CONTOH RESUME IGD

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. E DENGAN HHD, DECOMP, AF RVR DI RUANG RESUSITASI IGD RSHS BANDUNG

Ruangan/ Bagian : IGD/Resusitasi Tanggal Masuk RS :

No RM: Tanggal Pengkajian:

1. Identitas Pasien

Nama:

Usia:

Jenis Kelamin:

Suku Bangsa:

Agama:

Diagnosis Medis:

Alamat:

Warna Triage:

2. PengkajianPRIMARY SURVEY :Airway :

Breathing :

Circulation :

Disability :

Exposure:

SECONDARY SURVEYa. Wawancara

Keluhan Utama:

Riwayat Penyakit Sekarang:

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Keluarga:

Riwayat Alergi:

Riwayat Merokok:

b. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum:

2. Tanda Vital:

3Kepala

SimetrisAsimetrisPerdarahan

BengkakDepresi tulang tengkorak

EchymosisNyeri tekan

Kelainan bentuk tulang

Luka, ukuran:, Lokasi:.

Lain-lain: ..

4Mata

Kebiruan (Lingkaran mata)

Perdarahan mata, Ruptur:, Lokasi:..

Anemia AnanemiaIkterik

Respon pupil: IsokorAnisokor

RCMidriasisMiosis

Lain-lain : ..

5Telinga

Cairan, Warna: ., jumlah:.

Lecet/kemerahan/laserasi

Benda asing, berupa:.

Lain-lain : ..

6Hidung

Cairan, Warna: ., jumlah:.

Lecet/kemerahan/laserasi

Benda asing, berupa:.

Lain-lain : ..

7Leher

Penetrasi benda asingNyeri tekan

Deviasi trakeaDistensi Vena Jugularis

BengkakKebiruan sekitar leher

KrepitiasiLain-lain: ..

8Dada/Paru

SimetrisAsimetrisBengkak

Ekspansi dinding dada meningkat/turun

Luka tusukLuka sayatUkuran:.., Lokasi

RR: 22 x/menit, teratur/tidak teratur

Penggunaan otot dinding dada

Suara Jtg :BJ IBJ IIMurmurGallop

Nyeri dadaSaat aktivitasTanpa aktivitas

Skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

Karakteristik nyeri: Skala : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

spt terbakarspt tertimpa benda berat

Menjalarspt ditusuk-tusuk

Lain-lain :

9Abdomen

Dinding abd:SimetrisTidak simetris

Perdarahan/bengkakLaserasi/jejas/lecet

Luka tusukLuka sayatUkuran:

Distensi abdomenTeraba keras & tegang

Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

BU: 10 x/mnt, teratur/tidak teratur

Lain-lain :

10Genetalia

SimetrisAsimetris

Benjolan, ukuran:, lokasi:

Darah pd rektum,BAB:..x/hr, Warna:.., Jumlah:..

Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

BAK:..x/hr, warna:.., jumlah: cc

Lain-lain :

11Ekstremitas

Kelainan bentukPerdarahanBengkak

Jejas/luka/laserasi, Ukuran:, Lokasi:..

Jari-jari hilangKeterbatasan gerak

Fraktur, Lokasi:Kaku sendi

Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

Lain-lain :

12Kulit

Ada lukaDekubitus, Ukuran:., Lokasi:.

EchymosisPtechie

Gatal-gatal/pruritus

Insisi operasi, Ukuran:.., Lokasi:

Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

Lain-lain :

3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, BUDAYA, SPIRITUALPsikologis: Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini

Cara mengatasi perasaan tersebut

Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan

Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan

Pengetahuan pasien tentang masalah/penyakit yang ada

Sosial: Aktifitas/peran pasien di masyarakat

Masalah sosial

Budaya: Budaya yang diikuti pasien dengan aktifitasnya

Masalah terkait budaya

Spiritual: Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan sehari-hari

Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang sekarang tidak dapat dilaksanakan

Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan hal tersebut

Upaya pasien mengaasi perasaan tersebut

Keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami

4. Pemeriksaan PenunjangHasil PemeriksaanNilai Normal

a. Laboratorium

b. EKG

Hasil rekaman EKG dan Interpretasinya

Irama teratur, Hate Rate 80 x/m, irama sinus (dilead II gelombang P selalu diikuti oleh QRS komplek), gelombang P lebar 0,08 detik dan tinggi 0,2mV. PR interval 0,24 detik. QRS komplek 0,12 detik. T inverted di lead III, AVF. Q patologis di lead II, III, AVF, AV Blok derajat I

c. Rontgen (tanggal 23-9-2011)

Cor : agak membesar, sinuses dan diafragma normal

Pulmo : hili normal, corakan bronchovaskuler normal, tidak tampak infiltrat

Kesan :

Pembesaran jantung ringan

Tidak tampak TB paru aktif

d. PCI 3 STENT

e. Pemeriksaan Penunjang Lainnya (USG, MRI, Hasil Biopsi, dll)

5. Penatalaksanaan

1. Ventilasi Mekanik (Ventilator): Mode : bilevel

RR : 12

TV : 427

IPL: 12

PEEP: 12

Fi O2: 100

Peak Pressure: 28

ETT: Diameter/kedalaman : 7/18

2. Cairan

3. Therapi

6. FORMAT ANALISA DATAData (Symptoms)Kemungkinan Penyebab (Etiology)Masalah (Problems)

7. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

3. dst8. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1.

2.

3.dst

9. FORMAT NURSING CARE PLANNODIAGNOSA KEPERAWATANRencana Keperawatan

Tujuan (NOC)Intervensi (NIC)Rasional

10. FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATANDIAGNOSATANGGAL &

WAKTUTINDAKANKEPERAWATAN

EVALUASI PARAF

Problem, Etiologi, SymptomTindakan

(respon pasien)S:

O:

A:

P:

Palembang,

Perawat Pelaksana

..

CONTOH FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DI RUANG INTENSIF (GICU, CICU, PICU/NICU, NCCU)

Pengkajian tgl:Jam:

Tanggal MRS:No. RM:

Ruang / Kelas:Dx. Medis:

I. IDENTITAS / BIODATA

Nama:Jenis Kelamin:

Umur:Status Perkawinan

:

Agama:Penanggung Jawab Biaya:

Pendidikan:

Pekerjaan:

Suku / Bangsa:

Alamat:

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama:

Riwayat Penyakit Sekarang:

Riwayat Masuk Rumah Sakit:

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Penyakit Keluarga:

KHUSUS PICU/NICU ditambahkan dengan:

Riwayat Kehamilan:

Riwayat Persalinan:

Riwayat Imunisasi:

Riwayat Tumbuh Kembang:

III. PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARINoKebutuhanSaat dikaji

1Nutrisi

2Cairan

3Eliminasi BAB

4Eliminasi BAK

5Kebutuhan aktivitas dan personal hygiene: Berjalan, makan, minum, mencuci rambut, mandi, oral hygiene.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

7. Keadaan Umum:

8. Kesadaran: Composmentis Apatis

Delirium

Somnolen

Soporoscoma

Koma

9. GCS:E M V

10. Tanda Vital:

5Kepala

SimetrisAsimetrisPerdarahan

BengkakDepresi tulang tengkorak

EchymosisNyeri tekan

Kelainan bentuk tulang

Luka, ukuran:, Lokasi:.

Lain-lain: ..

6Mata

Kebiruan (Lingkaran mata)

Perdarahan mata, Ruptur:, Lokasi:..

Anemia AnanemiaIkterik

Respon pupil: IsokorAnisokor

RCMidriasisMiosis

Lain-lain : ..

7Telinga

Cairan, Warna: ., jumlah:.

Lecet/kemerahan/laserasi

Benda asing, berupa:.

Lain-lain : ..

8Hidung

Cairan, Warna: ., jumlah:.

Lecet/kemerahan/laserasi

Benda asing, berupa:.

Lain-lain : ..

9Leher

Penetrasi benda asingNyeri tekan

Deviasi trakeaDistensi Vena Jugularis

BengkakKebiruan sekitar leher

KrepitiasiLain-lain: ..

