crs

BAB II

KASUS

1. IDENTITAS PASIEN

- Nama pasien : Ny. SR

- Umur : 34 tahun

- Jenis kelamin : Perempuan

- Alamat : Kp Sukanagara, Mekarsari Pacet

- Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

- Status perkawinan : Menikah

- Pendidikan : SMP

- Agama : Islam

- Suku : Sunda

- Tanggal rawat di RS : 27 Juli 2014

- Tanggal pemeriksaan : 04 Juli 2014

2. ANAMNESIS

a. Keluhan Utama

Sesak sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 3 tahun yang lalu pasien mengeluh sering buang air kecil, nafsu

makan meningkat dan penurunan berat badan. Pasien juga mengeluhkan badan

yang mudah lemas dan letih. Keluhan dirasakan sepanjang hari dan tidak

membaik beristirahat.

Sejak 2 tahun yang lalu pasien mengeluh nyeri ulu hati disertai mual dan

muntah. Kemudian pasien berobat ke rumah sakit terdekat dan keluhan membaik.

Sejak saat itu pasien juga diberi tahu bahwa pasien memiliki gula darah tinggi

hingga mencapai 430. Kemudian pasien diberi obat yang diminum secara rutin

dan disarankan untuk kontrol gula darah minimal 1 bulan sekali. Selain itu, pasien

1

juga diberi edukasi mengenai penyakit gula dan bagaimana cara menghindari

supaya gulanya tetap terkontrol.

Satu tahun yang lalu pasien mengeluh adanya kesemutan dan bengkak

pada kaki sehingga pasien kesulitan dalam berjalan.

Sejak 6 bulan yang lalu pasien mengatakan adanya penurunan nafsu

makan dan berat badan sebanyak 6 kg. Pasien mengeluh mengigil sepanjang hari

disertai batuk terus menerus yang terkadang disertai dahak. Pasien juga

mengeluhkan pandangan tidak jelas sehingga kesulitan dalam melakukan

akitivitas. Pasien menyatakan tidak ada benjolan dileher atau di ketiak dan

menyangkal keluarga memiliki penyakit dengan pengobatan lama.

1 minggu yang lalu pasien mengeluh sesak nafas disertai dengan mual,

muntah, batuk, lemas badan. Sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas. Pasien tidak

mengeluhkan adanya nyeri dada sebelah kiri yang disertai dengan nyeri yang

menjalar ke tangan kiri ataupun ke leher. Pasien tidak mengeluhkan adanya

demam dan tidak ada masalah pada BAB dan BAK. Pasien mengatakan tidak

mempunyai riwayat penyakit darah tinggi ataupun stroke sebelumnya.

Sesak dirasakan memburuk 1 hari sebelum pasien datang ke rumah sakit.

Keluhan sesak disertai dengan adanya penurunan kesadaran. Karena keluhan

tersebut, pada tanggal 27 juli 2014 pasien datang ke RSUD Al Ihsan.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat trauma disangkal

- Riwayat penyakit jantung disangkal

- Riwayat penyakit hati disangkal

- Riwayat penyakit paru disangkal

- Riwayat penyakit ginjal disangkal

- Riwayat alergi disangkal

- Riwayat operasi disangkal

2

d. Riwayat Pribadi

- Pasien tidak memiliki riwayat merokok

- Kebiasaan minum alkohol disangkal

- Kebiasaan menggunakan jarum suntik disangkal

- Kebiasaan konsumsi obat- obatan terlarang disangkal

- Pasien memiliki kebiasaan konsumsi makanan manis dan sering makan

pada malam hari sebelum tidur.

e. Riwayat Pengobatan

- Pasien mengontrol gula darah dan konsumsi obat anti hiperglikemia

secara rutin selama 1,5 tahun terakhir.

