status perdarahan subarachnoid

8/12/2019 Status Perdarahan Subarachnoid

1/27

STATUS NEUROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

I. Identitas Pasien

Nama : Tn. S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 55 tahun

Alamat : Tembong

Agama : Islam

Suku : Sunda

Status Perkainan : Sudah menikah

Peker!aan : "uruh

Tanggal #emeriksaan : $% &ktober $'()

II. Anamnesa (aut dan a!!namnesis"

Ke!u#an Utama

N*eri ke#ala

Ke!u#an tam$a#an

-

Ri%a&at Pen&a'it Se'aan)

Pasien mengeluh n*eri ke#ala se!ak ( hari *ang lalu. N*eri

dirasakan di bagian belakang ke#ala. N*eri ke#ala dirasakan terus

menerus. N*eri ke#ala bertambah hebat ketika #asien menggerakkan

ke#alan*a. N*eri ke#ala tidak disertai #erasaan ber#utar dan tidak disertai

1


2/27


3/27

(. Keadaan Umum /Tam#ak Sakit Sedang

$. Kesadaan : om#os mentis

. Vita! si)n

Te'anan daa# / ()'/%' mm0g

Nadi / %' 1/menit

Res0iasi / $$ 1/menit

Su#u / )23

1. Ke0a!a

"entuk : normo,he#al

4ambut : hitam

a!ah : simetris

ata : #u#il bulat isokor )mm+ hematom #al#ebra 6-/-7

edema kelo#ak mata 6-/-7+ A 6-/-7+ SI 6-/-7+

e1o#thalmus 6-/-7+ endo#thalmus 6-/-7+ #tosis 6-/-7+

re8lek ,aha*a direk indrek 69/97

Telinga : normal+ tes #endengaran tidak dilakukan

0idung : #erna8asan ,u#ing hidung 6-/-7

ulut/lidah : bibir kering 6-7+ lidah simetris tidak men*im#ang

ke satu sisi+ eutro8i lidah

2. Le#e

Je!as tidak ada

3


4/27

Pembesaran kelen!ar tidak ada

3. T#a'

Pu!m

Ins#eksi : dinding dada simetris+ gerakan dada simetris+

retraksi dinding dada 6-/-7

Pal#asi : okal 8remitus de1tra ; sinistra

Perkusi : sonor di kedua la#ang #aru

Auskultasi : ronkhi 6-/-7+ hee


5/27

6. E'stemitas

Su#erior : atro#i otot 6-/-7+ akral hangat+ edema 6-/-7

In8erior : atro#i otot 6-/-7+ akral hangat+ edema 6-/-7

Status !'a!is

At regio o,,i#italis: ulnus la,eratum ukuran 515 6#ost he,ting7.

Status neu!)i'

Menin)ea! si)n

Kaku kuduk : Positi8

"rud


6/27

Ne8us III O'u!mtius

Ptosis : 6-/-7

@erakan bola mata keatas dalam : 69/97 normal

@erakan bola mata medial : 69/97 normal

@erakan bola mata kebaah luar : 69/97 normal

Pu#il : ukuran 6)mm/)mm7+

bentuk bulat+ isokor

4e8. aha*a direk : 69/97 normal

4e8. aha*a indirek : 69/97 normal

Bi#lo#ia : 6-/-7

Ne8us IV T:#!eais

@erak bola mata ke baah dalam : 69/97 normal

Strabismus diergen : 6-/-7

Bi#lo#ia : 6-/-7

Ne8us V Ti)eminus

4e8lek kornea : tidak dilakukan

Sensibilitas o#thalmik : normal

Sensibilitas ma1illa : normal

Sensibiltas mandibula : normal

embuka mulut 6deiasi rahang baah7 : tidak ada deiasi

Ja re8lek : 6-7

6


7/27

Ne8us VI A$dusens

@erak bola mata ke lateral : 69/97 normal

Strabismus konergen : 6-/-7

Bi#lo#ia : 6-/-7

Ne8us VII Fasia!is

Kerutan dahi : 697 simetris

engangkat alis : 69/97 simetris

eme!amkan mata : 69/97 simetris

en*eringai : simetris

Ba*a ke,a# Sensasi rasa $/) anterior lidah : normal

Ne8us VIII Vesti$u!::#!eais

endengar suara berbisik : normal 69/97

Tes rinne : tidak dilakukan

Tes eber : tidak dilakukan

Tes S,haba,h : tidak dilakukan

Ne8us I; G!ss0#a&n)ea!

