LAPORAN KASUS

INTRA UTERIN FETAL DEATH

Disusun oleh:

Sutrisno

012116281

Pembimbing Akademik:

dr. H. Irawan Sanjoto Putro, Sp. OG

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

PERIODE 22 JUNI – 22 AGUSTUS 2015

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAA SOEWONDO PATI

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

1

LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Sutrisno

NIM : 012116281

Universitas : Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Bagian : Obstetri Ginekologi

RS : RSUD RAA Soewondo Pati

Periode : 22 Juni 2015 – 22 Agustus 2015

Judul Lapkas : Intra Uterin Fetal Death

Pembimbing : dr. H. Irawan Sanjoto Putro, Sp.OG

Mengetahui, Pati, Juli 2015

Pembimbing Akademik Koass Obsgyn

dr. H. Irawan Sanjoto Putro, Sp.OG Sutrisno

2

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL......................................................................................................... 1

HALAMAN PENGESAHAN........................................................................................... 2

DAFTAR ISI..................................................................................................................... 3

BAB I LAPORAN KASUS...................................................................................….. 4

2.1. Identitas Penderita................................................................................... 4

2.2. Anamnesis............................................................................................... 4

2.3. Pemeriksaan Fisik................................................................................... 5

2.4. Pemeriksaan Penunjang........................................................................... 7

2.5. Diagnosis................................................................................................. 7

2.6. Usulan Pemeriksaan Penunjang.............................................................. 8

2.7. Usulan Penatalaksanaan.......................................................................... 8

BAB II TINJAUAN PUSTAKA................................................................................... 9

3.1 Intra Uterine Fetal Death......................................................................... 9

3.1.1 Definisi........................................................................................ 9

3.1.2 Faktor Resiko............................................................................... 9

3.1.3 Etiologi........................................................................................ 10

3.1.4 Klasifikasi.................................................................................... 18

3.1.5 Diagnosis..................................................................................... 19

3.1.6 Penalataksanaan........................................................................... 23

3.1.7 Komplikasi.................................................................................. 26

3.1.8 Pencegahan.................................................................................. 26

DAFTAR PUSTAKA....................................................................................................... 27

3

BAB I

LAPORAN KASUS

1. Identitas Pasien

Nama : Ny. R

Umur : 19 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Tlogowungu

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Masuk RS : 01 Juli 2015

No. CM : 72469

2. Anamnesis (Alloanamnesis dengan Keluarga )

Keluhan Utama: Perut terasa kencang sejak 2 hari sebelum masuk

rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Wanita G1P0A0 datang dengan rujukan puskesmas ke RS Soewondo

dengan keluhan utama perut terasa kencang sejak 2 hari yang lalu.

Sebelumnya pasien tidak pernah merasa perutnya kencang seperti ini. Sejak

1 hari sebelum masuk rumah sakit telah keluar air-air dan lendir, berwarna

bening, lengket, tidak ada darah. Pasien merasa tidak ada gerakan bayinya

sejak tiga hari terakhir.

Pasien melakukan ANC di Puskesmas 4x selama kehamilan,tidak

teratur tiap bulannya, selama ANC dikatakan tidak ada kelainan. Pasien tidak

pernah dilakukan USG.

Pasien tidak mengalami trauma dalam kehamilannya, pasien juga

tidak ada riwayat demam tinggi dan alergi selama hamil, riwayat minum

alkohol dan merokok juga disangkal pasien, riwayat memelihara binatang

peliharaan disangkal, riwayat makan makanan setengah matang / panggang

disangkal, riwayat keputihan disangkal, Riwayat minum obat-obatan lama

juga disangkal.

4

Riwayat Menstruasi : menstruasi teratur setiap 30 hari terdapat 1 siklus

menstruasi dengan lama menstruasi 5 hari. Hari pertama menstruasi terakhir

16 Oktober 2014. Hari perkiraan lahir 23 Juli 2015. Usia Kehamilan saat ini

36 minggu 2 hari.

