CASE REPORT

PERDARAHAN SUBARACHNOID

Oleh:

Trisna Novika

( 05923090 )

PRESEPTOR

dr. H. Julius Djamil, Sp.S

dr. Hj. Meiti Frida, Sp.S

BAGIAN NEUROLOGI

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

2010

1

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

Perdarahan Subaraknoidal ( PSA )

Defenisi :

PSA adalah keadaan terdapatnya / masuknya darah kedalam ruangan subaraknoid.

Klasifikasi :

1. PSA spontan primer, yakni PSA yang bukan akibat trauma atau PIS.

2. PSA sekunder, adalah perdarahan yang berasal di luar subaraknoid, umpamanya dari

PIS atau dari tumor otak.

Etiologi :

1. Aneurisma pecah ( 50 % )

2. Pecahnya MAV ( 5 % )

3. Asalnya primer dari PIS (20%)

4. 25 % idiopatik

Epidemiologi :

- PSA menduduki 7 – 15 % dari seluruh kasus Gannguan Peredaran Darah Otak

- Usia : insidennya 62 % PSA timbul pertama kali pada 40 – 60 tahun

- Jenis Kelamin : pada MAV, laki – laki lebih banyak daripada wanita

Gejala dan tanda – tanda klinis :

Gejala prodormal : nyeri kepala hebat dan perakut hanya 10 %, 90% tanpa keluhan

sakit kepala

Kesaadarn sering terganggu, dan sangat bervariasi dari tidak sadar sebentar, sedikit

delirium sampai koma.

Gejala / tanda rangsangan meningeal : kaku kuduk, tanda kernig ada.

Fundus okuli 10 % penderita mengalami edema papil beberapa jam setelah

perdarahan. Sering terdapat perdarahan subhialoid karena pecahnya aneurisma pada

arteri komunikans anterior, atau arteri karotis interna.

Gejala neurologic fokal :

Bergantung pada lokasi lesi ( lihat gejala fokal pada bab stroke nonhemoragik )

Gangguan fungsi saraf otonom :

2

Demam setelah 24 jam, demam ringan karena rangsangan meningkatan demam tinggi

bila melibatkan hipotalamus. Begitu pun muntah, berkeringat, menggigil, dan

takikardia, ada hubungannya dengan hipotalamus.

Bila berat, maka terjadi ulkus peptikum disertai hematemesis dan melena ( stress

ulcer ), dan sering kali disertai penuinggian kadar gula darah, glukosuria,

albuminuria, dan perubahan pada EKG.

Diagnosis :

Diagnosis didasarkan atas :

1. Gejala – gejala dan tanda klinis

2. Liquor : hamper 100 % berdarah, dengan eritrosit 150.000/mm3

Warna xantokrom timbula dalam 4 jam hingga 20 -30 hari. Eritrosit hilang atau

lisis dalam 7 hari, kecuali adanya perdarahan baru.

3. Angiografi dilakukan dalam beberapa hari setelah mulai perdarahan.

4. Scan Tomografi : aneurisma ukuran 7 mm tidak terlihat. Dengan pengentaraan

kontras, dapat terlihat aneurisma maupun MAV.

Prognosis :

Bergantung pada :

1. Etiologi : lebih buruk pada aneurisma

2. Lesi tunggal/multiple : aneurisma multiple lebih buruk

3. Lokasi aneurisma/lesi : pada a. komunikans anterior dan a. serebri anterior lebih

buruk, karena sering perdarahan masuk intraserebral atau ke ventrikel

(perdarahan ventrikel).

4. Umur : prognosis jelek pada usia lanjut.

5. Kesadaran : bila koma lebih dari 24 jam, buruk hasil akhirnya

6. Gejala: bila kejang, memperburuk keadaan/ prognosis

7. Spasme, hipertensi, dan perdarahan ulang, semuanya merugikan bagi prognosis.

3

Terapi :

Cara pengobatan yang digunakan untuk PIS, dipakai juga untuk PSA pada fase akut.

Setelah lewat fase akut, dianjurkan angiografi untuk mencari lesi ( aneurisma atau angioma,

MAV ) sumber PSA. Bila ditemukan, maka bias dilakukan operasi bedah saraf ( kliping,

ligasi, dsb )

Terapi umum :

Nafas, jalan nafas harus bebas untuk menjamin keperluan oksigen.

Darah, dijaga agar tekanan darah tetap cukup adekuat untuk mengalirkan darah (O2,

Hb, glukosa) tetap optimal untuk metabolisme otak.

Otak, mencegah terjadinya oedem otak dan timbulnya kejang dengan kortikosteroid,

gliserol, atau manitol untuk edema, dan valium i.v. pelan –pelan terhadap kejang –

kejang.

Ginjal, saluran kemih, dan balance cairan diperhatikan

Gastrointestinum, fungsi defekasi/pencernaan dan nutrisi jangan diabaikan.

