panduan keselamatan pasien2

7/16/2019 Panduan Keselamatan Pasien2

http://slidepdf.com/reader/full/panduan-keselamatan-pasien2 1/56

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.

Latar BelakangKeselamatan (safety ) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada

lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety ) di rumah sakit yaitu :

keselamatan pasien ( patient safety ), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,

keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap

keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity ) yang

berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit yang

terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Ke lima aspek keselamatan tersebut

sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan

institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien

merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan, dan hal tersebut terkait dengan isu mutu

dan citra rumah sakit.

Harus diakui, pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan

pasien sesuai dengan yang diucapkan Hipocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu

primum, non nocere (first, do no ham). Namun diakui dengan semakin berkembangnya

ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan - khususnya di rumah sakit - menjadi semakin

kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan – KTD (adverse event )

apabila tidak dilakukan dengan hati-hati.

Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur, banyak alat

dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap

memberikan pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan



2

pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat menyebabkan terjadinya

KTD.

Pada tahun 2000 Institute of Medicine di Amerika Serikat menerbitkan laporan yang

mengagetkan banyak pihak: ‘TO ERR IS HUMAN”, Building a Safer Health System.

Laporan itu mengemukakan penelitian di rumah sakit di Utah dan Colorado serta New

York. Di Utah dan Colorado ditemukan KTD (adverse event ) sebesar 2,9 %, dimana 6,6

% diantaranya meninggal. Sedangkan di New York KTD adalah sebesar 3,7 % dengan

angka kematian 13,6 %. Angka kematian akibat KTD pada pasien rawat inap diseluruh

Amerika yang berjumlah 33,6 juta per tahun berkisar 44.000-98.000 per tahun. Publikasi

WHO pada tahun 2004, mengumpulkan angka-angka penelitian rumah sakit di berbagai

negara : Amerika, Inggris, Denmark, dan Australia, ditemukan KTD dengan rentang 3,2-

16,6 %. Dengan data-data tersebut, berbagai negara segera melakukan penelitian dan

mengembangkan Sistem Keselamatan Pasien.

Di Indonesia data tentang KTD apalagi Kejadian Nyaris Cedera (near miss) masih

langka, namun dilain pihak terjadi peningkatan tuduhan “mal praktek”, yang belum tentu

sesuai dengan pembuktian akhir. Dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien di

rumah sakit maka Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (Persi) telah mengambil

inisiatif membentuk Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS). Komite tersebut

telah aktif melaksanakan langkah-langkah persiapan pelaksanaan keselamatan pasien

rumah sakit dengan mengembangkan laboratorium program keselamatan pasien rumah

sakit.

Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat dan berdasarkan

atas latar belakang itulah maka pelaksanaan program keselamatan pasien di Royal

Progress perlu dilakukan. Untuk dapat meningkatkan mutu pelayanan Royal Progress



3

terutama didalam melaksanakan keselamatan pasien sangat diperlukan suatu pedoman

yang jelas sehingga angka kejadian KTD dapat dicegah sedini mungkin.

1.1 Tujuan Pedoman Keselamatan Pasien

1.1.1

Tujuan Umum :

Sebagai Pedoman bagi manajemen Royal Progress untuk dapat

melaksanakan program keselamatan pasien dalam upaya meningkatkan mutu

pelayanan rumah sakit.

1.1.2 Tujuan Khusus :

1. Sebagai acuan yang jelas bagi manajemen Royal Progress didalam

mengambil keputusan.terhadap keselamatan pasien.

2. Sebagai acuan bagi para dokter untuk dapat meningkatkan keselamatan

pasien.

3.

Terlaksananya program keselamatan pasien secara sistematis dan terarah.

1.2 Manfaat :

1. Dapat meningkatkan mutu pelayananan yang bekualitas dan citra yang baik bagi

Royal Progress.

2. Agar seluruh personil rumah sakit memahami tentang tanggung jawab dan rasa

nilai kemanusian terhadap keselamatan pasien di Royal Progress.

3.

Dapat meningkatkan kepercayaan antara dokter dan pasien terhadap tindakan

yang akan dilakukan

4. Mengurangi terjadinya KTD di rumah sakit.



4

BAB II

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

1. Mengapa Keselamatan Pasien ?

Sejak awal tahun 1900 institusi rumah sakit selalu meningkatkan mutu pada 3 (tiga)

elemen yaitu input, proses dan output sampai outcome dengan bermacam – macam

konsep dasar, program regulasi yang berwenang misalnya antara lain penerapan Standar

Pelayanan Rumah Sakit, Penerapan Quality Assurance, Total Quality Management ,

Countinous Quality Improvement , Perizinan, Akreditasi, Kredensialing, Audit Medis,

Indikator Klinis, Clinical Governance, ISO, dan lain sebagainya. Harus diakui program-

program tersebut telah meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit baik pada aspek input,

proses maupun output dan outcome. Namun harus diakui, pada pelayanan yang telah

berkualitas tersebut masih terjadi KTD yang tidak jarang berakhir dengan tuntutan hukum.

Oleh sebab itu perlu program untuk lebih memperbaiki proses pelayanan, karena KTD

sebagian dapat merupakan kesalahan dalam proses pelayanan yang sebetulnya dapat

dicegah melalui rencana pelayanan yang komprehensif dengan melibatkan pasien

berdasarkan haknya. Program tersebut yang kemudian dikenal dengan istilah

keselamatan pasien (patient safety). Dengan meningkatnya keselamatan pasien rumah

sakit diharapkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit dapat

meningkat. Selain itu keselamatan pasien juga dapat mengurangi KTD, yang selainberdampak terhadap peningkatan biaya pelayanan juga dapat membawa rumah sakit ke

arena blamming , menimbulkan konflik antara dokter/petugas kesehatan dan pasien,

menimbulkan sengketa medis, tuntutan dan proses hukum, tuduhan malpraktek, blow-up

ke media massa yang akhirnya menimbulkan opini negatif terhadap pelayanan rumah



5

sakit. Selain itu rumah sakit dan dokter bersusah payah melindungi dirinya dengan

asuransi, pengacara dsb. Tetapi pada akhirnya tidak ada pihak yang menang, bahkan

menurunkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit.

2.

Pengertian

Keselamatan pasien ( patient safety ) rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah

sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi : assessmen risiko,

identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan

analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi

solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko, Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah

terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan

atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.

3.

Tujuan :

- Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit

- Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat

- Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit

- Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi

pengulangan kejadian tidak diharapkan.

4. Programme WHO, World Alliance for Patient Safety

Pada Januari 2002 Executive Board WHO menyusun usulan resolusi, dan kemudian

diajukan pada World Health Assembly ke 55 Mei 2002, dan diterbitkan sebagai Resolusi

WHA55.18. Selanjutnya pada World Health Assembly ke 57 Mei 2004, diputuskan



6

membentuk aliansi International untuk peningkatan keselamatan pasien dengan sebutan

World Alliance for Patient Safety , dan ditunjuk Sir Liam Donaldson sebagai Ketua.