Riwayat Obstetri : G1P0A0

1) Hamil ini

Riwayat Pernikahan : 1x pada tahun 2010

Riwayat Ante Natal Care : 4 kali di bidan

Riwayat Penggunaan Alat Kontrasepsi : Suntik 3 bulan

Riwayat Operasi : Tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu: Hipertensi(-) DM (-) penyakit jantung (-) alergi (-)

asma (-), Riwayat Jamu-jamuan (-), Riwayat Pijat Hamil (-)

3. Pemeriksaan Fisik

Vital Sign

oTD : 110/70 mmHg

oN : 80 x/menit, regular

oRR : 22 x/menit

oT : 36,5 o C

oBB : 52 kg

oTB : 155 cm

KU : Compos mentis, baik

Kepala : Mesocephal

Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Skelera Ikterik (-/-)

Telinga : Hiperemis (-/-), Sekret (-/-)

Leher : Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-)

Thorax

o Inspeksi : Simetris

o Palpasi : Strem fremitus Kanan = Kiri, nyeri tekan (-)

o Perkusi : Sonor seluruh lapang paru

5

o Auskultasi : Suara Dasar Vesikuler (+/+), Ronki (-/-), Whezing(-/-)

Cor

o Inspeksi : Iktus Kordis tidak tampak

o Palpasi : Pulsus teraba satu jari, tidak melebar

o Perkusi : Konfigurasi Jantung Normal

o Auskultasi : Suara Jantung I-II reguler, bising (-), bruit (-)

Abdomen : Lihat Status Obstetri

Ekstremitas : Akral Dingin (-), Sianosis (-), Oedem (-)

Pemeriksaan Status Obstetri

o Inpeksi : Abdomen cembung, linea nigra (+), striae gravidarum (+)

o Palpasi : Leopold

L I : Teraba Besar Bulat Lunak (Bokong)

L II : Teraba Tahanan Memanjang di sebelah kiri ibu dan

teraba bagian kecil di sebelah kanan (Puki)

L III : Teraba besar bulat keras (Kepala)

L IV : Divergen (Sudah masuk PAP)

o Tinggi Fundus Uteri : 30 cm

o HIS : 4 Kali durasi 40 detik

o Denyut Jantung Janin : -

o Taksiran Berat Janin : (Tinggi Fundus Uteri -11 ) x 155

= (30 – 11) x 155

= 2945 kg

Pemeriksaan Dalam Vagina

Inspeksi : tidak didapatkan cairan yang keluar dari vagina, seperti lendir

darah, mekonium, maupun darah segar

Pemeriksaan dalam vagina

Pembukaan servix 3 cm

Effacement 50%

Kulit Ketuban masih intak, tidak teraba tali pusat dan tangan

Bagian bawah janin teraba kepala (bulat, keras teraba sutura)

Penurunan bagian bawah janin pada bidang Hodge I

Point Of Direction : Ubun-ubun kecil (Letak Belakang Kepala)

6

Tak tampak discharge pada sarung tangan

4. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Darah ( 01 Juli 2015) :

Hb : 11,2 g% N (12-15)

Ht : 32,7 N (40-48)

Leukosit : 9000 /ul N (4 rb -10 rb)

Trombosit : 354000/ul N (150 rb-400 rb)

Pemeriksaan Hemostatis :

Waktu perdarahan / BT : 3 N (1-6 menit)

Waktu pembekuan / CT : 5 N (2-6 menit)

Kimia Klinik

GDS : 81 N (80-110)

Serologi

HbsAg : Negatif ( Negatif )

HIV : Non Reaktif ( Non Reaktif )

Pemeriksaan USG Kehamilan

Janin tunggal preskep, DJJ (-), Gerak (-), Plasenta di Fundus, Air Ketuban Cukup, TBJ :

2900, Diagnosis : Intra Uterin Fetal Death

5. Diagnosis

7

Wanita 19th, G1P0A0, UK 36 minggu + 2 hari, janin tunggal mati intrauterin, preskep,

puki, inpartu kala I Fase laten dengan IUFD

6. Usulan Pemeriksaan Penunjang

1) Foto Polos Abdomen

2) USG Kehamilan

7. Usulan Penatalaksanaan

1) Berikan dukungan mental emosional kepada pasien. Yakinkan bahwa

kemungkinan besar dapat lahir pervaginam.

2) Observasi tanda-tanda inpartu

a. Kedaan Umum f. HIS

b. Tekanan Darah g. Denyut Jantung Janin

c. Nadi h. PPV

d. Suhu i. Bundle Of Ring

e. Respirasi j. Tanda-tanda kala II

3) Pemberian antibiotik untuk mecegah infeksi

4) Evaluasi Kemajuan persalinan tiap 4 jam

8

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

INTRA UTERIN FETAL DEATH

A. DefinisiIntrauterine fetal death (IUFD) menurut ICD 10 – International Statistical

Classification of Disease and Related Health Problems adalah kematian fetal atau janin

pada usia gestasional ≥ 22 minggu. 2. WHO dan American College of Obstetricians and

Gynecologist (1995) menyatakan Intra Uterine Fetal Death ( IUFD ) ialah janin yang

mati dalam rahim dengan berat badan 500 gram atau lebih tau kematian janin dalam

rahim pada kehamilan 20 minggu atau lebih. 2,3 The US National Center for Health

Statistics menyatakan bahwa Intrauterine fetal death adalah kematian pada fetus dengan

berat badan 350 gram atau lebih dengan usia kehamilan 20 minggu atau lebih.