Terapi spesifik :

Pengobatan ialah pengobatan kausal. Pengobatan terhadap perdarahan di otak dengan

tujuan hemostasis, misalnya asam traneksamat 1 gram/4 jam i.v pelan – pelan selama 3

minggu, kemudian dosis berangsur – angsur diturunkan . Khasiatnya adalah

antifibrinolitik, sehingga mencegah lisisnya bekuan darah, jadi mencegah perdarahan

ulang.

4

BAB II

ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien wanita umur 52 tahun datang ke RSUP M. Djamil Padang tanggal 2 Februari

2010 dengan :

Keluhan Utama: Penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang : Penurunan kesadaran sejak 10 jam sebelum masuk RS. Pasien

tiba- tiba ditemukan dalam kondisi tidak sadarkan diri didalam kamar mandi oleh keluarga

pasien, tidak menyahut dan tidak membuka mata bila dipanggil. Kemudian OS muntah

sebanyak 2x, berisi apa yang dimakan, kejang tidak ada, nyeri kepala tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, kontrol tidak teratur

Tidak ada riwayat menderita : DM, Penyakit jantung, ataupun stroke sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga yang menderita , Penyakit jantung, ataupun stroke.

Riwayat social, ekonomi, pekerjaan, dan kebiasaan :

Ibu rumah tangga, tidak merokok, tidak minum kopi

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Soporous GCS E2M4V3

Tekanan darah : 160/80 mmHg

Nadi : 90 kali/menit

Nafas : 22 kali/menit

Suhu : 36,5oC

Keadaan gizi : Sedang

Tinggi Badan : 150 cm

Berat Badan : 45 kg

5

Status Generalisata

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

THT : Tidak ditemukan kelainan

Leher : JVP 5-2 cmH2O, Tidak ada pembesaran KGB

Thorak :

Paru : - Inspeksi : simetris kanan = kiri

- Palpasi : Fremitus kanan=kiri

- Perkusi : sonor

- Auskultasi : Vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)

Jantung : - Inspeksi : Ictus tidak terlihat

- Palpasi` : Ictus teraba 1 jari lateral LMCS RIC V

- Perkusi : Batas jantung kiri pada 1 jari lateral LMCS RIC V, pinggang

jantung pada linea parasternalis sinistra RIC III

- Auskultasi : Irama jantung teratur, bising (-), frekuensi 90x/menit

Abdomen

- Inspeksi :Tidak membuncit

- Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba

- Perkusi : Tymphani

- Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Korpus vertebrae

- Inspeksi : Deformitas (-)

- Palpasi : Nyeri tekan (-)

Status Neurologikus :

1. Kesadaran : GCS E2M4V3

2. Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk (+)

Tanda Lasegue (-)

Kernig (-)

Burdzinski I (-)

Burdzinski II (-)

3. Tanda peningkatan tekanan intracranial (-)

6

Pupil Isokor, bentuk bulat

4. Nervus Kranialis

Nervus I : tidak dapat dinilai

Nervus II : Reflek cahaya +/+

Nervus III, IV,VI : Ptosis (-), Dolls eyes movement (+), Reflek Cahaya (+), Pupil

Isokor, diameter 3mm/3mm

Nervus V : Reflek cahaya +/+

Nervus VII : Plica nasolabialis kiri lebih datar dari kanan

Nervus VIII : Sukar dinilai

Nervus IX : Reflek muntah (+)

Nervus XI : Tidak bisa dinilai

Nervus XII : Tidak bisa dikeluarkan, deviasi ke kiri

5. Motorik : Ada, dengan rangsangan nyeri, lateralisasi tidak jelas

6. Sensorik : Proprioseptif dan ekteroseptif hanya dapat diperiksa

dengan rangsangan nyeri

7. Otonom : Unhibited bladder (-)

8. Reflek fisiologis

Reflek biseps : +++/+++

Reflek trisep : +++/+++

9. Reflek patologis

Babinsky : -/+

Chaddock: -/-

Gordon : -/-

Openheim: -/-

Gajah Mada Skor : Penurunan kesadaran (+), Nyeri kepala (-), Reflek Babinsky (+)

stroke perdarahan.

