LEMBAR KONFIRMASI HASIL PENDAFTARAN

Foto3x4

(Berwarna)

NAMA LENGKAP : NI MADE ITA PURBA YANI

KOTA LAHIR : BULELENG

TANGGAL LAHIR : 01 JULI 1990

E-MAIL : ITA.ACTWICE@GMAIL.COM

No. HP : 081805401528

UNIVERSITAS ASAL : UNIVERSITAS UDAYANA

LOKASI UJIAN : UNIVERSITAS UDAYANA

TANGGAL/WAKTU DAFTAR : 10 DESEMBER 2013 / 15:49:22

YANG HARUS DIPERHATIKAN !

1. Berkas Pendaftaran dikirimkan ke Sekretariat TO AIPKI Wilayah:

sesuai dengan pilihan lokasi ujian yang dipilih calon peserta TO AIPKI (alamat pengiriman terlampir)

2. Berkas disusun sesuai urutan :

Pas foto terbaru berwarna dengan latar belakang merah 3x4 = 1 Lembar (ditempel)

Foto kopi kartu identitas (KTP/ SIM/ PASPOR)

Lembar Konfirmasi Hasil Pendaftaran (cetak setelah melakukan registrasi online)

Foto kopi legalisir Ijasah Profesi Dokter/ Sarjana Kedokteran (S.Ked), Surat Keterangan Lulus

Sementara atau Surat Tanda Selesai Kepaniteraan Klinik

Formulir Pendaftaraan Try Out (Form TO)

Bukti pembayaran biaya TO AIPKI sebesar Rp 250.000,- yang disetorkan melalui nomor virtual

account

3. Info pengiriman berkas :

Perorangan : Dokumen dijepit dengan binder, masukkan ke amplop coklat ukuran A4.

Kolektif : Dokumen dijepit binder, masukkan ke dalam amplop/kardus yang memuat semua dokumen

(tidak perlu satu persatu satu amplop). Dibuatkan list daftar peserta yang dikirimkan secara kolektif.

Pada sudut kanan atas amplop cantumkan "Berkas Pendaftaran TO AIPKI (UK-CBT), sudut kiri atas

cantumkan nama calon peserta dan universitas asal peserta

PILIHAN LOKASI TO AIPKI WILAYAH AIPKI |SEKRETARIAT TO

AIPKI

ALAMAT PENGIRIMAN BERKASTO AIPKI

1. Universitas Syiah Kuala

2. Universitas Methodist Indonesia

3. Universitas Sumatera Utara

4. Universitas Andalas

5. Universitas Baiturrahmah

6. Universitas Sriwijaya

7. Universitas Abulyatama

Wilayah 1UNIVERSITASANDALAS (UNAND)

SEKRETARIAT TO AIPKI FK UNANDJl. Perintis Kemerdekaan No. 52 Padang - Sumatera Barat (25127)

Telp: 0751-31746Fax : 0751-32838CBT Koordinator:Dr. Iskandar Syarief / 081363479390CP: Nilam / 085374253340

8. Universitas Katolik Atmajaya

9. Universitas Kristen Krida

Wacana

10. Universitas Indonesia

11. Universitas Yarsi

12. Universitas Kristen Indonesia

13. Universitas Tarumanagara

14. Universitas Pembangunan

Veteram Jakarta

Wilayah 2UNIVERSITASKRISTEN INDONESIA(UKI)

SEKRETARIAT TO AIPKI FK UKIJl. Mayjen Sutoyo No. 2, Jakarta 13630

Telp: 021-8092425Fax : 021-8092425CBT Koordinator:Dr. Rospita / 0817725925Citra / 081381903040

15. Universitas Kristen Maranatha

16. Universitas Malahayati

17. Universitas Lampung

Wilayah 3UNIVERSITASJENDERAL ACHMADYANI (UNJANI)

SEKRETARIAT TO AIPKI FK UNJANIJl. Terusan Jend. Sudirman-Cimahi Po.Box148 Jawa Barat

Telp: 022-6657187Fax : 022-6631591CBT Koordinator:Dr. Welly Ratwita / 082117811700CP: Hamdan / 081322809862

18. Universitas Gadjah Mada

(UGM)