B. Faktor ResikoBeberapa studi yang dilakukan pada akhir-akhir ini melaporkan sejumlah faktor

risiko kematian fetal, khususnya IUFD. Peningkatan usia maternal juga akan

meningkatkan risiko IUFD. Wanita diatas usia 35 tahun memiliki risiko 40-50% lebih

tinggi akan terjadinya IUFD dibandingkan dengan wanita pada usia 20-29 tahun. Risiko

terkait usia ini cenderung lebih berat pada pasien primipara dibanding multipara. Alasan

yang mungkin dapat menjelaskan sebagian risiko terkait usia ini adalah insiden yang

lebih tinggi akan terjadinya kehamilan multiple, diabetes gestasional, hipertensi,

preeklampsia dan malformasi fetal pada wanita yang lebih tua.

Merokok selama kehamilan berhubungan dengan sejumlah risiko kematian fetal.

Sejumlah hubungan kausatif juga telah dideskripsikan. Merokok meningkatkan risiko

retardasi pertumbuhan intrauterine dan solusio plasenta. Merokok menjadi faktor

kausatif utama stillbirth khususnya pada kehamilan prematur.

Berat maternal pada kunjungan antenatal care juga mempengaruhi risiko IUFD.

Hubungan antara indeks massa tubuh (IMT) dan IUFD telah dilaporkan oleh Little dan 9

Cnattingius. Stephansson dkk dalam studi kasus kontrol terhadap 700 primipara dengan

IUFD dan 700 kontrol melaporkan bahwa primipara yang mengalami kelebihan berat

badan(IMT 25-29,9) ternyata memiliki risiko dua kali lipat akan terjadinya IUFD

dibandingkan wanita dengan IMT ≤ 19,9. Risiko ini akan jauh berlipat pada primipara

obesitas (IMT ≥ 30). Kenaikan berat badan yang terjadi selama kehamilan tampaknya

tidak memperngaruhi risiko IUFD. 2

Faktor sosial seperti status sosioekonomi dan edukasi juga mempengaruhi risiko

terjadinya IUFD. Mereka yang berada dalam status sosioekonomi rendah ternyata

memiliki risiko dua kali lipat menderita IUFD.2

C. Etiologi

Pengetahuan akan etiologi stillbirth menjadi penting untuk mencapai penurunan

angka mortalitas perinatal. Pemahaman kausa IUFD yang lebih baik sangat dibutuhkan

untuk perencanaan kesehatan yang adekuat dan penentuan prioritas dalam kesehatan

perinatal. 2

Persentase penyebab IUFD.

10

Faktor Maternal 3,7

Kehamilan post-term (≥ 42

minggu).

Diabetes Mellitus tidak terkontrol

Systemic lupus erythematosus

Infeksi

Hipertensi

Pre-eklampsia

Eklampsia

Hemoglobinopati

Penyakit rhesus

Ruptura uteri

Antiphospholipid sindrom

Hipotensi akut ibu

Kematian ibu

Umur ibu tua

Faktor fetal

Kehamilan ganda

Intrauterine growth restriction

(Perkembangan Janin Terhambat)

Kelainan kongenital

Anomali kromosom

Infeksi (Parvovirus B-19, CMV,

listeria)

Faktor Plasenta

Cord accident (kelainan tali pusat)

Abruptio Plasenta (lepasnya

plasenta)

Insufisiensi plasenta

Ketuban pecah dini

Vasa previa

Perdarahan Feto-maternal

11

Sebagian besar informasi kausa yang mendasari terjadinya IUFD diperoleh dari audit

perinatal. Beberapa studi melaporkan kausa spesifik IUFD sebagai berikut :

