TINJAUAN PUSTAKAILMU PENYAKIT SARAFSTROKE PERDARAHAN INTRASEREBRAL DAN HERNIASI OTAKDiajukan untuk memenuhi tugas kepanitraanIlmu Penyakit Saraf

Disusun oleh :Dhani Akbar N(4151121487)Vani Meliani(4151121489)

Pembimbing :dr. Daswara Djajasasmita Sp.S, M.Kes, AIF

Bagian Ilmu Penyakit SarafFakultas kedokteran UnjaniRumkit Tk II DustiraCimahi2014STROKE PERDARAHAN INTRASEREBRAL DAN HERNIASI, GEJALA HERNIASI DAN TIPE HERNIASI

PendahuluanStroke merupakan suatu kondisi gangguan fungsi otak yang timbul mendadak akibat tersumbatnya aliran darah otak atau pecahna pembuluh darah yang berlangsung lebih dari 24 jam. Secara umum stroke dibagi menjadi stroke infark dan stroke perdarahan. Insidensi stroke infark sebesar 85% dan stroke perdarahan 15% dan sering berakibat fatal. Berdasarkan cerebrovaskular disease (CVD) III, stroke dibagi menjadi 4 jenis, yaitu: perdarahan otak, perdarahan subarachnoid, perdarahan intraserebral karena AVM (Artery-vein malformation) dan infark otak.1Stroke perdarahan merupakan stroke akibat pecahnya pembuluh darah otak. Salah satu yang diakibatkan oleh stroke perdarahan yaitu herniasi otak. Herniasi otak merupakan pergeseran dari parenkim otak, terjadi jika ada penambahan massa dari suatu lesi seperti tumor, hematom, infark, infeksi, atau perdarahan yang melebihi kavum intrakranial.2Perkembangan dari herniasi otak berkaitan dengan massa, terikat dalam berbagai faktor, diantaranya usia, ukuran lesi, lokasi lesi, dan progresifitas massa, dan aliran darah ke otak, dan jaringan otak.2

EpidemiologiHerniasi otak dapat mengenai semua umur, namun usia tua lebih banyak terkena herniasi otak karena lebih banyak ruang untuk pergerakan jaringan otak akibat dari ventrikelnya yg besar dan atrofi serebral dan peningkatan isi cairan serebrospinal.2

AnatomiKranium adalah struktur tulang kaku yang melindungi jaringan otak, cairan serebrospinal, pembuluh darah, dan meningen. Lapisan meningen adaah lapisan pelindung otak yang melapisi rongga-rongga bagian dalam tengkorak. Meningen terdiri dari 3 membran jaringan ikat yaitu duramater, arakhnoidmater, dan piamater. Bagian luar dari lapisan periosteal melekat pada tulang tengkorak. Bagian dari duramater memiliki lapisan viseral yang membentuk refleksi dural, dimana refleksi dural dapat terbagi ke dalam beberapa kompartemen dan melindungi otak dari gerakan yang berlebihan. Refleksi dural sendiri terdiri atas falk cerebri, tentorium cerebelli, falk cerebelli, dan diagfragma sellae. 2Falk cerebri adalah refleksi yang berbentuk sabit yang memisahkan kedua hemisfer otak. Falk cerebri melekat pada bagian permukaan dalam calvaria dimana terbentang dari crista gali ke oksipital interna. Falk cerebri membentang ke belakang menuju ke tonjolan oksipital kemudia berlanjut menjadi tentorium cerebeli. Falk cerebri menyempit ke depan dan melebar ke bagian belakang, hal ini membuat tahanan di belakang lebih kuat sehingga hernia tipe subfalcine lebih banyak berada di bagian anterior.2Tentorium cerebelli adalah lapisan berbentuk berbentuk bulan sabit yang memisahkan lobus oksipital cerebri dengan cerebellum. Lapisan ini terletak di fisura cerebrocerebelar dimana pada bagian anteriornya melekat pada prosesus clinoid tulang spenoid. Sedangkan ke bagian anterolateral ke bagian petrosusu tulang temporal dan posterolateral melekat ke permukaan internal ocipital dan parietal. 2 Struktur utama yang melewati incisura di otak bagian tengah yaitu nervus okulomotoris, arteri comunicas posterior, arteri cerebral posterior, dan arteri cerebelar anterior. Efek massa di daerah ini akan mengakibatkan hilangnya konstriksi pupil, alasan ini dianggap sebagai tanda dari herniasi transtentorial. Arteri coroidal anterior mudah terjadi oklusi akibat herniasi downward, sedangkan arteri cerebelar superior mudah terjadi oklusi akibat herniasi upward.2 Secara anatomi, otak bagian tengah terdiri atas tektum, tegmentum, ventrikel, dan pedunkulus. Pada otak bagian tengah juga mengandung banyak struktur vital yaitu inti saraf III dan IV serta tempat lewatnya cairan serebrospinal, selain itu juga terdapat banyak hubungan antar interneuronal dari korteks cerebral ke batang otak. Jika terjadi efek massa yang banyak pada daerah ini akan menyebabkan defisit neurologis yang serius.2 Berikut gambar anatominya:

Gambar 1. Herniasi otak. 1: Uncal; 2: Descending; 3: Subfalcine; 4: transcalvarial 5: Ascending; 6:Tonsillar.

EtiologiEtiologi dari herniasi terdiri dari:2a. Perkembangan Malformasi fossa posterior CVF lost true spinal defectb. Trauma Perdarahan epidural, subdural, intraserebral Contusio otakc. Infeksi Abses otak Emfiema Meningitis Ensefalitisd. Metabolik Hepatik ensefalopati Toksik metabolik ensefalopatie. Vaskuler Aneurisma Stroke inskemik Hidrosefalus Hipertensi ensefalopatif. Neoplasma Tumor supratentorial Tumor infratentorialg. Terapeutik Drainase berlebih Cairan serebrospinal akibat ventrikulo peritoneal shunt

PatogenesisPerdarahan intraserebral terjadi dalam 3 fase: 1) Perdarahan, 2) hematoma, 3) edema perihematom. Perdarahan masif yang merusak jaringan otak disekitarnya masuk dan menymbat sistem ventrikel dan menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial, namun perdarahan awal di parenkim otak akan berhenti karena adanya tahanan dari jaringan otak. Hematoma akan mencapai ukuran maksimal dalam waktu 10 sampai 20 menit dengan sedikit penambahan volume, selain itu peningkatan ukuran hematoma dan kecepatan pembentukan hematoma akan menyebabkan edema disekitar hematoma, setelah itu timbul inflamasi sekunder dan akan menyebakan kerusakan struktur otak yang pada akhirnya akan menyebabkan pergeseran dari parenkim otak dan meningkatkan tekanan intrakranial yang menyebabkan hernia transtentorial.2,3Ruang intracranial ditempati oleh jaringan otak, darah, dan cairan serebrospinal. Setiap bagian menempati suatu volume tertentu yang menghasilkan suatu tekanan intracranial normal sebesar 50 sampai 200 mmH2O atau 4 sampai 5 mmHg. Dalam keadaan normal, tekanan intracranial dipengaruhi oleh aktivitas sehari-hari dan dapat meningkat sementara waktu sampai tingkat yang jauh lebih tinggi dari pada normal. Beberapa aktivitas tersebut adalah pernapasan abdominal dalam, batuk, dan mengedan atau valsalva maneuver. Kenaikan sementara TIK tidak menimbulkan kesukaran, tetapi kenaikan tekanan yang menetap mengakibatkan rusaknya kehidupan jaringan otak.2Ruang intracranial adalah suatu ruangan yang terisi penuh sesuai kapasitasnya dengan unsur yang tidak dapat ditekan : otak (1400 g), cairan serebrospinal (sekitar 75 ml), dan darah (sekitar 75 ml). Peningkatan volume pada salah satu dari ketiga unsur utama ini mengakibatkan desakan ruang yang ditempati oleh unsur lainnya dan menaikan tekanan intracranial. Hipotesis Monro-Kellie memberikan suatu contoh konsep pemahaman peningkatan TIK. Teori ini menyatakan bahwa tulang tengkorak tidak dapat meluas sehingga bila salah satu dari ketiga ruangannya meluas, dua ruang lainnya harus mengkompensasi dengan mengurangi volumenya (apabila TIK masih konstan). Mekanisme kompensasi intracranial ini terbatas, tetapi terhentinya fungsi neural ini dapat menjadi parah bila mekanisme ini gagal. Kompensasi terdiri dari meningkatnya aliran CSF kedalam kanalis spinalis dan adaptasi otak terhadap