MAKALAH KASUS SGD 2

PENYAKIT JANTUNG REUMATIK

(Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Cardiovascular System)

Disusun Oleh :

Kelompok 5

Asri Aqidah (220110100013)

Danita Suci Lestari (220110100123)

Elga Kristi Ginting (220110100050)

Erwinda R. Silaban (220110100086)

Evi Noviyani (220110100051)

Devi Puspasari (220110100087)

Fuji Lestari (220110100124)

Kamila Aziza Rabiula (220110100088)

Ria Octaviany (220110100052)

Rosi Akbar Budiman (220110100014)

Syifa Khoerunnisa (220110100015)

Yuli Annisa (220110100122)

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

2011

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT karena berkat rahmat

dan karunia-Nya, penulis dapat menyelesaikan pembuatan makalah ini sesuai dengan

waktu yang telah ditentukan.

Makalah ini membahas tentang kelainan jantung kongenital pada bayi dan

anak.

Dalam penulisan makalah ini, penulis menemui beberapa kendala, tetapi dapat

teratasi berkat bantuan berbagai pihak. Penulis mengucapkan terima kasih kepada:

1. Bapak Cecep Eli Kosasih selaku dosen koordinator mata kuliah

Cardiovascular System.

2. Ibu Aat Sriati selaku dosen tutorial kelompok 5.

3. Semua pihak yang telah membantu dalam penyelesaian makalah ini.

Penulis menyadari bahwa dalam makalah ini masih terdapat kekurangan dan

belum mencapai kesempurnaan. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan

saran dari berbagai pihak yang sifatnya membangun demi penyempurnaan makalah

ini di waktu yang akan datang. Akhirnya, penulis berharap semoga makalah ini dapat

bermanfaat, khususnya bagi penulis dan umumnya bagi pembaca. Semoga Allah

SWT selalu melimpahkan rahmat-Nya kepada kita. Amin.

Jatinangor, Mei 2011

KASUS SGD PENYAKIT JANTUNG REUMATIK

Adhiesti, 10 tahun dibawa ke poliklinik anak dengan keluhan demam dan

nyeri sendi dan nyerinya bertambah saat anak sendi digerakkan. Sendi yang terkena

adalah sendi pergelangan tangan, pergelangan kaki, lutut, sikut yang muncul

bergantian. Nyeri yang dirasakan sangat hebat sehingga anak menolak untuk

disentuh. Sendi yang terkena memperlihatkan tanda-tanda inflamasi. Anak juga

mengeluh nyeri pada daerah umbilikal sampai ke area diafragma. Tampak lesu, tidak

bergairah, pucat dan menurut ibunya anak juga anoreksia, mudah tersinggung dan

jadi kurus. Berdasarkan riwayat kesehatan dari ibunya, anak mengalami nyeri

tenggorokan sekitar sebulan yang lalu dan sembuh sendiri sehingga pemeriksaan

diarahkan pada kemungkinan demam reumatik.

Pada pemeriksaan fisik yang didapatkan: berat badan 23 kg dan tinggi badan

127 cm, bunyi jantung melemah, terdengar murmur mid diastolic pada daerah apeks,

friction rub (+), pada EKG terdapat P-R interval 0,24 mm, pada pemeriksaan

diarahkan pada kemungkinan demam reumatik, pada pemeriksaan darah didapatkan

LED 20/35, CRP (+), asto: 350 todd unit, leukosit 27.000. berdasarkan data

kecurigaan bahwa Adhiesti mengalami demam reumatik yang menimbulkan

inflamasi pada jantung makin jelas. Anak mendapatkan terapi anti biotika, penicillin

600.000 IU. Predmison 2 mg/kg BB, istirahat, dan diet rendah natrium.

I. DEFINISI JANTUNG REUMATIK

Penyakit jantung reumatik merupakan gejala sisa dari Remam reumatik

(DR) akut yang juga merupakan penyakit radang akut yang dapat

menyertai faringitis yang disebabkan oleh streptococcus beta-hemolyticus

grup A.

Penyakit jantung rematik adalah suatu kondisi dimana terjadi kerusakan

pada katup jantung yang bias berupa penyempitan dan kebocoran,

terutama katup mitral (stenosis katup mitral) sebagai akibat adanya gejala

sisa Demam Reumatik (DR).