World Alliance for patient safety pada tahun 2004 menerbitkan 6 program

keselamatan pasien, dan tahun 2005 menambah 4 program lagi, keseluruhan 10 program

WHO untuk keselamatan pasien adalah sbb :

1. Global Patient Safety Challenge :

Ist Challenge : 2005-2006 : Clean Care is Safer Care,

2 nd Challenge : 2007-2008 : Safe Surgery Safe Lives

2. Patient for Patient Safety

3. Taxonomy for Patient Safety

4.

Research for Patient Safety

5. Solutions for Patient Safety

6. Reporting and Learning

7.

Safety in action

8. Technology for Patient Safety

9. Care of acutely ill patients

10.

Patient safety knowledge at your fingertips

5. Sembilan Solusi Keselamatan Pasien di Rumah Sakit

WHO Collaborating Centre for Patient Safety , dimotori oleh Joint Commission

International , Suatu badan akreditasi dari Amerika Serikat, mulai tahun 2005

mengumpulkan pakar keselamatan pasien dari lebih 100 Negara, dengan kegiatan

mengidentifikasi dan mempelajari berbagai masalah keselamtan pasien, dan mencari

solusi berupa sistem atau intervensi sehingga mampu mencegah atau mengurangi cedera



7

pasien dan meningkatkan keselamatan pasien. Pada tgl 2 Mei 2007 WHO Colaborating

Centre for Patient Safety resmi menerbitkan panduan “Nine Life-Saving Patient Safety

Solutions” (“Sembilan Solusi Keselamatan Pasien Rumah Sakit”).

Sembilan topik yang diberikan solusinya adalah sbb:

1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, Sound-Alike Medication

Names)

2.

Pastikan Identifikasi pasien

3. Komunikasi secara benar saat serah terima/pengoperan pasien

4.

Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar

5.

Kendalikan cairan elektrolit pekat (concentrated )

6. Pastikan akurasi pemberian obat pada pengalihan pelayanan

7.

Hindari salah kateter dan salah sambung slang (tube)8.

Gunakan alat injeksi sekali pakai

9. Tingkatkan kebersihan tangan (Hand hygiene) untuk pencegahan infeksi nosokomial



8

BAB III

A. TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Mengacu kepada standar keselamatan pasien, maka Royal Progress harus

merancang proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan

mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD,

dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja mutu serta keselamatan

pasien.

Proses perancangan tersebut harus mengacu pada visi,misi, dan tujuan Royal

Progress, kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini,

praktik bisnis yang sehat, dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasiensesuai dengan “ Tujuh Langkah Keselamatan Pasien Rumah Sakit”

Berkaitan hal tersebut diatas maka perlu ada kejelasan perihal tujuh langkah

keselamatan pasien rumah sakit tersebut

Uraian Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah sebagai

berikut:

1.

Bangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan Pasien

Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.

Langkah penerapan:

a.

Tingkat Rumah Sakit :

Royal Progress telah memiliki kebijakan yang menjabarkan apa yang harus

dilakukan staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana langkah-langkah



9

pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan

kepada staf, pasien dan keluarga

• Royal Progress telah memiliki kebijakan dan prosedur yang menjabarkan

peran dan akuntabilitas individual bilamana ada insiden.

•

Royal Progress telah berupaya menumbuhkan budaya pelaporan dan

belajar dari insiden yang terjadi di rumah sakit.

• Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian keselamatan

pasien.

b. Tingkat Unit Kerja/Tim :

• Pastikan semua rekan sekerja merasa mampu untuk berbicara mengenai

kepedulian mereka dan berani melaporkan bilamana ada insiden

• Demonstrasikan kepada seluruh personil ukuran-ukuran yang dipakai di

Royal Progress untuk memastikan semua laporan dibuat secara terbuka

dan terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan/solusi yang

tepat

2. Pimpin Dan Dukung Staf Anda

Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang Keselamatan Pasien di

seluruh jajaran Royal Progress.Langkah penerapan :

a. Tingkat Rumah Sakit :

• Direksi bertanggung jawab atas keselamatan pasien



10

• Telah dibentuk Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien yang

ditugaskan untuk menjadi “penggerak” dalam gerakan keselamatan

pasien

• Prioritaskan Keselamatan Pasien dalam agenda rapat jajaran

Direksi maupun rapat-rapat manajemen rumah sakit

• Keselamatan Pasien menjadi materi dalam semua program orientasi

dan pelatihan di Royal Progress. dan dilaksanakan evaluai dengan

pre dan post test.


• Semua pimpinan unit kerja wajib memimpin gerakan Keselamatan

Pasien

• Selalu jelaskan kepada seluruh personil relevansi dan pentingnya

serta manfaat bagi mereka dengan menjalankan gerakan

Keselamatan Pasien

• Tumbuhkan sikap kesatria yang menghargai pelaporan insiden

3.

Integrasikan Aktivitas Pengelolaan Risiko

Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta lakukan

identifikasi dan asesmen hal yang potensial bermasalah



11

Langkah penerapan:

a.


• Telah kembali input dan proses yang ada dalam manajemen risiko klinis dan

non klinis, serta pastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi dengan

Keselamatan Pasien dan staf

• Kembangkan indikator-indikator kinerja mutu dan Insiden Keselamatan

Pasien (IKP) bagi sistem pengelolaan risiko yang dapat dimonitor oleh

Direksi/Manajer Rumah Sakit Royal Progress

• Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem

pelaporan insiden dan asesmen risiko untuk dapat secara proaktif

meningkatkan kepedulian terhadap pasien.

b. Tingkat Unit Kerja/Tim:

• Dalam setiap rapat koordinasi selalu laksanakan diskusi tentang hal-hal

yang berkaitan dengan Keselamatan Pasien guna memberikan umpan balik

kepada Manajer terkait

• Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam proses asesmen

risiko rumah sakit

• Lakukan proses asesmen risiko secara teratur, untuk menentukan

akseptabilitas setiap risiko, dan ambilah langkah-langkah yang tepat untukmemperkecil risiko tersebut

• Pastikan penilaian risiko tersebut disampaikan sebagai masukan ke proses

asesmen dan pencatatan risiko rumah sakit.



12

4. Kembangkan Sistem Pelaporan

Pastikan staf anda agar dengan mudah dapat melaporkan

kejadian/insiden, serta rumah sakit mengatur pelaporan kepada Komite

Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS).

Langkah penerapan :

a. Tingkat Rumah Sakit

Sistem pelaporan insiden ke dalam maupun ke luar rumah sakit

mengacu pada Pedoman Keselamatan Pasien Royal Progress.


