crs legina ikbal

1

I. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat psikiatri diperoleh dari pasien Tn. M dan alloanamnese dengan istri

pasien yaitu Ny. D. Kebenaran anamnesis dapat dipercaya.

A. Identitas Penderita

Nama : Tn. M

Usia : 35 tahun,

Jenis kelamin : Laki-laki

Status perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Suku : Melayu Jambi

Bangsa : Indonesia

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : RT.06 Penyengat, Ma. Tembesi

RM : 053039

I. Identitas dari Alloanamnesis :

Nama : Tn. Adam

Umur : 40 tahun

Alamat : Jl Jambi Suak Kandis KM 62 Kumpe, Jambi

Pekerjaan : Petani

Pendidikan Terakhir : SD

Hubungan dengan pasien : Adik Kandung

Keakraban dengan pasien : Akrab dengan pasien

Kesan pemeriksa terhadap keterangan yang diberikan : Dapat dipercaya

B. Keluhan Utama

2

Pasien sulit tidur sejak 8 bulan yang lalu.

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 8 bulan yang lalu, pasien mengeluh sulit untuk masuk tidur, keluhan ini

dirasakannya setiap malam. Pasien membutuhkan waktu yang lama, sekitar

kurang lebih 2 jam untuk bisa tertidur, setelah tertidur pasien mudah untuk

terbangun. Hampir setiap malam pasien hanya tidur sekitar 2-3 jam dan

terbangun sebelum waktu fajar dan tidak dapat tidur lagi.

Sejak 8 bulan yang lalu, selain sulit tidur, pasien juga mengeluh sering

mengalami sakit kepala terutama dibagian kepala belakang dan tengkuk.

Selain itu, pasien juga mengeluh badan terasa pegal-pegal dan mudah merasa

lelah. Pasien sering merasa pikiran menjadi kacau dan tidak tenang. Pasien

bekerja sebagai tukang bengkel, ia membuka usaha bengkel kecil-kecilan

dirumahnya. Pasien memiliki istri dengan dua orang anak. Istri pasien tidak

bekerja, hanya sebagai ibu rumah tangga. Pasien mengeluh bahwa

pendapatan yang ia dapatkan, masih kurang untuk menghidupi istri dan kedua

anaknya, meskipun ia telah bekerja keras dan berusaha, namun tetap saja

pendapatannya masih sedikit. Pasien merasa ini merupakan beban bagi

dirinya.

Terkadang pasien merasa marah dan kecewa kepada diri sendiri,

mengapa ia tidak juga dapat memberikan hasil yang baik bagi keluarganya

meskipun telah bekerja keras. Pasien juga mengaku sering membanding-

bandingkan penghasilan yang didapatkannya dengan penghasilan teman-

teman dan tetangganya. Ia bahkan mengaku pernah marah kepada sang

pencipta kenapa hidup ini terlalu tidak adil bagi dirinya dan keluarganya.

Kenapa ia dan keluarganya selalu kekurangan sedangkan orang lain

disekitarnya selalu berkecukupan.

Enam bulan yang lalu, pasien sering merasa nyeri pada perut,

3

terkadang disertai mual dan muntah. Keluhan nyeri kepala yang dialami

sebelumnya juga tidak menghilang, bahkan hampir setiap hari pasien

mengeluh sakit kepala. Dengan keluhan tersebut pasien pernah dirawat

dirumah sakit RSUD Raden Mattaher selama 4 hari dengan diagonis

Dispepsia. Setelah keluar dari rumah sakit, keluhan nyeri perut dan nyeri

kepala tetap sering dialami oleh pasien bahkan disertai dengan gangguan tidur

yang memperberat nyeri kepala yang dialami oleh pasien.

Dalam tiga bulan terkahir, pasien beberapa kali berobat ke praktek

dokter spesialis syaraf dan diagnosis dengan dispepsia dan tension type

headache. Setelah diberikan obat, pasien merasa sakitnya sedikit berkurang,

namun setelah obatnya habis, keluhan-keluhan tersebut muncul kembali.

Pasien sudah berobat ke dokter spesialis saraf sebanyak 3 kali. Dalam

pengobatannya, pasien mengaku sempat putus asa, ia mengaku benar-benar

marah kepada sang pencipta karena diberikan hidup yang penuh dengan

cobaan. Ia kecewa karena hidupnya selalu dalam kekurangan dan sekarang

diberikan sakit yang tidak kunjung sembuh. Ia mengaku merasa tidak punya

harapan dan terlintas niat untuk mengakhiri hidupnya dengan bunuh diri agar

penderitaan sakit yang ia rasakan berakhir.

Sejak dua bulan yang lalu, pasien memutuskan untuk menutup

sementara bengkelnya, pasien tidak bekerja karena ia merasa sakitnya tak

kunjung sembuh dan bertambah parah. Ia mengeluh, nyeri kepala yang

dialami nya semakin berat dan terkadang disertai dengan nyeri perut, mual

dan muntah. Selain itu, gangguan tidur yang dialaminya juga semakin

memberat, pasien mengeluh bahwa beberapa hari dalam satu minggu ia

bahkan tidak bisa tidur sama sekali. Hal ini menyebabkan ia merasa lemas,

letih, lesu, turun nafsu makan, mudah terkejut, mudah tersinggung dan tidak

bersemangat untuk bekerja ataupun melakukan aktifitas lainnya.

Satu bulan yang lalu, pasien kembali berobat ke dokter spesialis saraf,

namun setelah pengobatan terkahir, keluhan tersebut tidak juga menghilang,

4

bahkan gangguan tidur dan nyeri kepala yang dialaminya semakin memberat.

Pada tanggal 4 Desember 2015, pasien ini dikonsulkan oleh dokter spesialis

saraf ke poli jiwa.

D. Riwayat Medis dan Psikiatrik yang lain

1. Gangguan Mental atau Emosi

Riwayat gangguan mental dan emosi sebelumnya tidak ada

2. Gangguan Psikosomatis

Terdapat riwayat nyeri perut, nyeri kepala serta sakit di bagian belakang

kepala tengkuk, hilangnya kekuatan dan kemampuan.

