Stroke Perdarahan SubarachnoidNAMA : NOVITA PUTRI WARDANI

PEMBIMBING : DR. ZAKI, SP. S

Pendahuluan

Perdarahan subarachnoid (PSA) menyiratkan adanya darah didalam ruang subarachnoid akibat beberapa proses patologis.

insidennya 62% pendarahan subarachnoid timbul pertama kali pada 40-60 tahun. Pecahnya pembuluh darah bisa terjadi pada usia berapa saja, tetapi paling sering menyerang usia 25-50 tahun.

Angka mortalitas dan morbiditas meningkat seiring usia dan perburukan keseluruhan kesehatan pasien. Kemajuan dalam manajemen PSA telah menghasilkan pengurangan relatif pada angka mortalitas yang melebihi 25%.

Definisi

Perdarahan subaraknoid adalah perdarahan tiba-tiba ke dalam rongga diantara otak dan selaput otak (rongga subaraknoid).

Anatomi

Epidemiologi

PSA menduduki 7-15% dari seluruh kasus GPDO (Gangguan Peredaran Darah Otak). Prevalensi kejadiannya sekitar 62% timbul pertama kali pada usia 40-60 tahun. Dan jika penyebabnya adalah MAV (malformasi arteriovenosa) maka insidensnya lebih sering pada laki-laki daripada wanita.

Etiologi

Aneurisma sakular

MAV

Ruptur aneurisma mikotik

Angioma

Neoplasma

Trombosis kortikal

PSA dapat mencerminkan diseksi sekunder darah dari hematom intraparenkim (misal perdarahan dari hipertensi atau neoplasma)

2/3 kasus PSA non-traumatik disebabkan ruptur aneurisma sakular

Faktor lingkungan yang dihubungkan dengan defek dinding pembuluh darah dapat termasuk usia, hipertensi, merokok dan arterosklerosis.

Gejala klinis PIS PSA Non Hemoragik

Defisit fokal Berat Ringan Berat ringan

Onset Menit/jam 1-2 menit Pelan (jam/hari)

Nyeri kepala Hebat Sangat Hebat Ringan

Muntah pada awalnya Sering Sering Tidak, kec lesi di batang otak

Hipertensi Hampir selalu Biasanya tidak Sering kali

Penurunan kesadaran Ada Ada Tidak ada

Kaku kuduk Jarang Ada Tidak ada

Hemiparesis Sering dari awal Permulaan tidak ada Sering dari awal

Gangguan bicara Bisa ada Jarang Sering

LCS Berdarah Berdarah Jernih

Paresis/Gangguan N III Tidak ada Bisa ada Tidak ada

Derajat Perdarahan Subarachnoid (Hunt and Hess)

Derajat 0 : tidak ada gejala dan aneurisma belum ruptur

Derajat 1 : sakit kepala ringan

Derajat 2 : sakit kepala hebat, tanda rangsang meningeal, dan kemungkinan adanya defisit saraf kranialis

Derajat 3 : kesadaran menurun, defisit fokal neurologi ringan

Derajat 4 : stupor, hemiparesis sedang sampai berat, awal deserebrasi

Derajat 5 : koma dalam, deserebrasi

Derajat Perdarahan Subarachnoid (WFN)

WFN Grade GCS Motor defisit

I 15 Tidak ada

II 14-13 Tidak ada

III 14-13 Ada

IV 12-7 Ada/tidak ada

V 6-3 Ada/tidak ada

Prosedur DiagnostikAnamnesis

• Kapan terjadinya gejala?• Apakah gejala timbul secara perlahan-lahan atau tiba-tiba

• Apakah gejala terjadi saat istirahat atau saat beraktifitas?

• Apakah terdapat tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial?

• - Apakah pasien pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya?- Apakah ada anggota keluarga yang menderita hal yang sama?- Apakah pasien memiliki factor resiko?

Pemeriksaan Fisik dan Neurologis

• Status Generalisata• Gangguan fungsi saraf kranialis• Tingkat kesadaran• kekuatan motorik dan• Ada tidaknya tanda perangsangan meningeal serta

• Reflex yang meningkat.

Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan darah lengkap, kadar ureum, elektrolit, glukosa darah, foto toraks, dan EKG

• CT-Scan• Angiografi• MRI• Lumbal Puncture

Diagnosis Banding

Stroke hemoragik

Stroke iskemik

Meningitis aseptic

Meningitis meningokokus

Penatalaksanaan

Penatalaksanaa stroke dapat dibagi dalam 4 kategori, yaitu:

Penatalaksanaan umum

Penatalaksanaan khusus

Prevensi dan penanggulangan komplikasi

Rehabilitasi

• Perawatan jalan nafas, sistem respirasi, dan sistem kardiovaskuler

• Pengelolaan keseimbangan cairan dan elektrolit• Pengelolaan nutrisi dan metabolisma• Pengendalian tekanan darah• Prevensi dan pengobatan infeksi sekunder

Penatalaksanaan umum

• Terapi trombolitik• Anti-agregasi trombosit• Antikoagulan• Hemodilusi• Neuroprotektan• Antagonis kalsium• Tindakan operatif

Penatalaksanaan khusus

• Pneumonia aspirasi, komplikasi kardiovaskuler

• Penanggulangan dehidrasi, gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