peningkatan tekanan tanpa meningkatkan TIK. Edema menyebabkan peningkatan tekanan pada jaringan dan akhirnya meningkatkan TIK, yang pada gilirannya akan menurunkan aliran darah otak (ADO), iskemia, hipoksia, asidosis (penurunan pH dan peningkatan PCo2), Mekanisme kompensasi yang berpotensi mengakibatkan kematian adalah penurunan aliran darah ke otak dan pergeseran otak ke arah bawah atau horizontal (herniasi) bila TIK makin meningkat. Perdarahan, pembengkakan dan penimbunan cairan (edema) memiliki efek yang sama yang ditimbulkan oleh pertumbuhan massa di dalam tengkorak. Karena tengkorak tidak dapat bertambah luas, maka peningkatan tekanan bisa merusak atau menghancurkan jaringan otak. Karena posisinya di dalam tengkorak, maka tekanan cenderung mendorong otak ke bawah. Otak sebelah atas bisa terdorong ke dalam lubang yang menghubungkan otak dengan batang otak, keadaan ini disebut herniasi. Sejenis herniasi serupa bisa mendorong otak kecil dan batang otak melalui lubang di dasar tengkorak (foramen magnum) ke dalam medula spinalis. Herniasi ini bisa berakibat fatal karena batang otak mengendalikan fungsi vital (denyut jantung dan pernafasan).2Bila terjadi kenaikan yang relatif kecil dari volume otak, keadaan ini tidak akan cepat menyebabkan tekanan tinggi intrakranial. Sebab volume yang meninggi ini dapat dikompensasi dengan memindahkan cairan serebrospinalis dari ronga tengkorak ke kanalis spinalis dan disamping itu volume darah intrakranial akan menurun oleh karena berkurangnya peregangan durameter. Hubungan antara tekanan dan volume ini dikenal dengan complience. Jika otak, darah dan cairan serebrospinalis volumenya terus menerus meninggi, maka mekanisme penyesuaian ini akan gagal dan terjadilah tekanan tinggi intrakranial.2

Klasifikasi Herniaa. Hernia UncalHernia uncal adalah pergeseran uncus melewati tentorium menekan truncus cerebri. Hernia ini cukup sering sebab di sisi medial uncus terdapat space yang cukup kosong. Herniasi uncus juga menekan NC III (n. occulomotor) yang kenampakan klinisnya adalahdilatasi pupil (refleks pupil negatif). Selain itu,bola mata juga tampak inferolateralsebab semua otot bola mata diinervasi oleh NC III selain m.rectus superior (NC VI) dan m. superior oblique (NC IV). Penekanan pada a. cerebri posterior ipsilateral akan meyebabkan iskemi cortex visual primer ipsilateral dan defisit visual field contralateral (contralateral homonymous hemianopia). Manifestasi lain adalah adanya tanda lokalisasi stimulasi yang salah (Kernohans notch) jika crus cerebri (telinga mickey mouse) contralateral ikut tertekan sebab berisi tractus corticospinal dan corticobulbar. Bisa juga terjadihemiparesis ipsilateral. Penekanan yang ektensif bisa menyebabkan robekan vasa darah dan perdarahan (Duret hemorrhages) di mesencephalon dan pons. Tekanan pada mesencephalon menyebabkan postur tubuhdecorticated(seperti gambar di bawah), depresi pusat respirasi dan kematian. Hernia ini bisa berlanjut menjadi hernia central.2