Penyakit jantung reumatik (PJR) adalah salah satu komplikasi yang

membahayakan dari demam reumatik. Penyakit jantung reumatik adalah

sebuah kondisi dimana terjadi kerusakan permanen dari katup-katup

jantung yang disebabkan oleh demam reumatik. Katup-katup jantung

tersebut rusak karena proses perjalanan penyakit yang dimulai dengan

infeksi tenggorokan yang disebabkan oleh bakteri Streptococcus β

hemoliticus tipe A (contoh: Streptococcus pyogenes), bakteri yang bisa

menyebabkan demam reumatik.

Sebanyak kurang lebih 39 % pasien dengan demam reumatik akut bisa

terjadi kelainan pada jantung mulai dari gangguan katup, gagal jantung,

perikarditis (radang selaput jantung), bahkan kematian. Dengan penyakit

jantung reumatik yang kronik, pada pasien bisa terjadi stenosis katup

(gangguan katup), pembesaran atrium (ruang jantung), aritmia (gangguan

irama jantung) dan gangguan fungsi ventrikel (ruang jantung). Penyakit

jantug reumatik masih menjadi penyebab stenosis katup mitral dan

penggantian katup pada orang dewasa di Amerika Serikat.

Demam reumatik adalah suatu penyakit peradangan autoimun yang

mengenai jarinmgan konektif jantung, tulang, jaringan sub kutan dan

pembuluh darah pada system persyarafan sebagai akibat dari infeksi

Sreptococus-beta hemoliticus grup A.

Penyakit jantung reumatik merupakan gejala sisa dari demam reumatik

akut yang juga merupakan penyakit peradangan akut yang dapat

menyertai faringitis yang disebabkan oleh Sreptococus-beta hemoliticus

grup A. penyakit ini cenderung berulang dan dipandang sebagai penyakit

jantung didapat pada anak dan dewasa muda di seluruh dunia.

Penyakit jantung reumatik adalah suatu kondisi dimana terjadi kerusakan

permanen dari katup-katup jantung yang disebabkan oleh demam

reumatik. Penyakit jantung reumatik merupakan komplikasi yang

membahayakan dari demam reumatik katup-katup jantung tersebut rusak

karena proses perjalanan penyakit yang dimulai dengan infeksi

tenggorokan yang disebabkan oleh bakteri Sreptococus-beta hemoliticus

grup A yang bisa menyebabkan demam reumatik.

II. KLASIFIKASI

Stadium akut

Pada stadium akut, katup membengkak dan kemerahan akibat adanya

reaksi peradangan. Dapat terbentuk lesi-lesi dari daun katup. Setelah

peradangan akut mereda, terbentuk jaringan parot. Hal ini dapat

menyebabkan deformitas katup dan pada sebagian kasus, menyebabkan

daun-daun katup berfungsi sehingga orofisium menyempit.

Stadium kronik

Pada stadium kronik, yang ditandai peradangan berulang dan

pembentukan jaringan parut yang terus berlanjut.

III. ETIOLOGI

Penyebab terjadinya penyakit jantung reumatik diperkirakan adalah

reaksi autoimun (kekebalan tubuh) yang disebabkan oleh demam

reumatik. Infeksi streptococcus β hemolitikus grup A pada tenggorok

selalu mendahului terjadinya demam reumatik baik demam reumatik

serangan pertama maupun demam reumatik serangan ulang.

http://jantung.klikdokter.com/subpage.php?id=2&sub=71

Demam reumatik seperti halnya dengan penyakit lain, merupakan

akibat dari interaksi individu, dan factor lingkungan. Penyakit ini

berhubungan sangat erat dengan infeksi saluran napas bagian atas oleh

Sreptococus-beta hemoliticus grup A. berbeda dengan glomerulonefritis

yang berhubungan dengan infeksi streptokok di kulit maupun di saluran

napas, demam reumatik agaknya tidak berhubungan dengan infeksi

streptokok di kulit.