3. Kondisi Medik

Enam bulan yang lalu pasien pernah dirawat di RSUD Raden Mattaher

Jambi selama 4 hari dengan diagnosis dispepsia. Tiga bulan yang lalu pasien

juga berobat ke dokter spesialis saraf dengan diagnosis dispepsia degan

tension type headache.

4. Gangguan Neurologi

Riwayat demam, trauma kepala, kejang dan kehilangan kesadaran tidak

ada.

E. Riwayat Keluarga

Struktur keluarga yang tinggal serumah dengan pasien sebelum pasien

menikah

No Nama L/

P

Usia Hubungan Sifat

1.

2.

3.

4.

Tn. D

Ny. E

R

M

L

P

L

P

73 th

65 th

48 th

45 th

Ayah kandung

Ibu kandung

Kakak kandung

Kakak kandung

Tegas, disiplin

Penyabar, penyayang

Pemarah

Penyayang

5

5.

6.

7.

8.

9.

E

A

A

U

M

L

P

L

L

L

43 th

41 th

39 th

37 th

35 th

Kakak kandung

Kakak kandung

Kakak kandung

Kakak kandung

Pasien

Pendiam, penyabar

Pemarah

Tegas, mudah tersinggung

Pendiam, tegas

Pendiam, mudah tersinggung

Struktur keluarga yang tinggal serumah saat ini

No Nama L/P Usia Hubungan Sifat

1.

2.

3.

4.

Tn.M

Ny. D

Y

I

L

P

L

P

35 th

30 th

9 th

5 th

Pasien

Istri pasien

Anak pasien

Anak pasien

Pendiam dan mudah tersinggung

Penyayang, penyabar dan tegas

Periang

Periang

Pasien adalah anak ketujuh dari tujuh bersaudara. Pasien dibesarkan dalam

lingkungan sosiokultural melayu jambi dengan kondisi status ekonomi yang cukup

dan menerapkan nilai-nilai agama dengan baik. Ayah pasien dulu bekerja sebagai

petani sedangkan ibu adalah ibu rumah tangga.

Ayah sifatnya keras, tegas dan disiplin, sedangkan ibu pasien memiliki sifat

sabar dan penyayang. Ibu lebih dominan dalam mendidik anak-anaknya. Hubungan

ayah dan ibu harmonis, hubungan pasien dengan saudara-saudaranya harmonis.

Pasien lebih dekat dengan ibu karena ayah lebih banyak menghabiskan waktu di luar

rumah bekerja sebagai petani dan buruh tani dan mencari uang tambahan untuk

memenuhi kebutuhan keluarga. Meskipun demikian, ayah tetap memperhatikan anak-

anaknya.

Tidak ada riwayat gangguan jiwa dalam keluarga. Pasien saat ini tinggal

bersama istri dan kedua anaknya. Istri pasien memiliki sifat yang penyayang, sabar

namun tegas. Pasien merupakan orang yang pendiam, jika ada masalah pasien jarang

sekali menceritakan kepada istrinya.

6

F. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal

Pasien lahir setelah dikandung selama 9 bulan, lahir spontan dibantu oleh

bidan desa dan tidak ada penyulit dalam proses kehamilan atau persalinan.

Pasien lahir dengan berat badan cukup dan tidak memiliki kelainan fisik.

2. Masa kanak-kanak awal ( kelahiran sampai usia 3 tahun )

a. Kebiasaan makan dan minum

Tidak diketahui dengan pasti oleh pasien. Sepengetahuan pasien, ibunya

jarang memberikan ASI dikarenakan kesibukan ibunya mengurus anak-

anaknya yang lain dan karena jarak pasien dengan kakak-kakaknya yang

cukup dekat.

b. Perkembangan awal

Sepengetahuan pasien, secara umum kesehatan pasien baik, pertumbuhan

dan perkembangan tampak normal seperti anak lainnya.

c. Toilet training

Tidak diketahui bagaimana toilet traning diajarkan oleh ibunya.

d. Gejala-gejala dari gangguan perilaku

Tidak ada.

e. Kepribadian dan temperamen

Pasien termasuk anak yang pendiam dan tidak rewel.

3. Masa kanak-kanak menengah ( usia 3 – 11 tahun )

Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama seperti anak

seusianya. Pasien merupakan anak yang pendiam dan agak pemalu tetapi

pasien masih memiliki banyak teman dan bisa bergaul dengan teman

sebayanya di lingkungan sekitar rumahnya.

Pasien mulai masuk Sekolah Dasar umur 7 tahun, pasien pertama

sekali pergi sekolah bersama dengan kakak-kakaknya dan tidak diantar

7

oleh ibu. Pulang sendiri dari sekolah terkadang bersama kakaknya dan

teman-teman tetangga sebelah rumahnya. Tidak ada tanda-tanda

kecemasan pada hari-hari pertama masuk sekolah ataupun pada hari-hari

berikutnya. Prestasi akademik pasien biasa saja, tidak pernah tinggal kelas

dan tidak pernah ada masalah selama sekolah baik dengan guru maupun

dengan teman-temannya.

4. Masa kanak-kanak akhir (pre-pubertas hingga remaja)

a. Hubungan sosial

Pasien merupakan anak yang pendiam dan agak pemalu tetapi pasien

masih memiliki banyak teman dan bisa bergaul dengan teman

sebayanya di lingkungan sekitar rumahnya. Pasien tidak pernah

bermasalah dalam menjalin hubungan pertemanan dan lebih sering

menjadi pengikut dalam permainan dengan teman-temannya.

b. Riwayat sekolah

Pasien mulai masuk Sekolah Dasar umur 7 tahun, prestasi akademik

pasien biasa saja, tidak pernah tinggal kelas dan tidak pernah ada

masalah selama sekolah baik dengan guru maupun dengan teman-

teman.

c. Perkembangan kognitif dan motorik

Sesuai dengan anak seusianya

d. Masalah emosi dan fisik masa remaja

Pasien mempunyai sifat kurang percaya diri dan pemalu dengan orang

yang baru dikenalnya.

e. Riwayat Psikoseksual

i. Ketertarikan awal pada lawan jenis

Pasien mulai merasakan ketertarikan pada lawan jenis sekitar umur

15 tahun.

ii. Pasien mengetahui masalah seksual dari teman-temannya.

iii.Kegiatan seksual pranikah tidak ada.