Gambar 2. Herniasi Uncal2

b. Hernia central/ transtentorialHernia central adalah pergeseran ke atas (ascending) atau ke bawah (descending) diencephalon dan lobus temporal otak melewati inchisura tentorii. Yang lebih banyak terjadi adalah hernia descending dengan obliterasi cisterna suprasellar yang bisa meregangkan cabang-cabang arteri basilaris menyebabkanDuret hemorrhage. Bisa juga terjadiintracranial hypotension syndrome. Hernia ascending disertai dengan obliterasi cisterna quadrigemina.2

c. Hernia cingulate/ subfalcineHernia cingulate adalah pergeseran gyrus cinguli pada lobus frontal melewati bagian bawah falx cerebri. Pergeseran ini biasanya hanya menekan a. cerebri anterior dan bisa berkembang menjadi hernia central. Gejala yang muncul tidak spesifik, bisa berupa postur abnormal dan koma. Hernia ini dianggap menjadi prekursor hernia tipe lain.2

Gambar 3. Herniasi Subfalcine2

d. Hernia transcalvarial/ externalHernia transcalvarial ditandai dengan penekanan otak melewari calvaria cranii yang mengalami fraktur atau bekas operasi (craniectomy).2

Gambar 4. Herniasi Trancalvarial2e. Hernia upward/ upward cerebellar/ upward transtentorial/ assendingHernia upward terjadi jika cerebellum tergeser ke atas melewati tentorium sehingga mesencephalon tertekan oleh inchisura tentorii dan bergeser ke bawah.2

Gambar 5. Hernia asendens.2

f. Downward cerebellar/ conning/ DesendensHerniasi timbul ketika massa di supratentori menekan diensefalon ke bawah dari ruang supratentorial menuju incisura.2

g. Hernia tonsilarHernia tonsilar ditandai dengan tonsila cerebelli yang bergeser ke bawah melewati foramen magnum sehingga menekan truncus cerebri bawah dan medulla spinalis atas sehingga bisa terjadi disfungsi kontrol respirasi dan fungsi jantung. Hernia ini juga disebutChiari Malformation (CM)atauArnold Chiari Malformation (ACM). Nama lainnya lagi adalah ektopi cerebellar (minimal 5 mm cerebellum melewati foramen magnum).2Gejala HerniaTipeGejala AwalGambaran Lanjut

Subfalcine Pusing Kelemahan ekstremitas bawah kontralateral Hidrosefalus kontralateral Ipsilateral anterior cerebral arteri infarction

Transtentorial (uncal) Anisokoria dilatasi pupil Ipsilateral Kehilangan refleks cahaya Gangguan kesadaran Hemiparese kontralateral Hemiparese ipsilateral Ptosis Deviasi mata ke atas dan bawah Hemianopia homonim Infark pituitary Hidrosefalus Hemiplegi Koma

Transtentorial (Downward) Pupil kontriksi Cheyne stokes breathing Dekortikasi Penurunan kesadaran Deserebrasi Koma, apneu, cardiac arrest

Transtentorial (upward) Nausea, vomitus Pupil konstriksi minimal Kehilangan pergerakan vertikal mata Penurunan kesadaran Hidrosefalus Koma

Tonsiler Disestesia ekstremitas atas bilateral Pupil konstriksi minimal Hilangnya gerakan bola mata ke lateral Penurunan kesadaran Hidrosefalus Koma, apneu, cardiac arrest