Berikan semangat kepada seluruh personil untuk secara aktif

melaporkan setiap insiden yang terjadi dan insiden yang telah dicegah

tetapi tetap terjadi juga, karena mengandung bahan pelajaran yang

penting.

5. Libatkan Dan Berkomunikasi Dengan Pasien

Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien

Langkah penerapan :

a. Tingkat rumah sakit :

• Royal Progress memiliki kebijakan dan pedoman yang jelas tentang

cara-cara komunikasi terbuka selama proses asuhan tentang insiden

dengan para pasien dan keluarganya.



13

• Seluruh staf Royal Progress terkait harus mampu memastikan bahwa

pasien dan keluarga mendapat informasi yang benar dan jelas bilamana

terjadi insiden.

• Seluruh jajaran manajerial harus mampu memberi dukungan, pelatihan dan

dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan

keluarganya.

b.

Tingkat Unit Kerja/Tim :

• Pastikan seluruh personil menghargai dan mendukung keterlibatan pasien

dan keluarganya bila telah terjadi insiden.

• Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga bilamana terjadi

insiden, dan segera berikan kepada mereka informasi yang jelas dan benar

secara tepat.

• Pastikan, segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati kepada pasien

dan keluarganya.

6.

Belajar Dan Berbagi Pengalaman Tentang Keselamatan Pasien

Seluruh staf harus mampu untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar

bagaimana dan mengapa KTD itu timbul.

Langkah penerapan:a. Tingkat Rumah Sakit:

• Pastikan staf yang tekait telah terlatih untuk melakukan kajian insiden

secara tepat, yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab



14

• Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria

pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA)

yang mencakup insiden yang terjadi dan minimum satu kali per

tahun melakukan melakukan Failure Modes and Effects Analysis

(FMEA) untuk proses risiko tinggi.

b.

Tingkat Unit Kerja/Tim:

• Diskusikan dalam jajaran unit/tim pengalaman dari hasil analisis

insiden.

• Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak di

masa depan dan bagilah pengalaman tersebut secara lebih luas.

7. Cegah Cedera Melalui Implementasi Sistem Keselamatan Pasien

Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan

perubahan pada sistem pelayanan.

Langkah Penerapan:

a.


• Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem

pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, dan audit serta analisis,

untuk menentukan solusi.

• Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem (inputr dan

proses), penyesuaian pelatihan staf dan/atau kegiatan klinis, termasuk

penggunaan instrumen yang menjamin keselamatan pasien.

• Lakukan asesmen risiko untuk setiap perubahan yang direncanakan.



15

• Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KKPRS-PERSI.

• Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil atas

insiden yang dilaporkan.

b.

Tingkat Unit Kerja/Tim :• Libatkan seluruh personil dalam mengembangkan berbagai cara untuk

membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.

• Telah kembali perubahan-perubahan yang telah dibuat dan pastikan

pelaksanaannya.

• Pastikan seluruh personil menerima umpan balik atas setiap tindak lanjut

tentang insiden yang dilaporkan

Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan yang

komprehensif untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut

secara menyeluruh harus dilaksanakan oleh setiap rumah sakit. Dalam

pelaksanaan, tujuh langkah tersebut tidak harus berurutan dan tidak harus serentak.

Dapat dipilih langkah-langkah yang paling strategis dan paling mudah dilaksanakan.

Bila langkah-langkah ini berhasil maka kembangkan langkah-langkah yang belum

dilaksanakan

Bila tujuh langkah ini telah dilaksanakan dengan baik maka dapat menambah

penggunaan metoda-metoda lainnya.

B.

STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Mengingat masalah keselamatan pasien merupakan masalah yang perlu

ditangani segera di rumah sakit di Indonesia maka diperlukan standar keselamatan



16

pasien rumah sakit yang merupakan acuan bagi rumah sakit di Indonesia untuk

melaksanakan kegiatannya.

Standar keselamatan pasien wajib diterapkan rumah sakit dan penilaiannya

dilakukan dengan menggunakan Instrumen Akreditasi Rumah Sakit.

Standar keselamatan pasien tersebut terdiri dari tujuh standar yaitu :

1. Hak pasien

2. Mendidik pasien dan keluarga

3.

Keselamatan pasien kesinambungan pelayanan

4. Penggunaan metoda – metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi

dan program peningkatan keselamatan pasien

5.

Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien

6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien

7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

Uraian tujuh standar tersebut diatas adalah sebagai berikut :

Standar I. Hak Pasien

Standar :

Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang

rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya insiden.

Kriteria :

1.1. Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan

1.2. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan

1.3.

Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan secara jelas

dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan,



17

pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya

insiden.

Standar II. Mendidik pasien dan keluarga

Standar :

Rumah sakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewa jiban dan tanggung

jawab pasien dalam asuhan pasien.

Kriteria :

Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan keterlibatan pasienyang merupakan partner dalam proses pelayana. Karena itu, di rumah sakit harus adasistem dan mekanisme mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dantanggung jawab pasien dalam asuhan pasien. Dengan pendidikan tersebut diharapkanpasien dan keluarga dapat :

1. Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur.2. Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga.3. Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti.4. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.5. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit.6. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa.7. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.

Standar III. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan

Standar:Rumah Sakit menjamin keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan danmenjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan.Kriteria:3.1. Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat pasien masuk,

pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan, rujukan dansaat pasien keluar dari rumah sakit.

3.2. Terdapat koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien dankelayakan sumber daya secara berkesinambungan sehingga pada seluruh tahappelayanan transisi antar unit pelayanan dapat berjalan baik dan lancar.



18

3.3. Terdapat koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasiuntuk memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan keperawatan,pelayanan sosial, konsultasi dan rujukan, pelayanan kesehatan primer dantindak lanjut lainnya.

3.4. Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatansehingga dapat tercapainya proses koordinasi tanpa hambatan, aman danefektif.

Standar IV. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasidan program peningkatan keselamatan pasien

Standar:Rumah sakit harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang ada,memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secaraintensif insiden, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatanpasien.Kriteria:4.1. Setiap rumah sakit harus melakukan proses perancangan (desain) yang baik,

mengacu pada visi, misi, dan tujuan rumah sakit, kebutuhan pasien, petugaspelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang sehat, dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien sesuai dengan “Tujuh Langkah MenujuKeselamatan Pasien Rumah Sakit”.

4.2. Setiap rumah sakit harus melakukan pengumpulan data kinerja yang antara lainterkait dengan : pelaporan insiden, akreditasi, manajemen risiko, utilisasi, mutupelayanan, keuangan.

4.3. Setiap rumah sakit harus melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua insiden,dan secara proaktif melakukan evaluasi satu proses kasus risiko tinggi.

