LAPORAN PENDAHULUANCKD ( CHRONIC KIDNEY DISEASE )

1. KONSEP MEDIKA. Pengertian Gagal ginjal kronik (GGK) biasanya akibat akhir dari kehilangan fungsi ginjal lanjut secara bertahap (Doenges, 1999; 626) Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit,menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). (Brunner & Suddarth, 2001; 1448) Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat,biasanya berlangsung beberapa tahun. (Price, 1992; 812) Sesuai dengan topik yang saya tulis didepan cronic kidney disease ( CKD ),pada dasarnya pengelolaan tidak jauh beda dengan cronoic renal failure ( CRF ), namun pada terminologi akhir CKD lebih baik dalam rangka untuk membatasi kelainan klien pada kasus secara dini, kerena dengan CKD dibagi 5 grade, dengan harapan klien datang/merasa masih dalam stage stage awal yaitu 1 dan 2. secara konsep CKD, untuk menentukan derajat ( stage ) menggunakan terminology CCT ( clearance creatinin test ) dengan rumus stage 1 sampai stage 5. sedangkan CRF ( cronic renal failure ) hanya 3 stage. Secara umum ditentukan klien datang dengan derajat 2 dan 3 atau datang dengan terminal stage bila menggunakan istilah CRF.B. Etiologi Infeksi misalnya pielonefritis kronik, glomerulonefritis Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna, stenosis arteria renalis Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik, poliarteritis nodosa,sklerosis sistemik progresif Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal polikistik,asidosis tubulus ginjal Penyakit metabolik misalnya DM,gout,hiperparatiroidisme,amiloidosis Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik,nefropati timbal Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma, fibrosis netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat, striktur uretra, anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra. Batu saluran kencing yang menyebabkan hidrolityasisC. Patofisiologi Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai dari nefronnefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu. ( Barbara C Long, 1996, 368) Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan semakin berat. Banyak gejala uremia membaik setelah dialisis. (Brunner & Suddarth, 2001 : 1448).KlasifikasiGagal ginjal kronik dibagi 3 stadium :- Stadium 1 : penurunan cadangan ginjal, pada stadium kadar kreatinin serum normal dan penderita asimptomatik.- Stadium 2 : insufisiensi ginjal, dimana lebihb dari 75 % jaringan telah rusak, Blood Urea Nitrogen ( BUN ) meningkat, dan kreatinin serum meningkat.- Stadium 3 : gagal ginjal stadium akhir atau uremia.K/DOQI merekomendasikan pembagian CKD berdasarkan stadium dari tingkat penurunan LFG :- Stadium 1 : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten dan LFG yang masih normal ( > 90 ml / menit / 1,73 m2- Stadium 2 : Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG antara 60-89 mL/menit/1,73 m2- Stadium 3 : kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59 mL/menit/1,73m2- Stadium 4 : kelainan ginjal dengan LFG antara 15-29mL/menit/1,73m2- Stadium5 : kelainan ginjal dengan LFG < 15mL/menit/1,73m2 atau gagal ginjal terminal.D. Manifestasi KlinisManifestasi klinik antara lain (Long, 1996 : 369): a. Gejala dini : lethargi, sakit kepala, kelelahan fisik dan mental, berat badan berkurang, mudah tersinggung, depresib. Gejala yang lebih lanjut : anoreksia, mual disertai muntah, nafas dangkal atau sesak nafas baik waktu ada kegiatan atau tidak, udem yang disertai lekukan, pruritis mungkin tidak ada tapi mungkin juga sangat parah.Manifestasi klinik menurut (Smeltzer, 2001 : 1449) antara lain : hipertensi, (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivitas sisytem renin - angiotensin aldosteron), gagal jantung kongestif dan udem pulmoner (akibat cairan berlebihan) dan perikarditis (akibat iriotasi pada lapisan perikardial oleh toksik, pruritis, anoreksia, mual, muntah, dan cegukan, kedutan otot, kejang, perubahan tingkat kesadaran, tidak mampu berkonsentrasi).Manifestasi klinik menurut Suyono (2001) adalah sebagai berikut: a. Gangguan kardiovaskulerHipertensi, nyeri dada, dan sesak nafas akibat perikarditis, effusi perikardiac dan gagal jantung akibat penimbunan cairan, gangguan irama jantung dan edema.b. Gannguan PulmonerNafas dangkal, kussmaul, batuk dengan sputum kental dan riak, suara krekels.c. Gangguan gastrointestinalAnoreksia, nausea, dan fomitus yang berhubungan dengan metabolisme protein dalam usus, perdarahan pada saluran gastrointestinal, ulserasi dan perdarahan mulut, nafas bau ammonia.d. Gangguan muskuloskeletalResiles leg sindrom ( pegal pada kakinya sehingga selalu digerakan ), burning feet syndrom ( rasa kesemutan dan terbakar, terutama ditelapak kaki ), tremor, miopati ( kelemahan dan hipertropi otot otot ekstremitas. e. Gangguan Integumenkulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning kuningan akibat penimbunan urokrom, gatal gatal akibat toksik, kuku tipis dan rapuh.f. Gangguan endokrimGangguan seksual : libido fertilitas dan ereksi menurun, gangguan menstruasi dan aminore. Gangguan metabolic glukosa, gangguan metabolic lemak dan vitamin D.