- 4 bulan terakhir, pasien berhenti konsumsi obat anti hiperglikemia dan

beralih ke pengobatan alternatif.

f. Riwayat Keluarga

- Riwayat diabetes mellitus: Ayah kandung

- Riwayat tekanan darah tinggi: Ayah kandung

g. Riwayat Obstetri

- Anak pertama lahir 10 tahun yang lalu dengan berat badan ± 3 kg

- Pasien masih menstruasi teratur.

- Pasien pernah dikuret satu kali karena blighted ovum.

3. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum

Kesan sakit : sedang Kesadaran : Composmentis

Tinggi Badan : 165 cm

Berat Badan : 50 Kg

IMT : 18,38 kg/m2 (normoweight)

b. Keadaan Sirkulasi

Tekanan darah : 100/70 mmHg Suhu : 36,5 oC

3

Nadi : 92 x/menit

- Tipe : equal

- Isi : cukup

- Irama : reguler

c. Keadaan Pernafasan : Frekuensi : 25 x/menit

Corak Pernafasan : torako-abdominal

Pemeriksaan Fisik

a. Kepala

1. Tengkorak : Normocephali, Rambut: bersih, tidak mudah rontok

2. Muka : simetris, tidak ada edema

3. Mata : konjungtiva anemik -/-, sklera ikterik -/-

4. Telinga : tidak ada kelainan bentuk telinga. Sekret tidak ada.

5. Hidung : Pernafasan cuping hidung : tidak ada, sekret tidak ada,

deviasi septum tidak ada.

6. Rongga Mulut :

- Bibir : Kering +. Sianosis

- Gigi dan Gusi : tidak ada pendarahan gusi

- Mukosa : basah, berwarna putih pucat

- Permukaan : kotor, frenulum linguae tidak ikterik, papilla tidak atrof

- Faring : tidak hiperemis

- Tonsil : tidak ada pembesaran

7. Kelenjar Parotis : tidak ada pembesaran

b. Leher

- Inspeksi :

Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran

Pembesaran vena : tidak terlihat

Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran

- palpasi :

Kaku kuduk : tidak ada

Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran

4

Kelenjar getah bening : tidak teraba

d. Pemeriksaan Thorax

1. Thorax Depan

Inspeksi

Bentuk umum : simetris

Sudut epigastrium : < 90 derajat

Sela Iga : tidak ada pelebaran

Frontal & sagital : tidak ada kelainan

Pergerakan : simetris kiri=kanan

Skeletal : tidak ada kelainan

Kulit : tidak ada kelainan, tidak ada ulkus

Iktus cordis : terlihat di ICS 5 linea midclavicula sinistra

Tumor : tidak ada

Palpasi

Kulit : tidak ada kelainan

Muskulator : tidak ada kelainan

Vokal fremitus : kiri=kanan

Mammae : tidak ada kelainan

Ictus cordis : - Lokalisasi : ICS 5 linea midclavicular sinistra

- Intensitas : tidak kuat angkat

- Pelebaran : tidak ada

- Irama : reguler

- Thrill : tidak ada

Perkusi

Paru-paru : - Kanan : sonor

- Kiri : sonor

- Batas paru hati : ICS 5

- Peranjakan : 1 ICS

C O R : - Batas atas : ICS 2 Linea sternalis sinistra

- Batas kiri : ICS V Linea midclavicularis

5

sinistra

- Batas kanan : linea parasternal dextra

Auskultasi

Paru-paru : Suara pernafasan : Vesicular kanan=kiri

Vokal resonans : kiri=kanan

Suara tambahan : ronchi +/+ basal, wheezing tidak

ada

C O R : Bunyi jantung : S1& S2 regular tidak ada kelainan

Murmur : tidak ada

Gallop : tidak ada

2. Thorax Belakang :

Inspeksi

Bentuk : normal

Pergerakan : simetris

Skelet : tidak ada kelainan

Palpasi : tidak ada kelainan

Vokal fremitus : kiri=kanan

Perkusi : sonor

Auskultasi :

Paru-paru : Suara Pernafasan : vesicular

Vokal resonans : normal

Suara tambahan : ronchi +/+ basal, wheezing tidak ada

e. Pemeriksaan Abdomen :

Inspeksi

Dinding abdomen tidak lebih tinggi dari dinding dada, caput medusa (-),

distended (-).