8

5. Masa dewasa

a. Riwayat pekerjaan

Pasien pernah bekerja dikebun karet dan sawit sebagai buruh tani.

Pasien juga pernah bekerja sebagai tukang bengkel di bengkel

temannya dan sekarang pasien membuka bengkel kecil-kecilan

dirumahnya.

c.Riwayat perkawinan dan relasi

Pasien kenal dengan istrinya yang sekarang sekitar usia 24 tahun,

kemudian menikah pada usia 26 tahun. Setelah menikah, pasien

tinggal ditempat mertua yang tinggalnya masih satu kampung dengan

keluarga pasien. Sekarang pasien bersama istri dan anaknya

mengontrak rumah dan membuka bengkel di daerah Penyengat Kec.

Ma. Tembesi. Hubungan pasien dengan istri dan anak-anaknya

harmonis.

c. Aktifitas sosial

Pasien merupakan orang yang pendiam, ia kurang berkomunikasi

dengan orang-orang disekitar rumahnya. Namun pasien cukup sering

mengikuti kegiatan-kegiatan dilingkungannya. Hubungan pasien

dengan tetangga dan teman-temannya baik.

d. Latar belakang agama

Kehidupan beragama pasien cukup baik, dalam kehidupannya

menjunjung tinggi nilai-nilai agama dan taat beribadah. Setelah sakit,

pasien sering meninggalkan ibadahnya.

e. Riwayat hukum

Pasien tidak pernah memiliki masalah hukum dan tidak mempunyai

pengalaman militer.

9

f. Riwayat seksual

Selama perkawinan kegiatan seksual dengan istri berlangsung normal.

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 4 Desember 2015 di poliklinik psikiatri

RSJ Jambi.

A. Gambaran Umum

1. Penampilan

Pasien berpenampilan sesuai usianya, kondisi fisik tampak sehat,

perawakan sedang, berpakaian cukup rapi, kebersihan diri baik, roman

muka tampak depresif. Pasien berjalan memasuki ruang pemeriksaan

dengan lesu.

2. Perilaku terhadap pemeriksa

Ramah, kooperatif dan kontak mata dengan pemeriksa cukup. Pasien

mau menjawab pertanyaan pemeriksa dan mengungkapkan

keluhannya dengan baik.

3. Karakteristik bicara

Pasien berbicara spontan dengan suara yang jelas, semua pertanyaan

dijawab dengan kemampuan berbahasa cukup. Kadang pasien tampak

tidak fokus dan lamban dalam menjawab pertanyaan sehingga

beberapa pertanyaan harus diulang oleh pemeriksa.

4. Tingkah laku dan aktivitas psikomotor

Selama wawancara pasien sering meremas-remas jari-jari dan

menggerakkan tangannya. Kadang duduk bersandar di kursi, kadang

duduk dengan posisi badan menopang ke meja pemeriksa. Pasien

tampak sedikit gelisah.

B. Mood dan Afek

1. Mood : cemas dan sedih akan penyakitnya yang tidak

sembuh- sembuh (mood depresi)

10

2. Afek : afek terbatas atau menyempit

3. Kesesuaian afek : sesuai

C. Persepsi

1. Ilusi : tidak ada

2. Halusinasi : tidak ada

3. Depersonalisasi : tidak ada

4. Derealisasi : tidak ada

D. Pikiran

1. Bentuk pikiran : realistik

2. Arus pikiran : koheren

3. Isi pikiran : Dalam Batas Normal

E. Sensorium dan Kognisi

1. Kesadaran : kompos mentis

2. Orientasi

-Tempat : baik, pasien dapat mengetahui bahwa ia sedang

berada di Poliklinik Psikiatri RSJ Jambi

- Waktu : baik, pasien mengetahui hari dan tanggal saat

pemeriksaan

- Orang : baik, pasien dapat mengenal istrinya dokter yang

memeriksa

3. Memori

- Jangka panjang : baik, karena pasien dapat mengingat pengalaman

masa kecilnya

- Jangka sedang : baik, pasien dapat mengingat kejadian beberapa bulan

ke belakang, termasuk dapat menceritakan riwayat

penyakitnya.

- Jangka pendek : baik, pasien dapat mengingat kejadian sehari

sebelumnya, apa yang dilakukannya pada pagi hari

11

sebelum datang ke rumah sakit.

- Jangka segera : baik, pasien dapat menjelaskan pertanyaan yang

sebelumnya ditanyakan oleh pemeriksa.

4. Konsentrasi dan perhatian : cukup, pasien dapat menjawab pertanyaan

dengan baik, namun ada beberapa

pertanyaan yang harus diulang kembali

oleh pemeriksa karena pasien kurang

menyimak.

5. Membaca dan menulis : baik

6. Berpikir abstrak : baik

7. Informasi dan intelegensia : sesuai dengan tingkat pendidikan

8. Impulsivitas : terkontrol

F. Penilaian : baik

G. Wawasan terhadap penyakit : tilikan derajat 6, pasien mengetahui

penyakitnya, penyebabnya dan pasien memiliki motivasi untuk mencapai

perbaikan dan kesembuhan.