Arkus 8aring : simetris+ tidak tertarik ke

satu sisi

Uula : di tengah

Sensasi (/) #osterior lidah : normal

Ne8us ; 8a)us

7


8/27

Bisatria : 6-7

4e8lek gag : tidak dilakukan

enelan : normal

Ne8us ;II a::esius

emalingkan ke#ala : normal

engangkat bahu : normal

Tro8i otot bahu : 6-7

Ne8us ;II H&0)!ssus

Sika# lidah : simetris+ men,ong 6-7

Artikulasi : normal

Tremor lidah : 6-7

en!ulurkan lidah : 697 simetris

Tro8i otot lidah : eutro8i

Sistem mti'

E


9/27

N*eri tekan : 6-/-7

Kontur otot : eutro8i 69/97

Tonus otot : normal 6 9/97

Kekuatan otot 6gerakan akti87: 65/57

Gea'an in8!unte /

Tremor : 6-7

Bistonia : 6-7

S#asme : 6-7

Ti, : 6-7

?asikulasi : 6-7

Sistem sensi'

Sensibilitas :

rasa n*eri+ raba : normal kiri ; kanan

rasa suhu : tidak dilakukan

Re9!e' 9isi!)is

Re9!e' da!am ( 9isi!)is"

4e8lek bi,e#s : 6 n / n 7

4e8lek tri,e#s : 6 n / n 7

4e8lek brakhioradialis : 6 n / n 7

4e8lek #atella : 6 n / n 7

9


10/27

4e8lek tendon a,hilles : 6 n / n 7

Re9!e' su0e9i:ia!is

4e8lek kornea : tidak dilakukan

4e8lek dinding #erut su#er8i,ialis : tidak dilakukan

4e8lek kremaster : tidak dilakukan

4e8lek anus su#er8i,ialis : tidak dilakukan

Re9!e' 0at!)is

4e8lek "abinski : 6 - / - 7

haddo,k : 6 - / - 7

@ordon : 6 - / - 7

#enheim : 6 - / - 7

@onda : 6 - / - 7

S,hae8er : 6 - / - 7

0o88man trommer : 6 - / -7

Fun)si 'eseim$an)an dan 'dinasi

Tes romberg : tidak dilakukan

Bisdiakokinesia : tidak dilakukan

Telun!uk C hidung : tidak dilakukan

Jari !ari : tidak dilakukan

10


11/27

Tumit C lutut : tidak dilakukan

4ebound #henomenon : tidak dilakukan

Fun)si 8e)etati9

iksi : 697 normal

Be8ekasi : 697 normal

Fun)si !u#u

"ahasa : baik

&rientasi : baik

emori : baik

Dmosi : baik

IV. Pemei'saan Penun=an)

Laboratorium 6$2 C (' C $'()7

0b : ($+2 gr/dl

0t : )2+E F

Leukosit : %.G''/mm)

Trombosit : $').'''/mm)

"T : $ menit

11


12/27

T : ) menit

@ol. Barah : A

@lukosa Seaktu : $$E mg/dl

S@&T : )) U/l

S@PT : EH U/l

Ureum : ))

Kreatinin : '+GH mg/dl

Na : ()E

K : H+'

l : (()

T S,an

Pada #emeriksaan T s,an ke#ala #otongan a1ial tan#a kontras dengan

ketebalan irisan (' mm dida#atkan :

12


13/27

Kesan: Perdarahan Subara,hnoid

13


14/27

V. Resume

Anamnesa/ Pasien mengeluh n*eri ke#ala se!ak ( hari *ang lalu. N*eri

dirasakan di bagian belakang ke#ala. N*eri ke#ala dirasakan terus menerus.

