CASE REPORT STUDY

OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS AURICULA SINISTRA

Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian THT – KL

di RSUD Tugurejo Semarang

Disusun Oleh :

Iqbal Donarika Widagdo

H2A010026

Pembimbing :

dr. Sukamta Yudi P., Sp.THT – KL

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

SEMARANG

2015

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. A

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 4 tahun

Alamat : Abimanyu 2 / II Pedrikan Lor Semarang

Pekerjaan : belum bekerja

Agama : Islam

B. ANAMNESIS

Dilakukan pada tanggal 01 Juni 2015, pukul 11.30 WIB. Secara autoanamnesa

dan alloanamnesa di poli THT RSUD Tugurejo Semarang

Keluhan utama : Keluar cairan telinga kiri

1. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan keluar cairan telinga kiri berwarna

kuning berlendir. Keluhan telinga dirasakan sejak ± 1 tahun yang lalu.

Keluhan dirasakan hilang timbul. Keluhan timbul apabila pasien dalam

kondisi demam. Pasien juga sering mengalami batuk pilek. Pasien juga

mengeluh mengalami penurunan pendengaran dan telinga berdenging,

2. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat keluhan yang sama : Disangkal

Riwayat berobat : Diakui di puskesmas namun tidak

kunjung sembuh

Riwayat alergi : Disangkal

Riwayat hipertensi : Disangkal

Riwayat DM : Disangkal

1

3. Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat keluhan yang sama : Disangkal

Riwayat Alergi dalam keluarga : Disangkal

Riwayat Hipertensi : Disangkal

Riwayat DM : Disangkal

4. Riwayat Sosial Ekonomi :

Penderita berobat di Poli THT RSUD TUGUREJO dengan menggunakan

biaya BPJS

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalisata

Kesadaran : Composmentis

Aktivitas : Aktif

Kooperativitas : Kooperatif

Status Gizi : Baik

Mata : Conjuctiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Sekret

(-/-)

Tekanan Darah : - mmHg

Nafas : 20 x / menit

Nadi : 80 x / menit

Suhu : 36,5 oC

Jantung : tidak dilakukan pemeriksaan

Paru : tidak dilakukan pemeriksaan

Limfe : tidak dilakukan pemeriksaan

Ektremitas : tidak dilakukan pemeriksaan

2. Status Lokalisata

2

a. Telinga

Telinga Dextra Sinistra

Preaurikula Nyeri tekan tragus (-) Nyeri tekan tragus (-)

Retroaurikula Abses (-)

Nyeri ketok mastoid (-)

Abses (-)

Nyeri ketok mastoid (-)

Aurikula Nyeri tarik aurikula (-) Nyeri tarik aurikula (-)

Canalis Akustikus

Eksternus

AD AS

Mukosa hiperemis (-) (+)

Oedem (-) (-)

Discharge (-) (+) mukopurulen

Serumen (-) (-)

Granulasi (-) (-)

Benda Asing (-) (-)

Membran Timpani AD AS

Warna Putih hiperemis

Reflek Cahaya (+) (-)

Bentuk Oval Intak Oval tak intak

Perforasi (-) (+) sentral

b. Hidung dan Sinus Paranasalis

Pemeriksaan Hidung Luar

3

Perforasi (+)

Hiperemis (+)

AD AS

Discharge (+) mukopurulen

Hipertrofi (+), Hiperemis (+)

Hipertrofi (+), Hiperemis (+)

Hidung Dextra Sinistra

Bentuk Simetris Simetris

Deformitas (-) (-)

Massa (-) (-)

Hiperemis (-) (-)

Nyeri tekan (-) (-)

Pemeriksaan Sinus Paranasal

Sinus

EtmoidSinus Frontal Sinus maxilla

Dextra Sinistra Dextra Sinsistra

Hiperemis (-) (-) (-) (-) (-)

Nyeri

Tekan(-) (-) (-) (-) (-)

Nyeri

Ketuk(-) (-) (-) (-) (-)