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : tenang, tampak sakit ringan

Kesadaran : kompos mentis

Gizi : cukup

Tekanan darah : 120/90 mmhg

Nadi : 88x/menit

Respirasi : 20x/menit

Suhu : 36,5 0C

Kulit : turgor baik

12

Kepala : tidak ada deformitas

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil

bulat, isokor, refleks cahaya +/+ normal

Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak teraba

Toraks : bentuk dan pergerakan simetris

Jantung : bunyi jantung murni, regular, murmur (-)

Pulmo : sonor, VBS kanan = kiri

Abdomen : datar, lembut, bising usus (+)

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Ekstremitas : Dalam batas normal

B. Pemeriksaan penunjang :

Pemeriksaan laboratorium : tidak ada dilakukannya pemeriksaan

laboratorium

EKG : Tidak ada dilakukkannya pemeriksaan EKG

HDRS : 44 (depresi berat)

HARS : 15 (kecemasan ringan)

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA (BELUM DIKERJAKAN)

Telah diperiksa seorang perempuan, 52 tahun, suku Sunda, beragama

Islam, pendidikan terakhir SD tidak tamat, ibu rumah tangga, anak kelima dari

delapan bersaudara, menikah dua kali, datang ke Poli Psikiatri RSHS dengan

keluhan utama jantung berdebar-debar dan sulit tidur yang dirasakan terutama

sejak dua tahun yang lalu pada saat mengetahui suaminya menikah lagi dan

semakin berat setelah pasien bertemu dengan mantan suaminya yang datang

dengan tujuan menjenguk anak dan cucunya yang baru lahir. Kondisi ini

semakin sering dialami pasien bahkan hampir setiap hari walaupun dirinya

sedang tidak beraktifitas apapun. Bila serangan datang, jantung pasien

13

langsung berdebar-debar sangat kuat, kadang disertai sesak nafas, nafas terasa

berat, timbul cemas, gelisah, ulu hati terasa perih dan penuh, tangan

gemetaran, berkeringat, dan sakit kepala hal itu membuat pasien takut sendiri

dirumah. Pasien takut kalau pada saat serangan datang tidak ada yang

menolong dan timbul ketakutan akan kematian dan pada saat serangan datang.

Hal ini membuat pasien merasa khawatir dan ketakutan akan

penyakitnya sehingga pasien menceritakan kondisinya ini kepada

keluarganya, tetangga dan saudara-saudaranya. Menurut mereka, pasien

menderita kurang darah karena perdarahan yang dulu dan disarankan minum

vitamin. Walaupun sudah sering minum vitamin, pasien merasa tidak ada

perubahan. Karena kondisi penyakit pasien yang sering kambuh, pasien

sampai dibawa oleh anaknya ke UGD RS Ujung Berung dan setelah dilakukan

pemeriksaan tidak ditemukan adanya gangguan pada jantung pasien.

Lima bulan yang lalu, pada saat pasien pulang dari rumah anaknya di

Ujung Berung ke rumahnya di Pangalengan, tanpa sebab yang jelas timbul

keluhan jantung berdebar-debar, sesak, keringat dingin, dan timbul ketakutan

akan kematian apalagi pada saat serangan tersebut pasien hanya tinggal

bertiga dengan cucunya yang berumur 7 tahun dan 15 tahun sedangkan

suaminya pergi bekerja sebagai supir angkot sehingga membuat ketakutan

pasien semakin hebat. Pasien juga merasa takut bila mendengar dan menonton

berita tentang kejahatan dan kecelakaan di televisi. Kondisi ini semakin sering

pasien alami bahkan setiap hari walaupun dirinya sedang tidak beraktifitas

apapun. Hal ini membuat pasien merasa khawatir dan takut mati karena

penyakitnya ini. Pasien juga sering berpikiran buruk tentang hal-hal yang

sebenarnya tidak terjadi, misalnya jika bepergian dengan menggunakan motor

pasien takut mengalami kecelakaan dan mati. Karena keluhan tersebut, suami

dan anak-anak pasien merasa khawatir sehingga pasien beberapa kali berobat

ke dokter umum yang berbeda namun tidak ada perubahan dan pasien masih

sering mengalami keluhan tersebut. Keluarga juga membawa pasien ke

14

pengobatan alternatif, disana pasien diberikan obat herbal disertai doa-doa

tetapi keluhan tersebut masih saja sering muncul.

Dua hari sebelum pasien datang ke UGD RSHS, pasien mendengar

kalau keponakannya mengalami keguguran. Mendengar hal itu jantung pasien

langsung berdebar-debar sangat kuat, kepala pusing, keringat dingin, takut

mati, mual dan dada terasa sangat sesak, keluarga langsung membawa pasien

ke puskesmas terdekat dan karena dokter puskesmas merasa tidak sanggup,

pasien langsung dirujuk ke RS. Al Ihsan. Dari UGD RS Al-Ihsan, pasien

dirujuk kembali ke RSHS. Di UGD RSHS pasien kemudian dilakukan

pemeriksaan EKG, foto thorak, pemeriksaan darah dan diobservasi selama 6

jam tetapi tidak ada kelainan kemudian pasien dikonsul ke Poli Psikiatri.

Pasien adalah anak kelima dari delapan bersaudara. Pasien dibesarkan

dalam lingkungan sosiokultural Sunda dengan kondisi status ekonomi yang

cukup dan menerapkan nilai-nilai agama dengan baik. Dalam cara pengasuhan

anak, ayah dan ibunya sering bertentangan. Ayahnya seorang yang keras dan

sering marah, bila salah pasien langsung dimarahi sedangkan ibunya

penyayang dan penyabar.

Dari pemeriksaan status mental didapatkan seorang perempuan dengan

roman wajah cemas, sering meremas jari-jari tangannya, kadang duduk

bersandar di kursi dan kadang duduk dengan posisi badan menopang ke meja

pemeriksa. Mood pasien cemas dan takut akan penyakitnya yang tidak

sembuh-sembuh. Terdapat preokupasi tentang penyakitnya dan kekhawatiran

akan kematian karena penyakitnya yang tidak jelas dan tidak sembuh-sembuh.

Pasien juga menyadari dirinya mengalami gangguan jiwa tetapi menyalahkan

karena hal lain, faktor eksternal atau faktor organik. Dari pemeriksaan fisik

ditemukan telapak tangan yang basah dan tremor.

V. FORMULASI DIAGNOSTIK

15

Pada pasien ini ditemukan adanya tanda dan gejala yang secara klinis

bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya dalam

berbagai fungsi pekerjaan dan psikososial. Dengan demikian dapat

disimpulkan bahwa pasien mengalami suatu gangguan jiwa.

Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit, pasien tidak pernah

menderita penyakit yang secara fisiologis menimbulkan disfungsi otak. Dari

pemeriksaan fisik dan neurologis juga tidak ditemukan kelainan yang secara

fisiologis menimbulkan disfungsi otak sehingga gangguan mental organik

dapat disingkirkan.

