LAPORAN KASUS

ANESTESI BLOK SUPRACLAVICULAR PADA PASIEN OPEN

FRAKTUR RADIUS - ULNA SINISTRA, CLOSE FRAKTUR HUMERUS

SINISTRA DENGAN EDEMA CEREBRI DAN ICH LOBUS

FRONTOPARIETAL YANG AKAN DILAKUKAN ORIF DAN

DEBRIDEMENT

Sutrisno, Heri Dwi Purnomo

Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UNS / RSUD Dr. Moewardi Surakarta

A. Identitas

Nama : An.L

Umur : 10 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Karang Puro Banaran kalijambe Sragen, Jawa Tengah

No RM : 01282626

Tanggal MRS : 14 Desember 2014

Tanggal pemeriksaan : 14 Desember 2014

Tanggal operasi : 15 Desember 2014

B. Anamnesis

1. Keluhan Utama

Nyeri tangan kiri

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengalami kecelakaan kendaraan bermotor 9 jam sebelum masuk rumah

sakit . Pasien naik motor memakai helm dan boncengan 3 orang bersama teman sekolah.

Saat kecelakaan helm terlepas dan kepala bagian belakang membentur aspal. Setelah

kecelakaan pasien pingsan dan setelah sadar pasien tidak mual maupun muntah. Pasien

mengeluh tangan kiri terasa nyeri dan tidak bisa digerakkan. Oleh penolong pasien

dibawa ke puskesmas, karena keterbatasan sarana dan prasarana, kemudian pasien

dirujuk ke RS dr. Moewardi Surakarta.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit keluarga: : (-)

Riwayat Asma : (-)

Riwayat Alergi : (-)

Riwayat operasi sebelumnya : (-)

C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum

Sedang, sommolent, GCS E3V4M6

2. Tanda vital

Tekanan darah : 100/ 70 mmHg

Nadi : 108 x/menit, regular isi cukup

Frekuensi nafas : 22 x/menit

Suhu : 36,9oC

Saturasi oksigen : 98%

Berat badan : 30 kg

3. Kepala

Hematoma regio occipital kiri ukuran 4cm x 3cm x 3cm

4. Mata

Dalam batas normal

5. Hidung

Dalam batas normal

6. Mulut

Dalam batas normal

7. Telinga

Dalam batas normal

8. Leher

Dalam batas normal.

9. Thorax

Cor: I : Ictus cordis tidak tampak

P : Ictus cordis tidak kuat angkat

P : Batas jantung kesan tidak melebar

A: Suara jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)

Pulmo: I : Pengembangan dada simetris, retraksi (-)

P : Fremitus raba kanan = kiri

P : Sonor/sonor

A: Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-)

10. Abdomen

Dalam batas normal

11. Genetalia eksterna

Dalam batas normal

12. Ekstremitas

Superior Sinistra: vulnus laceratum (+), deformitas (+)

D. PemeriksaanPenunjang

1. Laboratorium Hematologi tanggal 14 Desember 2014

Pemeriksaan SatuanHb 10,5 g/dlHct 30 %AE 3.15 x106/mm3

AL 11,9 /mm3

AT 239 x103/mm3

Gol darah BPT 14,7 DetikAPTT 28,6 DetikINR 1,220HBsAg NegatifGDS 172 mg/dlAlbumin 3,2 g/dlUreum 18 mg/dlKreatinin 0,5 mg/dlNa 137 mmol/l

K 4,2 mmol/lCl 108 mmol/l

2. Pemeriksaan Radiologi

a. Foto thorax PA :

Cor dan pulmo tak tampak kelainan; fraktur komplit impacted 1/3 proximal os

humeri kiri

b. Foto Antebrachii AP/Lateral

Fraktur cominutive 1/3 proximal dan 1/3 tengah os ulna kiri dan fraktur cominutive

1/3 tengah os radius kiri dengan soft tissue swelling di sekitarnya.

c. Foto cervical

Tak tampak garis fraktur

d. CT scan kepala

ICH lobus frontoparital kanan; edema cerebri; Subgaleal hematom regio occipital kiri

Konsul Bedah saraf:

ICH regio parietal dextra + edema cerebri

Terapi : Konservatif

Konsul Neurologi

Acc operasi dengan resiko tinggi, bila post operasi ada penurunan GCS mohon CT

Scan ulang.