Pemeriksaan Rinoskopi Anterior

Hidung Dextra Sinistra

Mukosa Hiperemis Hiperemis

Konka Hipertrofi Hipertrofi

Septum Dbn Dbn

Sekret (-) (-)

Massa (-) (-)

Epistaksis (-) (-)

c. Tenggorokan

1. Faring

Orofaring

4

T1 / T1, Hiperemis (-/-), Kripte melebar (-/-), Detritus (-/-) Hiperemis (-)

Granulasi (-), Hiperemis (-)

Palatum : Simetris, Hiperemis (-)

Arcus faring : Simetris, Hiperemis (-)

Uvula : ditengah, Hiperemis (-)

Mukosa : Granulasi (-), Hiperemis (-)

Post nasal drip : (-)

Tonsil

Tonsil Dextra Sinistra

Ukuran T1 T1

Warna Merah muda Merah muda

Kripte melebar (-) (-)

Permukaan Rata Rata

Detritus (-) (-)

Peritonsil Abses (-) Abses (-)

Massa (-) (-)

Nasofaring (Rinoskopi Posterior) : Tidak dilakukan.

Laringofaring : Tidak dilakukan.

Laring (Laringoskopi Indirek) : Tidak dilakukan.

2. Kepala dan Leher

Kepala : Mesocephal

Wajah : Simetris, deformitas (-)

Leher : Pembesaran kelenjar limfe submandibula (-)

3. Gigi dan Mulut

Gigi dan Geligi : caries dentis (-)

Mulut : suara sengau (-)

Wajah : simetris, tanda radang (-)

5

Pipi : bengkak (-)

D. RESUME

Pasien An. A usia 4 tahun datang dengan keluhan keluar cairan telinga kiri

berwarna kuning berlendir. Keluhan telinga dirasakan sejak ± 1 tahun yang

lalu. Keluhan dirasakan hilang timbul. Keluhan timbul apabila pasien dalam

kondisi demam. Pasien juga sering mengalami batuk pilek. Pasien juga

mengeluh mengalami penurunan pendengaran dan telinga berdenging.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan :

Canalis Akustikus

Eksternus

AD AS

Mukosa hiperemis (-) (+)

Discharge (-) (+) mukopurulen

Membran Timpani

Warna Putih hiperemis

Reflek Cahaya (+) (-)

Bentuk Oval Intak Oval tak intak

Perforasi (-) (+) sentral

Hidung Dextra Sinistra

Mukosa Hiperemis Hiperemis

Konka Hipertrofi Hipertrofi

E. DIAGNOSIS BANDING

1) Otitis Media Supuratif Kronik Benigna AS

2) Otitis Media Supuratif Kronik Maligna AS

3) Otitis Media Akut AS stadium perforasi

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

X-Foto Mastoid

Uji Kultur Mikrobiologi

Uji Sensitivitas

6

G. DIAGNOSIS

Otitis Media Supuratif Kronik Benigna AS

H. TERAPI

Ear toilet H2O2 3%

Amoxycilin syrup 3 x I cth

Rhinofed syrup 3 x I cth

Tarivid Ear Drop 2 x gtt II AS

I. EDUKASI

• Hindari mengorek telinga dan memasukan benda asing ke telinga

• Hindari telinga terkena air

• Minum obat teratur

• Hygenitas harus diperhatikan

J. PROGNOSIS

Qua ad vitam : Dubia ad bonam

Qua ad sanam : Dubia ad malam

Qua ad fungsional : Dubia ad bonam

7

OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS

Definisi

Otitis media supuratif kronik (OMSK), dahulu disebut otitis media

perforata (OMP) atau dalam keseharian disebut congek. Otitis media supuratif

kronik (OMSK) adalah infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi

membrane timpani dan secret yang keluar dari telinga terus menerus atau hilang

timbul. Secret mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah.

Perjalanan penyakit

            Otitis media akut dengan perforasi membrane timpani menjadi otitis meia

supuratif kronis apabila prosesnya sudah lebih dari 2 bulan. Bila kurang dari 2

bulan, disebut otitis media supuratif subakut.