• Infeksi saluran kemih• Emboli paru dan trombosis vena dalam• Dekubitus• Terapi stress ulcer, kejang, agitasi dan

depresi

Prevensi dan penanggulanan

komplikasi

• Rehabilitasi fungsional• Rehabilitasi psikososial

Rehabilitasi

Penatalaksanaan Perdarahan Subarachnoid

Penderita dengan tanda Grade I & II

• Identifikasi nyeri kepala

• Bed rest total• Hati-hati pemakaian

obat sedatif• Pasang infus

Penderita dengan Grade III, IV, atau V

• Lakukan penatalaksanaan ABC

• Intubasi endotrakheal• Hindari penggunaan

sedatif yang berlebihan

Pencegahan vasospasme

• Pemberian nimodipin dimulai dengan dosis 1-2 mg/jam IV pada hari ke 3 atau oral 60 mg setiap 6 jam selama 21 hari

• Pengobatan dengan triple H

• Angioplasti transluminal

Antifibrinolitik

• Epsilon aminocaproid dengan dosis 36 gram/hari atau traxenamid acid dengan dosis 6-12 gr/hari

Antihipertensi

• Obat antihipertensi diberikan bila TDS > 160 mmHg dan TDD > 90 mmHg atau MAP > 130 mmHg

• Obat antihipertensi yang dipakai adalah Labetalol (IV) 0,5-2 mg/menit sampai mencapai maksimal 20 mg/jam

Hiponatremi

• NaCl 0,9% IV 2-3 L/hari

• NaCl Hipertonik 3% 50 ml 3xsehari

Kejang

• Fenitoin 15-20 mg/kgBB/hari

Hidrosefalus

• Akut • Dianjurkan

ventrikulostomi• Kronik• Dilakukan pengaliran

cairan serebro spinal secara temporer atau permanen seperti ventriculo peritoneal shunt

Terapi Tambahan

Laksania (pencahar)

Analgesik

Asetaminofen ½ - 1 gr/4-6 jam

Kodein fospat 30-60 m oral atau IM 4-6 jam

Tylanol dengan kodein

Pada pasien yang sangat gelisah dapat diberikan: haloperidol IM 1-10 mg tiap 6 jam, petidin IM 50-100 mg atau morfin SC atau IV 5-10 mg/4-6 jam, midazolan 0,06-1,1 m/kg/jam

Cegah stress ulcer

Antagonis H2

Antasida

PPI

Pepsid 10 mg iv 2x1 atau zantac 50 mg iv 2x1

Sucralfate 1 g dalam 20 ml air 3x1

KomplikasiKomplikasi neurologik

Vasospasme atau hidrosefalus

Komplikasi non-neurologik

Hipertensi dan hiperglikemia reaktif, edema paru, gangguan jantung

Komplikasi imobilisasi

Pneumonia, trombosis vena dalam, emboli paru, spastisitas, kontraktur, atrofi otot, infeksi saluran kemih, dekubitus, depresi, dll.

Prognosis

Munculnya defisit kognitif, bahkan pada kebanyakan pasien yang dianggap memiliki hasil akhir yang baik.

Angka ketahanan hidup dihubungkan dengan tingkatan PSA saat munculnya. Laporan menggambarkan angka ketahanan hidup 70% untuk grade I, 60% untuk grade II, 50% untuk grade III, 40% untuk grade IV dan 10% untuk grade V.

Daftar Pustaka

Alfa AY, Soedomo A, Toyo AR, Aliah A, Limoa A, et al. Gangguan Peredaran Darah Otak (GPDO) Dalam Harsono ed. Buku Ajar Neurologi Klinis. Edisi 1. Yogyakarta: Gadjah Madya University Press; 2009. hal. 59-107

Lombardo MC. Penyakit Serebrovaskular dan Nyeri Kepala Dalam: Price SA eds. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. 4th ed. Jakarta: EGC; 2008. p. 961-79

Listiono, Djoko. L. Stroke Hemorhagik. Ilmu Bedah Saraf. Jakarta : Penerbit PT Gramedia Pustaka Utama ; 2008. pg 180-204.

Jauch CE. Acute Stroke Management [Online]. 2007 Apr 9 [cited 2007 June 8]; Available from: URL:hhtp://emedicine.com/neuro-vascular/topic334.htm

Lindsay KW, Bone I. Localised Neurological Disease and Its Management. Neurology and Neurosurgery illustrated. London: Churchill Livingstone; 2004. p. 238-44

Feigin V. Memahami Faktor Resiko Stroke. Stroke Panduan Bergambar Tentang Pencegahan dan Pemulihan Stroke. Jakarta: Penerbit PT Bhuana Ilmu Populer; 2006. p. 22-43

Sacco RL, Toni D, Brainin M, Mohr JP. Classification Of Ischemic Stroke In: Clinical Manifestation In: Mohr JP, Choi DW, Grotta JC, Weir B, Wolf PA eds. Stroke Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 4th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2004. p 61-74

Mardjono M, Sidharta P. Mekanisme Gangguan Vaskular Susunan Saraf Pusat Dalam Mardjono M, Sidharta P eds. Neurologi Klinis Dasar. Edisi 9. Jakarta: PT Dian Rakyat; 2003. hal. 269-92

Caplan LR, Chung C-S. Neurovascular Disorders In: Goetz CG eds. Textbook Of Clinical Neurology. 2nd ed. Chicago: Saunders; 1996. p. 991-1016

Georgiadis D, Schwab S, Werner H. Critical Care of The Patient with Acute Stroke In: Therapy In: Mohr JP, Choi DW, Grotta JC, Weir B, Wolf PA eds. Stroke Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 4th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2004. p. 987-1024

Mendelow AD. Intracerebral Hemorrage In: Therapy In: Mohr JP, Choi DW, Grotta JC, Weir B, Wolf PA eds. Stroke Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 4 th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2004. p. 1217-30