N*eri ke#ala bertambah hebat ketika #asien menggerakkan ke#alan*a.

Pasien ( hari sebelum masuk rumah sakit mengalami ke,elakaan lalu lintas+

ter!atuh dari motor. Sehingga ke#ala #asien terbentur as#al dan

men*ebabkan kulit ke#ala #asien robek di bagian ke#ala belakang. Pada

saat setelah ke!adian #asien sem#at tidak sadarkan diri selama lebih kurang

(5 menit namun #asien masih da#at mengingat ke!adiann*a. Pasien !uga

mengaku setelah sadar+ #asien sem#at muntah seban*ak ( kali dan

men*em#rot.

Pemei'saan Fisi'/ eningeal sign: kaku kuduk 697.

14


15/27

Status !'a!is/ At regio o,,i#italis: ulnus la,eratum ukuran 515 6#ost

he,ting7.

Pemei'saan 0enun=an)/ 7T S:an/ Perdarahan Subara,hnoid.

VI. Dia)nsa

Biagnosa klinis : e#halgia+ =omitus

Biagnosa to#is : Perdarahan Subara,hnoid

Biagnosa etiologi : Perdarahan Subara,hnoid et ,ausa edera Ke#ala

4ingan

VII. Penata!a'sanaan

Medi'amentsa

Ketorola, $ 1 ( am# I=

anitol $'F H 1 ($5 gr dri#

Nimoto# 5 1 ( tablet

Nn medi'amentsa

Tirah baring ke#ala ditinggikan )' dera!at

VIII. P)nsis

uo ad itam : dubia ad bonam

15


16/27


17/27


18/27

adan*a #erdarahan retina atau edema #a#il karena #eningkatan tekanan

intrakranial.$

Pada #emeriksaan #enun!ang dilakukan #emeriksaan Tscandida#atkan

#erdarahan #ada subara,hnoid. Pemeriksaan computed tomography 6T7 non

kontras adalah #ilihan utama karena sensitiitasn*a tinggi dan mam#u

menentukan lokasi #erdarahan lebih akurat sensitiitasn*a mendekati (''F !ika

dilakukan dalam ($ !am #ertama setelah serangan+ teta#i akan turun 5'F #ada (

minggu setelah serangan. Bengan demikian+ #emeriksaan CT scan harus

dilakukan sesegera mungkin. Bibandingkan dengan magnetic resonance imaging

64I7+ CT scan unggul karena bia*an*a lebih murah+ aksesn*a lebih mudah+ dan

inter#retasin*a lebih mudah.)

Tu!uan mana!emen umum *ang #ertama adalah identi8ikasi sumber

#endarahan dengan kemungkinan bisa diinterensi dengan #embedahan atau

tindakan intraaskuler lain. Kedua adalah mana!emen kom#likasi. Jalan na#as

harus di!amin aman dan #emantauan inasi8 terhada# central venouspressure

dan/atau pulmonary artery pressure+ se#erti !uga terhada# tekanan darah arteri+

harus terus dilakukan.

Untuk men,egah #eningkatan tekanan intrakranial+ mani#ulasi #asien

harus dilakukan se,ara hati-hati dan #elan-#elan da#at diberikan analgesik dan

#asien harus istirahat total. Setelah itu+ tu!uan utama mana!emen adalah

#en,egahan #erdarahan ulang+ #en,egahan dan #engendalian asos#asme+ serta

mana!emen kom#likasi medis dan neurologis lainn*a. Pada #asien ini diberikan

analgesik *aitu ketorola, $1( am#ul.