Hubungan etiologic antara kuman streptococ dengan demam reumatik

ternyata dengan data berikut ini:

1. Pada sebagian besar kasus demam reumatik terdapat peningkatkan anti

bodi terhadap streptococ dan atau dapat diisolasi kuman Sreptococus-

beta hemoliticus grup A;

2. Insiden demam reumatik yang tinggi berhubungan dengan insiden

infeksi saluran napas bagian atas oleh Sreptococus-beta hemoliticus

grup A yang tinggi pula. Dalam masyarakat tertutup seperti asrama

tentara insiden demam reumatik adalah 3 % dari seluruh infeksi

Sreptococus-beta hemoliticus grup A, namun dalam masyarakat yang

hanya 0,3 %. Sebaliknya, insiden dalam reumatik rendah dalam

masyarakat dengan pelayanan kesehatan masyarakat yang baik;

3. Serangan ulang demam reumatik sangat menurun dengan pemberian

profilaksis sekunder yang adekuat.

Faktor Predisposisis yang berpengaruh pada timbulnya demam

reumatik dan penyakit jantung reumatik, dapat dibagi menjadi factor pada

pejamu dan pada lingkungan. Factor pada pejamu mencakup:

1. Factor genetik, banyak demam reumatik terdapat pada satu keluarga

atau pada saudara kembar. Jenis HLA tertentu juga rentan terhadap

demam reumatik.

2. Jenis kelamin. Dahulu disangka anak perempuan lebih sering terkena

demam reumatik dari pada anak lelaki, namun ternyata hal itu tidak

benar. Jenis kelamin memang berpengaruh pada kelainan katup,

stenosis mitral lebih sering pada kasus pasien perempuan, sedangkan

insufisiensi aorta lebih sering pada lelaki.

3. Golongan etnik dan ras. Data di Amerika Utara menunjukkan bahwa

serangan pertama maupun serangan ulang demam reumatik lebih

sering didapatkan pada orang yang berkulit hitam dari pada orang

yang berkulit putih. Tetapi data ini harus dinilai dengan hati-hati,

sebab mungkin berbagai factor lingkungan yang berbeda pada dua

golongan tersebut ikut berperan atau bahkan merupakan sebab yang

sebenarnya yang telah dicatat dengan jelas adalah terjadinya stenosis

mitral. Di Negara batat umumnya stenosis mitral terjadi bertahun-

tahun setelah serangan penyakit jantung reumatik. Tetapi data dari

India menunjukkan waktu yang relative singkat hanya 6 bulan. Dua

tahun setelah serangan pertama keadaan serupa juga terlihat di

Indonesia. Di bagian I Kesehatan Anak RSCM, tidak jarang

didapatkan anak usia 10 tahun atau kurang yang datang untuk pertama

kali dengan stenosis mitral berat, dengan atau tanpa riwayat demam

reumatik akut sebelumnya.

4. Umur. Umur merupakan factor terpenting dari timbulnya demam

reumatik. Penyakit ini paling sering mengenai anak berumur 5-15

tahun, dengan puncak sekitar umur 8 tahun, tidak biasa ditemukan

pada anak berumur 3-5 tahun, dan sangat jarang ditemukan sebelum

anak berumur 3 tahun atau setelah 20 tahun. Distribusi umur ini

dikatakan sesuai dengan angka kejadian infeksi streptococ pada anak

usia sekolah. tetapi Markowitz menemukan bahwa 40 % pasien infeksi

streptococ adalah mereka yang berumur antara 2-6 tahun. Mereka ini

justru jarang menderita demam reumatik, mungkin akibat

diperlukannya infeksi berulang-ulang sebelum dapat timbul

komplikasi demam reumatik.

5. Status gizi. Keadaan gizi anak serta adanya penyakit lain sebelum

dapat ditentukan apakah merupakan factor predisposisi untuk

timbulnya demam reumatik. Hanya sudah diketahui bahwa pasien

anemia sel sabit jarang yang menderita demam reumatik.

Faktor lingkungan termasuk:

1. Keadaan sosial ekonomi yang buruk. Mungkin ini merupakan factor

lingkungan yang terpenting sebagai predisposisi untuk terjadinya

demam reumatik. Insiden demam reumatik di Negara yang sudah maju

sudah jelas menurun sebelum era anti biotic. Termasuk dalam keadaan

sosial ekonomi yang buruk adalah sanitasi lingkungan yang buruk,

rumah dengan penghuni yang padat, rendahnya pendidikan sehingga

pengertian untuk segera mengobati anak yang menderita sakit sangat

kurang, pendapatan yang rendah sehingga biaya untuk perawatan

kesehatan kurang dll. Semua merupakan factor yang memudahkan

timbulnya demam reumatik.