1. Intrauterine Growth Restriction (IUGR)

Hubungan berat badan kelahiran rendah dan kematian perinatal juga telah

ditegaskan. Janin IUFD juga rata-rata memiliki berat badan yang kurang dibanding

janin normal pada tingkat usia gestasional yang sama. Hal ini disebabkan karena

proses restriksi pertumbuhan yang mungkin berbagi kausa yang sama dengan

insufisiensi plasenta. 2

IUGR adalah penyebab penting IUFD. IUGR diketahui berhubungan

dengan kehamilan multipel, malformasi kongenital, kelainan kromosom fetal dan

preeklampsia. Dalam studi Gardosi dkk, dilaporkan bahwa 41% kasus IUFD adalah

janin yang kecil untuk usia gestasional dan kelompok ini juga sangat berisiko

memicu terjadinya persalinan prematur. Pada kehamilan postterm, atau usia gestasi

lebih dari 41 minggu, risiko IUFD juga semakin meningkat. 2

2. Penyakit Medis Maternal

Diabetes melitus tipe 1 dan 2 dapat meningkatkan risiko IUFD. Risiko

IUFD pada wanita diabetes tipe 1 dilaporkan 4-5 kali lebih tinggi dibandingkan

populasi non diabetik. Sebagian besar IUFD terkait diabetes terjadi akibat kendali

glikemi yang tidak baik dan komplikasi makrosomia, polihidramnion, restriksi

pertumbuhan janin intrauterine dan pre-eklampsia. Faktor maternal (pada ibu) yang

berkaitan dengan peningkatan angka kejadian makrosomia adalah obesitas,

hiperglikemia, usia tua, dan multiparitas (jumlah kehamilan >4). Makrosomia

memiliki risiko kematian janin saat dilahirkan karena ketika melahirkan, bahu janin

dapat nyangkut. 2

Penyakit hipertensif (hipertensi gestasional, preeklampsia, hipertensi kronis

dan superimposed pre-eklampsia) merupakan komplikasi medis yang sering

dijumpai pada kehamilan dan memicu morbiditas dan mortalitas yang bermakna. 2

Peningkatan IUFD juga dilaporkan pada waniita dengan defisiensi

antitrombin herediter, resistensi protein C teraktivasi dan defisiensi protein C dan

protein S. Sindrom antibodi fosfolipid dengan antibodi fosfolipid didapat juga

berhubungan erat dan IUFD terkait dengan gangguan implantasi, trombosis dan

12

infark pada plasenta. Sindrom fosfolipid ini dapat terjadi dalam hubungannya

dengan penyakit lain misalnya SLE.

Hipotiroidism dan hipertiroidism juga dilaporkan sebagai faktor kausatif

pada IUFD.

Kolestasis intrahepatik pada kehamilan dengan pruritus dan peningkatan

kadar asam empedu juga berhubungan erat dengan risiko mortalitas janin. Hingga

saat ini, masih diperdebatkan apakah outcome perinatal dapat ditingkatkan dengan

intervensi aktif atau tatalaksana. 2

3. Kelainan kromosom dan Kelainan Kongenital Janin

Aberasi kromosom meningkatkan risiko terjadinya IUFD. Kuleshov dkk

melaporkan bahwa sekitar 14% IUFD terjadi akibat kelainan kariotipe. Sejumlah

kelainan yang paling sering dijumpai memicu IUFD ialah trisomi autosom 21, 18

dan 13 sedangkan kelainan kariotipe yang paling sering ialah 45x. 2

Peningkatan outcome kehamilan yang buruk baik IUFD maupun restriksi

pertumbuhan intra uterine, persalinan prematur ternyata berhubungan dengan

confined placental mosaicism (CPM), yang ditandai oleh adanya ketidaksesuaian

antara kariotipe janin dan plasenta. Trisomi kromosom spesifik lebih sering

dijumpai pada CPM daripada kasus lainnya dengan trisomi 7,16 dan 18 yang makin

banyak terjadi. 2

Walaupun aberasi kromosom mendominasi, sejumlah janin dapat

meninggal akibat malformasi atau sindrom dari etiologi lainnya. Sebagian besar

janin dengan malformasi lethal mengalami IUFD akibat defek jantung kongenital,

hipoplasia paru, dan penyakit genetik lethal seperti sindrom Potter, anensefali dan

hernia diafragmatika. 2

4. Komplikasi Plasenta dan Tali pusat

Penyebab kematian janin terkait dengan adanya abnormalitas pada plasenta,

tali pusat dan membran plasenta.

1. Plasenta ; Pada kehamilan, janin yang normal mendapatkan sirkulasi dari

pembuluh darah umbilikal dengan jumlah 350 – 400 ml/menit. 8

13

2. Tali Pusat ; terdiri dari 2 arteri umbilikalis dan 1 vena umbilikalis allantois

dan mesoderm primer. Panjang tali pusat N ialah 50 – 60 cm dengan diameter

12 mm. Hal ini berkaitan dengan aktivitas janin di dalam dua trimeter

pertama.