Pada pasien ini tidak didapatkan adanya hendaya dalam menilai realita

seperti waham dan halusinasi sehingga tidak digolongkan ke dalam gangguan

psikotik.

Dari anamnesis dan pemeriksaan status mental, pada pasien ini

ditemukan gejala utama jantung berdebar-debar dan sulit tidur, dan bila tidur,

sering terbangun serta sulit tidur lagi. Kadang terbangun karena mimpi-mimpi

buruk. Pasien ini menunjukkan kecemasan sebagai gejala utama yang

berlangsung hampir setiap hari selama beberapa bulan yang tidak terbatas

pada situasi khusus tertentu saja (bersifat free floating atau mengambang).1,2

Gejala-gejala tersebut mencakup kecemasan dirinya akan terkena sakit

jantung, sakit kepala, gelisah, sulit konsentrasi, mudah lelah, mudah

tersinggung dan marah. Ditemukan pula perasaan cemas yang tiba-tiba

muncul disertai palpitasi, sesak nafas sampai sulit bernafas, keringat dingin

dan mual, khawatir yang menetap bahwa serangan panik itu merupakan

serangan jantung dan preokupasi fisiknya lemah akibat serangan itu sehingga

tidak mampu melakukan aktivitasnya sehari-hari sebagai ibu rumah tangga.

Pada pasien ini tidak ditemukan adanya kelainan fisik (kondisi medis umum)

maupun penyalahgunaan zat yang dapat menyebabkan gangguan cemas.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, maka untuk diagnosis aksis I sesuai

dengan PPDGJ III pada pasien ini adalah Gangguan Cemas Menyeluruh

16

komorbiditas dengan Gangguan Panik.3

Berdasarkan riwayat premorbid, hubungan interpersonal dan cara

pasien menghadapi masalahnya, pasien sering menggunakan mental

mekanisme represi dan rasionalisasi.

Pada aksis III tidak ada diagnosis.

Pada aksis IV ditemukan adanya stresor psikososial yaitu

perselingkuhan suami yang kedua dan adanya riwayat konflik dengan mantan

suami pertamanya yang pernah melakukan KDRT dan

Untuk aksis V dilakukan penilaian kemampuan penyesuaian diri

dengan menggunakan skala Global Assessment of Functioning (GAF). GAF

untuk penilaian saat ini adalah 60 – 51 (gejala sedang, disabilitas sedang).

Sedangkan untuk skala GAF tertinggi dalam 1 tahun terakhir adalah 70 – 61

(beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara

umum masih baik)

VI. DIANOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)

komorbiditas dengan Gangguan Panik (F41.0)

DD : Gangguan Campuran Ansietas dan Depresi (F41.2)

komorbiditas dengan Gangguan Panik

Aksis II : Tidak ada diagnosis

Banyak menggunakan mental mekanisme represi dan

rasionalisasi

Aksis III : Tidak ada diagnosis

AksisIV : Masalah hubungan dengan pasangan

Aksis V : GAF Scale 1 tahun terakhir 70 – 61 (beberapa gejala ringan &

menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih

baik)

GAF Scale saat pemeriksaan 60 – 51 (gejala sedang, disabilitas

17

sedang)

VII. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : tidak ditemukan adanya kelainan

2. Psikologis :

- Adanya gejala cemas yang dirasakan pasien hampir setiap hari

- Preokupasi terhadap penyakitnya yang tidak sembuh-sembuh

- Merasa dirinya menderita sakit jantung

- Adanya gejala depresi

3. Psikososial :

Masalah hubungan dengan pasangan

VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

Faktor-faktor yang meringankan :

- Mempunyai motivasi yang kuat untuk sembuh

- Kooperatif dengan program terapi dan minum obat teratur

- Faktor pencetus jelas

- Tilikan cukup baik

- Tidak ada riwayat gangguan jiwa dalam keluarga

Faktor-faktor yang memberatkan :

- Adanya gejala depresi

- Riwayat perselingkuhan suami yang kedua dan hubungan dengan

mantan suami yang buruk.

18

IX. FORMULASI PSIKODINAMIKA

Masalah utama pasien saat ini adalah perselingkuhan suaminya dan

setelah ketahuan berselingkuh, suaminya memilih wanita itu kemudian pergi

meninggalkan pasien beserta anak-anaknya. (F.presipitasi)

Pada fase oral, saat pasien dalam kehamilan ibunya dan setelah lahir,

pasien mempunyai 5 orang kakak (3 diantaranya balita yang harus

diperhatikan oleh ibu pasien), keadaan ini mungkin menyebabkan orangtua

pasien kurang menyadari memberikan perhatian yang kurang pada pasien

sehingga kwalitas pembentukan hubungan ibu dan anak tidak optimal karena

pasien harus berbagi perhatian dengan saudara-saudaranya yang banyak. Pada

fase ini, pasien mungkin gagal mengembangkan sikap percaya. Pusat

kesenangan bayi pada zona oral, bayi akan merasa nyaman jika segala

kebutuhannya terpenuhi. Kegagalan pada fase ini menyebabkan Basic Trust

pada pasien tidak terbentuk dengan baik menyebabkan timbulnya sikap

pendiam dan mudah putus asa. Erikson menegaskan bahwa kepercayaan tidak

tergantung pada jumlah makanan yang diberikan atau dengan ditunjukkannya

rasa cinta, tetapi lebih pada kualitas hubungan maternal.(F. predisposisi) 1,2

Saat umur 10 tahun, ayah pasien dipindahtugaskan kedaerah lain

sehingga keluarganya ikut pindah kesana kecuali pasien yang diminta tinggal

bersama dengan kakak pertamanya yang sudah menikah agar dapat membantu

kakaknya yang baru saja melahirkan. Pasien hanya menurut dan tidak

membatah walaupun sebenarnya pasien keberatan, namun pasien tidak

mengungkapkan hal tersebut karena takut membuat orangtuanya kecewa

(Mm.represi).