Palpasi

Hepar dan lien tidak teraba membesar, defanse muskular (-), nyeri tekan

epigastrium (+)

Nyeri Tekan: Pinggang : nyeri CVA(-/-).

6

Perkusi

Timpani, pekak alih (-), undulasi (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)

Auskultasi

Bising usus : positif 16x/menit

f. Kaki & Tangan (Exstremitas)

Inspeksi

Bentuk : normal Palmar erythema : negatif

Kulit : normal Clubbing finger : negatif

Pergerakan : tidak terbatas Udema : negatif

Palpasi

Kulit : normal

Lain-lain : skin turgor normal

Refleks

Sensorik

- Halus : +/+//-/-

- Kasar : +/+//+/+

Monofilament test : +

4. DIAGNOSIS BANDING

- Ketoasidosis diabetikum e.c DM tipe 2

- Suspek TB paru

- Sindroma dyspepsia

7

Refleks fisiologis :

- Bisep (+/+)- Trisep (+/+)- Platellar (+/+)- Achilles (+/+)

Refleks patologis :

- Babinski -/-- Chaddock -/-- Rossolimo -/-- Hofman trofner -/-

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Lab Darah :

HEMATOLOGI KLINIK (27/07/2014)

Pemeriksaan Nilai Normal Hasil

Hb 14-18 g/dL 12,2Leukosit 4000-9000 30900Eritrosit 3,8-5,8 juta/uL 4,63

Ht 40-50 % 36,4Tromb 150.000- 350.000 382.000

KIMIA KLINIK (27/07/2014)

Pemeriksaan Nilai Normal HasilJam 16.23

HasilJam 20.10

SGOT <34 U/L/37C 26SGPT <46 U/L/37C 17

Glukosa Puasa 70-100 mg/dLGlukosa sewaktu 70-200 mg/dL 1075 408

Ureum 20-40 mg/dL 40Kreatinin <1,1 mg/dL 0,49As. Urat 2,4-5,7 mg/dL 6,4Natrium 137-147 mmol/L 136Kalium 8,1-10,8 mmol/L 7,9Calsium 1,15-1,35 mmol/L 1,43

Kolesterol Total <200 mg/dL 176Trigliserida 37-135 mg/dL 149

Kolesterol HDL >35 mg/dL 27Kolesterol LDL 150-450 U/L/37C 119



HasilJam 15.41

Glukosa Puasa 70-100 mg/dLGlukosa sewaktu 70-200 mg/dL 212 174


Pemeriksaan Nilai Normal HasilJam 14.00.12

HasilJam 14.00.32

Glukosa sewaktu 70-200 mg/dL 291 396

8


Pemeriksaan Nilai Normal HasilJam 13.58.52

HasilJam 13.59.15

Glukosa sewaktu 70-200 mg/dL 214 200



Hasil

Glukosa Puasa 70-105 mg/dL 318



Hasil

Glukosa sewaktu 70-200 mg/dL 452

Hasil thorax foto PA:

Tanggal 29 -07-2014

Hasil Pemeriksaan :

- Cor, Sinuses, diafragma normal

- Pulmo : Hill kasar, corakan bertambah, lapisan paru kanan dan kiri bawah

bebercak

Kesan :

- Suspek KP Duplex Aktif

6. DIAGNOSIS KERJA

Wanita 34 tahun dengan :

Ketoasidosis diabetikum e.c DM tipe 2 dengan Suspek KP Duplex Aktif

7. PLANNING

a. RENCANA TERAPI

1. Non parmakologis

- Edukasi

9

- Diet DM

- Mengurangi konsumsi gula

- Mengurangi makanan berlemak

- Makan secara teratur

- Kebutuhan kalori pada pasien ini :