10Dada/Paru

SimetrisAsimetrisBengkak

Ekspansi dinding dada meningkat/turun

Luka tusukLuka sayatUkuran:.., Lokasi

RR: 22 x/menit, teratur/tidak teratur

Penggunaan otot dinding dada

Suara Jtg :BJ IBJ IIMurmurGallop

Nyeri dadaSaat aktivitasTanpa aktivitas

Skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

Karakteristik nyeri: Skala : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

spt terbakarspt tertimpa benda berat

Menjalarspt ditusuk-tusuk

Lain-lain :

11Abdomen

Dinding abd:SimetrisTidak simetris

Perdarahan/bengkakLaserasi/jejas/lecet

Luka tusukLuka sayatUkuran:

Distensi abdomenTeraba keras & tegang

Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

BU: 10 x/mnt, teratur/tidak teratur

Lain-lain :

12Genetalia

SimetrisAsimetris

Benjolan, ukuran:, lokasi:

Darah pd rektum,BAB:..x/hr, Warna:.., Jumlah:..

Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

BAK:..x/hr, warna:.., jumlah: cc

Lain-lain :

13Ekstremitas

Kelainan bentukPerdarahanBengkak

Jejas/luka/laserasi, Ukuran:, Lokasi:..

Jari-jari hilangKeterbatasan gerak

Fraktur, Lokasi:Kaku sendi

Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

Lain-lain :

14Kulit

Ada lukaDekubitus, Ukuran:., Lokasi:.

EchymosisPtechie

Gatal-gatal/pruritus

Insisi operasi, Ukuran:.., Lokasi:

Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

Lain-lain :

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, BUDAYA, SPIRITUALPsikologis: Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini

Cara mengatasi perasaan tersebut

Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan

Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan

Pengetahuan pasien tentang masalah/penyakit yang ada

Sosial: Aktifitas/peran pasien di masyarakat

Masalah sosial

Budaya: Budaya yang diikuti pasien dengan aktifitasnya

Masalah terkait budaya

Spiritual: Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan sehari-hari

Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang sekarang tidak dapat dilaksanakan

Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan hal tersebut

Upaya pasien mengaasi perasaan tersebut

Keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil PemeriksaanNilai Normal

a. Laboratorium

b. EKG

Hasil rekaman EKG dan Interpretasinya

Irama teratur, Hate Rate 80 x/m, irama sinus (dilead II gelombang P selalu diikuti oleh QRS komplek), gelombang P lebar 0,08 detik dan tinggi 0,2mV. PR interval 0,24 detik. QRS komplek 0,12 detik. T inverted di lead III, AVF. Q patologis di lead II, III, AVF, AV Blok derajat I

c. Rontgen (tanggal 23-9-2011)

Cor : agak membesar, sinuses dan diafragma normal

Pulmo : hili normal, corakan bronchovaskuler normal, tidak tampak infiltrat

Kesan :

Pembesaran jantung ringan

Tidak tampak TB paru aktif

d. PCI 3 STENT

e. Pemeriksaan Penunjang Lainnya (USG, MRI, Hasil Biopsi, dll)

VII. PENATALAKSANAAN

a. Ventilasi Mekanik (Ventilator): Mode : bilevel

RR : 12

TV : 427

IPL: 12

PEEP: 12

Fi O2: 100

Peak Pressure: 28

ETT: Diameter/kedalaman : 7/18

b. Cairan

c. Therapi

VIII. FORMAT ANALISA DATAData (Symptoms)Kemungkinan Penyebab (Etiology)Masalah (Problems)

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

3. dstX. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1.

2.

3.dst

XI. FORMAT NURSING CARE PLANNODIAGNOSA KEPERAWATANRencana Keperawatan

Tujuan (NOC)Intervensi (NIC)Rasional

XII. FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATANDIAGNOSATANGGAL &

WAKTUTINDAKANKEPERAWATAN

EVALUASI PARAF

Problem, Etiologi, SymptomTindakan

(respon pasien)S:

O:

A:

P:

Palembang,

Perawat Pelaksana

..