4.4. Setiap rumah sakit harus menggunakan semua data dan informasi hasil analisisuntuk menentukan perubahan sistem yang diperlukan, agar kinerja dan keselamatanpasien terjamin.

Standar V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasienStandar:

1. Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasiensecara terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan “Tujuh Langkah MenujuKeselamatan Pasien Rumah Sakit “.



19

2. Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatanpasien dan program menekan atau mengurangi insiden.

3. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individuberkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan pasien.

4. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji, danmeningkatkan kinerja rumah sakit serta meningkatkan keselamatan pasien.

5. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan kinerja rumahsakit dan keselamatan pasien.

Kriteria:5.1.Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien.5.2.Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan program meminimalkan

insiden.5.3.Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari rumah sakit

terintegrasi dan berpartisipasi dalam program keselamatan pasien.5.4.Tersedia prosedur “cepat-tanggap” terhadap insiden, termasuk asuhan kepada pasien yang

terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain dan penyampaian informasi yang benar

dan jelas untuk keperluan analisis.5.5.Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan insiden termasukpenyediaan informasi yang benar dan jelas tentang Analisis Akar Masalah “Kejadian NyarisCedera” (Near miss) dan “Kejadian Sentinel’ pada saat program keselamatan pasien mulaidilaksanakan.

5.6.Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden, misalnya menangani“Kejadian Sentinel” (Sentinel Event) atau kegiatan proaktif untuk memperkecil risiko,termasuk mekanisme untuk mendukung staf dalam kaitan dengan “Kejadian Sentinel”.

5.7.Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan antar pengelolapelayanan di dalam rumah sakit dengan pendekatan antar disiplin.

5.8.Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan dalam kegiatan perbaikankinerja rumah sakit dan perbaikan keselamatan pasien, termasuk evaluasi berkala terhadap

kecukupan sumber daya tersebut.5.9.Tersedia sasaran terukur, dan pengumpulan informasi menggunakan kriteria objektif untuk

mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien, termasukrencana tindak lanjut dan implementasinya.



20

Standar VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasienStandar:1. Rumah sakit memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan

mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas.2. Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk

meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekataninterdisipliner dalam pelayanan pasien.

Kriteria:6.1. Setiap rumah sakit harus memiliki program pendidikan, pelatihan dan orientasi bagi

staf baru yang memuat topik keselamatan pasien sesuai dengan tugasnya masing-masing.

6.2. Setiap rumah sakit harus mengintegrasikan topik keselamatan pasien dalam setiapkegiatan in-service training dan memberi pedoman yang jelas tentang pelaporaninsiden.

6.3. Setiap rumah sakit harus menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama kelompok(teamwork ) guna mendukung pendekatan interdisipliner dan kolaboratif dalam

rangka melayani pasien.

Standar VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staff untuk mencapai keselamatan pasienStandar:1. Rumah sakit merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi

keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal.2. Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat.

Kriteria:7.1. Perlu disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses manajemen

untuk memperoleh data dan informasi tentang halhal terkait dengan keselamatanpasien.

7.2. Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk merevisimanajemen informasi yang ada.



21

SASARAN KESELAMATAN PASIENSasaran Keselamatan Pasien merupakan syarat untuk diterapkan di semua rumah

sakit yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit. Penyusunan sasaran inimengacu kepada Nine Life-Saving Patient Safety Solutions dari WHO Patient Safety(2007) yang digunakan juga oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit PERSI(KKPRS PERSI), dan dari Joint Commission International (JCI).

Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan spesifikdalam keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagian-bagian yang bermasalah dalampelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari konsensus berbasis buktidan keahlian atas permasalahan ini. Diakui bahwa desain sistem yang baik secaraintrinsik adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu tinggi,sedapat mungkin sasaran secara umum difokuskan pada solusi-solusi yang menyeluruh.Enam sasaran keselamatan pasien adalah tercapainya hal-hal sebagai berikut :

SASARAN I : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIENStandar SKP IRumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki/meningkatkan ketelitian

identifikasi pasien. Maksud dan Tujuan Sasaran I Kesalahan karena keliru dalammengidentifikasi pasien dapat terjadi di hampir semua aspek/tahapan diagnosis danpengobatan. Kesalahan identifikasi pasien bisa terjadi pada pasien yang dalam keadaanterbius/tersedasi, mengalami disorientasi, tidak sadar, bertukar tempat tidur/kamar/ lokasidi rumah sakit, adanya kelainan sensori, atau akibat situasi lain. Maksud sasaran iniadalah untuk melakukan dua kali pengecekan yaitu: pertama, untuk identifikasi pasiensebagai individu yang akan menerima pelayanan atau pengobatan; dan kedua, untukkesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut. Kebijakan dan/atauprosedur yang secara kolaboratif dikembangkan untuk memperbaiki proses identifikasi,khususnya pada proses untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberian obat, darah, atauproduk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; ataupemberian pengobatan atau tindakan lain. Kebijakan dan/atau prosedur memerlukan

sedikitnya dua cara untuk mengidentifikasi seorang pasien, seperti nama pasien, nomorrekam medis, tanggal lahir, gelang identitas pasien dengan bar-code, dan lain-lain. Nomorkamar pasien atau lokasi tidak bisa digunakan untuk identifikasi. Kebijakan dan/atauprosedur juga menjelaskan penggunaan dua identitas berbeda di lokasi yang berbeda dirumah sakit, seperti di pelayanan rawat jalan, unit gawat darurat, atau ruang operasitermasuk identifikasi pada pasien koma tanpa identitas. Suatu proses kolaboratif



22

digunakan untuk mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur agar dapatmemastikan semua kemungkinan situasi untuk dapat diidentifikasi.

Elemen Penilaian Sasaran I1.

Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh

menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien.2.

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah.3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk

pemeriksaan klinis.4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur.5.

Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yangkonsisten pada semua situasi dan lokasi.

SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIFStandar SKP IIRumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektivitaskomunikasi antar para pemberi layanan.

Maksud dan Tujuan Sasaran IIKomunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahamioleh pasien, akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan peningkatankeselamatan pasien. Komunikasi dapat berbentuk elektronik, lisan, atau tertulisKomunikasi yang mudah terjadi kesalahan kebanyakan terjadi pada saatperintah diberikan secara lisan atau melalui telepon. Komunikasi yang mudahterjadi kesalahan yang lain adalah pelaporan kembali hasil pemeriksaan kritis,seperti melaporkan hasil laboratorium klinik cito melalui telepon ke unitpelayanan. Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakandan/atau prosedur untuk perintah lisan dan telepon termasuk: mencatat (atau

memasukkan ke komputer) perintah yang lengkap atau hasil pemeriksaan olehpenerima perintah; kemudian penerima perintah membacakan kembali (readback) perintah atau hasil pemeriksaan; dan mengkonfirmasi bahwa apa yangsudah dituliskan dan dibaca ulang adalah akurat. Kebijakan dan/atau prosedurpengidentifikasian juga menjelaskan bahwa diperbolehkan tidak melakukanpembacaan kembali (read back ) bila tidak memungkinkan seperti di kamaroperasi dan situasi gawat darurat di IGD atau ICU.