- Rumus Broca :

- BBI= ( TB – 100 cm ) – 10 % BB

= ( 165-100cm )-10%x50

=65-5= 60

BBI X 25 kkal/ hari = 60 x 25 = 1500 kkal/hari

- Koreksi cairan

- Minum obat secara teratur

- Kontrol rutin ke dokter

2. Parmakologis

- IVFD NaCl 0,9% 30 TPM

- Novorapid ijk 10-10-10

- Ranitidine amp 2x1

- Ondansentron amp 2x1

- Meropenem 500 mg 3x1 vial

3. Monitoring hasil pengobatan

- Kadar gula darah tiap jam

- Elektrolit setiap 6 jam

- TTV

- Keadaan hidrasi, balans cairan

b. RENCANA DIAGNOSIS

- Pro lab I dan II

- Pro EKG

- Pro BTA (SPS), gram

- Pro gula darah sewaktu (stik)

10

- Pro AGD

8. Prognosis

- Qua ad vitam : ad bonam

- Qua ad functionam : ad bonam

- Qua ad sanationam : ad malam

KOMPLIKASI DIABETES MELLITUS

Secara garis besar komplikasi diabetes mellitus dibagi 2 yaitu :

1. Komplikasi metabolik

Komplikasi metabolic yang paling sering ditemukan adalah pada DM tipe 1

yaitu ketoasidosis diabetikum yang ditandai dengan adanya hiperglikemia

(>250 mg/dl), asidosis metabolic akibat penimbunan benda keton dan diuresis

metabolik.

2. Komplikasi vascular jangka panjang

11

Komplikasi vaskuler jangka panjang melibatkan pembuluh darah kecil

(mikroangiopati) diantaranya retinopati diabetika, nefropati diabetic dan

komplikasi pembuluh darah sedang maupun besar (makroangiopati) antara

lain aterosklerosis, gangren pada ekstremitas dan stroke akibat DM.

KRITERIA DIAGNOSIS PERKENI 2006 DIABETES MELLITUS TIPE II

Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai patokan diagnosis DM (+).

Normal glukosa darah = 70-120 mg/dl. Keluhan khas DM yatitu poliuria,

polidipsia, polifagia, dan ↓ berat badan tanpa sebab yang jelas.

Kadar glukosa DM

Glukosa darah sewaktu (mg/dl) ≥ 200

Glukosa darah puasa (mg/dl)

Glukosa darah 2 jam pp (mg/dl)

≥ 126

≥ 200

A. KOMPLIKASI KRONIS DIABETES MELLITUS

12

1. KOMPLIKASI MIKROVASKULAR

- Akibat penyumbatan pembuluh darah kecil menyebabkan mikroangiopati

- Bersifat spesifik untuk DM

- Menentukan prognosis fungsional

o Retinopati diabetika menyebabkan kebutaan

o Nefropati diabetika menyebabkan gagal ginjal

- Hiperglikemia merupakan factor prediksi mikroangiopati

2. KOMPLIKASI MAKROVASKULAR

- Aterosklerosis pada pembuluh darah besar menyebabkan makroangiopati

- Tidak spesifik untuk DM, namun timbul lebih cepat , sering dan lebih serius

- Menentukan prognosis vital:

o Aterosklerosis koroner menyebabkan PJK/Infark

o Aterosklerosis serebri menyebabkan Stroke

o Aterosklerosis tungkai menyebabkan Gangren

- Hiperinsulinemia merupakan faktor prediksi makroangiopati

B. KOMPLIKASI AKUT

13

Ketoasidosis

• Kadar Gula darah terlalu tinggi :

• pernafasan kussmaul

• dehidrasi ( kurang cairan)

• kadang disertai turunnya tekanan darah

sehingga dapat menimbulkan koma

Laktat asidosis

• Faktor predisposisi :

– infeksi

– shock

– gangguan faal hati & / ginjal

– DM

14

crs

Documents