18


19/27


20/27


21/27

D. Pat9isi!)i+

Aneurisma meru#akan luka *ang *ang disebabkan karena tekanan

hemodinami,#ada dinding arteri #er,abangan dan #erlekukan. Sa,,ular atau

bi!i aneurisma dis#esi8ikasikan untuk arteri intra,ranial karena dindingn*a

kehilangan suatu sela#ut ti#isbagian luar dan mengandung 8aktor adentitia

*ang membantu #embentukan aneurisma.Suatu bagian tambahan *ang tidak

didukung dalam ruang subara,hnoid.Aneurisma keban*akan dihasilkan dari

terminal #embagi dalam arteri karotidbagian dalam dan dari ,abang utama

bagian anterior #embagi dari lingkaran ilis.

Selama $5 tahun John 0o#kins mem#ela!ari oto#si terhada# ($5

#asien baha #e,ah atau tidakn*aaneurisma dihubungkan dengan hi#ertensi+

,erebral athero,lerosis+ bentuk saluran #ada lingkaran ilis+ sakit ke#ala+

hi#ertensi #ada kehamilan+ kebiasaan menggunakan obat#ereda n*eri+ dan

ria*at stroke dalam keluarga *ang semua memiliki hubungan denganbentuk

aneurisma sakular.

E. Ge=a!a K!inis

@ambaran klasik adalah keluhan tiba-tiba n*eri ke#ala berat+ sering

digambarkan oleh #asien sebagai n*eri ke#ala *ang #aling berat dalam

kehidu#ann*a. Sering disertai mual+ muntah+ 8oto8obia+ dan ge!ala

neurologis akut 8okal mau#un global+ misaln*a timbuln*a bangkitan+

#erubahan memori atau #erubahan kemam#uan konsentrasi+ dan !uga

meningismus. Pasien mungkin akan mengalami #enurunan kesadaran setelah

ke!adian+ baik sesaat karena adan*a #eningkatan tekanan intrakranial atauireersibel #ada kasus-kasus #arah.(

Pemeriksaan 8isik ,ermat #ada kasus-kasus n*eri ke#ala sangat

#enting untuk men*ingkirkan #en*ebab lain n*eri ke#ala+ termasuk

glaukoma+ sinusitis+ atau arteritis tem#oralis. Kaku kuduk di!um#ai #ada

sekitar 2'F kasus. Aneurisma di daerah #ersim#angan antara arteri

komunikans #osterior dan arteri karotis interna da#at men*ebabkan #aresis N.

III+ *aitu gerak bola mata terbatas+ dilatasi #u#il+ dan/atau deiasi

21


22/27

in8erolateral. Aneurisma di sinus kaernosus *ang luas da#at men*ebabkan

#aresis N. =I. Pemeriksaan 8undusko#i da#at mem#erlihatkan adan*a

#erdarahan retina atau edema #a#il karena #eningkatan tekanan intrakranial.$

Tabel (. Skala 0unt dan 0ess

F. Pemei'saan Penun=an)

Pen:itaan

Pemeriksaan computed tomography 6T7 non kontras adalah

#ilihan utama karena sensitiitasn*a tinggi dan mam#u menentukan lokasi

#erdarahan lebih akurat sensitiitasn*a mendekati (''F !ika dilakukan

dalam ($ !am #ertama setelah serangan+ teta#i akan turun 5'F #ada (

minggu setelah serangan. Bengan demikian+ #emeriksaan CT scan harus

dilakukan sesegera mungkin. Bibandingkan dengan magnetic resonance

imaging 64I7+ CT scan unggul karena bia*an*a lebih murah+ aksesn*a

lebih mudah+ dan inter#retasin*a lebih mudah.)

Pun)si Lum$a!

Jika hasil #emeriksaan CT scan ke#ala negati8+langkah diagnostik

selan!utn*a adalah #ungsi lumbal. Pemeriksaan #ungsi lumbal sangat

#enting untuk men*ingkirkan diagnosisbanding. "ebera#a temuan #ungsi

lumbal*ang mendukung diagnosis #erdarahansubaraknoid adalah adan*a

eritrosit+#eningkatan tekanan saat #embukaan+ dan/ atau 1antokromia.