Tali pusat abnormal : Tali pusat panjang : > 100 cm

Tali pusat pendek : < 30 cm.

Sejumlah kelainan plasenta berhubungan dengan IUFD misalnya inflamasi

membran, kompresi tali pusat, lesi akibat insufisiensi vaskular uteroplasental yang

tampak sebagai infark dan arteriopati desidua dan tanda adanya solusio.

Komplikasi tali pusat juga dilaporkan memicu IUFD secara langsung. 2

Kompresi tali pusat dapat menghambat aliran darah dan oksigen ke janin,

sehingga dapat menyebabkan iskemik, hipoksia dan kematian.

Kompresi tali pusat. 9

Lilitan tali pusat juga pernah dilaporkan sebagai salah satu penyebab

kematian pada janin. Gambar di bawah ini menunjukkan perubahan warna pada

tubuh janin yang berhubungan dengan keadaan hipoksia janin yaitu kekurangan

oksigen akibat tertekannya arteri umbilikalis. 9

14

Lilitan tali pusat. 9

Perdarahan fetomaternal masif (FMH) juga berhubungan dengan IUFD dan

anomali fetal. Samadi dkk melaporkan angka kejadian IUFD akibat FMH sebesar

4%.2 Trauma terhadap uterus dan solusio plasenta dapat memicu terjadinya

transfusi fetomaternal.

Solusio plasenta atau disebut juga abruptio placenta atau ablasio placenta

adalah separasi prematur plasenta dengan implantasi normalnya di uterus,

dilaporkan sebanyak 12 % menyebabkan IUFD. 10

Abruptio Plasenta. 9

5. Infeksi

15

Plasenta dan janin dapat terinfeksi baik melalui transmisi transplasental

(hematogen) maupun melalui ascending infection dari vagina. Proporsi IUFD

terkait infeksi dilaporkan berkisar 6-15 % dari seluruh kasus IUFD.

Beberapa agen dipertimbangkan berperan penting terhadap kematian janin.

Infeksi virus kongenital oleh parvovirus B19 dan cytomegalovirus (CMV) juga

sering dilaporkan sebagai pemicu kematian janin. Infeksi beberapa enterovirus juga

dilaporkan berhubungan dengan IUFD walaupun lebih jarang.

Rubela maternal pada awal kehamilan juga dapat memicu IUFD. Pada

kasus yang jarang, IUFD juga dapat disebabkan oleh infeksi intrauterine dari

herpes simpleks. Infeksi maternal primer oleh Toxoplasma gondii juga dapat

ditransmisikan menuju janin dan memicu toksoplasmosis kongenital bahkan

kematian janin. Beberapa agen bakterial yang berhubungan dengan mortalitas

perinatal ialah Streptococcus grup B, Escherichia coli, Listeria monocytogenes,

lues, mycoplasma genital dan Ureaplasma urealyticum. Korioamnionitis akibat

infeksi kandida juga dipertimbangkan dapat memicu IUFD.

16

Malaria juga terkenal dapat memicu IUFD. Kematian janin intrauterin dapat

terjadi akibat hiperpireksi, anemi berat, penimbunan parasit di dalam plasenta yang

menyebabkan gangguan sirkulasi ataupun akibat infeksi trans-plasental.

Kematian janin akibat sepsis maternal berat dengan trombosis pada plasenta

dan IUFD juga sering dilaporkan.2 Infeksi dapat memicu pecahnya ketuban

sebelum waktunya yang mengakibatkan persalinan pre-term bahkan dapat berakhir

dengan kematian janin.

Penyebaran infeksi pada ketuban pecah dini. 9

6. Kausa lain yang tidak dapat dijelaskan.

Proporsi IUFD yang tidak dapat diidentifikasi kausanya diperkirakan

berkisar 12-50%. Faktor risiko pada kematian yang tidak dapat dijelaskan ini juga

berbeda dibandingkan dengan IUFD dengan kausa yang spesifik. Menurut Froen

dkk, IUFD mendadak ini cenderung meningkat seiring usia gestasional, usia

maternal, pemakaian rokok yang tinggi, edukasi yang rendah dan obesitas. Asap

rokok telah terbukti menyebabkan bayi lahir dengan berat badan rendah,

meningkatkan risiko sindrom kematian bayi mendadak atau sudden infant death

syndrome, serta mengakibatkan bibir sumbing, kelainan jantung dan gangguan

lainnya. Primipara dan riwayat IUFD sebelumnya tidak berhubungan dengan IUFD

ini dalam studi tersebut. Huang dkk melaporkan dari 196 studi IUFD dari tahun

17

1961-1974 dan 1978-1996 bahwa faktor independen yang terkait dengan IUFD

yang tidak dapat dijelaskan meliputi berat pra kehamilan lebih dari 68 kg, rasio

berat kelahiran 0,75 dan 0,85 atau lebih dari 1,15, kunjungan antenatal yang lebih

