berukuran kecil, tidak terasa sakit, keras, mudah digerakan. Biasanya ditemukan pada bagian ekstensor dari persendian terutama siku, lutut, pergelangan tangan dan kaki.

DIAGNOSTIK

Kriteria Jones

Manifestasi Mayor Manifstasi Minor

Arthritis

Carditis

Korea Sydenham

Nodulus Subkutan

Erytema marginatum.

Klinis:

· Demam

· Arthralgia

· Riwayat demam rumatik.

Laboratorium:

· Reaktans fase akut

Laju Endap Darah (KED) naik

Protein C reaktif positif

Leukositosis

· Pemanjangan interval PR pada EKG.

Bukti adanya infeksi streptokokus

Kenaikan titer antibody anti streptokokus : ASTO dll

Usapan faring positif untuk streptokokus beta hemolitikus grup A.

Dasar Diagnosis (1) :

1. Highly probable (sangat mungkin)

2 mayor atau 1 mayor + 2 minor

Disertai bukti infeksi Streptokokus beta hemolitikus grup A

ASTO meningkat

Kultur (+)

2. Doubtful diagnosis (meragukan)

2 mayo atau 1 mayor + 2 minor

Tidak terdapat bukti infeksi Streptokokus beta hemolitikus grup A

ASTO meningkat

Kultur (+)

3. Exception (perkecualian)

Diagnosis DRA dapat ditegakkan bila hanya ditemukan

Korea

DIAGNOSIS BANDING

Penyakit-penyakit seperti juvenile rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus atau penyakit jaringan ikat campuran dan penyakit serum harus dipertimbangkan kemungkinannya jika ditemukan pasien dengan gejala utama arthritis. Perlu diperhatikan adanya infeksi piogen pada sendi yang sering disertai demam serta reaksi fase akut bisa terjadi kenaikan yang bermakna titer ASTO akibat infeksi streptokokus sebelumnya yang sebenarnya tidak menyebabkan demam rematik sehingga seolah-olah kriteria jones sudah terpenuhi.

PENATALAKSANAAN

P engobatan demam rematik

“Antibiotic”. “Dosis”. “cara”.

Benzathine Penicillin G 600,000 U untuk pasien BB 27 kg.

1,2000,000 u untuk pasien BB > 27 kg.

A single dose.

IM.

Penicillin V anak: 250 mg 2-3 kali sehari, selama 10 hari.

dewasa: 500 mg 2-3 kali sehari, selama 10

hari

Oral.

Erythromycin anak: 40 mg/kg/hari 2-4 kali sehari.selama 10

hari

Oral.

( jika alergi penisilin ) dewasa: 250 mg 4x1 selama 10 hari.

Clindamycin anak: 40 mg/kg/hari selama 10 hari

umum: 300 mg selama 10 hari.

Oral.

Prophylaxis

“Antibiotic”. “Dosis”. “cara”.

Benzathine Penicillin G 1,200,000U setiap 4 minggu atau 3 minggu IM.

Penicillin V 250 mg 2 kali sehari. Oral.

Erythromycin 250 mg 2 kali sehari. Oral.

Tatalaksana Demam Rematik Akut (WHO)

Manifestasi Klinis Tirah Baring Obat anti inflamasi Kegiatan

Arthitis tanpa

karditis

Total : 2minggu

Mobilisasi bertahap 2

minggu

Asetosal 100

mg/kgBB selama 2

minggu, 75 mg/kgBB

selama 4 minggu

berikutnya

Masuk sekolah

setelah 4 minggu,

bebas berolahraga

Artritis + karditis

tanpa

kardiomegali

Total : 4 minggu

Mobilisasi bertahap 4

minggu

Sama dengan di atas Masuk sekolah

setelah 8 minggu,

bebas berolahraga

Artritis +

kardiomegali

Total : 6 minggu

Mobilisasi bertahap 6

minggu

Prednison 2

mg/kgBB selama 2

minggu, tapering off

Masuk sekolah

setelah 12 minggu,

jangan olahraga

selama 2 minggu

Asetosal 75 mg/kgBB

mulai awal minggu

ke-3 selama 6

minggu

berat atau

kompetitif

Artritis +

kardiomegali +

dekompensasi

kordis

Total : selama

dokompensasi kordis

Mobilisasi bertahap

Sama dengan di atas Masuk sekolah

setelah 12 minggu

dekompensasi

teratasi, dilarang

olahraga 2-5 tahun

KOMPLIKASI

Endocardium (endocarditis).

Myocardium (myocarditis).

Pericardium (pericarditis).

PROGNOSIS

Pada demam rematik hanya kelainan jantung yang dapat menetap, meninggalkan sequel. Kelainan sendi bagaimanapun juga beratnya, selalu akan sembuh sempurna tanpa gejala sisa.

Episode serangan korea berulang dapat menyebabkan kelainan syaraf yang menetap. Prognosis lebih buruk pada pasien yang berumur dibawah 6 tahun, atau bila pemberian profilaksis sekunder tidak adekuat sehingga terdapat kemungkinan terjadinya reaktivasi penyakit.