Jumlah eritrosit meningkat+bahkan #erdarahan ke,il kurang dari '+) mL

akan men*ebabkan nilai sekitar ('.''' sel/ mL. antokromia adalah

22


23/27

arna kuning *ang mem#erlihatkan adan*a degradasi #roduk eritrosit+

terutama oksihemoglobin danbilirubin di ,airan serebros#inal.%

G. Penata!a'sanaan5

1. Peraatan #ra-rumah sakit

enilai #rosedur A"

Triase dan #indahkan #asien dengan tingkat kesadaran berubah atau

#emeriksaan neurologis abnormal ke #usat medis terdekat *ang

memiliki T s,an dan bedah sara8.

Idealn*a+ diarahkan untuk men,egah sedasi #ada #asien ini.

2.Peraatan de#artemen emergensi Pada #asien *ang diduga dengan PSA grade I atau II+ #eraatan

de#artemen emergensidibatasi #ada diagnosa dan tera#i su#orti8.

- Identi8ikasi aal n*eri ke#ala sentinel meru#akan kun,i untuk

mengurangiangka mortalitas dan morbiditas.

- Penggunaan sedasi dengan bi!aksana.

- Amankan akses intraena selama meneta# di de#artemen

emergensi dan #antaustatus neurologis #asien.

Pada #asien dengan PSA grade III+ I=+ atau = 6misal+ #emeriksaan

neurologisberubah7+ #eraatan de#artemen emergensi lebih luas.

- enilai #rosedur A"

- Intubasi endotrakeal #ada #asien melindungi dari as#irasi *ang

disebabkan olehre8leks #roteksi saluran na8as *ang tertekan.

- 0indari hi#erentilasi berlebihan atau hi#erentilasi *ang tidak

men,uku#i.Target #&$ adalah )'-)5 mm0g untuk mengurangi

#eningkatan TIK. 0i#erentilasi berlebihan mungkin

membaha*akan daerah *ang mengalamiasos#asme.

- egah sedasi berlebihan+ *ang men*ebabkan #emeriksaan

neurologis serial men!adi lebih sulit dan telah dila#orkan

meningkatkan TIK se,ara langsung.

Jika disangka ter!adin*a herniasi+ da#at dilakukan interensi dibaah

ini :

23


24/27

- @unakan agen osmotik+ se#erti mannitol+ *ang mengurangi TIK

sebesar 5'F dalam )' menit+ #un,akn*a setelah G' menir+ dan

berakhir dalam H !am.

- Biuretik loo#+ se#erti 8urosemid+ !uga menurunkan TIK tan#a

meningkatkan serumosmolalitas.

- Tera#i steroid intraena untuk mengontrol edema otak adalah

kontroersial danditentang.

onitoring

- Aasi aktiitas !antung+ oksimetri+ tekanan darah otomatis+ dan

&$ tidal-akhir+ketika dia#likasikan.

- Pengaasan &$ tidal-akhir #ada #asien *ang diintubasi

memungkinkan klinisimenghindari hi#erentilasi berlebihan atau

tidak men,uku#i. Target #&$ adalah )'-)5 mm0g untuk

mengurangi #eningkatan TIK.

- Pengaasan lini arteri inasi8 ketika berurusan dengan tekanan

darah *ang labil6sering #ada PSA tingkat tinggi7.

&bat antihi#ertensi

- Agen anti hi#ertensi sebelumn*a telah dian!urkan untuk tekanan

darah sistolik M (E' mm0g atau tekanan darah diastolik M G'

mm0g.

- Jaga tekanan darah sistolik dalam rentang G'-(H' mm0g sebelum

#engobatan aneurisma+ kemudian biarkan hi#ertensi untuk

mem#ertahankan tekanan darahsistolik $'' mm0g.

- =aso#resor da#at diindikasikan untuk mem#ertahankan tekanan

darah sistolik melebihi ($' mm0g hal ini men,egah kerusakan

SSP #ada #enumbra iskemik dariasos#asme reakti8 *ang terlihat

#ada PSA.

