7/23/2019 Daftar Obat Pasien2 (Paulin) Revisi

1/1

No. :______________________

PERHATIKAN 7 BE NAR !! !

1. B enar Pa si en 3. B enar Obat 5. B enar Cara Pemberian 7. B enar Dokumen ta si

2. Benar Indikasi 4. Benar Dosis 6. Benar Waktu Pemberian

Tanggal / Bulan

OBAT ORAL DOSIS JUMLAHATURAN

PAKAI

CARA

PEMBERIAN

JAM JAM JAM JAM JAM JAM JAM JAM

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

Tanda Tangan PJ Shift/KaRu

Nama DPJP :

No. SIP :

Spesialis :

Identitas Dokter

Tanda Tangan Perawat Penerima Obat

Tanda Tangan Perawat Pemberi Obat

Tanda Tangan Pasien

ALKES

Tanda Tangan Dokter

Tanda Tangan Farmasi

Tanda Tangan :

SUPOSITORIA / INHALASI / VAGINA / dll.

PARENTERAL

Permintaan ObatPasien Rawat Inap

Nama Pasien :

Tanggal Lahir :

No. RM :

Jenis Kelamin :

Ruang :

Kamar :

Riwayat Alergi :

Diagnosa :

Identitas Pasien