19

Umur 12 tahun, pasien kembali bersama dengan orangtuanya. Hal itu

membuat pasien senang karena merasa lebih nyaman dan juga bisa bermain

lagi dengan teman-temannya. (Mm. Rasionalisasi)

Dalam pernikahannya yang pertama walaupun kebutuhan pasien

terpenuhi, namun pasien merasa kecewa karena suami berselingkuh, menikah

lagi serta meninggalkan pasien. Sama halnya dengan pernikahan yang kedua,,

suami yang kedua berselingkuh juga dan meninggalkan pasien. Pasien sering

memendam kekecewaan atas sikap suaminya dan berusaha menerima kembali

suaminya setelah suaminya meninggalkan pasien beserta anak-anak mereka

(Mm. Represi, Mm. Rasionalisasi).

Setelah perselingkuhan suaminya dan suaminya lebih memilih wanita

lain kemudian pergi meninggalkan pasien beserta anak-anaknya, pasien sering

mengeluh cemas, jantung berdebar-debar, sulit tidur dan kadang disertai

sesak sesak.(Fc. presipitasi). Pasien merasa ketakutan dengan kondisinya saat

ini karena merasa dirinya telah terkena sakit jantung. (Mm. Rasionalisasi)

Pasien kemudian sering mendapat serangan panik dan muncul perasaan takut

yang berulang ia akan meninggal dunia.

X. RENCANA TERAPI MENYELURUH

1. Farmakologi : Fluoksetin 20 mg 1-0-0

Alprazolam 0,5mg 1/2-0-1/2

2. Non farmakologi : Psikoterapi suportif individu

Terapi kognitif perilaku

XI. PEMBAHASAN

Pada pasien ini diberikan gabungan farmakoterapi dan psikoterapi.1,2,5

Obat utama yang dipertimbangkan untuk pengobatan Gangguan Cemas

Menyeluruh adalah Benzodiazepin (BZD), Selective Serotonin Reuptake

Inhibitor (SSRI), buspiron, dan venlafaksin. Meskipun pemberian obat

20

kadangkala mencapai 6 hingga 12 bulan, beberapa bukti menunjukkan bahwa

pengobatan harus diberikan dalam jangka panjang bahkan sampai seumur

hidup. BZD telah lama menjadi obat pilihan untuk Gangguan Cemas

Menyeluruh. Pengobatan biasanya berlangsung selama 2 hingga 6 minggu,

diikuti dengan 1 hingga 2 minggu untuk menurunkan dosisnya sebelum

dihentikan. 1,6

Benzodiazepin dapat digunakan bersama-sama dengan SSRI untuk

mengatasi gangguan cemas, kemudian benzodiazepin mulai di-tapering off

saat manfaat terapetik SSRI telah muncul. Pada dasarnya, semua SSRI efektif

untuk gangguan cemas.1,6,7 Pasien ini diberikan fluoksetin 20 mg dosis sekali

sehari pada pagi hari untuk menghindari efek insomnia yang justru merupakan

salah satu keluhan pasien ini. Sedangkan efek samping pada sistem

gastrointestinal diantisipasi dengan mengkonsumsinya setelah makan.

Psikoterapi yang efektif dalam penatalaksanaan Gangguan Cemas

Menyeluruh maupun Gangguan Panik adalah cognitive behaviour therapy,

tujuannya untuk membantu pasien mengenali dan mengubah pola pemikiran

menyimpang dan perilaku disfungsional, melalui proses ini untuk

meringankan penderitaan dan hendaya yang ditimbulkan oleh gangguan

cemas ini. 1,2,5,7-9

CBT adalah suatu model terapi kognitif, yang intinya adalah

kerjasama antara terapis dan pasien untuk mencari penyelesaian masalah.

Terapi ini dilaksanakan dengan waktu yang singkat (15-25 pertemuan),

terstruktur dan terarah. Pasien bisa belajar untuk mengatasi masalah sendiri di

kemudian hari. Terapi ini difokuskan pada masalah saat ini dan juga pada

pencegahan relaps.7,9

Tujuan CBT ini mengubah keyakinan tersebut untuk mengurangi

respon yang bermasalah dan meningkatkan respon yang fungsional. CBT

dapat diberikan dengan model A-B-C-D. Pada model ini:

21

“A” adalah Activating Event (kejadian yang mencetuskan terbentuknya

keyakinan atau kepercayaan yang salah). Pada pasien ini adalah

perselingkuhan suaminya dan suaminya lebih memilih wanita lain kemudian

pergi meninggalkan pasien beserta anak-anaknya

“B” adalah Beliefs (keyakinan atau kepercayaan seseorang berdasarkan

kejadian yang mencetuskan. Bukan kejadiaan itu sendiri yang menghasilkan

gangguan perasaan, tetapi interpretasi dan keyakinan atau kepercayaan pasien

tersebut tentang kejadiaan itu). Adanya activating event membuat pasien

berkeyakinan bahwa dirinya menderita sakit jantung

“C” adalah Consequence (konsekuensi emosional dari kejadian tersebut).

Konsekuensi emosional pada pasien ini adalah pasien merasa jantungnya

berdebar-debar, sakit kepala, gelisah, sulit tidur, merasa lemah, kadang malas

beraktivitas, berpikiran buruk tentang hal-hal yang tidak terjadi.

“D” adalah Dispute (penggoyahan terhadap keyakinan yang tidak rasional,

tidak realistik, tidak tepat dan tidak benar kemudian menggantinya dengan

keyakinan yang rasional, realistik, tepat dan benar). Pasien diajarkan untuk

mengenali respon emosi dan perilaku yang timbul akibat pikiran tersebut dan

menilai bukti-bukti yang mendukung atau menyangkal pikirannya tersebut.