2. Iklim dan geografi. Demam reumatik adalah penyakit kosmopolit.

Penyakit ini dahulu dianggap terbanyak didapatkan di daerah beriklim

sedang, tetapi ternyata daerah tropis pun mempunyai angka kejadian

yang tinggi. Di dataran tinggi angka kejadian demam reumatik lebih

rendah dari pada di dataran rendah.

3. Cuaca. Perubahan cuaca yang mendadak sering mengakibatkan angka

kejadian infeksi saluran napas bagian atas meningkat, sehingga angka

kejadian demam reumatik juga

meningkat.

IV. MANIFESTASI KLINIS

Dihubungkan dengan diagnosis, manifestasi klinik pada DR akut

dibedakan atas manifestasi mayor dan minor.

a. Manifestasi Mayor

Karditis. Karditis reumatik merupakan proses peradangan aktif yang

mengenai endokardium, miokardium, dan pericardium. Gejala awal adalah

rasa lelah, pucat, dan anoreksia. Tanda klinis karditis meliputi takikardi,

disritmia, bising patologis, adanya kardiomegali secara radiology yang

makin lama makin membesar, adanya gagal jantung, dan tanda

perikarditis.

Artritis. Arthritis terjadi pada sekitar 70% pasien dengan demam reumatik,

berupa gerakan tidak disengaja dan tidak bertujuan atau inkoordinasi

muskuler, biasanya pada otot wajah dan ektremitas.

Eritema marginatum. Eritema marginatum ditemukan pada lebih kurang

5% pasien. Tidak gatal, macular, dengan tepi eritema yang menjalar

mengelilingi kulit yang tampak normal.tersering pada batang tubuh dan

tungkai proksimal, serta tidak melibatkan wajah.

Nodulus subkutan. Ditemukan pada sekitar 5-10% pasien. Nodul

berukuran antara 0,5 – 2 cm, tidak nyeri, dan dapat bebas digerakkan.

Umumnya terdapat di permukaan ekstendor sendi, terutama siku, ruas jari,

lutut, dan persendian kaki.

b. Manifestasi Minor

Manifestasi minor pada demam reumatik akut dapat berupa demam

bersifat remiten, antralgia, nyeri abdomen, anoreksia, nausea, dan muntah.

V. KOMPLIKASI

Komplikasi yang sering terjadi pada Penyakit Jantung Reumatik (PJR)

diantaranya adalah :

a. gagal jantung

b. pankarditis (infeksi dan peradangan di seluruh bagian jantung)

c. pneumonitis reumatik (infeksi paru)

d. emboli atau sumbatan pada paru

e. kelainan katup jantung

f. infark (kematian sel jantung)

g. dekompensasi cordis (kelainan ini timbul karena kerja otot jantung yang

berlebihan

h. pericarditis

VI. PENCEGAHAN

Dalam tindakan pencegahan terhadap demam reumatik dikenal 2 hal

adalah profilaksi primer dan profilaksi sekunder.

Yang dimaksud dengan profilaksi primer pada demam reumatik adalah

pengobatan yang adekuat terhadap semua pasien infeksi saluran nafas bagian

atas akibat streptococcus beta hemolyticus grup A. untuk ini diperlukan

kemampuan pengenalan terhadap infeksi streptokok oleh para dokter. Jenis

obat, pemberian dan dosisnya sama dengan untuk eridasi kuman pada

pengobatan demam reumatik otot.

Dengan profilaksis sekunder dimaksudkan upaya untuk mencegah

terjadinya infeksi streptokok pada pasien demam reumatik stadium IV

(tenang, inaktif), termasuk mereka yang hanya pernah menunjukan gejala

korea minor saja. Tindakan profilaksis ini lama, karena perlu kesadaran para

dokter dan petugas kesehatan lainnya di satu pihak dan pasien/orang tua di

lain pihak agar program profilaksis dapat dijalankan sebagaimana mestinya.