g. Gangguan cairan elektrolit dan keseimbangan asam dan basabiasanya retensi garam dan air tetapi dapat juga terjadi kehilangan natrium dan dehidrasi, asidosis, hiperkalemia, hipomagnesemia, hipokalsemia.h. System hematologianemia yang disebabkan karena berkurangnya produksi eritopoetin, sehingga rangsangan eritopoesis pada sum sum tulang berkurang, hemolisis akibat berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremia toksik, dapat juga terjadi gangguan fungsi trombosis dan trombositopeni.E. Pemeriksaan PenunjangDidalam memberikan pelayanan keperawatan terutama intervensi maka perlu pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan baik secara medis ataupun kolaborasi antara lain :1.Pemeriksaan lab.darah- hematologi Hb, Ht, Eritrosit, Lekosit, Trombosit- RFT ( renal fungsi test ) ureum dan kreatinin- LFT (liver fungsi test )- Elektrolit Klorida, kalium, kalsium- koagulasi studi PTT, PTTK- BGA2. Urine - urine rutin- urin khusus : benda keton, analisa kristal batu3. pemeriksaan kardiovaskuler- ECG- ECO

4. Radidiagnostik- USG abdominal- CT scan abdominal- BNO/IVP, FPA- Renogram - RPG ( retio pielografi )F. Penatalaksanaan KeperawatanPenatalaksanaan keperawatan pada pasien dengan CKD dibagi tiga yaitu :a) Konservatif- Dilakukan pemeriksaan lab.darah dan urin- Observasi balance cairan - Observasi adanya odema- Batasi cairan yang masukb) Dialysis- peritoneal dialysis biasanya dilakukan pada kasus kasus emergency. Sedangkan dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat akut adalah CAPD ( Continues Ambulatori Peritonial Dialysis ) - HemodialisisYaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di vena dengan menggunakan mesin. Pada awalnya hemodiliasis dilakukan melalui daerah femoralis namun untuk mempermudah maka dilakukan :- AV fistule : menggabungkan vena dan arteri- Double lumen : langsung pada daerah jantung ( vaskularisasi ke jantung ) c) Operasi- Pengambilan batu- transplantasi ginjal

2. KONSEP KEPERAWATANA. Pengkajian1) Aktivitas / istirahatGejala : Kelelahan ekstrem, kelemahan, malaise, gangguan tidur (insomnia / gelisah atau somnolen)Tanda : Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak2) SirkulasiGejala : riwayat hipertensi lama, atau berat, palpitasi, nyeri dada (angina)Tanda : Hipertensi, nadi kuat,edema jaringan umum dan pitting pada kaki, telapak,tangan, disritmia jantung.Nadi lemah halus,hipotensi ortostatik menunjukan hipovolemia, pucat, kecenderungan perdarahan.3) Integritas egoGejala : Factor stress, contoh financial, hubungan dan sebagainya, perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan.Tanda : Menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan kepribadian4) EliminasiGejala : Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria, abdomen kembung, diare, atau konstipasi.Tanda : Perubahan warna urine, contoh kuning pekat, merah, cokelat,berawan, oliguria, dapat menjadi anuria.5) Makanan/ cairanGejala : Peningkatan berat badan cepat (edema), penuruna berat badan (malnutrisi), anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa metalik tak sedap di mulut (pernapasan amonia), penggunaan diureticTanda : Distensi abdomen / asites, pembesaran hati,, perubahan turgor kulit / kelembaban, edema (umum,tergantung), ulserasi gusi, perdarahan gusi / lidah, penurunan oto, penurunan lemak subkutan, penampilan tak bertenaga.6) NeurosensoriGejala : Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot/kejang, sindrom kaki gelisah,Tanda : Gangguan status mental, contoh penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan berkosentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, stupor, koma, rambut tipis, kuku rapuh dan tipis.7) Nyeri / kenyamananGejala : Nyeri panggul, sakit kepala ; kram otot/nyeri kaki (memburuk saat malam hari)Tanda : Perilaku berhati-hati/ distraksi, gelisah.8) PernapasanGejala : napas pendek ; dispnea nocturnal paroksimal ; batuk dengan / tanpa sputum kental dan banyak.Tanda : Takipnea, dispnea, peningkatan frekuensi / kedalaman (pernapasan kusmaul), batuk produktif dengan sputum merah muda encer (edema paru).9) KeamananGejala : Kulit gatal, ada/ berulangnya infeksiTanda : Pruritus, demam,(sepsis, dehidrasi), normotermia dapat secara actual terjdai peningkatan pada pasie yang mengalami suhu tubuh lebih rendah dari normal., petechie,10) SeksualitasGejala : Penurunan libido ; amenorea ; infertilitas11) Interaksi socialGejala : kesulitan menentukan kondisi, contoh tak mampu bekerja, mempertahankn fungsi peran biasanya dalam keluarga.12) Penyuluhan / PembelajaranGejala : riwayat DM keluarga (resiko tinggi untuk gagal ginjal), penyakit polikistik, nefritis herediter,kalkulus urinaria, malignasi, riwayat terpajan oleh toksin, contoh, obat, racun lingkunganB. Diagnosa KeperawatanDiagnosa keperawatan yang muncul pada pasien CKD adalah:1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin, diet berlebih dan retensi cairan serta natrium.2. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah, pembatasan diet, dan perubahan membrane mukosa mulut.3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia,retensi produk sampah danprosedur dialysis4. Gangguan harga diri berhubungan dengan ketergantungan, perubahan peran, perubahan pada citra diri dan disfungsi seksual.5. Kurang pengetahuan tentang kondisi, dan program penangananC. PerencanaanSetelah merumuskan diagnosa keperawatan, dibuat rencana tindakan untuk mengurangi, menghilangkan dan mencegah masalah klienIntervensi1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin, diet berlebih dan retensi cairan serta natrium.Tujuan: Mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairanIntervensi: a. Kaji status cairan ; timbang berat badan,keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit dan adanya edema, distensi vena leher,tekanan darah, denyut dan irama nadi.R: pengkajian merupakan data dasar berkelanjutan untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi.b. Batasi masukan cairanR: pembatasan cairan akan menentuka berat tubuh ideal, haluaran urin,dan respon terhadap terapi.c. Identifikasi sumber potensial cairan ; medikasi dan cairan yang digunakan untuk pengobatan oral dan intravena, makanan.R: sumber kelebihan cairan yang tidak diketahui dapat diidentifikasi.d. Jelaskan pada pasien dan keluarga rasional pembatasanR:pemahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan.e. Beritahu pasien dalam menghadapi ketidaknyamanan akibat pembatasan cairanR: kenyamanan pasien meningkatkan kepatuhan terhadap pembatasan diet.f. Tingkatkan dan dorong hygiene oral dengan seringR: hygiene oral mengurangi kekeringan membrane mukosa mulut.2. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah, pembatasan diet, dan perubahan membrane mukosa mulut.Tujuan: Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat.Intervensi:a. Kaji status nutrisi ; perubahan berat badan, nilai laboratorium BUN,Kreatinin.R: Menyediakan data dasar untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensib. Kaji pola diet nutrisi pasien ; riwayat diet, makanan kesukaan, hitung kalori.R: pola diet dahulu dan sekarang dapat dipertimbangkan dalam menyusun menu.c. Kaji factor yang berperan dalam merubah masukan nutrisi ; anoreksia, mual atau muntah, diet yang tidak menyenangkan bagi pasien, depresi,kurang memahami pembatasn diet,stomatitis.R: menyediakan informasi mengenai faktro lain yang dapat dirubah atau dihilangkan untuk meningkatkan masukan oral.d. Menyediakan makanan kesukaan pasien dalam batas-batas diet.R: Mendorong peningkatan masukan diete. Tingkatkan masukan protein yang mengandung nilai biologis tinggi telur, produk susu, daging.R: protein lengkapdiberikan untuk mencapai keseimbangan nitrogen yang diperlukan untuk pertumbuhan dan penyembuhan.f. Anjurkan camilan tinggi kalori, rendah protein, rendah natrium diantara waktu makan.R: Mengurangimakanan dan protein yang dibatasi dan menyediakan kalori untuk energy, membagi protein untuk pertumbuhan dan penyembuhan jaringan.g. Jelaskan rasional pembatasan diet dan hubungannya dengan penyakit ginjal dan peningkatan urea dan kadar kreatinin.R:Meningkatkan pemahaman pasien tentang hubungan antara diet, urea,kadar kreatinin dengan penyakit renal.h. Ubah jadwal medikasi sehingga medikasi ini tidak segera diberikan sebelum makanR: Ingesti medikasi sebelum makan menyebabkan anoreksia dan rasa kenyang.i. Sediakan daftar makanan yang dianjurkan secara tertulis dan anjuran untuk memperbaiki rasa tanpa menggunakan natrium atau kalium.R:Daftar yang dibuat menyediakan pendekatan positif terhadap pembatasan diet dan merupakan referensi untuk pasien dan keluarga yang dapat digunakan dirumah.j. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama waktu makanR: Faktor yang tidak menyenangkan yang berperan dalam menimbulkan anoreksia dihilangkan.k. Timbang berat badan harianR: Untuk memantau status cairan dan nutrisi.3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia,retensi produk sampah danprosedur dialisisTujuan: Berpartisipasi dalam dalam aktivitas yang dapat ditoleransi.Intervensi:a. Kaji factor yang menimbulkan keletihan ; anemia,ketidakseimbangan cairan dan elektrolit,retensi produk sampah,depresi.R: Menyediakan informasi tentang indikasi tingkat keletihan.b. Tingkatkan kemndirian dalam aktivitas perawatan diri yang dapat ditoleransi ; bantu jika keletihan terjadi.R: Meningkatkan aktivitas ringan / sedang dan memperbaiki harga diri.c. Anjurkan aktivitas alternative sambil istirahat.R: Mendorong latihan dan aktivitas dalam batas-batas yang dapat ditoleransi dan istirahat yang adekuat.d. Anjurkan untuk istirahat setelah dialisisR: Istirahat yang adekuat dianjurkan setelah dialysis, yang bagi banyak paisen sangat melelahkan.4. Gangguan harga diri berhubungan dengan ketergantungan, perubahan peran, perubahan pada citra diri dan disfungsi seksual.Tujuan: Memperbaiki konsep diriIntervensi:a. Kaji respons dan reaksi pasien dan keluarga terhadap penyakit dan penanganan.R: Menyediakan data tentang masalah pada pasien dan keluarga dalam menghadapi perubahan perubahan dalam hidup.b. Kaji hubungan antara pasien dengan anggota keluarga terdekat.R: Penguatan dan dukungan terhadap pasien diidentifikasic. Kaji pola koping pasien dan anggota keluargaR: Pola koping yang telah efektif dimasa lalu mungkin potensial destrukstif ketika memandang pembatasan yan ditetapkan akibat penyakit dan penanganan.d. Ciptakan diskusi terbuka tentang perubahan yang terjadi akibat penyakit dan penanganan ; perubahan peran, perubahan gaya hidup, perubahan dalam pekerjaan, perubahan sekual, ketergantungan pada tim tenaga kesehatanR: Pasien dapat mengidentifikasi masalah dan langkah- langkah yang diperlukan untuk menghadapinya.e. Gali cara alternative untuk ekspresi seksual lain