            Beberapa faktor yang menyebabkan OMA menjadi OMSK ialah terapi

yang terlambat diberikan, terapi yang tidak adekuat, virulensi kuman yang tinggi,

daya tahan tubuh pasien rendah (gizi kurang) atau hygiene buruk.

Letak perforasi di membrane timpani penting untuk menentukan jenis/ tipe

OMSK. Perforasi sentral adalah pada pars tensa dan sekitar dari sisa membran

timpani atau sekurang-kurangnya pada annulus. Defek dapat ditemukan seperti

pada anterior, posterior, inferior atau subtotal. Menurut Ramalingam bahwa

OMSK adalah peradangan kronis lapisan mukoperiosteum dari middle ear cleft

sehingga menyebabkan terjadinya perubahan-perubahan patologis yang

ireversibe. Perforasi marginal, terdapat pada pinggir membran timpani dengan

adanya erosi dari anulus fibrosus. Perforasi marginal yang sangat besar

digambarkan sebagai perforasi total. Perforasi pada pinggir postero-superior

berhubungan dengan kolesteatom. Perforasi atik terjadi pada pars flasida,

berhubungan dengan primary acquired cholesteatoma.

Klasifikasi

a. Berdasarkan letak perforasi di membran timpani, OMSK terbagi atas :

Perforasi sentral : perforasi terdapat di pars tensa (tengah) membran

timpani. Bisa antero-inferior, postero-inferior, dan postero-superior,

8

kadang-kadang sub total.  Sedangkan di seluruh tepi perforasi masih ada

membran timpani.

Perforasi marginal: sebagian dari tepi perforasi langsung berhubungan

dengan anulus atau sulkus timpanikum. Referensi lain menuliskan

perforasi marginal merupakan perforasi pada pinggir membran timpani

dengan adanya erosi dari anulus fibrosus.

Perforasi atik : perforasi yang terletak di pars flasida.

b. Berdasarkan jenis serangan, OMSK terbagi atas:

OMSK tipe benigna (= tipe mukosa = tipe jinak = tipe aman)

Proses peradangan terbatas pada mukosa, biasanya tidak mengenai

tulang.

Perforasi terletak di sentral (pars tensa)

Umumnya OMSK tipe benigna jarang menimbulkan komplikasi yang

berbahaya

Tidak terdapat kolesteatom

OMSK tipe maligna ( = tipe tulang = tipe ganas = tipe bahaya)

OMSK yang disertai dengan kolesteatom

Perforasi terletak di marginal atau atik

Sebagian besar komplikasi yang berbahaya atau fatal timbul pada

OMSK tipe maligna

c. Berdasarkan aktivitas sekret, OMSK terbagi atas :

OMSK aktif : OMSK dengan sekret yang keluar dari kavum timpani

secara aktif.

OMSK tenang : OMSK dengan keadaan kavum timpani yang terlihat

basah atau kering.

Diagnosis

Diagnosis OMSK dibuat berdasarkan gejala klinik dan pemeriksaan THT

terutama pemeriksaan otoskopi. Pemeriksaan penala merupakan pemeriksaan

sederhana untuk mengetahui adanya gangguan pendengaran. Untuk mengetahui

jenis dan derajat gangguan pendengaran dapat dilakukan pemeriksaan audiometric

nada murni, audiometric tutur (speech audiometry) dan pemeriksaan BERA

(brainstem evoked response audiometry) bagi pasien/anak yang tidak kooperatif

dengan pemeriksaan audiometric nada murni. Pemeriksaan penunjang lain berupa

foto rontgen mastoid serta kultur dan uji resistensi kuman dari secret telinga.