E. Kesimpulan Anestesi

Anak perempuan, 10 tahun dengan open fraktur radius - ulna sinistra, close fraktur

humerus sinistra dengan edema cerebri dan ICH lobus frontoparietal yang akan dilakukan

ORIF dan debridement dengan rencana pembiusan blok saraf perifer (blok supraclavicular)

status fisik ASA II.

Saran:

Informed consent risiko tinggi

Puasa 5 jam pre operasi

Pasca operasi rawat PICU

Sedia darah 1 PRC

F. Pengelolaan Anestesi

1. Persiapan sebelum anestesi umum (15 desember 2014 jam 10.50 WIB)

Cek ulang identitas dan persetujuan tindakan anestesi

Cek persiapan alat, obat, mesin anestesi, dan monitor,

Pasang monitor dengan EKG 5 lead, tensimeter non invasif, dan pulse oksimeter

Preop: T: 99/60 mmHg Frekuensi nafas : 22 x/menit

N: 106 x/menit SpO2 :100% (O2 nasal kanul 2L/m)

2. Anestesi regional (mulai jam 11.00WIB)

a. Teknik anestesi : Blok saraf perifer (supraclavicular blok)

b. Posisi saat blok : Supine, kepala menoleh ke kontra lateral

c. Premedikasi : Midazolam 2 mg IV, Fentanyl 25 mcg IV

d. Teknik blok :

Setelah pasien diposisikan, dilakukan penentuan titik injeksi dengan landmark batas

lateral otot SCM , clavicula dan garis tengah tubuh. Titik injeksi berada 2,5 cm

lateral insersi otot SCM sisi lateral pada clavicula. Setelah itu, dilakukan tindakan

asepsis antisepsis, pasang duk steril lubang, dan infiltrasi anestesi local (2%

Lidocain 2 ml) subkutan pada titik injeksi. Jarum stimuplex dihubungkan dengan

nerve stimulator, dengan intensitas awal 0,8 mA, kemudian jarum dimasukan ke titik

injeksi secara perpendicular terhadap kulit dan sejajar dengan garis tengah tubuh

sampai didapatkan twitching pada jari-jari tangan. Intensitas nerve stimulator tetap

diturunkan 0,5mA. 20 ml bupivakain 0,375% dengan 10 ml lidokain 1,5% +

epinephrin 1/200.000 diinjeksikan dengan dilakukan aspirasi berulang pada beberapa

level.

e. Suplementasi : O2 3 L/ menit nasal kanul

f. Operasi dimulai jam 11.30 sampai 13.30

g. Balance cairan

EBV : 80 x 30 : 2400 ml

ABL : [(30-25)/30] x 2400 : 400

Maintenance per jam : (10x4) + (10x2) + ( 10x10) = 70 ml

Stres operasi : 6 x 30 : 180 ml

Puasa : 6 x 70 : 420 ml (terpenuhi)

Maintenance jam pertama : 250 ml

Maintenance jam kedua : 250 ml

Input Output Balance

Jam Kristaloid Koloid Darah Darah Urin Maintenance

11.30-

12.30

500 150 50 250 -250 cc

12.30-

13.30

300 175 75 50 250 +50cc

h. Kondisi selama operasi:

3. Pasca operasi

Selesai operasi pasien diobservasi di ruang pemulihan.

Pasca operasi pasien dirawat di PICU. Analgetik post operasi diberikan fentanyl 0,5

mcg/kgBB/jam (syringe pump) + Metamizole 500 mg/8 jam.

GCS DPO

T: 108/62 mmHg Frekuensi nafas : 22 x/menit

N: 98 x/menit SpO2 : 100% (nasal kanul 3 L/menit)

Skala Nyeri : 2 (Skala Wong- Baker)

Pasien dirawat di PICU selama 3 hari, kemudian pindah ke bangsal perawatan selama 10

hari dengan klinis yang membaik.