jarang, primiparitas, paritas lebih dari tiga, status sosioekonomi rendah dan usia

maternal lebih dari 40 tahun. 2

D. Klasifikasi

Menurut United States National Center for Health Statistic Kematian janin dapat

dibagi menjadi 4 golongan, yaitu: 3,8

1) Golongan I : kematian sebelum massa kehamilan mencapai 20 minggu penuh

(early fetal death)

2) Golongan II : kematian sesudah ibu hamil 20-28 minggu (intermediate fetal

death)

3) Golongan III : kematian sesudah masa kehamilan >28 minggu (late fetal

death)

4) Golongan IV : kematian yang tidak dapat digolongkan pada ketiga golongan

di atas.

Bila janin mati dalam kehamilan yang telah lanjut terjadilah perubahan- perubahan

sebagai berikut : 3,8

1. Rigor mortis (tegang mati)

Berlangsung 2,5 jam setelah mati, kemudian lemas kembali.

2. Maserasi grade 0 (durasi < 8 jam) :

kulit kemerahan ‘setengah matang’

3. Maserasi grade I (durasi > 8 jam) :

Timbul lepuh-lepuh pada kulit, mula-mula terisi cairan jernih tapi kemudian

menjadi merah dan mulai mengelupas.

4. Maserasi grade II (durasi 2-7 hari) : kulit mengelupas luas, efusi cairan serosa

di rongga toraks dan abdomen. Lepuh-lepuh pecah dan mewarnai air ketuban

menjadi merah coklat.

.

18

5. Maserasi grade III (durasi >8 hari)

Hepar kuning kecoklatan, efusi cairan keruh, mungkin terjadi mumifikasi. Badan

janin sangat lemas, hubungan antara tulang-tulang sangat longgar dan terdapat

oedem dibawah kulit.

E. Diagnosis

MANIFESTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS IUFD1,3,5

1) Anamnesis :

Pasien mengaku tidak lagi merasakan gerakan janinnya.

19

Perut tidak bertambah besar, bahkan mungkin mengecil (kehamilan tidak seperti

biasanya )

Perut sering menjadi keras dan merasakan sakit seperti ingin melahirkan

Penurunan berat badan

2) Pemeriksaan Fisik :

Inspeksi : Tinggi fundus uteri berkurang atau lebih rendah dari usia

kehamilannya. Tidak terlihat gerakan-gerakan janin yang biasanya

dapat terlihat pada ibu yang kurus.

Palpasi : Tonus uterus menurun, uterus teraba flaksid. Tidak teraba

gerakan-gerakan janin.

Auskultasi : Tidak terdengarnya denyut jantung janin setelah

usia kehamilan 10-12 minggu pada pemeriksaan ultrasonic Doppler

merupakan bukti kematian janin yang kuat.

3) Pada foto radiologik dapat dilihat adanya :

a. Tulang-tulang tengkorak tutup menutupi (tanda Spalding)

yaitu tumpang tindih (overlapping) secara ireguler tulang tengkorak, yang

terjadi akibat likuefaksi massa otak dan melemahnya struktur ligamentosa

yang membentuk tengkorak. Biasanya tanda ini muncul 7 hari setelah

kematian. Namun ciri-ciri yang sama dapat ditemukan pada kehamilan

ekstrauterin dengan janin hidup.

Spalding’s sign. 11

b. Tulang punggung janin sangat melengkung (tanda Naujokes)

20

c. Hiperekstensi kepala tulang leher janin (tanda Gerhard)

d. Ada gelembung-gelembung gas pada badan janin (tanda Robert)

e. Femur length yang tidak sesuai dengan usia kehamilan

Digunakan untuk menentukan usia kehamilan dan adanya kelainan dari

system skelet

Femur Length Chart

4) Bila janin yang mati tertahan 5 minggu atau lebih, kemungkinan

hypofibrinogenemia 25%.