Selanjutnya pasien diminta untuk mencari penjelasan alternatif untuk

pikirannya tersebut dan diajarkan mengenai berbagai tipe kesalahan pemikiran

yang umum. Pasien kemudian diminta untuk membentuk pikiran baru

berdasarkan bukti-bukti yang ada.9

Pasien juga diberikan psikoterapi suportif individu. Tahap awal dari

psikoterapi suportif individu meliputi menentukan tujuan dan menetapkan

pengaturan terapi. Terapis bekerjasama dengan pasien untuk menetapkan

tujuan pengobatan, yang biasanya fokus pada pengentasan gejala dan

membangun hubungan terapeutik.1

Pada psikoterapi ini, terapis juga menjelaskan proses pengobatan atau

cara kerja pengobatan, memberikan informasi dan edukasi kepada pasien

22

mengenai penyakitnya, membantu pasien mengembangkan pemahaman

mereka terhadap masalahnya sehingga dapat menemukan solusi dari

permasalahan mereka daripada mengatakan pada pasien apa yang harus

mereka lakukan, membantu mengidentifikasi faktor-faktor presipitasi,

mengurangi pertahanan yang maladaptif dan memperkuat pertahanan yang

adaptif, modifikasi harapan pasien yang tidak mungkin tercapai.2,10

X. FOLLOW UP

- Tanggal 22 Maret 2013

S : Pasien merasa ada perbaikan, mulai dapat beraktivitas mengerjakan

tugas-tugasnya sebagai ibu rumah tangga namun masih merasa cemas

dan takut bila mendengar berita tentang kejahatan, seolah-olah hal itu

akan menimpanya. Keluhan jantungnya berdebar-debar sudah

berkurang.

Hari ini pasien diantar ke RS oleh anak pertamanya.

O : Penampilan : seorang wanita, sesuai usia, penampilan cukup rapi, roman

wajah biasa.

Pikiran : Preokupasi terhadap penyakitnya yang tidak sembuh-sembuh

dan merasa dirinya sakit jantung masih ada. Kekhawatiran

akan kematian karena penyakitnya masih ada.

TL : Pasien bisa duduk tenang.

Emosi : Mood cemas, afek sesuai.

D : Gangguan Cemas Menyeluruh komorbiditas dengan Gangguan Panik

T : Fluoxetin 20 mg 1-0-0

Alprazolam 0,5 mg 1/2-0-1/2

Psikoterapi suportif dan CBT.

CBT : Pasien ditantang untuk mencari bukti-bukti yang mendukung atau

menyangkal pikiran negatifnya tentang dirinya yang menderita penyakit

jantung. Mengajak pasien segera menghentikan pikiran-pikiran negatif

23

yang muncul dan melawan dengan memikirkan hal yang sebaliknya.

Melakukan reframing berupa melakukan reevaluasi terhadap peristiwa

yang tidak menyenangkan, mengecewakan, yang tidak nyaman dan

seakan-akan tidak mampu ditanggulangi, kemudian mengajak pasien

melihat sisi positif dari hal itu.

- Tanggal 18 April 2013

S : Pasien menyampaikan kalau keluhan cemasnya berkurang, sudah dapat

tidur dengan nyeyak, jantung berdebar-debar sudah jarang walaupun

sesekali muncul tetapi sudah jauh berkurang dan muncul hanya sebentar

saja. pasien juga bisa melakukan pekerjaan rumah.

O : Penampilan : seorang wanita, sesuai usia, penampilan cukup rapi dan

roman wajah tampak biasa.

Pikiran : Preokupasi terhadap penyakitnya yang tidak sembuh-

sembuh dan kekhawatiran akan kematian karena

penyakitnya sudah berkurang.

Emosi : Mood : agak cemas, afek tampak biasa.



Alprazolam 0-0-1/2

Psikoterapi suportif dan CBT :

Mengajak pasien segera menghentikan pikiran-pikiran negatif yang

muncul dan melawan dengan memikirkan hal yang sebaliknya.

Melakukan reframing berupa melakukan reevaluasi terhadap peristiwa

yang tidak menyenangkan, mengecewakan, yang tidak nyaman dan

seakan-akan tidak mampu ditanggulangi, kemudian mengajak pasien

melihat sisi positif dari hal itu.

- Tanggal 16 Mei 2013

24

S : Pasien menyampaikan kalau keluhan cemasnya berkurang, sudah dapat

tidur dengan nyeyak, perasaan jantung berdebar-debar sudah jarang

sekali timbul, pusing kadang masih ada.



Pikiran : masih memikirkan penyakitnya.

Emosi : Mood : agak cemas, afek tampak biasa.



Alprazolam 0-0-1/2


Pasien ditantang untuk mencari bukti-bukti yang mendukung atau

menyangkal pikiran negatifnya tentang dirinya menderita sakit jantung.

Mengajak pasien segera menghentikan pikiran-pikiran negatif yang


- Tanggal 12 Juni 2013

S : Pasien tampak lebih cerah dan bersemangat. Keluhan cemasnya banyak

berkurang, kualitas tidur lebih baik dari sebelumnya dan jarang

terbangun tengah malam karena mimpi buruk. Keluhan jantung

berdebar-debar sudah hampir tidak pernah ada. Pasien menceritakan

usahanya untuk mencari kegiatan, sudah bisa tertawa bila menonton

film yang lucu. Sudah mau mengikuti kegiatan-kegiatan di lingkungan.



Pikiran : Pikiran khawatir tentang kondisi anak-anaknya masih ada.

Emosi : Mood : kadang cemas



25


Pasien tetap diingatkan menghentikan pikiran-pikiran negatif yang


Lampiran 1. Cuplikan Autoanamnesa

Pemeriksaan dilakukan tanggal 4 Maret 2013 di poliklinik Psikiatri

T : Selamat pagi Bu, kenalkan saya dr.T.

J : Pagi dok. (Pasien menyambut uluran tangan pemeriksa)

T: Apa yang bisa saya bantu, ada keluhan apa bu?

J : Ini dok jantung saya berdebar-debar, sulit tidur juga.

T: Trus

J : Dada ini juga rasanya sesak, berat seperti ada yang nimpa sampai kalau nafas leher

rasanya tercekik sampai sulit nafas.

T : Selain itu apa lagi yag ibu rasakan dan keluhkan?

J: Ya...ulu hati saya juga rasanya perih dan penuh, tangan suka gemetaran dan

berkeringat, sakit kepala, gampang capek dok, padahal kadang tidak ada yang

dikerjakan.

T: Hmm.. kalau serangan datang apa yang ibu lakukan?

J : Saya hanya diam aja dok karena bila bergerak rasannya semakin kuat debaran

jantung saya dok

T : Sudah berapa lama hal ini ibu alami?

J : Semakin parah sejak 8 bulan ini dok.