Dokter harus member penerangan sejelas-jelasnya menyangkut semua hal

tentang penyakit serta kegunaan profilaksis, tentu saja caranya sesuai dengan

pendidikan pasien atau orang tuanya. Obat yang biasa digunakan untuk

profilaksis sekunder adalah :

1. Penisilin benzatin-G. ini merupakan obat terpilih untuk profilaksis

sekunder karena sangat efektif, absorbsinya lebih baik dengan cara oral,

serta kontrolnya mudah (dengan buku catatan pemberian suntikan). Pasien

hanya perlu datang sebulan sekali. Harganya pun relatif murah. Dosis

yang biasa digunakan di bagian I. kesehatan anak FKUI/RSCM adalah 1,2

juta satuan sekali sebulan, diberikan intramuskulus. Pada pasien dengan

lesi katup yang berat, lebih-lebih dengan gagal jantung kronik, dianjurkan

pemberian suntikan setiap 3 minggu.

2. Penisilin oral. Obat ini lebih baik dari pada sulfa. Dosis oral adalah 2 kali

sehari 1 tablet a 200.000 satuan. Seperti semua obat oral lainnya, perlu

perhatikan ketaatan pasien untuk minum obat dengan teratur selama

bertahun-tahun.

3. Sulfadiazin. Sulfadiazine 2x250 mg dapat diberikan untuk pasien yang

alergi terhadap penisilin.

Penisilin sekunder harus segera dimulai setelah diagnosis ditegakkan. Di

bagian I . kesehatan anak FKUI/RSCM. Profilaksis mulai diberikan pada

hari kedua perawatan, yaitu setelah program eradikasi terhadap kuman

sreptokokus selama 10 hari selesai. Pada umumnya para dokter

berpendapat bahwa profilaksis mulai diberikan sekurang-kurangnya 5

tahun setelah serangan pertama, karena pada periode inilah kemungkinan

terjadinya reaktivitas paling besar. Setelah itu, berapa lama profilaksis

diberikan, masih belum ada keseragaman pendapat. Sebagian ahli

berpendapat, meskipun kemungkinannya makin lama makin kecil, infeksi

streptokok dapat terjadi pada semua umur, karenanya profilaksis sekunder

harus diberikan seumur hidup. Ahli lain secara arbitrer menganjurkan

pemberian profilaksis untuk demam reumatik tanpa kelainan jantung

sampai umur 18 tahun, dan bila terdapat kelainan jantung sampai umur 18

tahun, dan bila terdapat kelainan jantung sampai umur 25 tahun. Namun

kepada mereka yang termasuk kelompok yang mudah kontak dengan

pasien infeksi streptokok, seperti perawat, dokter, guru sekolah, ibu yang

mempunyai anak kecil, profilaksis dianjurkan diberikan lebih lama,

bahkan seumur hidup.

VII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Penatalaksanaan demam reumatik aktif atau reaktivasi kembali

diantaranya adalah :

1. Tirah baring dan mobilisasi (kembali ke aktivitas normal) secara bertahap

2. Pemberantasan terhadap kuman streptokokkus dengan pemberian

antibiotic penisilin atau eritromisin. Untuk profilaksis atau pencegahan

dapat diberikan antibiotic penisilin benzatin atau sulfadiazine

3. Antiinflamasi (antiperadangan). Antiperadangan seperti salisilat dapat

dipakai pada demam reumatik tanpa karditis (peradangan pada jantung)

a. Pemeriksaan darah

LED tinggi sekali

Lekositosis

Nilai hemoglobin dapat rendah

b. Pemeriksaan bakteriologi

Biakan hapus tenggorokan untuk membuktikan adanya streptococcus.

Pemeriksaan serologi. Diukur titer ASTO, astistreptokinase, anti

hyaluronidase.

c. Pemeriksaan radiologi : menilai kelainan jantung

Elektrokardoigrafi dan ekokardiografi untuk menilai adanya kelainan

jantung.