5) Untuk diagnosis pasti penyebab kematian sebaiknya dilakukan otopsi janin,

pemeriksaan plasenta serta selaput. Diperlukan evaluasi secara komprehensif

untuk mencari penyebab kematian janin termasuk hal-hal yang berhubungan

dengan penyakit maternal, yaitu perlunya diperiksa kadar TSH, HbA1c dan

TORCH. Sehingga dapat mengantisipasi pada kehamilan selanjutnya. 7

Protokol Pemeriksaan pada janin dengan IUFD menurut Cunningham dan Hollier

(1997)1:

21

1) Deskripsi bayi

malformasi

bercak/ noda

warna kulit – pucat, pletorik

derajat maserasi

2) Tali pusat

prolaps

pembengkakan - leher, lengan, kaki

hematoma atau striktur

jumlah pembuluh darah

panjang tali pusat

3) Cairan Amnion

warna – mekoneum, darah

konsistensi

volume

4) Plasenta

berat plasenta

bekuan darah dan perlengketan

malformasi struktur – sirkumvalata, lobus aksesorius

edema – perubahan hidropik

5) Membran amnion

bercak/noda

ketebalan

Tabel . Diagnosis dan Diagnosis Banding IUFD

22

Gejala dan Tanda yang Selalu Ada

Gejala dan Tanda yang Kadang- Kadang Ada

Kemungkinan Diagnosis

Gerakan janin berkurang

atau hilang, nyeri perut

hilang timbul atau

menetap, perdarahan

pervaginam sesudah hamil

22 minggu

Syok, uterus tegang/kaku,

gawat janin atau DJJ tidak

terdengar

Solusio Plasenta

Gerakan janin dan DJJ

tidak ada, perdarahan,

nyeri perut hebat

Syok, perut kembung/ cairan

bebas intra abdominal, kontur

uterus abnormal, abdomen

nyeri, bagian-bagian janin

teraba, denyut nadi ibu cepat

Ruptur Uteri

Gerakan janin berkurang

atau hilang, DJJ abnormal

(<100/mnt/>180/mnt)

Cairan ketuban bercampur

mekonium

Gawat Janin

Gerakan janin/DJJ hilang Tanda-tanda kehamilan

berhenti, TFU berkurang,

pembesaran uterus berkurang

IUFD

F. Penatalaksanaan

Kematian janin dapat terjadi akibat gangguan pertumbuhan janin, gawat janin atau

kelainan bawaan atau akibat infeksi yang tidak terdiagnosis sebelumnya sehingga

tidak diobati. 8

1) Jika pemeriksaan Radiologik tersedia, konfirmasi kematian janin setelah 5 hari.

Tanda-tandanya berupa overlapping tulang tengkorak, hiperfleksi columna

vertebralis, gelembung udara didalam jantung dan edema scalp.

2) USG merupakan sarana penunjang diagnostik yang baik untuk memastikan

kematian janin dimana gambarannya menunjukkan janin tanpa tanda

23

kehidupan, tidak ada denyut jantung janin, ukuran kepala janin dan cairan

ketuban berkurang.

3) Dukungan mental emosional perlu diberikan kepada pasien. Sebaiknya pasien

selalu didampingi oleh orang terdekatnya. Yakinkan bahwa kemungkinan besar

dapat lahir pervaginam.

4) Pilihan cara persalinan dapat secara aktif dengan induksi maupun ekspektatif,

perlu dibicarakan dengan pasien dan keluarganya sebelum keputusan diambil.

5) Bila pilihan penanganan adalah ekspektatif maka tunggu persalinan spontan

hingga 2 minggu dan yakinkan bahwa 90 % persalinan spontan akan terjadi

tanpa komplikasi

6) Jika trombosit dalam 2 minggu menurun tanpa persalinan spontan, lakukan

penanganan aktif.

7) Jika penanganan aktif akan dilakukan, nilai servik yaitu

a. Jika servik matang, lakukan induksi persalinan dengan oksitosin atau

prostaglandin.

b. Jika serviks belum matang, lakukan pematangan serviks dengan

prostaglandin atau kateter foley, dengan catatan jangan lakukan amniotomi

karena berisiko infeksi

c. Persalinan dengan seksio sesarea merupakan alternatif terakhir

8) Jika persalinan spontan tidak terjadi dalam 2 minggu, trombosit menurun dan

serviks belum matang, matangkan serviks dengan misoprostol:

a. Tempatkan misoprostol 25 mcg dipuncak vagina, dapat diulang sesudah

6 jam

b. Jika tidak ada respon sesudah 2x25 mcg misoprostol, naikkan dosis

menjadi 50mcg setiap 6 jam. Jangan berikan lebih dari 50 mcg setiap

kali dan jangan melebihi 4 dosis.

9) Jika ada tanda infeksi, berikan antibiotika untuk metritis.