PenatalaksanaanPenatalaksanaan awal herniasi otak yaitu pembebasan airway, apabila terjadi penurunan kesadaran dilakukan head tilt atau chin lief yang selanjutnya segera dipasang endotracheal tube. Ketika airway dan ventilasi sudah tertangani, segera resusitasi cairan harus segera dilakukan secukupnya. Pilihan cairan yang tepat yaitu cairan dengan elektrolit yang seimbang seperti ringer laktat.2Berbagai studi menyebutkan bila tekanan intrakranial lebih dari 20 mmHg memiliki prognosis yang buruk. Menurut Jiang JY et al menunjukan bahwa angka kematian 14% jika tekanan intrakranial kurang dari 20 mmHg, tetapi angka kematian sebedar 34% jika tekanan intrakranial lebih dari 30 mmhg dalam 48 jam. Berbagai manuver dilakukan untuk menurunkan tekanan intrakranial seperti head end elevation of bed, menggunakan hiperventilasi, penggunaan agen osmotik, diuretik, barbiturat dan drainase cairan serebrospinalis.2a. HiperventilasiHiperventilasi dengan tujuan untuk menurunkan tekanan CO2 yang akhirnya akan menyebabkan vasokostriksi serebral, selain itu juga dapat mengurangi volume vaskular cerebral, dan menurunkan tekanan intrakranial. Bagaimanapun, vasokonstriksi cerebral hanya efektif pada area di otak yang tidak terkena efek massa, bahkan menurut Andrew dapat menyebabkan iskemik otak. Oleh karena itu, hiperventilasi sebaiknya digunakan secara singkat.b. Drainase cairan serebrospinalKateterisasi ventrikel harus dilakukan jika terjadi kompresi ventrikel dan pergesaran ventrikel. Drainase dari sejumlah kecil cairan serebrospinal dapat menurunkan tekanan intrakranial. Namun drainase cairan serebrospinal terus menerus dapat menyebabkan kolpas dari ventrikel.c. Agen osmotik dan diuretik renalDari beberapa dekade agen osmotik tetap pilihan utama untuk mengendalikan tekanan intrakranial, namun mekanisme pasti dari agen osmotik ini masih diperdebatkan. Manitol adalah osmotik diuretik yang meningkatkan volume intravaskular dan mengurangi viskositasa darah, selain itu untuk mengontrol aliran darah otak tetap konstan menyebabkan vasokonstriksi dengan mengurangi tekanan intrakranial.d. BarbituratBarbiturat dapat menyebabkan penurunan cerebral metabolic rate, mengurangi produksi cairan serebrospinal, meningkatkan absorpsi cairan serebrospinal dan mengurangi tekanan intrakranial. Bagaimanapun penggunaan barbiturat dapat menyebabkan hipotensi dan depresi pernapsan.e. KortikosteroidKortikosteroid menurunkan tekanan intrakranial dengan menurunkan vasogenik edema dengan menghambat phospholipase A2, stabilisasi membran lysosom, reduksi ekspresi faktor pertumbuhan endotel vaskular.2

Prognosis Prognosis pasien dengan herniasi otak tergantung pada usia pasien yang terkena, skor GCS, reflek dan ukuran pupil, hipoksia, hipertermia, tekanan tinggi intrakranial, etiologi, lokasi otak yang terkena hernia, dan tingkat keparahan serta kecepatan penanganan. Perbaikan terjadi pada pasien dengan usia muda dan skor GCS yang tinggi. Pada pasien dengan etiologi perdarahan epidural dan subdural memiliki angka bertahan hidup lebih tinggi jika penanganan dan resusitasi awal cepat dilakukan.2

DAFTAR PUSTAKA

1. Alfa AY, dkk. 2012. Neurologi dalam praktek sehari-hari. Edisi 2. Bandung. Bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran dan RS Hasan Sadikin Bandung.2. Gaurav Jain, Yadav G, Varshney R. Brain Herniation. 3. Sastrodiningrat, AG. Perdarahan Intraserebral Hipertensi. Majalah Kedokteran Nusantara. 2006; 39: 331-8.17