23

Elemen Penilaian Sasaran II1.

Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaandituliskan secara lengkap oleh penerima perintah.

2. Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali secaralengkap oleh penerima perintah.

3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yangmenyampaikan hasil pemeriksaan

4. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan komunikasilisan atau melalui telepon secara konsisten.

SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI(HIGH-ALERT )

Standar SKP IIIRumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high-alert).

Maksud dan Tujuan Sasaran IIIBila obat-obatan menjadi bagian dari rencana pengobatan pasien, manajemen harusberperan secara kritis untuk memastikan keselamatan pasien. Obat-obatan yang perludiwaspadai (high-alert medications) adalah obat yang sering menyebabkan terjadikesalahan/kesalahan serius (sentinel event ), obat yang berisiko tinggi menyebabkandampak yang tidak diinginkan (adverse outcome) seperti obat-obat yang terlihat mirip dan

kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, atau Look Alike Soun Alike/LASA). Obat-obatan yang sering disebutkan dalam isu keselamatanpasien adalah pemberian elektrolit konsentrat secara tidak sengaja (misalnya, kaliumklorida 2meq/ml atau yang lebih pekat, kalium fosfat, natrium klorida lebih pekat dari0.9%, dan magnesium sulfat =50% atau lebih pekat). Kesalahan ini bisa terjadi bilaperawat tidak mendapatkan orientasi dengan baik di unit pelayanan pasien, atau bila

perawat kontrak tidak diorientasikan terlebih dahulu sebelum ditugaskan, atau padakeadaan gawat darurat. Cara yang paling efektif untuk mengurangi atau mengeliminasikejadian tersebut adalah dengan meningkatkan proses pengelolaan obat-obat yang perludiwaspadai termasuk memindahkan elektrolit konsentrat dari unit pelayanan pasien kefarmasi. Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atauprosedur untuk membuat daftar obat-obat yang perlu diwaspadai berdasarkan data yangada di rumah sakit. Kebijakan dan/atau prosedur juga mengidentifikasi area mana saja



24

yang membutuhkan elektrolit konsentrat, seperti di IGD atau kamar operasi, sertapemberian label secara benar pada elektrolit dan bagaimana penyimpanannya di areatersebut, sehingga membatasi akses, untuk mencegah pemberian yang tidaksengaja/kurang hati-hati.

Elemen Penilaian Sasaran IIIKebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi,

menetapkan lokasi, pemberian label, dan penyimpanan elektrolit konsentrat.Implementasi kebijakan dan prosedur. Elektrolit konsentrat tidak berada di unitpelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambiluntuk mencegah pemberian yang kurang hati-hati di area tersebut sesuaikebijakan. Elektrolit konsentrat yang disimpan pada unit pelayanan pasien harusdiberi label yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted).

SASARAN IV : KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPATPASIENOPERASI

Standar SKP IVRumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepatlokasi, tepat-prosedur, dan tepat- pasien.

Maksud dan Tujuan Sasaran IVSalah lokasi, salah-prosedur, pasien-salah pada operasi, adalah sesuatu yangmenkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah akibat darikomunikasi yang tidak efektif atau yang tidak adekuat antara anggota tim bedah,kurang/tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site marking), dan tidak adaprosedur untuk verifikasi lokasi operasi. Di samping itu, asesmen pasien yang tidakadekuat, penelaahan ulang catatan medis tidak adekuat, budaya yang tidak mendukungkomunikasi terbuka antar anggota tim bedah, permasalahan yang berhubungan dengan

tulisan tangan yang tidak terbaca (illegible handwritting) dan pemakaian singkatan adalahfaktor-faktor kontribusi yang sering terjadi. Rumah sakit perlu untuk secara kolaboratifmengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur yang efektif di dalam mengeliminasimasalah yang mengkhawatirkan ini. Digunakan juga praktek berbasis bukti, seperti yangdigambarkan di Surgical Safety Checklist dari WHO Patient Safety (2009), juga di TheJoint Commission’s Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure,Wrong Person Surgery.



25

Penandaan lokasi operasi perlu melibatkan pasien dan dilakukan atas satu pada tandayang dapat dikenali. Tanda itu harus digunakan secara konsisten di rumah sakit dan harusdibuat oleh operator/orang yang akan melakukan tindakan, dilaksanakan saat pasienterjaga dan sadar jika memungkinkan, dan harus terlihat sampai saat akan disayat.Penandaan lokasi operasi dilakukan pada semua kasus termasuk sisi (laterality), multipelstruktur (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multipel level (tulang belakang).Maksud proses verifikasi praoperatif adalah untuk: memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar; memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging), hasil pemeriksaan yang relevan

tersedia, diberi label dengan baik, dan dipampang; dan melakukan verifikasi ketersediaan peralatan khusus dan/atau implant yang dibutuhkan.

Tahap “Sebelum insisi” (Time out) memungkinkan semua pertanyaan atau kekeliruan diselesaikan.Time out dilakukan di tempat, dimana tindakan akan dilakukan, tepat sebelum tindakan dimulai,dan melibatkan seluruh tim operasi. Rumah sakit menetapkan bagaimana proses itudidokumentasikan secara ringkas, misalnya menggunakan checklist .

Elemen Penilaian Sasaran IV1. Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dimengerti untuk identifikasi lokasioperasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan.

2.

Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk memverifikasi saatpreoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatanyang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional.

3. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum insisi/ time-out ” tepatpembedahan.

4. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung proses yang seragam untukmemastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dandental yang dilaksanakan di luar kamar operasi.

SASARAN V : PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATANStandar SKP VRumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang terkaitpelayanan kesehatan.



26

Maksud dan Tujuan Sasaran VPencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan terbesar dalam tatananpelayanan kesehatan, dan peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang berhubungandengan pelayanan kesehatan merupakan keprihatinan besar bagi pasien maupun paraprofesional pelayanan kesehatan. Infeksi biasanya dijumpai dalam semua bentukpelayanan kesehatan termasuk infeksi saluran kemih, infeksi pada aliran darah (blood stream infections) dan pneumonia (sering kali dihubungkan dengan ventilasi mekanis).Pusat dari eliminasi infeksi ini maupun infeksi-infeksi lain adalah cuci tangan (handhygiene) yang tepat. Pedoman hand hygiene bisa dibaca kepustakaan WHO, danberbagai organisasi nasional dan internasional. Rumah sakit mempunyai proseskolaboratif untuk mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur yang menyesuaikan ataumengadopsi petunjuk hand hygiene yang diterima secara umum dan untuk implementasipetunjuk itu di rumah sakit.