Tera#i ad!unti8

- Sediakan oksigen tambahan untuk semua #asien dengan ,a,at SSP.

- Tinggikan ke#ala setinggi )'O untuk memudahkan drainase ena-

ena intrakranial.

- airan dan hidrasi

24


25/27

- Pertahankan euolemia 6=P+ 5-% mm0g7 !ika ada asosa#sme

serebral+#ertahankan hi#erolemia 6=P %-($ mm0g+ atau PP

($-(E mm0g7

- Jangan sam#ai #asien oer hidrasi karena da#at meningkatkan

resikohidros8alus

- Pasien dengan PSA !uga mengalami hi#onatremia dengan

terbuangn*a garamdari otak

- Serum glukosa: #ertahankan #ada leel %'-($' mg/dL gunakan

bolus atau in8usinsulin !ika dibutuhkan.

- Suhu tubuh #usat: !aga agar teta# )2+$O berikan asetamino8en

6)$5-E5' mg #eroral setia# H-E !am7 dan gunakan alat #endingin

!ika dibutuhkan.

- emberikan antiemetik untuk mual atau muntah.

- "erikan sedasi dengan hati-hati untuk men,egah #en*elubungan

#emeriksaanneurologis+ *ang da#at membaha*akan hasil temuan.

"agaimana#un+ ,egah#eningkatan TIK sehubungan dengan agitasi

luas dari n*eri dan ketidakn*amanan.

Tera#i Ke!ang

- Penggunaan anti konulsan sebagai #ro8ilaksis tidak dengan segera

men,egah ke!ang setelah PSA+ ta#i gunakanlah anti konulsan

#ada #asien *ang memang ke!ang atau !ika #raktek lokal

menginginkan #enggunaan rutin.

- ulailah dengan anti konulsan *ang tidak merubah tingkat

kesadaran 6misal+ aaln*a 8enitoin+ barbiturat atau ben


26/27

Statin

- Statin da#at mem#erbaiki reaktiitas asomotor serebral melalui

mekanisme kolesterol-de#enden dan kolesterol-inde#enden.

- Penggunaann*a masih kontroersial+ namun $ studi ke,il ,uku#

men!an!ikan. Pengobatan akut dengan statin mem#erbaiki

asos#asme serebral dan mengurangi asos#asme sehubungan

dengan de8isit iskemik tertunda.

agnesium

- Per,obaan baru saat ini sedang mengealuasi #eran magnesium

sul8at untuk men,egah iskemik serebral tertunda. agnesium

adalah agen neuro#rotekti8 *ang bertindak sebagai antagonis

rese#tor-NBA dan #enghambat kanal kalsium. Studi dua 8ase

telah menun!ukkan e8ek *ang berman8aat+ dan #er,obaan 8ase

ketigasedang berlangsung.

Penggunaan anti 8ibrinolitik+ se#erti asam aminoka#roat e#silon+

meru#akankontroersi

- Anti 8ibrinolitik se,ara kom#etiti8 menghambat aktiasi

#lasminogen dan telah dila#orkan mengurangi insiden #erdarahan

ulang.

- La#oran lainn*a mem#eringatkan #engurangan e8ek asos#asme

dan meningkatkan kemun,ulan hidrose8alus. Biskusikan dengan

ahli bedah sara8tentang #enggunaann*a.

Brainase entrikular emergensi oleh ahli bedah sara8 mungkin

#enting.

H. Km0!i'asi

0idrose8alus da#at terbentuk dalam $H !am #ertama karena obstruksi aliran

SS dalam sistem entrikular oleh gum#alan darah.

Perdarahan ulang #ada PSA mun,ul #ada $'F #asien dalam $ minggu

#ertama. Pun,ak insidenn*a mun,ul sehari setelah PSA. Ini mungkin

berasal dari lisis gum#alan aneurisma. =asos#asme dari kontraksi otot

#olos arteri meru#akan simtomatis #ada )EF #asien.

26


27/27

status perdarahan subarachnoid

Documents