T : Kalau boleh tahu apakah ibu ada masalah sebelum keluhan ini muncul.

J : Ada dok. Memang saya ada masalah.

T: masalah apa Bu?

J : Dulu dok, dengan mantan suami saya

T: Memang kenapa dengan mantan suami ibu?

J: Saya dulu sering mendapai KDRT setelah mantan suami saya berselingkuh,

kemudian kami bercerai. Trus kami ketemu lagi dok saat anak saya dari mantan

26

suami itu melahirkan.

T: lalu?

J :Saya jadi teringat akan semua perlakuannya pada saya apalagi saat itu dia datang

bersama istrinya dari perselngkuhannya yang dulu dok. Sejak itu saya rasa

penyakit saya jadi muncul sampai sekarang.

T : Selain masalah jantung berdebar-debar, tadi ibu bilang sulit tiduryah, sulit tidur

bagaimana ?

J Susah mau tidurnya dok. baru bisa tidur tengah malam.Kadang sering terbangun

T :Apakah ibu sering mimpi buruk?

J :Iya sering juga, kadang mimi yang menakutkan

T: Menakutkan seperti apa?

J : Kadang mau mimpi tentang kematian dok

T: Lalu, bagaimana hubungan seksual dengan suami?

J :Ya…tidak ada gairah dok, kadang saya menolak hubungan seksual dengan suami,

tapi kadang saya layani walaupun tidak bergairah karena kasihan suami.

T :Bagaimana dengan kegiatan sehari-hari?

J :Jadi malas dok, kadang rumah saya biarkan saja, tidak diberesin, masak juga

nggak. Sayanya juga jadi mudah tersinggung dan marah.

T: Untuk keluhan ibu tadi, pada waktu kapan saja timbulnya?

J : Setiap hari pasti terasa dok, walaupun saya tidak mengerjakan apa-apa.Bahkan

saya lagi istirahat, mau tidur juga bisa timbul. Dada ini yang terasa berat banget

dok, sesak, berdebar-debar. Kalau lagi kambuh saya sampai sulit bernafas.Saya

jadi takut dok. Saya ini kenapa?

T : Kenapa ibu takut?

J : Saya takut penyakit saya ini tidak sembuh-sembuh dok, sudah makan obat, sudah

berobat kemana-mana, ke dokter, ke alternatif, tapi tidak ada perubahan. Saya

takut jangan-jangan ini sakit jantung, saya takut mati karena penyakit ini.

T : Kenapa ibu takut mati?

J : Takut dok, kalau saya mati nanti siapa yang mengurus anak-anak?

27

T : Apakah ibu sering berpikiran buruk?

J : Iya dok, kalau mau bepergian sering takut, saya juga jadi takut menonton acara

berita di televisi, terutama yang tentang kekerasan, kecelakaan dan pembunuhan.

T :Selama ini apa yang dokter katakan tentang penyakit ibu ini?

J :Katanya tidak apa-apa. Tapi saya merasakan jantung saya sering berdebar sangat

kuat dok dan sekarang rasanya tambah parah, kalau kambuh dada ini sampai berat

sekali. Makanya saya sampai dibawa ke RS Al Ihsan dan kemudian ke RSHS dean

setelah diperiksa katanya tidak apa-apa dengan jantung saya dok.

T :Lalu dokter di UGD mengatakan ibu sakit apa?

J :Hasil EKG katanya bagus, laboratorium tidak ada kelainan, kata dokter hasilnya

tidak ada kelainan. Jadi saya disarankan kesini jadinya dok.

T: Kalau begitu kenapa ibu masih khawatir dan merasa sakit jantung?

J: Ya…begitu juga yang dokter di UGD bilang, tapi kenapa kok tidak sembuh-

sembuh kalau tidak ada apa-apa yah dok.

T :Bagaimana perasaan ibu saat ini?

J :Cemas dok, saya khawatir akan penyakit saya ini karena tidak sembuh-sembuh.

T : Apakah ibu merasa putus asa dengan keadaan ibu saat ini sampai ibu berpikir mau

mati saja?

J : Putus asa nggak juga dok. Saya mau sembuh, saya takut mati

T: Apakah ibu bisa mengendalikan rasa kecemasan atau kekhawatiran ibu itu?

J : Sudah saya coba dok, dengan menenangkan diri tapi tidak bisa, tetap saja saya

merasa cemas dan keluhan saya ini bisa timbul kapan saja.

( Pasien kemudian diberikan penjelasan mengenai penyakitnya)

28

X. DAFTAR PUSTAKA

1. Pine DS. Anxiety disorders. Dalam: Sadock BJ, Sadock VA, Pedro R,

editor. Kaplan & Sadock's comprehensive textbook of psychiatry. Edisi

ke-9. Lippincott Williams & Wilkins; 2009. hlm1840-1844.

2. Nutt D, Argyropoulos S. Generalized anxiety disorder : diagnosis,

treatment and its relationship to other anxiety disorders. Edisi ke-3.

London: Taylor & Francis;2001.

3. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. Pedoman penggolongan dan

diagnosis gangguan jiwa di Indonesia. Edisi III. Jakarta : Departemen

Kesehatan RI ; 1993.

4. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of

mental disorders text revision. Edisi ke-4.Washington : American

Psychiatric Association; 2000.

5. Parker JN, Parker PM. Generalized anxiety disorder. San Diego: Icon

Group International Inc; 2004.

6. Stahl SM. Essential psychopharmacology neuroscientific basis and

practical application. Edisi ke-3. Cambridge: Cambridge University Press;

2008.

7. Griez EJL, Faravelli C,Nutt D, Zohar J. Anxiety disorders: an introduction

to clinical management and research. Chichester:John Wiley & Son Ltd.

2001.

8. Stein DJ, Hollander E. Text book of anxiety disorders. Washington: The

American Psyhiatric Publishing;2005.

9. Dugas MJ, Robichaud M. Cognitive behavioral treatment for generalized

anxiety disorder. New York:Taylor& Francis Group;2007.

29

10. Kaslow FW, Magnavita JJ.Comprehensive handbook of psychotherapy.

New York: John Wiley and Sons;2002. p 183-191.

crs legina ikbal

Documents