9

Gejala Klinis

1. Telinga Berair (Otorrhoe)

Sekret bersifat purulen atau mukoid tergantung stadium peradangan. Pada

OMSK tipe jinak, cairan yang keluar mukopus yang tidak berbau busuk yang

sering kali sebagai reaksi iritasi mukosa telinga tengah oleh perforasi

membran timpani dan infeksi. Keluarnya sekret biasanya hilang timbul. Pada

OMSK stadium inaktif tidak dijumpai adannya sekret telinga. Pada OMSK

tipe ganas unsur mukoid dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang

karena rusaknya lapisan mukosa secara luas. Sekret yang bercampur darah

berhubungan dengan adanya jaringan granulasi dan polip telinga dan

merupakan tanda adanya kolesteatom yang mendasarinya. Suatu sekret yang

encer berair tanpa nyeri mengarah kemungkinan tuberkulosis.

2. Gangguan Pendengaran

Biasanya dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran.

Beratnya ketulian tergantung dari besar dan letak perforasi membran timpani

serta keutuhan dan mobilitas sistem pengantaran suara ke telinga tengah. Pada

OMSK tipe maligna biasanya didapat tuli konduktif berat

3. Otalgia (Nyeri Telinga)

Pada OMSK keluhan nyeri dapat karena terbendungnya drainase pus.

Nyeri dapat berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran

sekret, terpaparnya durameter atau dinding sinus lateralis, atau ancaman

pembentukan abses otak. Nyeri merupakan tanda berkembang komplikasi

OMSK seperti Petrositis, subperiosteal abses atau trombosis sinus lateralis.

4. Vertigo

Keluhan vertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin

akibat erosi dinding labirin oleh kolesteatom. Vertigo yang timbul biasanya

akibat perubahan tekanan udara yang mendadak atau pada panderita yang

sensitif keluhan vertigo dapat terjadi hanya karena perforasi besar membran

timpani yang akan menyebabkan labirin lebih mudah terangsang oleh

perbedaan suhu. Penyebaran infeksi ke dalam labirin juga akan meyebabkan

keluhan vertigo. Vertigo juga bisa terjadi akibat komplikasi serebelum.

10

Terapi OMSK

Terapi OMSK tidak jarang memerlukan waktu lama dan harus berulang-

ulang. Terapi terdiri dari terapi konservatif, medikamentosa hingga tindakan

operatif bergantung dari jenis penyakit dan luasnya infeksi.

 OMSK Benigna Tenang

Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan, dan dinasehatkan untuk jangan

mengorek telinga, air jangan masuk ke telinga sewaktu mandi, dilarang berenang

dan segera berobat bila menderita infeksi saluran nafas atas. Bila fasilitas

memungkinkan sebaiknya dilakukan operasi rekonstruksi (miringoplasti,

timpanoplasti) untuk mencegah infeksi berulang serta gangguan pendengaran.

Bila secret keluar terus menerus, maka diberikan obat pencuci telinga berupa

H2O2 3% selama 3-5 hari. Setelah secret berkurang maka terapi dilanjutkan

dengan tetes telinga yang mengandung antibiotic dan kortikosteroid. Untuk

menghindari efek ototoksik antibiotic, penggunaannya dianjurkan tidak secara

terus menerus lebih dari 1 minggu atau 2 minggu atau pada OMSK yang sudah

tenang. Antibiotik oral diberikan dari golongan ampisilin atau eritromisin. Bila

dicurigai bakteri penyebab resisten terhadap ampisilin, maka dapat diberikan

ampisilin asam klavulanat.

OMSK Benigna Aktif

Prinsip pengobatan OMSK adalah:

1. Membersihkan liang telinga dan kavum timpani.

2. Pemberian antibiotika : topikal antibiotik ( antimikroba) ataupun sistemik.

Bubuk telinga yang digunakan seperti:

a. Acidum boricum dengan atau tanpa iodine

b. Terramycin.

c. Asidum borikum 2,5 gram dicampur dengan khloromicetin 250 mg

11

Pengobatan antibiotik topikal dapat digunakan secara luas untuk OMSK aktif

yang dikombinasi dengan pembersihan telinga.

Antibiotika topikal yang dapat dipakai pada otitis media kronik adalah3 :

a. Polimiksin B atau polimiksin E

Obat ini bersifat bakterisid terhadap kuman gram negatif, Pseudomonas, E.