Elemen Penilaian Sasaran V1.

Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yangditerbitkan dan sudah diterima secara umum (al.dari WHO Patient Safety).

2.

Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif.3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secaraberkelanjutan risiko dari infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.

SASARAN VI : PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUHStandar SKP VIRumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien daricedera karena jatuh.

Maksud dan Tujuan Sasaran VIJumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab cedera bagi pasien rawat inap.Dalam konteks populasi/masyarakat yang dilayani, pelayanan yang disediakan, dan

fasilitasnya, rumah sakit perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil tindakanuntuk mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh. Evaluasi bisa termasuk riwayat jatuh,obat dan telaah terhadap konsumsi alkohol, gaya jalan dan keseimbangan, serta alatbantu berjalan yang digunakan oleh pasien. Program tersebut harus diterapkan rumahsakit.



27

Elemen Penilaian Sasaran VI1. Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal atas pasien terhadaprisiko jatuh dan melakukan asesmen ulang pasien bila diindikasikanterjadi perubahan kondisi atau pengobatan, dan lain-lain.2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi merekayang pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh.3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik keberhasilan pengurangancedera akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak diharapkan.4. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkanpengurangan berkelanjutan risiko pasien cedera akibat jatuh di rumahsakit.



28

BAB IV

PENCATATAN DAN PELAPORAN

A. Rumah Sakit

1. Rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang meliputi

kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera dan kejadian sentinel.

2. Pencatatan dan pelaporan insiden Keselamatan Pasien (IKP) mengacu pada

pedoman yang dikeluarkan oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Persi.

3.

Pelaporan insiden terdiri dari :

a. Pelaporan internal yaitu mekanisme/alur pelaporan KPRS di internal Rumah

Sakit Royal Progress.

b.

Pelaporan eksternal yaitu pelaporan dari Royal Progress ke Komite

Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

4. Panitia Mutu dan Kerja Keselamatan Pasien Royal Progress melakukan

pencatatan kegiatan yang telah dilakukan dan membuat laporan kegiatan

kepada Direktur Rumah Sakit secara berkala.



29

BAB V

MONITORING DAN EVALUASI

1. Seluruh jajaran manajemen Royal Progress secara berkala melakukan monitoring

dan evaluasi program keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh Panitia Mutu dan

Keselamatan Pasien Royal Progress.

2. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Royal Progress secara berkala (paling lama 2

tahun) melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan prosedur keselamatan pasien

yang dipergunakan di Royal Progress.

3. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Royal Progress melakukan evaluasi kegiatan

setiap triwulan dan membuat tindak lanjutnya.



30

Lampiran 1 :

Deklarasi Jakarta

Pasien untuk Keselamatan Pasien

di Negara-negara South-East Asia Region

Kami,

Pasien, konsumen pendukung, para profesional pelayanan kesehatan, pembuat

kebijakan dan wakil lembaga swadaya masyarakat, asosiasi profesional dan dewan

pengarah, setelah dipaparkan pada isu keselamatan pasien pada WHO regional work

shop tentang “pasien untuk Keselamatan Pasien “, 17-19 Juli 2007, di Jakarta, Indonesia.

Mengacu pada Resolution SEA/RC59/53 tentang Promoting Patient Safety inHealth Care, yang diadopsi pada Sesi yang 59 thn Regional Committee untuk Asia

Tenggara, yang mencatat “keprihatinan atas banyaknya korban manusia dan biaya akibat

kejadian tidak diharapkan (adverse events)” dan lingkaran setan adverse events, tuntutan

hukum dan praktek kedokteran yang defensive, dengan ini mendesak Negara-negara

Anggota untuk melibatkan para pasien , asosiasi konsumen, para pekerja pelayanan

kesehatan dan asosiasi profesional dalam membangun sistem asuhan kesehatanyang

lebih aman dan menciptakan suatu budaya keselamatan di dalam institusi pelayanan

kesehatan.Dengan diilhami oleh Patients for Patient Safety London Declaration yang

didukung oleh WHO World Alliance for Patient Safety.

Menimbang rekomendasi WHO Regional Workshop yang pertama tentang

Patient Safety , 12-14 Juli 2006, di New Delhi, India,



31

1. Menyatakan bahwa tidak boleh ada pasien menderita cedera yang dapat dicegah ;

2.

Menyepakati bahwa pasien adalah pusat dari semua upaya keselamatan pasien;

3. Menyatakan bahwa rasa takut disalahkan dan hukuman seharusnya tidak

menghalangi komunikasi yang terbuka dan jujur antara pasien dan pemberi

pelayanan kesehatan;

4. Mengakui bahwa kami harus bekerja dalam pola kemitraan untuk mencapai

perubahan prilaku utama dan sistem yang dibutuhkan untuk penerapan keselamatan

pasien di regional kami;

5. Percaya bahwa :

• Transparansi,tanggung–jawab dan pendekatan manusiawi adalah yang utama

pada suatu sistem pelayanan kesehatan yang aman;

• dasar hubungan adalah saling percaya dan saling menghormati antara para

profesional pelayanan kesehatan dan pasien ;

•

Pasien dan pendampingnya perlu mengetahui mengapa suatu pengobatan

diberikan dan diberitahu tentang semua risiko, kecil atau besar, sehingga

mereka dapat mengambil bagian di dalam keputusan-keputusan yang

berhubungan dengan asuhan kepada mereka;

• Pasien perlu mempunyai akses kepada rekam medis nya;

6.

Mengakui bahwa ketika cedera terjadi :

•

Harus ada suatu sistem dimana kejadian itu dapat dilaporkan dan diperiksasecara rahasia;

• Pasien dan keluarganya harus memperoleh informasi dan dukungan

sepenuhnya;



32

• Pemberi pelayanan yang terlibat pada cedera yang tak disengaja perlu juga

menerima dukungan;

• Tindakan korektif harus diambil untuk mencegah cedera di masa depan dan

pelajaran yang didapat perlu disebarluaskan;

• Harus ada suatu mekanisme untuk kompensasi yang wajar atas kerugian pasien

dan keluarganya;

7. Komit terhadap :

• Pemberdayaan konsumen melalui pendidikan yang jujur dan tulus;

• Bekerjasama dengan media untuk mendorong pelaporan yang bertanggung

jawab dan untuk berkesempatan mendidik masyarakat;

• Partisipasi aktif konsumen di dalam pelaporan kejadian tidak diharapkan;

•

Komunikasi dua arah antar pasien dan pemberi pelayanan kesehatan untukmendorong adanya tanya jawab;

• Wakil pasien yang bermakna dalam komite keselamatan pasien dan forum-

forum;