d. Tes CRP

e. Kateterisasi jantung

f. Enzim jantung

Pemerikasaan diagnostic lainnya

Riwayat adanya infeksi saluran nafas atas dan gejala-gejalanya

Positif antitreptolysin titer O

Positif streptozyme; positif anti uji DNA – ase B

Meningkatnya antihyaluronidase, meningkatnya sedimen sel darah

merah

Foto rontgen menunjukan pembesaran jantung

Elektrokardiogram menunjukan arrhtythmia E

Echocardiogram menunjukan lesi dan pembesaran jantung

Diagnosis banding

Telah disebutkan bahwa tidak ada satupun gejala klinis maupun

kelainan laboratorium yang khas untuk demam reumatik atau PJR. Banyak

penyakit lain yang mungkin member gejala yang sama atau hampir sama

dengan demam reumatik atau PJR. Yang perlu diperhatikan adalah infeksi

piogen pada sendi yang sering disertai demam serta reaksi fase akut. Bila

terdapat kenaikan yang bermakna pada titer ASTO sebagai akibat dari infeksi

streptokokus sebelumnya (yang sebenarnya tidak menyebabkan demam

reumatik), maka seolah olah criteria Jones sudah terpenuhi. Evaluasi terhadap

riwayat infeksi streptokokus serta pemeriksaan yang teliti terhadap kelainan

sendinya haru dilakukan dengan cermat agar tidak terjadi diagnosa yang

berlebihan.

VIII. PENATALAKSANAAN

Seperti diketahui, demam reumatik berhubungan dengan infeksi

streptokok, sehingga pemberantasan dengan pencegahannya berhubungan

dengan masalah infeksi streptokok.

a). Eradikasi kuman streptococcus beta hemolyticus grup A.

Pengobatan adekuat harus dimulai secepatnya pada demam rematik dan

dilanjutkan dengan pencegahan. Erythromycin diberikan pada mereka

yang alergi terhadap penisilin. Dianjurkan menggunakan penisilin dosis

biasa selama 10 hari; pada pasien yang peka dapat diganti dengan

eritromisin. Pengobatan terhadap streptokok ini harus tetap diberikan

meskipun biakan usap tenggorok negative, karena kuman masih dapat

ada dalam jumlah sedikit didalam jaringan faring dan tonsil. Penisilin

tidak berpengarub terhadap demam, gejala sendi, dan laju endap darah,

tetapi angka kejadian penyakit jantung reumatik menjadi lebih rendah

dalam 1 tahun follow up.

b). Obat anti reumatik

baik costicosteroid maupun salisilat diketahui sebagai obat berguna

untuk mengurangi atau menghilangkan gejala-gejala radang akut pada

DR.

c). Obat-obatan lain

diberikan sesuai kebutuhan. Pada kasus dengan kompensasi kodis

diberikan digitalis, deuritika dan sedative bila ada chorea diberikan

largachil dll.

d). Diet

bentuk dan jenis makanan disesuaikan dengan pasien. makanan yang

cukup kalori, protein dan vitamin. Suplemen vitamin dapat diberikan.

Bila terdapat gagal jantung diet disesuaikan dengan diet untuk gagal

jantung.

e). Istirahat

istirahat dianjurkan sampai tanda-tanda inflamasi hilang dan bentuk jantung

mengecil pada kasus mediamegali, biasanya 7-14 hari pada kasus DR minus

carditis.pada kasus plus carditis lama istirahat rata-rata 3minggu-3bulan

tergantung pada berat ringannya kelainan yang ada kemajuan perjalanan

penyakit.

JENIS OBAT CARA

PEMBERIAN

DOSIS FREKUENSI/LAMA

PEMBERIAN

Penisilin

Benzatin

IM 600.000 –

1,2 juta

Satu kali

satuan

Penisilin

prokain

IM 600.000

satuan

1-2 kali sehari . selama 10

hari

Penisilin V Oral 250.000

satuan

3 kali sehari . selama 10

hari

Eritromisin Oral 125-250

mg

4 kali sehari. Selama 10

hari

IX. PATOFISIOLOGI

X. ASUHAN KEPERAWATAN

DAFTAR PUSTAKA

http:/www.keparawatankita.wordpress.com/2009/12/06/askep-jantung-rematik-pjr-

pada-anak/

markum dkk.1999.buku ajar kesehatan anak jilid 1.jakarta: FKUI

http://hidayat2.wordpress.com/2009/04/24/askep-penyakit-jantung-rematik-pada-

anak/

http://erfansyah.blogspot.com/2011/01/kep-anak-askep-pada-anak-dengan-

demam.html

Abraham, m Rudolph.2006.Buku Ajar Pedriatri Rudolph vol 3.EGC

A.H.Markum.1991.buku ajar kesehatan anak.FKUI:Jakarta

http://hidayat2.wordpress.com/2009/04/24/askep-penyakit-jantung-reumatik/