selain hubungan seksual.R: Bentuk alternative ekspresi seksual dapat diterima.f. Diskusikan peran member dan menerima cinta, kehangatan, dan kemesraan.R: Seksualitas mempunyai arti yang berbeda bagi tiap individu, tergantung pada tahap maturitansnya.5. Kurang pengetahuan tentang kondisi, dan program penanganan berhungan dengan kurang informasi.Tujuan: Meningkatkan pengetahuan mengenai kondisi dan penanganan yang bersangkutan.Intervensi: a. Kaji pemahaman mengenai penyebab gagal ginjal, konsekuensinya, dan penanganannya ; penyebab gagal ginjal pasien, pengertian gagal ginjal, pemahaman mengenai fungsi renal, hubungan antara cairan, pembatasan diet dengan gagal ginjal, rasional penanganan (hemodialisis, dialysis peritoneal, transplantasi)R: Merupakan instruksi dasar untuk penjelasan dan penyuluhan lebih lanjut.b. Jelaskan fungsi renal dan konsekuensi gagal ginjal sesuai dengan tingkat pemahaman dan kesiapan pasien untuk belajarR: Pasien dapat belajar tentang gagal ginjal dan penaganan setelah mereka siap untuk memahami dan menerima diagnosis dan konsekuensinya.c. Bantu pasien untuk mengidentifikasi cara-cara untuk memahami berbagai perubahan akibat penyakit dan penanganan yang mempengaruhi hidupnya.R: Pasien dapa melihat bahwa kehidupannya tidak harus berubah akibat penyakit.d. Sediakan informasi baik tertulis maupun secara oral dengan tepat tentang ; fungsi dan kegagalan renal, pembatasan cairan dan diet, medikasi, melaporkan masalah, tanda dan gejala, jadwal tindak lanjut, sumber di komunitas, pilihan terapi.R: Pasien memiliki informasi yang dapat digunakan untuk klarifikasi selanjutnya di rumah.

D. ImplementasiImplementasi merupakan pelaksanaan rencana keperawatan oleh perawat terhadap pasien. Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan rencana keperawatan diantaranya :Intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi ; ketrampilan interpersonal, teknikal dan intelektual dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat, keamanan fisik dan psikologis klien dilindungi serta dokumentasi intervensi dan respon pasien.Pada tahap implementasi ini merupakan aplikasi secara kongkrit dari rencana intervensi yang telah dibuat untuk mengatasi masalah kesehatan dan perawatan yang muncul pada pasien (Budianna Keliat, 1994,4).D. EvaluasiEvaluasi merupakan langkah terakhir dalam proses keperawatan, dimana evaluasi adalah kegiatan yang dilakukan secara terus menerus dengan melibatkan pasien, perawat dan anggota tim kesehatan lainnya.Tujuan dari evaluasi ini adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai dengan baik atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang (US. Midar H, dkk, 1989).Evaluasi pada klien dengan CKD, yaitu :1. Berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan teratasi2. Masukan nutrisi yang adekuat teratasi3. Berpartisipasi dalam aktivitas yang dapat ditoleransi teratasi4. Konsep diri teratasi5. Pengetahuan mengenai kondisi dan penanganan yang bersangkutan meningkat

DAFTAR PUSTAKA

Doenges E, Marilynn, dkk. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perancanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGCLong, B C. (1996). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan) Jilid 3. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan KeperawatanPrice, Sylvia A dan Lorraine M Wilson. (1995). Patofisiologi Konsep Kllinis Proses-proses Penyakit. Edisi 4. Jakarta : EGCSmeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGCSuyono, Slamet. (2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jilid I II. Jakarta.: Balai Penerbit FKUI