Koli Klebeilla, Enterobakter, tetapi resisten terhadap gram positif, Proteus,

B. fragilis Toksik terhadap ginjal dan susunan saraf.

b. Neomisin

Obat bakterisid pada kuma gram positif dan negatif, misalnya :

Stafilokokus aureus, Proteus sp. Resisten pada semua anaerob dan

Pseudomonas. Toksik terhadap ginjal dan telinga.

c. Kloramfenikol

Obat ini bersifat bakterisid

Pemberian antibiotik sistemik Pemberian antibiotika tidak lebih dari 1 minggu

dan harus disertai pembersihan sekret profus. Bila terjadi kegagalan

pengobatan, perlu diperhatikan faktor penyebab kegagalan yang ada pada

penderita tersebut. Antimikroba dapat dibagi menjadi 2 golongan. Golongan

pertama daya bunuhnya tergantung kadarnya. Makin tinggi kadar obat, makin

banyak kuman terbunuh, misalnya golongan aminoglikosida dengan kuinolon.

Golongan kedua adalah antimikroba yang pada konsentrasi tertentu daya

bunuhnya paling baik. Peninggian dosis tidak menambah daya bunuh

antimikroba golongan ini, misalnya golongan beta laktam.  Terapi antibiotik

sistemik yang dianjurkan pada Otitis media kronik adalah :

o Pseudomonas : Aminoglikosida ± karbenisilin

o P. mirabilis : Ampisilin atau sefalosforin

o P. morganii, P. vulgaris : Aminoglikosida ± Karbenisilin

o Klebsiella : Sefalosforin atau aminoglikosida

o E. coli : Ampisilin atau sefalosforin

o S. Aureus Anti-stafilikokus : penisilin, sefalosforin, eritromisin,

aminoglikosida

o Streptokokus : Penisilin, sefalosforin, eritromisin, aminoglikosida

o B. fragilis : Klindamisin

12

Antibiotika golongan kuinolon (siprofloksasin, dan ofloksasin) yaitu dapat

derivat asam nalidiksat yang mempunyai aktifitas anti pseudomonas dan dapat

diberikan peroral. Tetapi tidak dianjurkan untuk anak dengan umur dibawah 16

tahun. Golongan sefalosforin generasi III ( sefotaksim, seftazidinm dan

seftriakson) juga aktif terhadap pseudomonas, tetapi harus diberikan secara

parenteral. Terapi ini sangat baik untuk OMA sedangkan untuk OMSK belum

pasti cukup, meskipun dapat mengatasi OMSK. Metronidazol mempunyai efek

bakterisid untuk kuman anaerob. Menurut Browsing dkk metronidazol dapat

diberikan dengan dan tanpa antibiotik ( sefaleksin dan kotrimoksasol) pada

OMSK aktif, dosis 400 mg per 8 jam selama 2 minggu atau 200 mg per 8 jam

selama 2-4 minggu.

OMSK Maligna

Pengobatan untuk OMSK maligna adalah operasi. Pengobatan konservatif dengan

medikamentosa hanyalah merupakan terapi sementara sebelum dilakukan

pembedahan. Bila terdapat abses subperiosteal, maka insisi abses sebaiknya

dilakukan tersendiri sebelum kemudian dilakukan mastoidektomi.

Ada beberapa jenis pembedahan atau tehnik operasi yang dapat dilakukan pada

OMSK dengan mastoiditis kronis, baik tipe benigna atau maligna, antara lain:

1. Mastoidektomi sederhana ( simple mastoidectomy)

2. Mastoidektomi radikal

3. Mastoidektomi radikal dengan modifikasi

4. Miringoplasti

5. Timpanoplasti

6. Pendekatan ganda timpanoplasti ( Combined approach tympanoplasty)

Tujuan operasi adalah menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki

membran timpani yang perforasi, mencegah terjadinya komplikasi atau kerusakan

pendengaran yang lebih berat, serta memperbaiki pendengaran. Pedoman umum

pengobatan penderita OMSK adalah Algoritma berikut.