10) Jika tes pembekuan sederhana lebih dari 7 menit atau bekuan mudah pecah,

waspada koagulopati

11) Pemeriksaan patologi plasenta adalah untuk mengungkapkan adanya patologi

plasenta dan infeksi .

24

SKEMA PENATALAKSANAAN IUFD2

Non-Interferensi

2 minggu

Kasus refrakter atau kasus Partus Spontan

dimana terminasi kehamilan dalam 2 minggu

diindikasikan (80%)

Psikologis

Infeksi

Penurunan kadar fibrinogen

Retensi janin lebih dari 2 minggu

Rawat di RS, Induksi persalinan

Servik matang Servik belum matang

Infus Oksitosin Prostaglandin gel

Diulang setelah 6-8 jam

Gagal gagal

Oksitosin diulang dengan Ditambah dengan infus Oksitosin

Ditambah Prostaglandin/vaginam

G. KomplikasiKomplikasi yang dapat terjadi ialah trauma psikis ibu ataupun keluarga,

apalagi bila waktu antara kematian janin dan persalinan berlangsung lama. Bila

25

terjadi ketuban pecah dapat terjadi infeksi. Terjadi koagulopati bila kematian janin

lebih dari 2 minggu

H. PencegahanUpaya mencegah kematian janin, khususnya yang sudah atau mendekati

aterm adalah bila ibu merasa gerakan janin menurun, tidak bergerak, atau gerakan

janin terlalu keras, perlu dilakukan pemeriksaan ultrasonografi. Perhatikan adanya

solusio plasenta. Pada gemelli dengan T+T (twin to twin transfusion) percegahan

dilakukan dengan koagulasi pembuluh anastomosis.

Resiko kematian janin dapat sepenuhnya dihindari dengan antenatal care

yang baik. Ibu menjauhkan diri dari penyakit infeksi, merokok, minuman

beralkohol atau penggunaan obat-obatan.

Tes-tes antepartum misalnya USG, tes darah alfa-fetoprotein, dan

non-stress test fetal elektronik dapat digunakan untuk mengevaluasi kegawatan

janin sebelum terjadi kematian dan terminasi kehamilan dapat segera dilakukan

bila terjadi gawat janin.

DAFTAR PUSTAKA

26

1. Agudelo AC, Beliza JM, Rossello LD. Epidemiology of Fetal Death in Latin

America. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: 371–8

2. Petersson K. Diagnostic Evaluation of Fetal Death with Special Reference to

Intrauterine Infection. Thesis dari Departement of Clinical Science, Divison of

Obstetrics and Gynecology, Karolinska Institutet, Huddinge University Hospital,

Stockholm, Sweden 2002.

3. Winknjosastro H. Ilmu Kebidanan Edisi III,cetakan enam. Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo. Balai Penerbit FK UI. Jakarta. 2008. 732-35.

4. Patel PK. Profile of Fetal Deaths in Dhahira Region, Oman. Oman Medical Journal

2008, ;23(1)

5. Mu J, Kanzaki T, Si X, Tomimatsu T, Fukuda H, Shioji M. Apoptosis and Related

Proteins in Placenta of Intrauterine Fetal Death in Prostaglandin F Receptor

Deficient Mice. Biology or Reproduction 2003;68:1968-74

6. Ezechi OC, Kalu Bke, Ndububa VI, Nwokoro CA. Induction of Labour by Vaginal

Misoprostol for Intrauterine Fetal Death. J Obstet Gynecol Ind 2004;54(6):561-3

7. James L Lindsey, MD. Evaluation of Fetal Death. Stanford School of Medicine,

Department of Obstetrics and Gynecology, Santa Clara Valley Medical Center.

2008

8. Cuningham FG., Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth, JC., Wenstrom KD.

Williams Obstetrics Edisi ke 21. New York : McGraw-Hill 2001

9. Nucleus Medical Art Inc. Kennesaw, Georgia 30144, 1999 – 2009

10. Sarah D. McDonald, MD . Risk of Fetal Death Associated With Maternal Drug

Dependence and Placental Abruption A Population-Based Study. 1Department of

Obstetrics and Gynecology, McMaster University, Hamilton ON. 2007

11. Dr. Joe Antony, MD, 265, Girinagar, Cochin- 20, India. 2007. diakses dari

www.ultrasound-images.com

12. Weeks A. Misoprostol in obstetrics and gynecology. International Journal of

Gynecology and Obstetrics 2007 99 : S156–S159

13. Gibbs RS, Roberts DJ. Case 27-2007: A 30-Year-Old Pregnant Woman with

Intrauterine Fetal Death. N Engl J Med 2007;357:918-25.

27