19. Universitas Diponegoro

20. Universitas Islam Sultan Agung

21. Universitas Muhammadiyah

Yogyakarta

22. Universitas Lambung

Mangkurat

23. Universitas Sebelas Maret

Wilayah 4UNIVERSITASUNIVERSITAS GADJAHMADA

SEKRETARIAT TO AIPKI FK UGMJl. Farmako-Sekip Utara, Yogyakarta

Telp: 0274-560300Fax : 0274-581876, 548846CBT Koordinator:Dr. Setyo Purwono / 08562881671CP: Agus Sudarwinto / 085643109341

PILIHAN LOKASI TO AIPKI WILAYAH AIPKI |SEKRETARIAT TO

AIPKI

ALAMAT PENGIRIMAN BERKASTO AIPKI

24. Universitas Brawijaya

25. Universitas Muhammadiyah

Malang

26. Universitas Airlangga

27. Universitas Wijaya Kusuma

28. Universitas Hang Tuah

29. Universitas Udayana

Wilayah 5UNIVERSITASAIRLANGGA (UNAIR)

SEKRETARIAT TO AIPKI FK UNAIRJl. Mayjen Moestopo No. 47 Surabaya -Jawa Timur (60131)

Telp: 031-5020251Fax : 031-5022472CBT Koordinator:Dr. Haryanto Alim / 08121631228

30. Universitas Hasanuddin

31. Universitas Muslim Indonesia

32. Universitas Cendrawasih

Wilayah 6UNIVERSITASHASANUDDIN (UNHAS)

SEKRETARIAT TO AIPKI FK UNHASJl. Perintis Kemerdekaan KM 10 KampusUnhas Tamalanrea, Makassar - SulawesiSelatan

Telp: 0411-586010Fax : 0411-5586297CBT Koordinator:Dr. Irwin Aras / 08124262546CP: Harniati Hamid / 081342449304

CATATAN:

Mohon cek kembali Daftar Peserta Per Lokasi Ujian 1 (satu) minggu sebelum pelaksanaan ujian.

Pilihan lokasi yang dipilih dapat berubah tidak sesuai dengan yang dipilih peserta, disesuaikan dengan

kapasitas jumlah komputer yang tersedia di lokasi tersebut dan peserta yang mendaftar di lokasi

tersebut.

FORMULIR TO

FORMULIR PENDAFTARAN TRYOUT

Data Pribadi

Nama Lengkap : Ni Made Ita Purba Yani

Jenis / No. Kartu Identitas : KTP / 5108024107900206

Negara Lahir : Indonesia

Provinsi Lahir : Bali

Kota Lahir : Buleleng

Tanggal Lahir : 01 Juli 1990

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat Rumah

Jalan : Banjar Dinas Kajanan, Desa Bubunan

Provinsi : Bali

Kabupaten / Kota : Kab. Buleleng

Kecamatan : Seririt

Kelurahan : Bubunan

RT : -

RW : -

Kode Pos : 81153

Alamat Korespondensi

Jalan : Jalan Slamet Riyadi Gang Karya Bakti 2 No 4

Provinsi : Bali

Kabupaten / Kota : Kota Denpasar

Kecamatan : Denpasar Selatan

Kelurahan : Denpasar

RT : -

RW : -

Kode Pos : 80232

Keterangan Tempat Kerja / Kantor

Nama Instansi :

Jalan :

Provinsi :

Kabupaten / Kota :

Status Kepegawaian :

Nomor Telepon / Fax / E-Mail

No. HP : 081805401528

Telepon Rumah : -

Telepon Kantor : -

Faksimil : -

E-mail : ita.actwice@gmail.com

Keterangan Pendidikan

Nama Universitas Asal : Universitas Udayana

Ijazah

Jenis : Dokter

Nomor Ijazah : 2856/UN14.1.17/PP.06.02.01/2012

Tanggal Ijazah : 27 Februari 2012

Biaya UK

Biaya UK disetor melalui Bank BNI pada tanggal 11 Desember 2013 dengan no. virtual account 98800889-42600087

Try Out Uji Kompetensi

Pilihan I Lokasi Uji Kompetensi : Universitas Udayana

Tanggal Uji Kompetensi : 11 Januari 2014

MENYATAKAN BAHWA DATA YANG TERCANTUM DI ATAS ADALAH BENAR

14 Desember 2013Yang membuat pernyataan

( Ni Made Ita Purba Yani )

Data di atas akan divalidasi oleh PUK

Data dari Kolegium

a. Kompetensi ________________________________________________________________

________________________________________________________________

b. Nomor Sertifikat ________________________________________________________________

________________________________________________________________

c.Tanggal Sertifikat Kompetensi _________________________________

Petugas Kolegium

(...................................)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)