Komplikasi

Tendensi otitis media mendapat komplikasi tergantung pada kelainan patologik

yang menyebabkan otore. Walaupun demikian organisme yang resisten dan

kurang efektifnya pengobatan, akan menimbulkan komplikasi. biasanya

13

komplikasi didapatkan pada pasien OMSK tipe maligna, tetapi suatu otitis media

akut atau suatu eksaserbasi akut oleh kuman yang virulen pada OMSK tipe

benigna pun dapat menyebabkan komplikasi.

Komplikasi intra kranial yang serius lebih sering terlihat pada eksaserbasi akut

dari OMSK berhubungan dengan kolesteatom.

A. Komplikasi ditelinga tengah :

1. Perforasi persisten

2. Erosi tulang pendengaran

3. Paralisis nervus fasial

B. Komplikasi telinga dalam

1. Fistel labirin

2. Labirinitis supuratif

3. Tuli saraf ( sensorineural)

C. Komplikasi ekstradural

1. Abses ekstradural

2. Trombosis sinus lateralis

3. Petrositis

D. Komplikasi ke susunan saraf pusat

1. Meningitis

2. Abses otak

3. Hindrosefalus otitis

14

Mastoiditis Akut

MASTOIDITIS

Definisi

Merupakan Infeksi akut dan kronik yang mengenai mukosa dan sel – sel

mastoid, yang merupakan kelanjutan dari proses Otitis media akut supuratif yang

tidak teratasi

Etiologi

Kuman penyebab :

S. Pneumonie

S. Aureus

H.Influenza.

Patofisiologi

Keradangan pada mukosa kavum timpani pada otitis media supuratif akut

dapat menjalar ke mukosa antrum mastroid. Bila terjadi gangguan pengaliran

sekret melalui aditus ad antrum dan epitimpanum menimbulkan penumpukan

sekret di antrum sehingga terjadi empiema dan menyebabkan kerusakan pada sel –

sel mastoid.

Diagnosis

1. Anamnesis

Nyeri dan rasa penuh di belakang telinga

Otorea terus menerus selama lebih dari 6 minggu

Febris / Subfebris

Pendengaran berkurang

2. Pemeriksaan fisik:

15

Daun telinga terdorong kedepan lateral bawah, sulkus retroaurikuler

menghilang (infiltrat/Abses Retroaurikula).

Nyeri tekanan pada planum mastoid

Pada otoskopi tampak :

o Dinding belakang atas MAE menurun (“Sagging”)

o Perforasi membran timpani

o Reservoir sign

o Sekret mukopurulen

3. Pemeriksaan tambahan :

Pada X foto mastoid Schuller tampak kerusakan sel – sel mastoid (Rongga

Empiema)

Komplikasi

Abses subperiosteal (retroaurikula)

Paresis/paralisis syaraf fasialis

Labirintitis

Komplikasi intrakranial : Abses perisinus. Abses ekstra dural, Meningitis,

Abses otak.

Terapi

Operasi : Mastoidektomi simpel.

Antibiotik : ampisillin/amoksillin i.v atau oral 4 x 500 – 1000 mg di berikan

selama 7 – 10 hari. Untuk yang alergi terhadap ampisillin / amoksillin dapat di

berikan Eritromisin dengan dosis 3 – 4 x 500 mg, selama 7 – 10 hari.

Analgesik / Antipiretik : Parasetamol / Asetosal / Metampiror bila diperlukan.

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Adams Boies Higler, BOIES Buku AjarPenyakit THT edisi 6, Penerbit EGC, Jakarta, 1997.

2. Departemen Kesehatan RI, Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas, Ditjen Binfar & Alkes, Jakarta, 2007.

3. Mansjoer Arif, dkk, Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1, Penerbit Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 2001

4. Staf Pengajar Ilmu Penyakit THT FKUI. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tengorok Kepala LeherEdisi ke 6 Cetakan ke 1, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 1990.

17