8. Berikrar melalui upaya yang berkesinambungan untuk mencapai sasaran sbb :

• Berfungsinya sistem mutu dan keselamatan pasien pada setiap sarana

pelayanan kesehatan, baik pemerintah maupun swasta, mulai dengan

pembentukan suatu komite keselamatan pasien dan dalam suatu sistem

pelaporan kejadian tidak diharapkan dan sistem tanggapannya;

• Taat pada pedoman berbasis bukti dan etik dan menghindari pengobatan yang

irrasional seperti pemberian obat, pemeriksaan dan operasi yang tidak perlu;

• Pendidikan kedokteran berkelanjutan untuk para profesional kesehatan;



33

•

Konsep keselamatan pasien yang terintegrasi ke dalam pelatihan para

professional kesehatan;

• Indikasi yang rasional untuk admisi pasien pada setiap sarana pelayanan

kesehatan;



34

Lampiran 2

FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL di RS

Rumah Sakit ………………………

LAPORAN INSIDEN

(INTERNAL)

I. DATA PASIEN

Nama : ………………………………………………………

No MR :……………………………Ruangan: ………………

Umur * : 0-1 bulan > 1 bulan – 1 tahun

> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun


> 65 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

Penanggung biaya pasien:

Pribadi Asuransi Swasta

ASKES Pemerintah Perusahaan *

JAMKESMAS

Tangggal Masuk Rs:………………………………Jam………….

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X



35

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal :…………………………Jam ……………………….

2. Insiden : …………………………………………………………

3. Kronologis Insiden :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4.

Jenis Insiden * :

Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)

Kejadian Tidak diharapkan / KTD ( Adverse Event ) Kejadian Sentinel(Sentinel Event )

5.

Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden * Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya

Pasien

Keluarga / Pendamping Pasien

Pengunjung

Lain-lain …………………………………….………..………………(sebutkan)

6. Insiden terjadi pada * :

Pasien

Lain-lain ……………………………………………………………… (sebutkan)

Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS

7.

Insiden menyangkut pasien

Pasien rawat inap

Pasien rawat jalan



36

Pasien UGD

Lain-lain

8. Tempat Insiden

Lokasi kejadian …………………………………………………………

(sebutkan)(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya

Anak dan Subspesialisasinya

Bedah dan Subspesialisasinya

Obstetri Ginekologi dan Subspesialisasinya

THT dan Subspesialisasinya

Mata dan Subspesialisasinya

Saraf dan Subspesialisasinya

Anestesi dan Subspesialisasinya

Kulit & kelamin dan Subspesialisasinya

Jantung dan Subspesialisasinya

Paru dan Subspesialisasinya

Jiwa dan Subspesialisasinya

Lokasi kejadian ………………………………...................……………… (sebutkan)10. Unit Kerja tempat terjadinya insiden

Unit kerja ………………………………...................(sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *

Kematian

Cedera Irreversibel / Cedera Berat

Cedera Reversibel / Cedera Sedang

Cedera Ringan

Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :



37

…..……..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

13. Tindakan dilakukan oleh *

Tim :terdiri dari : ………..………….……………………………….

Dokter

Perawat

Petugas lainnya :……….………………………………………………

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ? *

Ya Tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini.Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerjatersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Grading Risiko Kejadian * (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH

NB.* = pilih satu jawaban.

Pembuat Laporan : ………………….. Penerima Laporan : …………………..

Paraf : …………………. Paraf : …………………..

Tgl Terima : …………………. Tgl Lapor : …………………..



38

Lampiran 3 : Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KKP-RS

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

KKP-RS

(Patient Safety Incident Report )

• Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan

bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian,

analisa penyebab dan rekomendasi.

• Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden

Keselamatan Pasien (IKP), bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan

pemahaman yang ada.

• Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap.

Jangan dikosongkan agar data dapat dianalisa.

• Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

(KKP-RS).

KODE RS : ………………………………



39

1. DATA RUMAH SAKIT :

Kepemilikan Rumah Sakit :

Pemerintah Pusat

Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota)

TNI /POLRI

Swasta

BUMN / BUMD

Jenis RS :

RS Umum

RS Khusus

RSIA RS Paru

RS Mata RS Orthopedi

RS Jantung RS Jiwa

RS Kusta

RS Khusus lainnya …………………………………………

Kelas RS

A

B

C

D

Untuk RS Swasta menyesuaikan misal RS Pratama setara dengan RS kelas D, RSMadya setara dengan RS Kelas C dst.

Kapasitas tempat tidur : ………..……………………………….....tempat tidur

Propinsi (lokasi RS) : .……………………………………………………….

Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KKP-RS : ……………...……………......



40

II. DATA PASIEN

Umur * : 0-1 bulan > 1 bulan – 1 tahun



> 65 tahun

Jenis kelamin :Laki-laki Perempuan

Penanggung biaya pasien :

Pribadi Asuransi Swasta

ASKES Pemerintah Perusahaan *

JAMKESMAS

Tanggal Masuk RS : .............................................Jam : ..........................

III. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal : ............................................Jam : ..........................

2. Insiden : ..………………………………………………….....

3. Kronologis Insiden……………………………………………….………………………………

……………………………………………….………………………………

…………………………………………………………………………………

4. Jenis Insiden * :



41

Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)

Kejadian Tidak Diharapkan / KTD ( Adverse Event ) / Kejadian Sentinel (SentinelEvent )

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *

Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya

Pasien

Keluarga / Pendamping Pasien

Pengunjung

Lain-lain …………………………………………………………………… (sebutkan)

6. Insiden terjadi pada * :

Pasien

Lain-lain …………………………………………………………………… (sebutkan) Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS

7. Insiden menyangkut pasien

Pasien rawat inap

Pasien rawat jalan

Pasien UGD

Lain-lain

8. Tempat Insiden

Lokasi kejadian ……………………………………………………… (sebutkan)(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya

Anak dan Subspesialisasinya Bedah dan Subspesialisasinya

Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya

THT dan Subspesialisasinya

Mata dan Subspesialisasinya

Saraf dan Subspesialisasinya

Anastesi dan Subspesialisasinya



42

Kulit & kelamin dan Subspesialisasinya

Jantung dan Subspesialisasinya

Paru dan Subspesialisasinya

Jiwa dan Subspesialisasinya

Lain-lain ………………………………………………………………. (sebutkan)

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab …………………….....……………………………… (sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *

Kematian

Cedera Irreversibel / Cedera Berat

Cedera Reversibel / Cedera Sedang

Cedera Ringan

Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

13. Tindakan dilakukan oleh *

Tim terdiri dari :

Dokter

Perawat

Petugas lainnya : ...............................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ? *

Ya Tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut

untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?