Siriraj score = (2,5x2) + ( 2x1) + (2x0)+(0,1x80) – 12 = - 3 Stroke perdarahan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

7

Darah

Hb : 12, 3 gr/dl

Leukosit : 16.800 mg/dl

Ht : 36 %

Trombosit : 308.000/mm3

GDS : 152 mg/dl

Ureum : 31 mg%

Kreatinin : 0,9 mg%

Na/K/Cl : 142 / 3,7 / 108

DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : Peningkatan tekanan intrakranial

Diagnosis Topik : Sub cortex serebri + ruang sub arakhnoid

Diagnosis Etiologi : Perdarahan intraserebral + perdarahan subarakhnoid

Diagnosis Sekunder : Hipertensi stage II dan kardiomegali

PEMERIKSAAN ANJURAN

Pemeriksaan darah lengkap

Brain CT scan

EKG

Rontgen foto thorax

Funduskopi

Lumbal Pungsi

TERAPI

Umum

Elevasi kepala 30°

O2 2 -3 liter/menit

IVFD RL 12jam/kolf

Pasang NGT diberikan diet MCRG II

Pasang kateter urine dan hitung balance cairan

Kontrol intensive vital sign / 15 menit

8

Khusus

Anti perdarahan

Ex. Asa,m Tranexamat (Kalnex) injeksi 6 x 1 gr i.v

Brain activator

Brain act injeksi 2x250 mg i.v

Obat untuk defisit neurologik iskemik karena vasospasme serebral yang menyertai

PSA

Nimotop 4 x 60 mg (po)

Antagonis H2 : mengurangi sekresi asam lambung

Ranitidine 2x50 mg i.v

Laksansia untuk mencegah peningkatan TIK karena mengedan

Laxadine susp 3xcI

Anti oedem untuk otak

Drip Manitol 20% (tap off) mulai 200cc/30 mnt

Thiamin injeksi 1x100 mg i.v

Antikonvulsan (diberikan bila kejang)

Diazepam i.v (k/p)

PROGNOSIS

Quo ad sanam : dubia ad malam

Quo ad vitam : dubia ad malam

FOLLOW UP

17 Februari 2010

9

Subjektif : Penurunan kesadaran

Objektif :

KU : Sedang

Kesadaran : somnolen

Tekanan Darah : 140/90 mmHg

Nadi :76x/menit

Nafas : 20x/menit

Temperatur : 36,7°C

SN :

- GCS E4M6V2

- TRM (+); Kaku kuduk (+)

- Peningkatan TIK (-)

- N. Cranialis : pupil isokor, diameter 3mm/3mm, Rf. cahaya +/+

- Motorik : Lateralisasi ke kiri

- Sensorik : dengan rangsang nyeri (+)

- Otonom : terpasang kateter

- Reflek fisiologis : ++/++ ; Reflek Patologis -/+

Lab :

- Tot. Kolesterol : 237 mg/dl

- HDL : 62 mg/dl

- LDL : 158 mg/dl

Kesan : Hiperkolestrolemia

Terapi :

IVFD NaCl 0,9 % 12jam/kolf

10

Antibiotik spectrum luas : Ceftriaxon 1x2gr i.v

Anti perdarahan :Kalnex 6x1gram i.v

Brain activator : Brain act injeksi 2x250 mg i.v

Penurun sekresi asam lambung : Ranitidine 2x50 mg i.v

Lakansia : Laxadine susp 3xcI

Nimotop 4 x 60 mg (p.o)

Penurun kadar koleterol total dan LDL

Ex: Simvastatin 1x10mg p.o

Phenitoin 3x100 mg p.o

DISKUSI

11

Seorang pasien wanita dirawat di bangsal neurologi RSUP dr. M. Djamil dengan diagnosis

klinis peningkatan tekanan intra cranial . Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan

pemeriksaan neurologis. Dari anamnesis ditemukan pasien tiba – tiba tidak sadar 10 jam

sebelum masuk RS disertai muntah 2x. Dari pemeriksaan neurologis didapatkan GCS

E2M4V3 ( soporous), kaku kuduk (+), plica nasolabialis kiri lebih datar dari kanan,respon

motorik didapatkan hanya dengan rangsangan nyeri, reflek fisiologis meningkat di keempat

ekstremitas yaitu +++, reflek babinsky -/+.

Diagnosis topic subkortek serebri dan ruang sub arachnoid didapat dari penurunan kesadaran

tiba-tiba dan kaku kuduk (+), plica nasolabialis kiri lebih datar dari yang kanan serta

peningkatan reflek fisiologis.

Diagnosis etiologi perdarahan intraserebral dan perdarahan subarachnoid didapatkan dari

penurunan kesadaran, kaku kuduk (+) tanpa ada riwayat demam sebelumnya, riwayat

hipertensi serta factor usia yang sudah lanjut.

Pentalaksanaan pada pasien ini berdasarkan literature meliputi terapi umum dan khusus.

Terapi umum meliputi elevasi kepala 30°, O2 2-3 Lt/mnt, IVFD RL 12 jam/kolf, pasang NGT

dengan diet makanan cair RG II, dan pasang kateter serta hitung balance cairan.

Penatalaksanaan khusus pasien diberikan obat anti perdarahan,anti oedem otak, sitikolin

sebagai serebral activator, dan nimotop sebagai pengobatan defisit neurologik iskemik yang

disebabkan vasospasme serebral akibat pendarahan subarachnoid.

12