…………………………………………………………………………………



43

…………………………………………………………………………………

IV. TIPE INSIDEN

Tipe Insiden : ………………………………………………………………………

Sub Tipe Insiden : ………………………………………………………………………

V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN

Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat

menggunakan factor kontributor (bisa pilih lebih dari 1)

a. Faktor Eksternal / di luar RS

b Faktor Organisasi dan Manajemen

c. Faktor Lingkungan kerja

d. Faktor Time. Faktor Petugas dan Kinerja

f. Faktor Tugas

g. Faktor Pasien

h. Faktor Komunikasi

1. Penyebab langsung (Direct / Proximate / Immediate Cause)

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………2. Akar penyebab masalah (underlying → root cause)

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………



44

3. Rekomendasi / solusi

No Akar Masalah Rekomendasi / Solusi

NB * = Pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.Saran : Baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)



45

GLOSARIUM KKP-RS

1 Keselamatan

Pasien Rumah

Sakit (Patient

Safety )

Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih

aman. Hal ini termasuk asesmen risiko, identifikasi dan

pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,

pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden

dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk

meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ini mencegah terjadinya

cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan

suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya

diambil.

2 Kejadian tidak

diharapkan

(KTD) ( Adverse

event )

Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan

cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak

mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan

karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat

diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis

karena tidak dapat dicegah.

3 KTD yang tidak

dapat dicegah

(Unpreventable

adverse event )

Suatu KTD akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan

pengetahuan yang mutakhir.



46

4 Kejadian

Nyaris Cedera

(KNC) (Near

miss)

Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan

(commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya

diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera

serius tidak terjadi, karena “keberuntungan” (mis. pasien terima

suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena

“pencegahan” (suatu obat dengan overdosis lethal akan

diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya

sebelum obat diberikan), atau “peringanan” (suatu obat dengan

overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan

antidotenya).

5 Kesalahan

Medis (Medical

errors)

Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang

mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada

pasien. Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya

suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk

mencapai tujuannya. Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan

(commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya

diambil (omission).

6 Insiden

Keselamatan

Pasien (Patient

Safety Incident )

Setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang

dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera

pada pasien.



47

7 Pelaporan

Insiden

Keselamatan

Pasien Rumah

Sakit

Suatu sistem untuk mendokumentasikan insiden yang tidak

disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau

berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Sistem ini juga

mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten

dengan operasional rutin rumah sakit atau asuhan pasien.

8 Analisis Akar

Masalah (Root

Cause

Analysis)

Suatu proses terstruktur untuk mengidentifikasi faktor penyebab

atau faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya

penyimpangan kinerja, termasuk KTD.

9 Manajemen

Risiko (Risk

Management )

Dalam hubungannya dengan operasional rumah sakit, istilah

manajemen risiko dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri

yang berarti mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi

nyata terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan, cedera

atau malpraktik medis.

10 Kejadian

Sentinel

(Sentinel

Event )

Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang

serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak

diharapkan atau tidak dapat diterima seperti: operasi pada

bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “ sentinel “ terkait

dengan keseriusan cedera yang terjadi (mis. amputasi pada kaki

yang salah, dsb) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini

mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan

dan prosedur yang berlaku.



48

Lampiran 4 : Insiden Keselamatan Pasien

INSTALASI RAWAT JALAN (IRJ)

NO INDIKATOR

1 Insiden pasien jatuh

2 Insiden kesalahan pemberian obat

3 Insiden kesalahan cara pemberian obat

4 Insiden kesalahan pencampuran obat

5 Insiden kesalahan sampling

6 Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat pengambilan sample

7 Insiden kesalahan pemberian informasi



49

INSTALASI RADIOLOGI

NO INDIKATOR

1 Insiden keterlambatan penyerahan hasil foto

2 Insiden pengulangan pemeriksaan radiologi

3 Insiden keterlambatan foto ruangan > 15’

4 Insiden keterlambatan radiologi pada pemeriksaan radiologi



50

INSTALASI LABORATORIUM

NO INDIKATOR

1 Insiden kesalahan penyediaan sample

2 Insiden kesalahan menginput hasil

3 Insiden kesalahan pengoperasian alat

4 Insiden kesalahan pencampuran reagen

5 Insiden kesalahan mencetak hasil

6 Insiden kesalahan golongan darah

7 Insiden kesalahan jenis darah

8 Insiden kesalahan reaksi tranfusi darah

9 Insiden kesalahan menyampaikan hasil

10 Insiden kesalahan pengambilan sample

11 Insiden kesalahan pasien



51

INSTALASI FARMASI

NO INDIKATOR

1 Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien IRJ

2 Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien IRNA

3 Insiden kelebihan penyerahan obat pada pasien IRJ

4 Insiden kelebihan penyerahan obat pada pasien IRNA

5 Insiden kekurangan penyerahan obat pada pasien IRJ

6 Insiden kekurangan penyerahan obat pada pasien IRNA

7 Insiden kesalahan dosis obat



52

INSTALASI GIZI

NO INDIKATOR

1 Insiden keterlambatan penyediaan makanan pada pasien baru

2 Insiden kejadian kesalahan jenis diet

3 Insiden keterlambatan penyediaan makanan pagi pasien rawat inap

4 Insiden tercemarnya makanan



53

INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

NO INDIKATOR

1 Kejadian kesalahan identifikasi kegawat daruratan



54

INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

NO INDIKATOR

1 Insiden tersumbatnya saluran nafas yang berakibat bradikardi

2 Insiden kesalahan setting ventilator

3 Insiden vagal reflex pada pemasangan ETT



55

KAMAR OPERASI (OK)

NO INDIKATOR

1 Insiden kesalahan identifikasi pasien

2 Insiden kesalahan jenis operasi

3 Insiden kesalahan posisi

4 Insiden tertinggalnya kain kasa

5 Insiden tertinggalnya instrumen

6 Insiden operasi tanpa spesialis anestesi

7 Insiden operasi dengan kekurangan darah

8 Insiden konsultasi durante operasi

9 Insiden perluasan operasi

10 Insiden kesalahan diagnosis pra operasi



56

INSTALASI RAWAT INAP (IRNA)

NO INDIKATOR

1 Insiden pasien jatuh

2 Insiden infus blong

3 Insiden kesalahan pemberian obat

4 Insiden kesalahan cara pemberian obat

5 Insiden kesalahan pencampuran obat

6 Insiden kesalahan sampling

7 Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat pengambilan sample

8 Insiden kesalahan persiapan operasi

9 Insiden luka bakar akibat buli-buli panas

10 Insiden kesalahan golongan / jenis darah tranfusi

11 Insiden kesalahan pemberian informasi harga alat kesehatan

12 Insiden ketidaktepatan tehnik pengambilan sample darah

13 Insiden luka bakar akibat pemasangan Bicnat Drip (100 CC)

panduan keselamatan pasien2

Documents